子宮內(nèi)膜異位癥 婦產(chǎn)科學(xué)

Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥秦海霞主任醫(yī)師新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室1好痛呀！受不了啦！2一、概述子宮內(nèi)膜異位癥：

指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的身體部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血,引起疼痛、不孕不育及結(jié)節(jié)包塊等相關(guān)臨床癥狀的疾病。

3熟悉◆

發(fā)病率逐年上升（Increasesignificantly）◆多發(fā)于25-45歲的育齡婦女&發(fā)病部位卵巢80%宮骶韌帶子宮漿膜子宮直腸陷凹宮頸、陰道、外陰臍、膀胱、腎臟、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)、手臂、大腿4病因--不明，多因素作用種植學(xué)說：經(jīng)血逆流Sampson，1921淋巴及靜脈播散Javert，1952體腔上皮化生學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說其他因素5了解大體病理6了解◆

卵巢型（Ovary）：最常見80％累及單側(cè)，50%累及雙側(cè)；與周圍有粘連

◆腹膜型（紫藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié)，黃棕色腹膜斑）◆深部浸潤型：指病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹窿、陰道直腸膈、直腸或者結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。

◆其他部位的內(nèi)異癥：瘢痕內(nèi)異癥：腹壁切口、會(huì)陰切口等；

遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：肺、胸膜等78.&卵巢巧克力囊腫形成9宮骶韌帶——增粗，變短，隨著病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失。10

腹膜紫藍(lán)色結(jié)節(jié)內(nèi)異癥病灶的特點(diǎn)11子宮內(nèi)膜異位癥病灶病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復(fù)發(fā)性12子宮內(nèi)膜異位癥病灶&鏡檢典型的異位內(nèi)膜組織鏡下可見：◆內(nèi)膜腺體endometrialglands◆間質(zhì)endometrialstroma◆纖維素fibrosis◆出血hemorrhage13了解◆

反復(fù)出血，典型組織結(jié)構(gòu)難以發(fā)現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation癥狀Symptoms：疼痛：下腹痛或痛經(jīng)/性交痛不孕：40%月經(jīng)不調(diào)：15%-30%25%無癥狀14重點(diǎn)體征（Signs）子宮后傾、固定一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)差，固定觸痛結(jié)節(jié)—直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方15重點(diǎn)16

三、診斷（Diagnosis）：1、病史2、盆腔檢查臨床經(jīng)驗(yàn)3、輔助檢查：★

影像學(xué)EMS囊腫意義大★CA–125↑不具特異性（＜200U/ml）HE4正?！?/p>

抗子宮內(nèi)膜抗體（+）特異性90-100%★L(fēng)aparoscopy（goldenstandard）腹腔鏡檢查及術(shù)中活組織檢查是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)&鑒別診斷卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌癥17三、治療（Treatment）★

治療目的：減少和消除病灶；緩解和解除疼痛；改善和促進(jìn)生育；減少和避免復(fù)發(fā)?！镏委煼椒ǎ?8重點(diǎn)1、期待療法2、藥物治療

指征：慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生

育要求、無卵巢巧囊形成激素抑制療法（Hormone–inhibitiontherapy）造成閉經(jīng)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化19藥物：Danazol：（假絕經(jīng)療法）Gestrinone（孕三烯酮）

GnRH–a：（又稱藥物性卵巢切除）RU486（米非司酮、抗孕激素）Progestogens（高效孕激素、口服避孕藥，假孕療法）203.手術(shù)治療：指征：藥物治療無效，囊腫較大迫切要求生育者手術(shù)方式：

(1)開腹（trans–abdominal）

(2)腹腔鏡（laparoscopy）首選，損傷小、恢復(fù)快、視野廣，有助于確定病變部位、程度、臨床分期、去除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖

21方法：保留生育功能手術(shù)，復(fù)發(fā)率40%--（藥物治療無效，年輕有生育要求）保留卵巢功能手術(shù)，復(fù)發(fā)率5%）--（III、IV期患者，癥狀明顯無生育要求，45歲以下）根治性手術(shù)：（45歲以上重癥、無生育要求患者）全子宮+雙附件切除術(shù)22強(qiáng)調(diào)個(gè)體化23藥物Surgery藥物治療模式：內(nèi)異癥不同情況的處理內(nèi)異癥相關(guān)疼痛未合并不孕或無附件包塊者，首選藥物治療一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素二線藥物：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率24內(nèi)異癥相關(guān)疼痛合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)方法：腹腔鏡為首選術(shù)后復(fù)發(fā)率：年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理25內(nèi)異癥相關(guān)疼痛手術(shù)與藥物聯(lián)合治療不建議術(shù)前藥物治療病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-α3個(gè)月術(shù)后藥物治療：減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和疼痛復(fù)發(fā)26內(nèi)異癥相關(guān)不孕全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素單純藥物治療對(duì)自然妊娠無效首選腹腔鏡手術(shù)治療年輕、輕中度者，術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月有高危因素者，應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕27內(nèi)異癥惡變主要惡變部位在卵巢，其他部位少見臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變卵巢囊腫直徑＞10cm影像學(xué)檢查有惡性征象血清CA125水平＞200U/ml治療應(yīng)循卵巢癌的治療原則，預(yù)后一般比非內(nèi)異癥惡變的卵巢癌好28預(yù)防防止經(jīng)血逆流及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾病：先天性生殖道畸形、閉鎖、狹窄、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等藥物避孕口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內(nèi)膜萎縮，降低內(nèi)異癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者，可以選擇防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植嚴(yán)格掌握宮腔手術(shù)指征、規(guī)范操作，避免月經(jīng)前進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)、宮頸及陰道手術(shù)29四、小結(jié)（summary）EMS是一種迷惑不解的婦科常見疾病好發(fā)于生育年齡婦女，發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜臨床癥狀以疼痛、不孕、月經(jīng)異常為特征治療模式為藥物—手術(shù)—藥物

30重點(diǎn)是其臨床表現(xiàn)及診治原則！病例：某女，31歲，進(jìn)行性痛經(jīng)6年，婚后4年未孕。婦查：子宮后傾固定，骶韌帶處可觸及觸痛結(jié)節(jié)，子宮右后方可觸及一囊性腫物，活動(dòng)度差。彩超檢查提示：右附件區(qū)囊實(shí)性腫物，直徑約6cm。CA12568.5U/ml。

31

診斷？治療？盆底功能障礙性及

生殖器損傷疾病盆腔臟器脫垂掌握壓力性尿失禁掌握生殖道瘺熟悉盆底組織承托盆腔臟器正常位置及盆底結(jié)構(gòu)的三個(gè)腔室和三個(gè)水平。

了解32子宮正常位置的維持

骨盆底有堅(jiān)韌的肌肉和筋膜支托子宮兩側(cè)及后方有韌帶與骨盆壁相連站立時(shí)子宮呈前傾略前屈位，子宮縱軸與陰道縱軸間呈900~1000交角即使腹壓增高時(shí)，宮頸外口仍位于坐骨棘水平以上，不致沿陰道方向下垂當(dāng)盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位33三個(gè)水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶——宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱/直腸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。?4盆腔臟器脫垂病因臨床表現(xiàn)臨床分度診斷鑒別診斷治療35POP示意圖分類陰道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）陰道后壁膨出（直腸膨出）子宮脫垂陰道穹隆脫垂36病因妊娠、分娩年齡增長腹腔內(nèi)壓力增加：慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持續(xù)負(fù)重、便秘醫(yī)源性37臨床表現(xiàn)

癥狀

外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感尿頻、排尿困難、殘余尿增加、壓力性尿失禁、尿路感染排便困難、便秘潰瘍、出血38臨床表現(xiàn)

體征

陰道前后壁組織或子宮頸、宮體脫出陰道口外陰道黏膜增厚角化宮頸延長并肥大隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)39盆腔器官脫垂分期40POP-Q盆腔器官膨出分期圖解盆腔器官脫垂定量分期法（POP－Q）：分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的2個(gè)解剖指示點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。指示點(diǎn)內(nèi)容描述范圍Aa距處女膜3cm的陰道前壁處－3至＋3cm之間Ba陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處－3cm，＋TVLC宮頸或子宮切除后陰道殘端－TVL至＋TVL之間D后穹窿（未切除子宮者）－TVL至＋TVL之間或空缺（子宮切除后）Ap距處女膜3cm的陰道后壁處－3至＋3cm之間Bp陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處－3cm，＋TVL盆腔器官脫垂評(píng)估指示點(diǎn)（POP－Q分類法）分期內(nèi)容0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)在TVL和—（TVL－2cm）之間Ⅰ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)，距處女膜＞1cm處Ⅱ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜邊緣1cm內(nèi)，在處女膜內(nèi)或在處女膜外Ⅲ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜外，距處女膜邊緣＞1cm但＜2cm，并＜TVLⅣ陰道幾乎或完全脫垂，脫垂最遠(yuǎn)端≥+

(TVL－2cm)盆腔器官脫垂分期（POP－Q分類法）43Ⅰ度

輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸Ⅱ度

輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)重型：部分宮體脫出陰道口Ⅲ度

宮頸與宮體全部脫出陰道口外中國傳統(tǒng)分度子宮脫垂評(píng)價(jià)盆腔器官功能除以上解剖學(xué)分期，手術(shù)前后還應(yīng)分別詢問病人泌尿系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀、性生活情況等，才能更精確地評(píng)價(jià)盆腔器官的功能及手術(shù)效果。診斷病史體格檢查向下用力屏氣時(shí)進(jìn)行分度雙合診：檢查子宮兩側(cè)有無包塊直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍壓力性尿失禁TCT盆底肌肉組織檢查鑒別診斷陰道壁腫物腫物在陰道壁內(nèi)，固定、邊界清楚宮頸延長

宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤慢性子宮內(nèi)翻

很少見。陰道內(nèi)見翻出的宮體，被覆暗紅色絨樣子宮內(nèi)膜，兩側(cè)角可見輸卵管開口，三合診檢查盆腔內(nèi)無宮體治療原則：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉和物理療法適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者收縮肛門運(yùn)動(dòng)，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分鐘，每日2～3次子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后；膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合不良反應(yīng)：陰道刺激、潰瘍、瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸

子宮托及放置示意圖手術(shù)治療：個(gè)體化曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）

適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者宮腔刮宮主韌帶縮短宮頸部分切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂者術(shù)后復(fù)發(fā)率高手術(shù)治療：個(gè)體化陰道封閉術(shù)術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)手術(shù)治療：個(gè)體化陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)無癥狀陰道前后壁膨出者無需手術(shù)，重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，可加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）盆底重建手術(shù)經(jīng)陰道腹腔鏡開腹壓力性尿失禁病因臨床表現(xiàn)分度診斷治療病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿尿急、尿頻急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感常伴有陰道前壁膨出分度主觀分度Ⅰ級(jí)：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下

如咳嗽、打噴嚏或慢跑Ⅱ級(jí)：尿失禁發(fā)生在中度壓力下

如快速運(yùn)動(dòng)、上下樓梯。Ⅲ級(jí)：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時(shí)即發(fā)生，仰臥位時(shí)可控制尿液。客觀分度尿墊試驗(yàn)診斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗(yàn)指壓試驗(yàn)棉簽試驗(yàn)?zāi)騽?dòng)力學(xué)檢查尿道膀胱鏡檢查超聲檢查治療非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉（pelvicfloormuscleexercises，PFME）盆底電刺激膀胱訓(xùn)練抗尿失禁子宮托-腎上腺素能激動(dòng)劑局部雌激素治療治療手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。分類尿瘺糞瘺混合性瘺生殖道瘺1.尿瘺病因分型臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺病因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺婦科手術(shù)損傷其他外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等。分型簡單尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑＜3cm尿道陰道瘺瘺孔直徑＜1cm復(fù)雜尿瘺膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm瘺孔邊緣距輸尿管開口＜0.5cm尿道陰道瘺瘺孔直徑＞1cm極復(fù)雜尿瘺臨床表現(xiàn)漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時(shí)間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后3～7日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺臨床表現(xiàn)外陰部不適

癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染

尿頻尿急尿痛下腹部不適診斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時(shí)間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖治療非手術(shù)治療：僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔留置導(dǎo)尿管插入輸尿管導(dǎo)管恥骨上膀胱造瘺雌激素（絕經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染治療手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間直接損傷——盡早手術(shù)修補(bǔ)其他原因——等待3個(gè)月放療所致——12個(gè)月（形成結(jié)痂）后手術(shù)方式經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)手術(shù)目的保護(hù)腎功能解除尿路梗阻恢復(fù)輸尿管的完整性防止泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時(shí)，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤等估計(jì)手術(shù)困難時(shí)，術(shù)前放入輸尿管導(dǎo)管術(shù)中須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時(shí)修補(bǔ)宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過大2.糞瘺病因臨床表現(xiàn)產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸病先天畸形其他陰道內(nèi)排出糞便瘺孔大者，成形糞便可經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)呈持續(xù)外流瘺孔小者，陰道內(nèi)可無糞便污染，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)則從陰道流出診斷病史查體大的糞瘺顯而易見小的糞瘺在陰道后壁可