分娩機(jī)制與產(chǎn)程處理課件

分娩機(jī)制與產(chǎn)程處理分娩機(jī)制與產(chǎn)程處理一、枕先露分娩機(jī)制

分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.55%～97.55%，以枕左前位最多見。如前所述，骨盆軸方向代表胎兒娩出路線，是通過骨盆各假想平面的中點(diǎn)的連接線，上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。一、枕先露分娩機(jī)制分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆

骨盆入口平面橫徑>斜徑>前后徑，中骨盆平面和骨盆出口平面均為前后徑>橫徑。分娩時(shí)，胎兒適應(yīng)骨盆的特點(diǎn)，在下降過程中被動地進(jìn)行銜接、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，以胎頭最小徑線通過產(chǎn)道，從而完成分娩過程。骨盆入口平面橫徑>斜徑>前后徑，中骨盆

枕先露正常分娩機(jī)制，以枕左前位為例，1.銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接（圖1）。枕先露正常分娩機(jī)制，以枕左前位為例，圖1胎頭銜接圖1胎頭銜接

胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑（11.3cm）進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑（11cm），胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無頭盆不稱。經(jīng)產(chǎn)婦多于臨產(chǎn)后胎頭銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以

2.下降：下降指胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。下降呈間歇性，貫穿于整個(gè)分娩過程中，與其他動作相伴隨。促使胎頭下降的動力有：①宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)的壓力由胎軸傳至胎頭；②宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀；③腹肌收縮的壓力；④胎體伸直伸長使胎頭下降。2.下降：下降指胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。

初產(chǎn)婦因?yàn)閷m口擴(kuò)張緩慢以及盆底軟組織阻力大，故胎頭下降的速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢。臨床上將胎頭下降的程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。伴隨著胎頭下降過程，胎兒受骨盆底的阻力作用，同時(shí)發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等分娩動作。初產(chǎn)婦因?yàn)閷m口擴(kuò)張緩慢以及盆底軟組

3.俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭最小的枕下前囟徑（9.5cm）代替較長的枕額徑（11.3cm），以胎頭最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道的最大徑線下降（圖2）。3.俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至

圖2胎頭俯屈（1）未俯屈（2）俯屈圖2胎頭俯屈

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。枕先露時(shí)，胎頭枕部到達(dá)骨盆底位置最低，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小，部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下(圖3)

胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其

圖3胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)（1）未內(nèi)旋轉(zhuǎn)（2）已內(nèi)旋轉(zhuǎn)圖3胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)

5.仰伸：完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。兩者的共同作用（合力）使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦由會陰前緣相繼娩出（圖4）。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。5.仰伸：完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭圖4胎頭仰伸圖4胎頭仰伸

6.復(fù)位：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。6.復(fù)位：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆

7.外旋轉(zhuǎn)：胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)（圖5）。7.外旋轉(zhuǎn)：胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前圖5胎頭外旋轉(zhuǎn)圖5胎頭外旋轉(zhuǎn)

8.胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出（圖6）。胎頭是胎體周徑最大部分，亦是分娩最困難的部分，當(dāng)胎頭及抬肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。8.胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，

前肩娩出后肩娩出圖6胎肩娩出

圖7枕先露分娩機(jī)制圖7枕先露分娩機(jī)制二、產(chǎn)程（一）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

1.總產(chǎn)程：即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出。分為3個(gè)產(chǎn)程。

2.第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮→宮口開全。初產(chǎn)婦的宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，需6～8小時(shí)。二、產(chǎn)程（一）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

3.第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完全擴(kuò)張（開全）到胎兒娩出結(jié)束是娩出胎兒的全過程。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時(shí)者，不應(yīng)超過1小時(shí)。

4.第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出開始到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。3.第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完（二）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過與處理

1.臨床表現(xiàn)（1）規(guī)律宮縮：初起時(shí)宮縮持續(xù)時(shí)間較短（約30秒）且弱，間歇期較長（5～6分鐘），隨產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長（50～60秒）且強(qiáng)度增加，間歇期漸短（2～3分鐘）。當(dāng)宮口近開全時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘更長，間歇期僅1～2分鐘。（2）宮口擴(kuò)張：通過肛診或陰道檢查可以確定宮口擴(kuò)張程度。宮口于潛伏期擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后速度加快。若不能如期擴(kuò)張，多因?qū)m縮乏力、胎位異常、頭盆不稱等原因。（二）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過與處理

（3）胎頭下降程度：定時(shí)肛查或陰道檢查能明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。（4）胎膜破裂（破膜）：破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

2.觀察產(chǎn)程及處理為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理，目前多采用產(chǎn)程圖。（1）在分娩過程中將宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況連續(xù)描繪所形成的圖型稱為產(chǎn)程圖。（3）胎頭下降程度：定時(shí)肛查或陰道檢查①產(chǎn)程圖的繪制：臨床產(chǎn)程圖有交叉型和伴行型兩種類型。現(xiàn)介紹伴行型產(chǎn)程圖，其宮口擴(kuò)張曲線和先露下降曲線均伴隨產(chǎn)程進(jìn)行，自左下向右上伴行上升，兩線達(dá)終點(diǎn)時(shí)胎兒娩出，這種伴行便于對比及發(fā)現(xiàn)異常。產(chǎn)程圖上最低水平線代表分娩時(shí)間，以小時(shí)為單位，每小時(shí)為一格。左側(cè)垂直線代表宮口開大，以cm為單位；右側(cè)垂直線代表胎頭下降的位置、胎先露最低部分與坐骨棘平面的關(guān)系。①產(chǎn)程圖的繪制：

在產(chǎn)程觀察過程中，把每次肛查或陰道檢查所得宮口擴(kuò)張及先露高度的情況記錄在座標(biāo)圖上，用紅色“○”表示宮口擴(kuò)張，蘭色“×”表示先露下降，依次將每次記錄連結(jié)成線，繪成二條曲線，則分別為宮口擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。（圖8）。為排除假臨產(chǎn)，在宮頸口擴(kuò)張2厘米時(shí)才開始記錄產(chǎn)程圖表。臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張2厘米以前，均用文字記錄于病歷紙上。在產(chǎn)程觀察過程中，把每次肛查或陰道檢圖8伴行式產(chǎn)程圖圖8伴行式產(chǎn)程圖

伴行型產(chǎn)程圖中畫有兩條斜線，即活躍期的警戒線及處理線，兩線之間為警戒區(qū)。其原理是根據(jù)宮口擴(kuò)張不得<1cm/小時(shí)。若從宮口開2cm處開始畫產(chǎn)程圖，預(yù)計(jì)8小時(shí)后宮口開全，連接2cm及10cm兩點(diǎn)畫一斜線作為警戒線，相隔4小時(shí)處畫一條斜行平行線作為處理線。兩線間即為警戒區(qū)（圖9）。如宮口擴(kuò)張曲線超越警戒線，而未達(dá)處理線，其手術(shù)分娩（包括產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等）機(jī)會達(dá)30%以上，所以必須嚴(yán)密觀察，尋找產(chǎn)程延長的原因。如超越處理線，其手術(shù)分娩機(jī)會高達(dá)60%以上，更應(yīng)積極找出原因，及時(shí)采取有效措施以保證母嬰健康。伴行型產(chǎn)程圖中畫有兩條斜線，即活躍期的警戒圖9伴行式產(chǎn)程圖（警戒線和處理線）圖9伴行式產(chǎn)程圖（警戒線和處理線）②產(chǎn)程曲線的分期1）宮口擴(kuò)張曲線分為第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，第一產(chǎn)程又分為潛伏期與活躍期，活躍期再分為3個(gè)階段a加速期；b最大加速期；c減速期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。此期間擴(kuò)張速度較慢，平均2～3小時(shí)擴(kuò)張1cm，需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)（超過16小時(shí)稱潛伏期延長）。活躍期指宮口開大3cm至宮口開全。此期間擴(kuò)張速度加快，需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)（超過8小時(shí)稱活躍期延長）。②產(chǎn)程曲線的分期

活躍期又劃分3期，加速期是指宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期是指宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期是指宮口擴(kuò)張9cm至開全（10cm），約需30分鐘，隨后進(jìn)入第二產(chǎn)程。

2）胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，以“0”表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm，以“-1”表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以“+1”表達(dá)，余以此類推（圖10）?；钴S期又劃分3期，加速期是指宮口擴(kuò)張3cm圖10胎頭高低的判定圖10胎頭高低的判定

正常孕婦胎頭下降曲線可分為三個(gè)時(shí)期：a胎頭下降潛伏期：相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的潛伏期加活躍期的加速階段（臨產(chǎn)開始到宮口擴(kuò)張達(dá)4cm），胎頭自-1cm降至+0.5cm。b胎頭下降加速期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的最大加速階段（宮口擴(kuò)張4cm到9cm），胎頭由+0.5cm降至+2cm。c胎頭急速下降期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的活躍期的減速階段加第二產(chǎn)程。雖宮口擴(kuò)張緩慢，但胎頭下降加速，共3cm。胎頭于產(chǎn)程潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時(shí)下降0.86cm，可作為估計(jì)分娩難易的有效指標(biāo)。正常孕婦胎頭下降曲線可分為三個(gè)時(shí)期：（2）異常產(chǎn)程曲線的識別與處理①潛伏期超過16小時(shí)稱為潛伏期延長。國內(nèi)外報(bào)道有9小時(shí)、12小時(shí)、16小時(shí)、18小時(shí)及20小時(shí)不等。原因多數(shù)是由于產(chǎn)婦對分娩恐懼而引起原發(fā)性子宮收縮乏力，部分是由于輕度胎方位異?；蚬桥璁惓?，說明單純潛伏期異常應(yīng)視為有隱蔽性難產(chǎn)因素存在，臨床上不可忽視。一般說來，潛伏期對胎兒窒息發(fā)生率的影響不大，潛伏期延長的處理主要為解除產(chǎn)婦的緊張情緒，鎮(zhèn)痛常用哌替啶（度冷?。?00mg肌注，讓其休息。（2）異常產(chǎn)程曲線的識別與處理注意營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)平衡。潛伏期延長有人不主張人工破膜，肌注度冷丁100mg后，觀察4～6小時(shí)，如宮縮仍不能轉(zhuǎn)強(qiáng)，在無禁忌癥的情況下，靜滴催產(chǎn)素。本院處理原則為孕婦如確已臨產(chǎn)，潛伏期已過8小時(shí)，則肌注度冷丁100mg，讓其休息4～6小時(shí)，如產(chǎn)程無進(jìn)展則陰道檢查，人工破膜，破膜后2小時(shí)，如宮縮不轉(zhuǎn)強(qiáng)，則在專人觀察下，靜滴催產(chǎn)素。注意營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)平衡。潛伏期延長②活躍期延長：如果宮口開大速度<1cm/小時(shí)，或活躍期超過8小時(shí)，則稱為活躍期延長。經(jīng)4小時(shí)宮口開大無進(jìn)展稱活躍期停滯。兩者都應(yīng)注意有無頭盆不稱。如無頭盆不稱，則處理主要為刺激，包括人工破膜，靜滴催產(chǎn)素等，經(jīng)加強(qiáng)宮縮后觀察2～4小時(shí)，如仍無進(jìn)展可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。②活躍期延長：如果宮口開大速度<1cm/小時(shí)，③胎頭下降遲緩：胎頭下降在潛伏期下降緩慢，不宜做為判斷分娩進(jìn)展指標(biāo)。初產(chǎn)婦在胎頭下降加速期，如下降1cm>2°30′，急速下降期>1°,則稱為胎頭下降遲緩。胎頭下降異常較宮口擴(kuò)張異常更為重要，其診斷也比較困難，不要把胎頭的水腫拉長和顱骨重疊加重誤認(rèn)為胎頭下降，必須結(jié)合恥聯(lián)上所摸到的胎頭剩余部分加以綜合考慮。③胎頭下降遲緩：胎頭下降在潛伏期下降緩慢，（3）產(chǎn)程圖的意義①產(chǎn)程圖用圖形記錄使產(chǎn)程中的變化一目瞭然，易于發(fā)現(xiàn)問題。圖形記錄只需畫點(diǎn)線及符號，比文字記錄簡便。②產(chǎn)程圖可作為分娩時(shí)產(chǎn)程處理的參考，對基層更有實(shí)用意義，進(jìn)入警戒線者應(yīng)嚴(yán)密觀察，酌情處理，越過處理線者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。③使滯產(chǎn)發(fā)生率，手術(shù)產(chǎn)率和圍生兒死亡率明顯下降。1972年P(guān)hilpott應(yīng)用產(chǎn)程圖，與1966年比較，初孕婦和圍生兒情況有明顯改善（表3）。（3）產(chǎn)程圖的意義三、第一產(chǎn)程中頭盆不稱的識別與處理

有兩種類型的頭盆不稱：第一型是解剖上的，由于胎頭與骨盆大小不稱；第二型是機(jī)制上的，由于胎頭持續(xù)于俯屈不夠或不俯屈，或甚至于仰伸的姿勢，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增加1～2cm，導(dǎo)致頭盆不稱（如發(fā)生于持續(xù)性枕橫位與枕后位）。臨床上這兩種類型不稱很難區(qū)分，它們可以同時(shí)并存于某一病例中。三、第一產(chǎn)程中頭盆不稱的識別與處理有兩種類型的（一）臨床表現(xiàn)：1.胎膜早破：胎膜早破往往是難產(chǎn)的先兆征象。2.原發(fā)性子宮收縮乏力：在產(chǎn)程早期有時(shí)很難與假臨產(chǎn)鑒別。用鎮(zhèn)靜劑后宮縮既不停止也不轉(zhuǎn)變?yōu)檎m縮者，則應(yīng)考慮有頭盆不稱、胎頭位置不正，原發(fā)性宮縮乏力有時(shí)是梗阻性分娩的表現(xiàn)。3.潛伏期延長：潛伏期延長中頭盆不稱及胎頭位置異常的發(fā)生率均高于正常潛伏期延長者，是難產(chǎn)的最早信號。（一）臨床表現(xiàn)：4.胎頭不銜接或延遲銜接：正常情況宮口擴(kuò)張

5cm時(shí)胎頭應(yīng)已銜接，若在宮頸口擴(kuò)張5cm以后胎頭方銜接者稱為延遲銜接。若擴(kuò)張5cm

以后直至宮口開全，胎頭始終未能銜接者，說明存在嚴(yán)重的頭盆不稱。5.宮口擴(kuò)張延緩或組滯6.活躍期延長及停滯7.繼發(fā)性子宮收縮乏力：這種情況多是頭盆不稱、胎頭位置異常使阻力增加引起的后果4.胎頭不銜接或延遲銜接：正常情況宮口擴(kuò)張8.胎頭下降延緩或阻滯初產(chǎn)婦的胎頭下降率<1cm/小時(shí)為下降延緩，若下降停止1小時(shí)以上而無進(jìn)展為下降阻滯。胎頭下降異常提示胎兒在中骨盆一出口面遇到困難，往往由頭盆不稱等引起。9.產(chǎn)婦表現(xiàn)：①產(chǎn)程延長產(chǎn)婦常煩躁不安，體力衰竭，并伴有失水、口干、體溫升高等。②宮頸、陰道水腫：胎頭壓迫過久所致。③腸脹氣和尿潴留。④嚴(yán)重者發(fā)生先兆子宮破裂及子宮破裂。

8.胎頭下降延緩或阻滯10.胎兒方面的表現(xiàn)：①宮內(nèi)窘迫，②胎兒顱骨過度重疊，③胎頭嚴(yán)重水腫，④胎頭血腫。（二）處理：1.選擇性剖宮產(chǎn)：頭盆明顯不稱，頭盆評分≤5

分者需做選擇性剖宮產(chǎn)。2.臨產(chǎn)過程中應(yīng)考慮做剖宮產(chǎn)者①嚴(yán)重胎頭位置異常如高直后位、枕橫位中的前不均傾位、額位及頦后位，這些胎位往往在宮口擴(kuò)張3-5cm后，經(jīng)陰道檢查證實(shí)。10.胎兒方面的表現(xiàn)：①宮內(nèi)窘迫，②胎兒顱骨②臨產(chǎn)后產(chǎn)程停止進(jìn)展檢查有明顯頭盆不稱者。③經(jīng)過積極處理宮頸始終未能開全者。④胎頭始終未能銜接者。⑤子宮收縮乏力，經(jīng)積極處理后仍無進(jìn)展者。3.試產(chǎn)：除符合以上選擇性剖宮產(chǎn)條件者外，頭先露的初產(chǎn)婦均應(yīng)經(jīng)過試產(chǎn)。①一般過程：給以舒適的待產(chǎn)環(huán)境及有利的待產(chǎn)體勢，糾正骨盆傾斜度等；注意水分與營養(yǎng)的補(bǔ)給；保持盆腔臟器空虛以免阻礙胎頭下降。②臨產(chǎn)后產(chǎn)程停止進(jìn)展檢查有明顯頭盆不稱者。②按產(chǎn)程曲線異常表現(xiàn)進(jìn)行處理。四、第二產(chǎn)程正常經(jīng)過與處理（一）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程需1-2小時(shí)，不應(yīng)超過2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，不應(yīng)超過1小時(shí)。（二）觀察產(chǎn)程及處理1.密切監(jiān)測胎心，最好用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩；2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。3.做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。4.接產(chǎn)。②按產(chǎn)程曲線異常表現(xiàn)進(jìn)行處理。五、第三產(chǎn)程異常的診斷與處理

第三產(chǎn)程，又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出開始到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，需5-15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。（一）預(yù)防產(chǎn)后出血。（二）人工剝離胎盤，植入性胎盤，不應(yīng)強(qiáng)行剝離。五、第三產(chǎn)程異常的診斷與處理分娩機(jī)制與產(chǎn)程處理分娩機(jī)制與產(chǎn)程處理一、枕先露分娩機(jī)制

分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.55%～97.55%，以枕左前位最多見。如前所述，骨盆軸方向代表胎兒娩出路線，是通過骨盆各假想平面的中點(diǎn)的連接線，上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。一、枕先露分娩機(jī)制分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆

骨盆入口平面橫徑>斜徑>前后徑，中骨盆平面和骨盆出口平面均為前后徑>橫徑。分娩時(shí)，胎兒適應(yīng)骨盆的特點(diǎn)，在下降過程中被動地進(jìn)行銜接、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，以胎頭最小徑線通過產(chǎn)道，從而完成分娩過程。骨盆入口平面橫徑>斜徑>前后徑，中骨盆

枕先露正常分娩機(jī)制，以枕左前位為例，1.銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接（圖1）。枕先露正常分娩機(jī)制，以枕左前位為例，圖1胎頭銜接圖1胎頭銜接

胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑（11.3cm）進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑（11cm），胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無頭盆不稱。經(jīng)產(chǎn)婦多于臨產(chǎn)后胎頭銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)呈半俯屈狀態(tài)，以

2.下降：下降指胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。下降呈間歇性，貫穿于整個(gè)分娩過程中，與其他動作相伴隨。促使胎頭下降的動力有：①宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)的壓力由胎軸傳至胎頭；②宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀；③腹肌收縮的壓力；④胎體伸直伸長使胎頭下降。2.下降：下降指胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。

初產(chǎn)婦因?yàn)閷m口擴(kuò)張緩慢以及盆底軟組織阻力大，故胎頭下降的速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢。臨床上將胎頭下降的程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。伴隨著胎頭下降過程，胎兒受骨盆底的阻力作用，同時(shí)發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等分娩動作。初產(chǎn)婦因?yàn)閷m口擴(kuò)張緩慢以及盆底軟組

3.俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭最小的枕下前囟徑（9.5cm）代替較長的枕額徑（11.3cm），以胎頭最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道的最大徑線下降（圖2）。3.俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至

圖2胎頭俯屈（1）未俯屈（2）俯屈圖2胎頭俯屈

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。枕先露時(shí)，胎頭枕部到達(dá)骨盆底位置最低，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小，部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下(圖3)

胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其

圖3胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)（1）未內(nèi)旋轉(zhuǎn)（2）已內(nèi)旋轉(zhuǎn)圖3胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)

5.仰伸：完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。兩者的共同作用（合力）使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦由會陰前緣相繼娩出（圖4）。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。5.仰伸：完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭圖4胎頭仰伸圖4胎頭仰伸

6.復(fù)位：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。6.復(fù)位：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆

7.外旋轉(zhuǎn)：胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)（圖5）。7.外旋轉(zhuǎn)：胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前圖5胎頭外旋轉(zhuǎn)圖5胎頭外旋轉(zhuǎn)

8.胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出（圖6）。胎頭是胎體周徑最大部分，亦是分娩最困難的部分，當(dāng)胎頭及抬肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。8.胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，

前肩娩出后肩娩出圖6胎肩娩出

圖7枕先露分娩機(jī)制圖7枕先露分娩機(jī)制二、產(chǎn)程（一）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

1.總產(chǎn)程：即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出。分為3個(gè)產(chǎn)程。

2.第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮→宮口開全。初產(chǎn)婦的宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，需6～8小時(shí)。二、產(chǎn)程（一）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

3.第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完全擴(kuò)張（開全）到胎兒娩出結(jié)束是娩出胎兒的全過程。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時(shí)者，不應(yīng)超過1小時(shí)。

4.第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出開始到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。3.第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完（二）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過與處理

1.臨床表現(xiàn)（1）規(guī)律宮縮：初起時(shí)宮縮持續(xù)時(shí)間較短（約30秒）且弱，間歇期較長（5～6分鐘），隨產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長（50～60秒）且強(qiáng)度增加，間歇期漸短（2～3分鐘）。當(dāng)宮口近開全時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘更長，間歇期僅1～2分鐘。（2）宮口擴(kuò)張：通過肛診或陰道檢查可以確定宮口擴(kuò)張程度。宮口于潛伏期擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后速度加快。若不能如期擴(kuò)張，多因?qū)m縮乏力、胎位異常、頭盆不稱等原因。（二）第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過與處理

（3）胎頭下降程度：定時(shí)肛查或陰道檢查能明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。（4）胎膜破裂（破膜）：破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

2.觀察產(chǎn)程及處理為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理，目前多采用產(chǎn)程圖。（1）在分娩過程中將宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況連續(xù)描繪所形成的圖型稱為產(chǎn)程圖。（3）胎頭下降程度：定時(shí)肛查或陰道檢查①產(chǎn)程圖的繪制：臨床產(chǎn)程圖有交叉型和伴行型兩種類型?，F(xiàn)介紹伴行型產(chǎn)程圖，其宮口擴(kuò)張曲線和先露下降曲線均伴隨產(chǎn)程進(jìn)行，自左下向右上伴行上升，兩線達(dá)終點(diǎn)時(shí)胎兒娩出，這種伴行便于對比及發(fā)現(xiàn)異常。產(chǎn)程圖上最低水平線代表分娩時(shí)間，以小時(shí)為單位，每小時(shí)為一格。左側(cè)垂直線代表宮口開大，以cm為單位；右側(cè)垂直線代表胎頭下降的位置、胎先露最低部分與坐骨棘平面的關(guān)系。①產(chǎn)程圖的繪制：

在產(chǎn)程觀察過程中，把每次肛查或陰道檢查所得宮口擴(kuò)張及先露高度的情況記錄在座標(biāo)圖上，用紅色“○”表示宮口擴(kuò)張，蘭色“×”表示先露下降，依次將每次記錄連結(jié)成線，繪成二條曲線，則分別為宮口擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。（圖8）。為排除假臨產(chǎn)，在宮頸口擴(kuò)張2厘米時(shí)才開始記錄產(chǎn)程圖表。臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張2厘米以前，均用文字記錄于病歷紙上。在產(chǎn)程觀察過程中，把每次肛查或陰道檢圖8伴行式產(chǎn)程圖圖8伴行式產(chǎn)程圖

伴行型產(chǎn)程圖中畫有兩條斜線，即活躍期的警戒線及處理線，兩線之間為警戒區(qū)。其原理是根據(jù)宮口擴(kuò)張不得<1cm/小時(shí)。若從宮口開2cm處開始畫產(chǎn)程圖，預(yù)計(jì)8小時(shí)后宮口開全，連接2cm及10cm兩點(diǎn)畫一斜線作為警戒線，相隔4小時(shí)處畫一條斜行平行線作為處理線。兩線間即為警戒區(qū)（圖9）。如宮口擴(kuò)張曲線超越警戒線，而未達(dá)處理線，其手術(shù)分娩（包括產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等）機(jī)會達(dá)30%以上，所以必須嚴(yán)密觀察，尋找產(chǎn)程延長的原因。如超越處理線，其手術(shù)分娩機(jī)會高達(dá)60%以上，更應(yīng)積極找出原因，及時(shí)采取有效措施以保證母嬰健康。伴行型產(chǎn)程圖中畫有兩條斜線，即活躍期的警戒圖9伴行式產(chǎn)程圖（警戒線和處理線）圖9伴行式產(chǎn)程圖（警戒線和處理線）②產(chǎn)程曲線的分期1）宮口擴(kuò)張曲線分為第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，第一產(chǎn)程又分為潛伏期與活躍期，活躍期再分為3個(gè)階段a加速期；b最大加速期；c減速期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。此期間擴(kuò)張速度較慢，平均2～3小時(shí)擴(kuò)張1cm，需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)（超過16小時(shí)稱潛伏期延長）。活躍期指宮口開大3cm至宮口開全。此期間擴(kuò)張速度加快，需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)（超過8小時(shí)稱活躍期延長）。②產(chǎn)程曲線的分期

活躍期又劃分3期，加速期是指宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期是指宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期是指宮口擴(kuò)張9cm至開全（10cm），約需30分鐘，隨后進(jìn)入第二產(chǎn)程。

2）胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，以“0”表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm，以“-1”表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以“+1”表達(dá)，余以此類推（圖10）?；钴S期又劃分3期，加速期是指宮口擴(kuò)張3cm圖10胎頭高低的判定圖10胎頭高低的判定

正常孕婦胎頭下降曲線可分為三個(gè)時(shí)期：a胎頭下降潛伏期：相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的潛伏期加活躍期的加速階段（臨產(chǎn)開始到宮口擴(kuò)張達(dá)4cm），胎頭自-1cm降至+0.5cm。b胎頭下降加速期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的最大加速階段（宮口擴(kuò)張4cm到9cm），胎頭由+0.5cm降至+2cm。c胎頭急速下降期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的活躍期的減速階段加第二產(chǎn)程。雖宮口擴(kuò)張緩慢，但胎頭下降加速，共3cm。胎頭于產(chǎn)程潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時(shí)下降0.86cm，可作為估計(jì)分娩難易的有效指標(biāo)。正常孕婦胎頭下降曲線可分為三個(gè)時(shí)期：（2）異常產(chǎn)程曲線的識別與處理①潛伏期超過16小時(shí)稱為潛伏期延長。國內(nèi)外報(bào)道有9小時(shí)、12小時(shí)、16小時(shí)、18小時(shí)及20小時(shí)不等。原因多數(shù)是由于產(chǎn)婦對分娩恐懼而引起原發(fā)性子宮收縮乏力，部分是由于輕度胎方位異常或骨盆異常，說明單純潛伏期異常應(yīng)視為有隱蔽性難產(chǎn)因素存在，臨床上不可忽視。一般說來，潛伏期對胎兒窒息發(fā)生率的影響不大，潛伏期延長的處理主要為解除產(chǎn)婦的緊張情緒，鎮(zhèn)痛常用哌替啶（度冷?。?00mg肌注，讓其休息。（2）異常產(chǎn)程曲線的識別與處理注意營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)平衡。潛伏期延長有人不主張人工破膜，肌注度冷丁100mg后，觀察4～6小時(shí)，如宮縮仍不能轉(zhuǎn)強(qiáng)，在無禁忌癥的情況下，靜滴催產(chǎn)素。本院處理原則為孕婦如確已臨產(chǎn)，潛伏期已過8小時(shí)，則肌注度冷丁100mg，讓其休息4～6小時(shí)，如產(chǎn)程無進(jìn)展則陰道檢查，人工破膜，破膜后2小時(shí)，如宮縮不轉(zhuǎn)強(qiáng)，則在專人觀察下，靜滴催產(chǎn)素。注意營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)平衡。潛伏期延長②活躍期延長：如果宮口開大速度<1cm/小時(shí)，或活躍期超過8小時(shí)，則稱為活躍期延長。經(jīng)4小時(shí)宮口開大無進(jìn)展稱活躍期停滯。兩者都應(yīng)注意有無頭盆不稱。如無頭盆不稱，則處理主要為刺激，包括人工破膜，靜滴催產(chǎn)素等，經(jīng)加強(qiáng)宮縮后觀察2～4小時(shí)，如仍無進(jìn)展可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。②活躍期延長：如果宮口開大速度<1cm/小時(shí)，③胎頭下降遲緩：胎頭下降在潛伏期下降緩慢，不宜做為判斷分娩進(jìn)展指標(biāo)。初產(chǎn)婦在胎頭下降加速期，如下降1cm>2°30′，急速下降期>1°,則稱為胎頭下降遲緩。胎頭下降異常較宮口擴(kuò)張異常更為重要，其診斷也比較困難，不要把胎頭的水腫拉長和顱骨重疊加重誤認(rèn)為胎頭下降，必須結(jié)合恥聯(lián)上所摸到的胎頭剩余部分加以綜合考慮。③胎頭下降遲緩：胎頭下降在潛伏期下降緩慢，（3）產(chǎn)程圖的意義①產(chǎn)程圖用圖形記錄使產(chǎn)程中的變化一目瞭然，易于發(fā)現(xiàn)問題。圖形記錄只需畫點(diǎn)線及符號，比文字記錄簡便。②產(chǎn)程圖可作為分娩時(shí)產(chǎn)程處理的參考，對基層更有實(shí)用意義，進(jìn)入警戒線者應(yīng)嚴(yán)密觀察，酌情處理，越過處理線者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。③使滯產(chǎn)發(fā)生率，手術(shù)產(chǎn)率和圍生兒死亡率明顯下降。1972年P(guān)hilpott應(yīng)用產(chǎn)程圖，與1966年比較，初孕婦和圍生兒情況有明顯改善（表3）。（3）產(chǎn)程圖的意義三、第一產(chǎn)程中頭盆不稱的識別與處理

有兩種類型的頭盆不稱：第一型是解剖上的，由于胎頭與骨盆大小不稱；