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神經(jīng)重癥患者肺部感染非抗生素防治策略神經(jīng)重癥患者肺部感染非抗生素防治策略背景據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各神經(jīng)外科中心,肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染,包括HAP和VAP。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。HAP和VAP導(dǎo)致患病時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高,ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用的增多。2背景據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各神經(jīng)外科中心,肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%,病死率為10.4%-35.5%;多發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),占ICU所有感染的25%,占醫(yī)院感染的48.3%;其中90%為VAP。3流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%發(fā)病機(jī)制I防御機(jī)制的破壞II內(nèi)外相通IIIMDRO的侵入4發(fā)病機(jī)制I防御機(jī)制的破壞II內(nèi)外相通IIIMDRO的侵入455危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥治療干預(yù)措施相關(guān)因素6危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥治療干預(yù)措施神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙神經(jīng)疾重癥患者常常伴意識(shí)障礙和吞咽困難,易并發(fā)HAP;反復(fù)發(fā)生或長(zhǎng)期存在的HAP使耐藥菌增加,治療難度增大,預(yù)后變差;是HAP的確切獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)成為防止HAP的重點(diǎn)。7神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙7神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降3、合并肺部創(chuàng)傷4、嚴(yán)重多發(fā)傷5、麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)6、術(shù)后延遲復(fù)蘇7、急性應(yīng)激反應(yīng)8神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降8基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡一些前瞻性研究及Meta分析顯示:年齡>60歲是HAP的危險(xiǎn)因素。應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性疾病4、合并呼吸系統(tǒng)疾?。合OPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。9基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡9治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位:仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與仰臥位相比,半臥位(床頭抬高45°)
可降低VAP的發(fā)生。10治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位:10治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣是發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素人工氣道的刺激可破壞氣道屏障,產(chǎn)生炎癥和水腫,誘發(fā)支氣管痙攣,反復(fù)插管和困難插管可進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)械正壓通氣可導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失,不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可造成肺損傷。11治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣11治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素;患者入院腸內(nèi)喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間<24h者比
>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低;小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃管反流減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少,病死率降低12治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營(yíng)養(yǎng)支持12治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理5、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用健康人胃液PH<2,基本處于無(wú)菌狀態(tài)但當(dāng)胃液PH>4時(shí),病原微生物大量繁殖,成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因
素,不推薦常規(guī)預(yù)防使用;但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受
體拮抗劑。
13治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理13治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。持續(xù)鎮(zhèn)靜,尤其是深度鎮(zhèn)靜及肌松劑的使用是氣管切開(kāi)后VAP的危險(xiǎn)因素;應(yīng)避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用。14治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。14宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素和其他藥物交叉污染(手、手套)器械消毒或無(wú)菌不夠污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃內(nèi)定居誤吸吸入肺的防御機(jī)制破壞菌血癥移位肺炎內(nèi)源性吸入外源性細(xì)菌的接觸傳播血行播散接觸性治療措施時(shí)細(xì)菌的侵入15宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話:任何抗生素都替代不了引流抗感染不能唯抗生素,抗生素只是關(guān)鍵時(shí)刻的援軍。16防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話:任何抗生素都替代不了引流16對(duì)策之一:上面的下不來(lái)1、口鼻咽分泌物的管理:口咽部粘膜的細(xì)菌定植及牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)
入下呼吸道,是獨(dú)立危險(xiǎn)因素;推薦口咽部消毒劑:0.2%氯已定(洗必泰);有研究表明采用以下口腔護(hù)理措施:包括每日口腔情況的評(píng)估每日刷牙兩次口腔組織的清潔q4h或按需進(jìn)行抽吸口咽部分泌物q6h。17對(duì)策之一:上面的下不來(lái)1、口鼻咽分泌物的管理:17對(duì)策之一:上面的下不來(lái)聲門(mén)下分泌物引流:采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方物進(jìn)行引流,且引流充分。15mm
接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門(mén)下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口氣囊充氣口18對(duì)策之一:上面的下不來(lái)聲門(mén)下分泌物引流:采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣對(duì)策之一:上面的下不來(lái)2.誤吸的誤區(qū)與防控:誤區(qū):
將誤吸的肺部并發(fā)癥都?xì)w結(jié)為感染
混淆吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎誤解必須目睹誤吸才能建立診斷70%的意識(shí)障礙的患者和老人,在睡眠時(shí)發(fā)生
口咽分泌物的隱性誤吸45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸
19對(duì)策之一:上面的下不來(lái)2.誤吸的誤區(qū)與防控:19對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:HOB:上身抬高大于30°可減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道,簡(jiǎn)單、廉價(jià)、有效、值得推廣。選擇正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式并注意其耐受性的監(jiān)測(cè);---鼻胃管、鼻腸管(雙腔)、PEG、PEJ管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入20對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:機(jī)械通氣時(shí)人工氣道適當(dāng)?shù)臍饽覊毫θ斯獾罆r(shí)即使微誤吸也可導(dǎo)致HAP;維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行,對(duì)于防止微誤吸非常重要。合適的氣囊壓:指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏;又能避免壓力過(guò)高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥;推薦壓力25cmH2O。21對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:21對(duì)策之一:上面的下不來(lái)患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等氣囊壓力的個(gè)體化也是比較困難的。因此個(gè)體聽(tīng)診是非常重要的。22對(duì)策之一:上面的下不來(lái)患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以對(duì)策之一:上面的下不來(lái)人工氣道的管理管路內(nèi)不能有積水管路內(nèi)不能有可視的污物每日評(píng)估必要性盡早撤除早期氣管切開(kāi)非常規(guī)的呼吸機(jī)管路的更換23對(duì)策之一:上面的下不來(lái)人工氣道的管理23對(duì)策之一:上面的下不來(lái)環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離手衛(wèi)生:手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介傳播方式各有特點(diǎn),但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心手衛(wèi)生難度不在于復(fù)雜,而是依從性。24對(duì)策之一:上面的下不來(lái)環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離24對(duì)策之二:下面的能上來(lái)1、盡量保留自主呼吸2、最佳的氣道濕化、溫化將吸入氣體加溫濕化達(dá)生理要求,維持有效氣體交換通過(guò)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)來(lái)達(dá)到保護(hù)肺的目的。25對(duì)策之二:下面的能上來(lái)1、盡量保留自主呼吸25對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道溫化濕化的方法溫濕交換器(HME,heatandmoistureexcharger人工鼻)加熱濕化器(HH,heatedhumidifier)氣泡式濕化器氣道內(nèi)滴注加濕霧化吸入濕化噴霧加濕濕紗布覆蓋26對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道溫化濕化的方法26對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道濕化液滅菌注射用水0.9%鹽水0.45%鹽水碳酸氫鈉溫化濕化目標(biāo)37℃,44mg/LAH,100%RH27對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道濕化液27對(duì)策之二:下面的能上來(lái)3、體位治療28對(duì)策之二:下面的能上來(lái)3、體位治療28對(duì)策之二:下面的能上來(lái)4、合理使用氣道內(nèi)用藥
糖皮質(zhì)激素應(yīng)激調(diào)控意義,減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng),具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式,可使藥物直接作用于氣道黏膜,治療劑量小,可避免或減少全身給藥的毒副作用建議與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用,與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同增效作用對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?;颊?,推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療,每日2~3次29對(duì)策之二:下面的能上來(lái)4、合理使用氣道內(nèi)用藥29對(duì)策之二:下面的能上來(lái)支氣管舒張劑能降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣,還可促進(jìn)排痰,有效降低并發(fā)癥;常用短效β2受體激動(dòng)劑和膽堿能受體激動(dòng)劑,代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨神經(jīng)重癥病人不建議常規(guī)使用。30對(duì)策之二:下面的能上來(lái)支氣管舒張劑30對(duì)策之二:下面的能上來(lái)粘液溶解劑常用為鹽酸氨溴索,可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥。常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑,不建議霧化吸入使用。31對(duì)策之二:下面的能上來(lái)粘液溶解劑31對(duì)策之二:下面的能上來(lái)5、發(fā)揮纖支鏡的作用:吸痰痰痂的清除肺灌洗有顱內(nèi)壓增高時(shí)慎重選用32對(duì)策之二:下面的能上來(lái)5、發(fā)揮纖支鏡的作用:32對(duì)策之二:下面的能上來(lái)6、目標(biāo)導(dǎo)向的胸部物理治療。有效咳嗽叩擊法(拍背吸痰)震動(dòng)排痰儀肺復(fù)張33對(duì)策之二:下面的能上來(lái)6、目標(biāo)導(dǎo)向的胸部物理治療。33對(duì)策之三:改善原發(fā)病的全身治療1.避免導(dǎo)致肺部感染的高危狀態(tài):內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定,控制應(yīng)激反應(yīng);避免低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良改善免疫功能的藥物,CRRT;體液失衡:多,肺水腫、彌散功能障礙。少,氣道干燥,黏液纖毛清除功能減弱,痰液潴留;控制應(yīng)激反應(yīng)。34對(duì)策之三:改善原發(fā)病的全身治療1.避免導(dǎo)致肺部感染的高危狀態(tài)對(duì)策之三:改善原發(fā)病的全身治療2.避免并發(fā)癥的出現(xiàn)改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減少呼吸功,減少能量耗損3.體溫的管理4.長(zhǎng)期意識(shí)障礙35對(duì)策之三:改善原發(fā)病的全身治療2.避免并發(fā)癥的出現(xiàn)35對(duì)策之四:細(xì)節(jié)決定成敗醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要懷大愛(ài)心做小事情集束化能實(shí)施能管理能反饋能改進(jìn)36對(duì)策之四:細(xì)節(jié)決定成敗醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要36小結(jié)肺部感染是神經(jīng)重癥患者最常見(jiàn)的感染,臨床需注意預(yù)防和治療的規(guī)范動(dòng)作。肺部感染的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素,有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)肺部感染,多環(huán)節(jié)防控最為關(guān)鍵。建立完善的培訓(xùn)及監(jiān)督機(jī)制尤為重要。堅(jiān)持把簡(jiǎn)單的事情做好就是不簡(jiǎn)單,堅(jiān)持把平凡的事情做好就是不平凡。37小結(jié)肺部感染是神經(jīng)重癥患者最常見(jiàn)的感染,臨床需注意預(yù)防和治謝謝38謝謝38神經(jīng)重癥患者肺部感染非抗生素防治策略神經(jīng)重癥患者肺部感染非抗生素防治策略背景據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各神經(jīng)外科中心,肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染,包括HAP和VAP。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。HAP和VAP導(dǎo)致患病時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高,ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用的增多。40背景據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各神經(jīng)外科中心,肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%,病死率為10.4%-35.5%;多發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),占ICU所有感染的25%,占醫(yī)院感染的48.3%;其中90%為VAP。41流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%發(fā)病機(jī)制I防御機(jī)制的破壞II內(nèi)外相通IIIMDRO的侵入42發(fā)病機(jī)制I防御機(jī)制的破壞II內(nèi)外相通IIIMDRO的侵入4435危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥治療干預(yù)措施相關(guān)因素44危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥治療干預(yù)措施神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙神經(jīng)疾重癥患者常常伴意識(shí)障礙和吞咽困難,易并發(fā)HAP;反復(fù)發(fā)生或長(zhǎng)期存在的HAP使耐藥菌增加,治療難度增大,預(yù)后變差;是HAP的確切獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)成為防止HAP的重點(diǎn)。45神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙7神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降3、合并肺部創(chuàng)傷4、嚴(yán)重多發(fā)傷5、麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)6、術(shù)后延遲復(fù)蘇7、急性應(yīng)激反應(yīng)46神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降8基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡一些前瞻性研究及Meta分析顯示:年齡>60歲是HAP的危險(xiǎn)因素。應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性疾病4、合并呼吸系統(tǒng)疾病:哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。47基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡9治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位:仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與仰臥位相比,半臥位(床頭抬高45°)
可降低VAP的發(fā)生。48治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位:10治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣是發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素人工氣道的刺激可破壞氣道屏障,產(chǎn)生炎癥和水腫,誘發(fā)支氣管痙攣,反復(fù)插管和困難插管可進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)械正壓通氣可導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失,不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可造成肺損傷。49治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣11治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素;患者入院腸內(nèi)喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間<24h者比
>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低;小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃管反流減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少,病死率降低50治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營(yíng)養(yǎng)支持12治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理5、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用健康人胃液PH<2,基本處于無(wú)菌狀態(tài)但當(dāng)胃液PH>4時(shí),病原微生物大量繁殖,成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因
素,不推薦常規(guī)預(yù)防使用;但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受
體拮抗劑。
51治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理13治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。持續(xù)鎮(zhèn)靜,尤其是深度鎮(zhèn)靜及肌松劑的使用是氣管切開(kāi)后VAP的危險(xiǎn)因素;應(yīng)避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用。52治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。14宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素和其他藥物交叉污染(手、手套)器械消毒或無(wú)菌不夠污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃內(nèi)定居誤吸吸入肺的防御機(jī)制破壞菌血癥移位肺炎內(nèi)源性吸入外源性細(xì)菌的接觸傳播血行播散接觸性治療措施時(shí)細(xì)菌的侵入53宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話:任何抗生素都替代不了引流抗感染不能唯抗生素,抗生素只是關(guān)鍵時(shí)刻的援軍。54防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話:任何抗生素都替代不了引流16對(duì)策之一:上面的下不來(lái)1、口鼻咽分泌物的管理:口咽部粘膜的細(xì)菌定植及牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)
入下呼吸道,是獨(dú)立危險(xiǎn)因素;推薦口咽部消毒劑:0.2%氯已定(洗必泰);有研究表明采用以下口腔護(hù)理措施:包括每日口腔情況的評(píng)估每日刷牙兩次口腔組織的清潔q4h或按需進(jìn)行抽吸口咽部分泌物q6h。55對(duì)策之一:上面的下不來(lái)1、口鼻咽分泌物的管理:17對(duì)策之一:上面的下不來(lái)聲門(mén)下分泌物引流:采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方物進(jìn)行引流,且引流充分。15mm
接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門(mén)下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口氣囊充氣口56對(duì)策之一:上面的下不來(lái)聲門(mén)下分泌物引流:采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣對(duì)策之一:上面的下不來(lái)2.誤吸的誤區(qū)與防控:誤區(qū):
將誤吸的肺部并發(fā)癥都?xì)w結(jié)為感染
混淆吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎誤解必須目睹誤吸才能建立診斷70%的意識(shí)障礙的患者和老人,在睡眠時(shí)發(fā)生
口咽分泌物的隱性誤吸45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸
57對(duì)策之一:上面的下不來(lái)2.誤吸的誤區(qū)與防控:19對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:HOB:上身抬高大于30°可減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道,簡(jiǎn)單、廉價(jià)、有效、值得推廣。選擇正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式并注意其耐受性的監(jiān)測(cè);---鼻胃管、鼻腸管(雙腔)、PEG、PEJ管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入58對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:機(jī)械通氣時(shí)人工氣道適當(dāng)?shù)臍饽覊毫θ斯獾罆r(shí)即使微誤吸也可導(dǎo)致HAP;維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行,對(duì)于防止微誤吸非常重要。合適的氣囊壓:指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏;又能避免壓力過(guò)高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥;推薦壓力25cmH2O。59對(duì)策之一:上面的下不來(lái)防控:21對(duì)策之一:上面的下不來(lái)患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等氣囊壓力的個(gè)體化也是比較困難的。因此個(gè)體聽(tīng)診是非常重要的。60對(duì)策之一:上面的下不來(lái)患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以對(duì)策之一:上面的下不來(lái)人工氣道的管理管路內(nèi)不能有積水管路內(nèi)不能有可視的污物每日評(píng)估必要性盡早撤除早期氣管切開(kāi)非常規(guī)的呼吸機(jī)管路的更換61對(duì)策之一:上面的下不來(lái)人工氣道的管理23對(duì)策之一:上面的下不來(lái)環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離手衛(wèi)生:手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介傳播方式各有特點(diǎn),但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心手衛(wèi)生難度不在于復(fù)雜,而是依從性。62對(duì)策之一:上面的下不來(lái)環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離24對(duì)策之二:下面的能上來(lái)1、盡量保留自主呼吸2、最佳的氣道濕化、溫化將吸入氣體加溫濕化達(dá)生理要求,維持有效氣體交換通過(guò)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)來(lái)達(dá)到保護(hù)肺的目的。63對(duì)策之二:下面的能上來(lái)1、盡量保留自主呼吸25對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道溫化濕化的方法溫濕交換器(HME,heatandmoistureexcharger人工鼻)加熱濕化器(HH,heatedhumidifier)氣泡式濕化器氣道內(nèi)滴注加濕霧化吸入濕化噴霧加濕濕紗布覆蓋64對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道溫化濕化的方法26對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道濕化液滅菌注射用水0.9%鹽水0.45%鹽水碳酸氫鈉溫化濕化目標(biāo)37℃,44mg/LAH,100%RH65對(duì)策之二:下面的能上來(lái)常用氣道濕化液27對(duì)策之二:下面的能上來(lái)3、體位治療66對(duì)策之二:下面的能上來(lái)3、體位治療28對(duì)策之二:下面的能上來(lái)4、合理使用氣道內(nèi)用藥
糖皮質(zhì)激素應(yīng)激調(diào)控意義,減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng),具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式,可使藥物直接作用于氣道黏膜,治療劑量小,可避免或減少全身給藥的毒副作用建議與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用,與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同增效作用對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?;颊撸扑]在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療,每日2~3次67對(duì)策之二:下面的能上來(lái)4、合理使用氣道內(nèi)用藥29
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