神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)護(hù)生掌握完美版課件

2.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目錄1.常用藥物作用及注意事項(xiàng)3.特殊檢查護(hù)理4.常見(jiàn)管道護(hù)理5.常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防2.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目錄1.常用藥物作用及注意11、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達(dá)拉奉、奧扎格雷2、改善循環(huán)：馬來(lái)酸桂哌齊特，銀杏達(dá)莫注射液、丁咯地爾、銀杏葉片、燈盞花素注射液、紅花注射液3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片4、抗腦血管痙攣：尼莫地平、法舒地爾5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地6、抗癲癇：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉7、抗帕金森：多巴絲肼、美多巴、左旋多巴8、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺、B1、B129、抗凝及溶栓藥物：低分子肝素鈣、華法林10、止暈：倍他司汀、氟桂利嗪膠囊11、脫水降顱壓：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白12、抑酸、保護(hù)胃粘膜：奧美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁13、改善睡眠：阿普唑侖，地西泮一、神經(jīng)內(nèi)科常用藥物作用

1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷2一、常用藥物注意事項(xiàng)需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧、鹽酸左氧、環(huán)丙沙星等）、尼莫地平、水溶性維生素C、硝普鈉甘露醇：1）甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前需仔細(xì)檢查。

2）甘露醇為高滲溶液，確認(rèn)在血管內(nèi)方可使用，外滲易引起組織壞死

3）靜滴速度快，250ml15-30分鐘滴完。甘油果糖：靜滴速度宜慢，250ml需靜滴1.5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)。卡馬西平（抗癲癇）、多巴絲肼（抗帕金森）初始劑量1/4-1/2片，逐漸加量。醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。一、常用藥物注意事項(xiàng)需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧3（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能二、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜4二、護(hù)理評(píng)估

（二）肌力的評(píng)估0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力。二、護(hù)理評(píng)估5二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察:6二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察7腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。1）飲食原則與內(nèi)容：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h（二）壓瘡5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1）飲食原則與內(nèi)容：5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。①詳細(xì)介紹檢查的必要性與過(guò)程，消除患者的緊張情緒和恐懼心理。（一）留置胃管的護(hù)理：吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管11、脫水降顱壓：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白還可以讓病人足趾抵住床幫,反復(fù)蹬床板,動(dòng)作要柔和。每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起頸強(qiáng)直克匿格征布魯津斯基征二、護(hù)理評(píng)估（四）腦膜刺激征的檢查腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘8三、特殊檢查的護(hù)理（一）腰椎穿刺1、檢查目的：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。

2、術(shù)后護(hù)理：

術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，通知醫(yī)生及時(shí)處理。指導(dǎo)患者保護(hù)局部，穿刺針眼敷料防止潮濕、污染，24小時(shí)不宜沐浴，以免引起局部、椎管或顱內(nèi)感染。三、特殊檢查的護(hù)理（一）腰椎穿刺9三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）1、檢查目的：應(yīng)用于動(dòng)脈瘤、先天性血管畸形等腦血管病的診斷。2、術(shù)前護(hù)理：①詳細(xì)介紹檢查的必要性與過(guò)程，消除患者的緊張情緒和恐懼心理。②做碘過(guò)敏試驗(yàn)，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障礙性疾病禁忌檢查。③術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30分鐘排空大小便，女病人導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑肌注地西泮、魯米那。④左手留置針（方便操作，穿刺處為右側(cè)股動(dòng)脈），備沙袋用于術(shù)后穿刺處壓迫止血。

三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）10護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，通知醫(yī)生及時(shí)處理。腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml高流量吸氧：改善腦的血氧供應(yīng)，以減輕腦水腫和腦缺氧。若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。9、抗凝及溶栓藥物：低分子肝素鈣、華法林刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）3、術(shù)后護(hù)理①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。③術(shù)后24小時(shí)多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。④觀察患者有無(wú)造影劑引起的不良反應(yīng)并及時(shí)處理。⑤協(xié)助做好生活護(hù)理。

右下肢制動(dòng)24小時(shí)護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由11四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：

1）飲食原則與內(nèi)容：

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右

2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：12四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.2、定時(shí)觀察觀察顏色、性狀、量3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml4、防止感染集尿袋低于恥骨聯(lián)合防止逆行感染，多飲水每日2000-3000ml，膀胱沖洗.四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：13四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理

引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm

腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天

注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理14四、常見(jiàn)管道護(hù)理（四）氣管切開(kāi)的護(hù)理：1、固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。2、導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過(guò)高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。3、切口周?chē)募啿济咳?次定時(shí)更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周?chē)つw有無(wú)感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。4、0.9%NS持續(xù)氣道濕化，滴速4-6滴/分鐘，及時(shí)吸痰。四、常見(jiàn)管道護(hù)理（四）氣管切開(kāi)的護(hù)理：1、固定導(dǎo)管的紗帶要松15五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:腦疝壓瘡墜積性肺炎足下垂下肢深靜脈血栓形成五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:16（一）腦疝1、腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。2、緊急處理：脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。高流量吸氧：改善腦的血氧供應(yīng)，以減輕腦水腫和腦缺氧。保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，立即清除口鼻分泌物，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜和窒息。備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。（一）腦疝1、腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐17（二）壓瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期（二）壓瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤(rùn)期18骨突處按摩臥氣墊床（二）壓瘡

預(yù)防措施：六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換預(yù)防局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力剪切力增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)骨突處按摩臥氣墊床（二）壓瘡預(yù)防措施：19（三）墜積性肺炎（一）原因：患者長(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致

（二）預(yù)防及護(hù)理：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管防止誤吸。霧化吸入。正確吸痰。（三）拍背方法：

護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。

（三）墜積性肺炎（一）原因：（三）拍背方法：20（四）足下垂預(yù)防：將外旋的下肢放直,使原來(lái)外側(cè)面著床的小腿變成后面著床,使足跟與小腿垂直呈９０°,然后右手按住小腿前下方,左手握住足跟,使左前臂抵住病人前腳掌,左前臂使勁使足背曲,并維持?jǐn)?shù)秒鐘,以牽張足后跟。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.還可以讓病人足趾抵住床幫,反復(fù)蹬床板,動(dòng)作要柔和。踝足矯形器（四）足下垂預(yù)防：踝足矯形器21清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致常用藥物作用及注意事項(xiàng)勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜（二）腦血管造影（DSA）清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防?；颊唛L(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.10、止暈：倍他司汀、氟桂利嗪膠囊最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服?；颊唛L(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限（五）深靜脈血栓形成預(yù)防：抬高下肢,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體,給下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;對(duì)長(zhǎng)期補(bǔ)液者,應(yīng)多選上肢進(jìn)行靜脈注射;避免選擇下肢。缺血缺氧或癱瘓病人,可穿長(zhǎng)筒彈力襪或綁彈力繃帶,促進(jìn)靜脈回流必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防。主要表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛?？砂橛傺办o脈曲張。鑒別：靜脈輸液后外滲的疼痛和腫脹發(fā)在輸液局部;淺表靜脈炎的疼痛沿靜脈走向,且伴靜脈硬變和壓痛,多無(wú)肢體腫脹;偏癱肢體的自發(fā)性水腫發(fā)生在整個(gè)患側(cè)上下肢,不伴淤血及靜脈曲張,其肢體疼痛多發(fā)生在肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)

清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致（五）深靜脈血栓形成預(yù)防：主22謝謝！謝謝！23（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能二、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜24四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：

1）飲食原則與內(nèi)容：

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右

2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：25四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.2、定時(shí)觀察觀察顏色、性狀、量3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml4、防止感染集尿袋低于恥骨聯(lián)合防止逆行感染，多飲水每日2000-3000ml，膀胱沖洗.四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：26四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理

引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm

腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天

注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理27五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:腦疝壓瘡墜積性肺炎足下垂下肢深靜脈血栓形成五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:282級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。2、改善循環(huán)：馬來(lái)酸桂哌齊特，銀杏達(dá)莫注射液、丁咯地爾、銀杏葉片、燈盞花素注射液、紅花注射液③術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30分鐘排空大小便，女病人導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑肌注地西泮、魯米那。局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。靜脈輸液后外滲的疼痛和腫脹發(fā)在輸液局部;2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。③術(shù)后24小時(shí)多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；指導(dǎo)患者保護(hù)局部，穿刺針眼敷料防止潮濕、污染，24小時(shí)不宜沐浴，以免引起局部、椎管或顱內(nèi)感染。腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒最好少于或約等于300ml（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。卡馬西平（抗癲癇）、多巴絲肼（抗帕金森）初始劑量1/4-1/2片，逐漸加量。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達(dá)拉奉、奧扎格雷每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。9%NS持續(xù)氣道濕化，滴速4-6滴/分鐘，及時(shí)吸痰。3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml3、切口周?chē)募啿济咳?次定時(shí)更換，保持清潔干燥；②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;④觀察患者有無(wú)造影劑引起的不良反應(yīng)并及時(shí)處理。若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管（四）腦膜刺激征的檢查下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右10、止暈：倍他司汀、氟桂利嗪膠囊進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右防止誤吸。若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml最好少于或約等于300ml下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧、鹽酸左氧、環(huán)丙沙星等）、尼莫地平、水溶性維生素C、硝普鈉（四）腦膜刺激征的檢查下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;防止誤吸。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。淺表靜脈炎的疼痛沿靜脈走向,且伴靜脈硬變和壓痛,多無(wú)肢體腫脹;1、固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；最好少于或約等于300ml患者長(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限1）飲食原則與內(nèi)容：2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。②做碘過(guò)敏試驗(yàn)，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障礙性疾病禁忌檢查。吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達(dá)拉奉、奧扎格雷3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml抬高下肢,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體,給醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。②做碘過(guò)敏試驗(yàn)，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障礙性疾病禁忌檢查。（二）壓瘡8、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺、B1、B121、腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。最好少于或約等于300ml最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；1、固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;（二）壓瘡每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，通知醫(yī)生及時(shí)處理。備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。（三）墜積性肺炎（一）原因：患者長(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致

（二）預(yù)防及護(hù)理：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管防止誤吸。霧化吸入。正確吸痰。（三）拍背方法：

護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。

2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起醋酸潑292.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目錄1.常用藥物作用及注意事項(xiàng)3.特殊檢查護(hù)理4.常見(jiàn)管道護(hù)理5.常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防2.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目錄1.常用藥物作用及注意301、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達(dá)拉奉、奧扎格雷2、改善循環(huán)：馬來(lái)酸桂哌齊特，銀杏達(dá)莫注射液、丁咯地爾、銀杏葉片、燈盞花素注射液、紅花注射液3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片4、抗腦血管痙攣：尼莫地平、法舒地爾5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地6、抗癲癇：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉7、抗帕金森：多巴絲肼、美多巴、左旋多巴8、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺、B1、B129、抗凝及溶栓藥物：低分子肝素鈣、華法林10、止暈：倍他司汀、氟桂利嗪膠囊11、脫水降顱壓：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白12、抑酸、保護(hù)胃粘膜：奧美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁13、改善睡眠：阿普唑侖，地西泮一、神經(jīng)內(nèi)科常用藥物作用

1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷31一、常用藥物注意事項(xiàng)需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧、鹽酸左氧、環(huán)丙沙星等）、尼莫地平、水溶性維生素C、硝普鈉甘露醇：1）甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前需仔細(xì)檢查。

2）甘露醇為高滲溶液，確認(rèn)在血管內(nèi)方可使用，外滲易引起組織壞死

3）靜滴速度快，250ml15-30分鐘滴完。甘油果糖：靜滴速度宜慢，250ml需靜滴1.5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)?？R西平（抗癲癇）、多巴絲肼（抗帕金森）初始劑量1/4-1/2片，逐漸加量。醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。一、常用藥物注意事項(xiàng)需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧32（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能二、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜33二、護(hù)理評(píng)估

（二）肌力的評(píng)估0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力。二、護(hù)理評(píng)估34二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察:35二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察二、護(hù)理評(píng)估（三）瞳孔的觀察36腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。1）飲食原則與內(nèi)容：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h（二）壓瘡5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1）飲食原則與內(nèi)容：5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。①詳細(xì)介紹檢查的必要性與過(guò)程，消除患者的緊張情緒和恐懼心理。（一）留置胃管的護(hù)理：吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管11、脫水降顱壓：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白還可以讓病人足趾抵住床幫,反復(fù)蹬床板,動(dòng)作要柔和。每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起頸強(qiáng)直克匿格征布魯津斯基征二、護(hù)理評(píng)估（四）腦膜刺激征的檢查腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘37三、特殊檢查的護(hù)理（一）腰椎穿刺1、檢查目的：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。

2、術(shù)后護(hù)理：

術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，通知醫(yī)生及時(shí)處理。指導(dǎo)患者保護(hù)局部，穿刺針眼敷料防止潮濕、污染，24小時(shí)不宜沐浴，以免引起局部、椎管或顱內(nèi)感染。三、特殊檢查的護(hù)理（一）腰椎穿刺38三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）1、檢查目的：應(yīng)用于動(dòng)脈瘤、先天性血管畸形等腦血管病的診斷。2、術(shù)前護(hù)理：①詳細(xì)介紹檢查的必要性與過(guò)程，消除患者的緊張情緒和恐懼心理。②做碘過(guò)敏試驗(yàn)，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障礙性疾病禁忌檢查。③術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30分鐘排空大小便，女病人導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑肌注地西泮、魯米那。④左手留置針（方便操作，穿刺處為右側(cè)股動(dòng)脈），備沙袋用于術(shù)后穿刺處壓迫止血。

三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）39護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，通知醫(yī)生及時(shí)處理。腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml高流量吸氧：改善腦的血氧供應(yīng)，以減輕腦水腫和腦缺氧。若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。9、抗凝及溶栓藥物：低分子肝素鈣、華法林刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。三、特殊檢查的護(hù)理（二）腦血管造影（DSA）3、術(shù)后護(hù)理①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。③術(shù)后24小時(shí)多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。④觀察患者有無(wú)造影劑引起的不良反應(yīng)并及時(shí)處理。⑤協(xié)助做好生活護(hù)理。

右下肢制動(dòng)24小時(shí)護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由40四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：

1）飲食原則與內(nèi)容：

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右

2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：41四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.2、定時(shí)觀察觀察顏色、性狀、量3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml4、防止感染集尿袋低于恥骨聯(lián)合防止逆行感染，多飲水每日2000-3000ml，膀胱沖洗.四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：42四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理

引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm

腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天

注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理43四、常見(jiàn)管道護(hù)理（四）氣管切開(kāi)的護(hù)理：1、固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。2、導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過(guò)高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。3、切口周?chē)募啿济咳?次定時(shí)更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周?chē)つw有無(wú)感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。4、0.9%NS持續(xù)氣道濕化，滴速4-6滴/分鐘，及時(shí)吸痰。四、常見(jiàn)管道護(hù)理（四）氣管切開(kāi)的護(hù)理：1、固定導(dǎo)管的紗帶要松44五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:腦疝壓瘡墜積性肺炎足下垂下肢深靜脈血栓形成五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:45（一）腦疝1、腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。2、緊急處理：脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入。高流量吸氧：改善腦的血氧供應(yīng)，以減輕腦水腫和腦缺氧。保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，立即清除口鼻分泌物，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜和窒息。備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。（一）腦疝1、腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐46（二）壓瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期（二）壓瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤(rùn)期47骨突處按摩臥氣墊床（二）壓瘡

預(yù)防措施：六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換預(yù)防局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力剪切力增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)骨突處按摩臥氣墊床（二）壓瘡預(yù)防措施：48（三）墜積性肺炎（一）原因：患者長(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致

（二）預(yù)防及護(hù)理：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管防止誤吸。霧化吸入。正確吸痰。（三）拍背方法：

護(hù)士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。

（三）墜積性肺炎（一）原因：（三）拍背方法：49（四）足下垂預(yù)防：將外旋的下肢放直,使原來(lái)外側(cè)面著床的小腿變成后面著床,使足跟與小腿垂直呈９０°,然后右手按住小腿前下方,左手握住足跟,使左前臂抵住病人前腳掌,左前臂使勁使足背曲,并維持?jǐn)?shù)秒鐘,以牽張足后跟。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.還可以讓病人足趾抵住床幫,反復(fù)蹬床板,動(dòng)作要柔和。踝足矯形器（四）足下垂預(yù)防：踝足矯形器50清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致常用藥物作用及注意事項(xiàng)勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜（二）腦血管造影（DSA）清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防。患者長(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.10、止暈：倍他司汀、氟桂利嗪膠囊最常見(jiàn)副作用胃腸道反應(yīng)。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;吞咽困難及意識(shí)障礙病人，留置胃管阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服?；颊唛L(zhǎng)期臥床，老齡化的肺運(yùn)動(dòng)受限（五）深靜脈血栓形成預(yù)防：抬高下肢,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體,給下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;對(duì)長(zhǎng)期補(bǔ)液者,應(yīng)多選上肢進(jìn)行靜脈注射;避免選擇下肢。缺血缺氧或癱瘓病人,可穿長(zhǎng)筒彈力襪或綁彈力繃帶,促進(jìn)靜脈回流必要時(shí)可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進(jìn)行藥物預(yù)防。主要表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛?？砂橛傺办o脈曲張。鑒別：靜脈輸液后外滲的疼痛和腫脹發(fā)在輸液局部;淺表靜脈炎的疼痛沿靜脈走向,且伴靜脈硬變和壓痛,多無(wú)肢體腫脹;偏癱肢體的自發(fā)性水腫發(fā)生在整個(gè)患側(cè)上下肢,不伴淤血及靜脈曲張,其肢體疼痛多發(fā)生在肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)

清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致（五）深靜脈血栓形成預(yù)防：主51謝謝！謝謝！52（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能中昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能二、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)語(yǔ)言刺痛刺激生理大小便配合嗜53四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：

1）飲食原則與內(nèi)容：

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右

2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（一）留置胃管的護(hù)理：54四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.2、定時(shí)觀察觀察顏色、性狀、量3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml4、防止感染集尿袋低于恥骨聯(lián)合防止逆行感染，多飲水每日2000-3000ml，膀胱沖洗.四、常見(jiàn)管道護(hù)理（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：55四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理

引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm

腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)5～7天，開(kāi)顱術(shù)后為3～4天

注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管道的固定通暢注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染

四、常見(jiàn)管道護(hù)理（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理56五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:腦疝壓瘡墜積性肺炎足下垂下肢深靜脈血栓形成五、常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:572級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林腸溶片刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。2、改善循環(huán)：馬來(lái)酸桂哌齊特，銀杏達(dá)莫注射液、丁咯地爾、銀杏葉片、燈盞花素注射液、紅花注射液③術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30分鐘排空大小便，女病人導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑肌注地西泮、魯米那。局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。刺五加、吡拉西坦、氯化鉀對(duì)血管刺激性強(qiáng)，需慢速靜滴。勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。靜脈輸液后外滲的疼痛和腫脹發(fā)在輸液局部;2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起①密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫（局部血腫多發(fā)生6小時(shí)內(nèi)）。③術(shù)后24小時(shí)多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；指導(dǎo)患者保護(hù)局部，穿刺針眼敷料防止潮濕、污染，24小時(shí)不宜沐浴，以免引起局部、椎管或顱內(nèi)感染。腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.醋酸潑尼松（治療面神經(jīng)炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒最好少于或約等于300ml（二）留置導(dǎo)尿管護(hù)理：下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動(dòng)作.5-2小時(shí)，過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，20%甘露醇快速輸入?？R西平（抗癲癇）、多巴絲肼（抗帕金森）初始劑量1/4-1/2片，逐漸加量。下肢做由下至上的按摩,促進(jìn)靜脈回流;1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)）阿司匹林：需飯后溫水送服，不宜空腹服用，整片吞服。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達(dá)拉奉、奧扎格雷每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h勤翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。9%NS持續(xù)氣道濕化，滴速4-6滴/分鐘，及時(shí)吸痰。3、保持引流通暢急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml3、切口周?chē)募啿济咳?次定時(shí)更換，保持清潔干燥；②穿刺部位沙袋加壓包扎6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色等，術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)。清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，鼓勵(lì)患者多補(bǔ)充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)備好吸引器、氣管切開(kāi)包、氣管插管和側(cè)腦室引流包等。（三）側(cè)腦室引流管護(hù)理引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10～15cm3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。①密切觀察