icu護(hù)理查房鞠陳莉

護(hù)理評(píng)估一般情況：姓名：朱慎行性別：女年齡：86歲婚姻：已婚出生地：南京市民族：漢族職業(yè)：離休住院號(hào)：135161

病史陳述者：子女入院日期：2012-09-04

記錄日期：2012-09-04-16:31主訴：

腦梗塞后神志不清40余天，發(fā)熱伴痰多1周現(xiàn)病史：

患者于2012-07-24時(shí)許無(wú)明顯誘因下突發(fā)神志不清，并嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)肢體抽搐及痙攣，由120送入我院急診，為進(jìn)一步治療收住我科。

入院時(shí)神志不清，自主呼吸微弱，急予氣管插管，機(jī)械通氣搶救。住院期間，出現(xiàn)右下肢水腫明顯，血象高，反復(fù)發(fā)熱、痰多，近一周體溫高達(dá)38度，痰為白粘痰，無(wú)肢體抽搐，無(wú)嘔吐，大便自行。既往史：

既往有高血壓史20余年，自服藥物，控制理想，腦梗死病史5年，有冠心病，慢性腎功能不全史10余年，今年3月在外院行三叉神經(jīng)松解術(shù)，30年前確診輸尿管畸形。否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)有傷寒結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏病史。個(gè)人史：

生于南京，無(wú)長(zhǎng)期居住外地史，無(wú)吸血蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，居住環(huán)境條件良好，無(wú)潮濕之弊，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)職業(yè)粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，適齡婚配，子女健康。家族史：無(wú)遺傳性及其傾向疾病體格檢查T37.2°CP95次/分

R24次/分BP105/55mmHg

神志昏迷狀態(tài)，形體適中，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，平車推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱大小正常無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光放射遲鈍，耳鼻無(wú)異常分泌物。

唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音、及雜音。脊柱四肢無(wú)畸形先，右側(cè)肢體凹陷性水腫明顯。四肢肌力檢查不能，肌張力增高，雙巴征可疑陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查1、頭顱CT示：腦干內(nèi)斑片樣高密度影；腦干梗塞，左側(cè)腦室前角旁缺血性改變，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，老年性腦萎縮2、痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯桿菌3、血培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌3、血常規(guī)：項(xiàng)目名稱結(jié)果正常值

白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9↑4-1010^9/L

中性細(xì)胞比率78.9↑40-75%

初步醫(yī)療診斷腦干梗塞肺部感染高血壓Ⅲ期骶尾部壓瘡治療要點(diǎn)1、考慮腦梗塞，予抗板聚、活血化瘀，促醒、腦保護(hù)等治療2、右下肢水腫明顯，考慮深靜脈血栓形成，予溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張藥等治療3、反復(fù)低蛋白血癥，予加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并予白蛋白輸注治療4、血象高、反復(fù)發(fā)熱，痰多，予抗感染、調(diào)整抗生素，促排痰治療藥物治療：給予人血白蛋白、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持，以及百普力、瑞能、瑞素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予萬(wàn)古霉素、來(lái)立信、邦達(dá)等抗感染給予醒腦靜等促醒給予痰熱清、沐舒坦化痰給予呋塞米、特蘇尼利尿并輔以其他藥物必存、申捷、貝科能、BNP等以及中藥治療護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效與肌麻痹之咳嗽無(wú)力、肺部感染所致分泌物增多等有關(guān)2、軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)昏迷有關(guān)3、吞咽障礙與延髓麻痹、咀嚼肌無(wú)力等有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、尿路感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、尿潴留/尿失禁與脊髓損害所致膀胱反射功能障礙有關(guān)6、有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)7、知識(shí)缺乏：家屬缺乏相關(guān)知識(shí)和護(hù)理知識(shí)目標(biāo)1、病人顯示有效咳嗽、咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清2、病人不發(fā)生皮膚完整，不發(fā)生壓瘡。3、病人生命體征在正常范圍內(nèi)，水腫減輕、無(wú)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。4、病人未發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥，若發(fā)生能夠得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。5、氣管、胃管及尿管未發(fā)生滑脫。6、病人家屬能掌握進(jìn)食、翻身的恰當(dāng)方法能描敘可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染

護(hù)理措施1、ICU常規(guī)護(hù)理：臥氣墊床和按摩床，保持肢體功能位，協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮，協(xié)助皮膚護(hù)理和個(gè)人衛(wèi)生處置，每天溫水擦拭1-2次，每2小時(shí)翻身1次；并及時(shí)清理排泄物，維持外陰和肛周圍皮膚清潔、干燥，觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、破潰。出現(xiàn)臀紅、肛周皮膚浸漬及時(shí)予以鞣酸軟膏涂抹。由于病人感覺(jué)減退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，應(yīng)注意防止?fàn)C傷和凍傷，保持床單整潔干燥，避免皮膚的機(jī)械性刺激和骨突出受壓，防止壓瘡；口腔護(hù)理一天3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔和肺部感染2、病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者生命體征，如一異常，立即協(xié)助一聲進(jìn)行處理；評(píng)估病人運(yùn)功和感覺(jué)障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、有無(wú)發(fā)生誤吸、嗆咳，尿潴留情況，注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如消化道出血等。3、對(duì)癥護(hù)理：①密切關(guān)注患者痰液情況，痰液多時(shí)予經(jīng)氣管切開(kāi)處吸痰，每日定時(shí)做霧化吸入2次/日-4次/日，以濕化氣道、防止痰液結(jié)痂，并根據(jù)醫(yī)囑加入化痰藥物如沐舒坦等，注意負(fù)壓的調(diào)節(jié)。②關(guān)注患者鼻胃管植入長(zhǎng)度（45-55cm），每次鼻飼前確認(rèn)其在位，抬高床頭30°，鼻飼液應(yīng)清淡，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，鼻飼后不要吸痰，防止誤吸、嗆咳，每日予口腔護(hù)理，防止感染，由于長(zhǎng)期鼻飼，要防止鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細(xì)菌感染。③患者背部散在潮濕發(fā)熱，左側(cè)背部破潰目前已結(jié)痂，予中涂敷，骶尾部敷泡沫貼，協(xié)助患者翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚，翻身后在身體著力空隙處墊翻身墊，已增大身體著力面積，減輕突出部位壓力。勤擦洗、按摩、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)；床單勤整理、更換，床上不能有硬物、渣屑，床單不能褶皺。④對(duì)患者還未發(fā)生血栓側(cè)肢體上氣壓泵，防止血栓形成，對(duì)血栓已形成一側(cè)停用氣壓泵，禁按摩，予溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張藥等治療。⑤因留置尿管，需防止逆行感染，操作需嚴(yán)格無(wú)菌，定期更換尿管和無(wú)菌接尿袋，每天進(jìn)行尿道口的清理、消毒；觀察尿的顏色、性質(zhì)、與量，注意有無(wú)出血尿、膿尿或結(jié)晶尿；每4小時(shí)開(kāi)放尿管一次，以訓(xùn)練膀胱功能4、用藥護(hù)理：注意病人藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)觀察及用藥注意事項(xiàng)。5、心理護(hù)理：讓患者家屬每日定時(shí)探視、予患者交流。護(hù)理評(píng)價(jià)1、能選擇合適的排痰方法，排出痰液。痰程度減輕，吸痰次數(shù)減少。2、維持一般營(yíng)養(yǎng)狀況。3、皮膚有紅斑，保持完整，尚無(wú)壓瘡。4、導(dǎo)管并未滑脫。5、生命體征正常，水腫減輕。6、已形成血栓情況緩解，未繼續(xù)形成血栓

7、患者家屬了解病人病情，能掌握進(jìn)食、翻身的恰當(dāng)方法能描敘可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施人工氣道濕化氣管切開(kāi)術(shù)后，由于空氣未經(jīng)鼻腔黏膜濕化過(guò)濾而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥結(jié)痂不易吸出，從而影響通氣效果；加之氣管切開(kāi)術(shù)后氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失，造成管腔內(nèi)分泌物粘結(jié)阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時(shí)還容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入增加下呼吸道感染機(jī)會(huì)，可引起支氣管炎、肺炎等。

因此，病室應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，保持室內(nèi)恰當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度（室溫保持在22℃左右，相對(duì)濕度在80%~90%），氣管內(nèi)滴入適宜的抗生素溶液及濕化液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。濕化方法

1、直接灌洗方法：用注射器吸5ml生理鹽水，在患者呼氣末快速注入氣道，以達(dá)到?jīng)_洗的目的。

2、氣道滴入濕化液：每1~2小時(shí)1次，每次滴入量3~5ml，應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在患者咳嗽時(shí)滴藥，以免藥液的浪費(fèi)，滴入藥液量、間隔時(shí)間藥根據(jù)痰液黏稠度而定。

3、霧化：常規(guī)每4小時(shí)一次，用藥可用α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、氨茶堿等。氣道濕化溫度應(yīng)達(dá)到32~35℃，且<40℃，以免造成燙傷。

4、持續(xù)濕化：（1）在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作下，同輸液法懸掛輸液裝置，或用50ml注射器抽生理鹽水，接微量泵及微量泵延長(zhǎng)管。濕化液選擇生理鹽水，生理鹽水能維持正常呼吸道黏膜的功能，濕化液中還可配制含有慶大霉素、地塞米松、α-糜