中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件

病歷書寫基本規(guī)范培耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王曉艷中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講病歷書寫基本規(guī)范培耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王曉艷一、病歷的概念病歷是臨床診療工作過程的全面記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢査、儀器檢査、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等)加以歸納、整理及綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2.對(duì)醫(yī)療的作用:(1)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng);(2)是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù);3.是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”;4.是臨床科學(xué)研究的主要素材;5.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)6.是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。病歷書寫中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講病歷書寫1一、病歷的概念病歷是臨床診療工作過程的全面記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢査、儀器檢査、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等)加以歸納、整理及綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。一、病歷的概念2二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2.對(duì)醫(yī)療的作用:(1)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng);(2)是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù);3.是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”;4.是臨床科學(xué)研究的主要素材;5.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)6.是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。二、病歷的作用3病歷書寫的基本要求(一)內(nèi)容要真實(shí),書寫要及時(shí)內(nèi)容的真實(shí)來源于:認(rèn)真而仔細(xì)的問診;全面而細(xì)致的體格檢查;客觀而真實(shí)的記錄;正確而科學(xué)的判斷分析病歷書寫的基本要求4病歷書寫時(shí)間:要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄門診病歷即時(shí)完成;危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成;住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。記錄方法:2006-10-05,17;20(24h制和國(guó)際記錄方式)病歷書寫時(shí)間:5(二)格式要規(guī)范項(xiàng)目要完整1主訴、現(xiàn)病史…初步診斷,書寫格式均有要求2各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃“-”。3.一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4.檢査單按日期分類貼好。(二)格式要規(guī)范項(xiàng)目要完整6(三)描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)1語(yǔ)言要精練通順,表達(dá)準(zhǔn)確,層次清楚;2使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ),避免用方言、土語(yǔ)3語(yǔ)句精煉、準(zhǔn)確、通順。4患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。即:文筆精煉,術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確(三)描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)7(四)字跡要工整,簽名要清晰1.字跡整潔清晰,不超格,藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫,過敏藥物名稱用紅筆記錄,要求標(biāo)點(diǎn)正確。2.簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫——世界慣例錯(cuò)別字杜絕3.一位數(shù)字用漢字,雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名,以示負(fù)責(zé)。某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人簽名5疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類要求》。(四)字跡要工整,簽名要清晰8(五)審閱要嚴(yán)格,修改要規(guī)范1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師(試用期)進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。簽名方式:高全李紅2錯(cuò)字處理正確。禁忌:涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼重寫:每頁(yè)修改3~5處或一處修改過多時(shí)。(五)審閱要嚴(yán)格,修改要規(guī)范9(六)增強(qiáng)法律意識(shí),尊重患者權(quán)利病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。(六)增強(qiáng)法律意識(shí),尊重患者權(quán)利10中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件11中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件12中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件13中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件14中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件15中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件16中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件17中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件18中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件19中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件20中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件21中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件22中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件23中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件24中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件25中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件26中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件27中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件28中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件29中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件30中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件31中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件32中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件33中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件34中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件35中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件36中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件37中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件38中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件39中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件40中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件41中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件42中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件43中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件44中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件45中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件46中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件47中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件48中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件49中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件50中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件51中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件52中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件53中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件54中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件55中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件56病歷書寫基本規(guī)范培耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王曉艷中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講病歷書寫基本規(guī)范培耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王曉艷一、病歷的概念病歷是臨床診療工作過程的全面記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢査、儀器檢査、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等)加以歸納、整理及綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2.對(duì)醫(yī)療的作用:(1)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng);(2)是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù);3.是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”;4.是臨床科學(xué)研究的主要素材;5.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)6.是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。病歷書寫中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講病歷書寫57一、病歷的概念病歷是臨床診療工作過程的全面記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢査、儀器檢査、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等)加以歸納、整理及綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。一、病歷的概念58二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2.對(duì)醫(yī)療的作用:(1)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng);(2)是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù);3.是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”;4.是臨床科學(xué)研究的主要素材;5.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)6.是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。二、病歷的作用59病歷書寫的基本要求(一)內(nèi)容要真實(shí),書寫要及時(shí)內(nèi)容的真實(shí)來源于:認(rèn)真而仔細(xì)的問診;全面而細(xì)致的體格檢查;客觀而真實(shí)的記錄;正確而科學(xué)的判斷分析病歷書寫的基本要求60病歷書寫時(shí)間:要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄門診病歷即時(shí)完成;危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成;住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。記錄方法:2006-10-05,17;20(24h制和國(guó)際記錄方式)病歷書寫時(shí)間:61(二)格式要規(guī)范項(xiàng)目要完整1主訴、現(xiàn)病史…初步診斷,書寫格式均有要求2各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃“-”。3.一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4.檢査單按日期分類貼好。(二)格式要規(guī)范項(xiàng)目要完整62(三)描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)1語(yǔ)言要精練通順,表達(dá)準(zhǔn)確,層次清楚;2使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ),避免用方言、土語(yǔ)3語(yǔ)句精煉、準(zhǔn)確、通順。4患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。即:文筆精煉,術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確(三)描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)63(四)字跡要工整,簽名要清晰1.字跡整潔清晰,不超格,藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫,過敏藥物名稱用紅筆記錄,要求標(biāo)點(diǎn)正確。2.簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫——世界慣例錯(cuò)別字杜絕3.一位數(shù)字用漢字,雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名,以示負(fù)責(zé)。某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人簽名5疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類要求》。(四)字跡要工整,簽名要清晰64(五)審閱要嚴(yán)格,修改要規(guī)范1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師(試用期)進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。簽名方式:高全李紅2錯(cuò)字處理正確。禁忌:涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼重寫:每頁(yè)修改3~5處或一處修改過多時(shí)。(五)審閱要嚴(yán)格,修改要規(guī)范65(六)增強(qiáng)法律意識(shí),尊重患者權(quán)利病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。(六)增強(qiáng)法律意識(shí),尊重患者權(quán)利66中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件67中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件68中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件69中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件70中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件71中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件72中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件73中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件74中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件75中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件76中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件77中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件78中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件79中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件80中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件81中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件82中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件83中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件84中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件85中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件86中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件87中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件88中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件89中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件90中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件91中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件92中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件93中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件94中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件95中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件96中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件97中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件98中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)精講課件99中醫(yī)醫(yī)院病歷