頑固性高血壓的治療伍海安課件

1頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物

AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》1頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物2血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懶陆\斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓2血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治3

流行病學(xué)患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)收縮期高血壓似更難控制危險(xiǎn)因素包括老年、基線時(shí)血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過(guò)高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性腎?。◆健?.5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子目前尚缺乏頑固性高血壓的研究資料

3流行病學(xué)4對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估4對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估5對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性靜坐5分鐘后測(cè)量上臂平放在心臟水平至少測(cè)量2次袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高吸煙的影響：測(cè)前15~30分鐘內(nèi)吸煙，收縮壓可升高5～20mmHg飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg5對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

6對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

“白大衣”高血壓可通過(guò)反復(fù)家庭測(cè)量或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行鑒別,“白大衣”高血壓靶器官損害較輕，但并不是良性的，不應(yīng)被忽視。

老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確

假性頑固性高血壓6對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

“白大衣”高血壓可通過(guò)反復(fù)7對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈雜音

生化檢查血鈉鉀氯碳酸氫鹽血糖尿常規(guī)（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮腎素等影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖腎動(dòng)脈檢查臨床及輔助檢查

7對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)8

影響降壓治療的因素8影響降壓治療的因素9影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療治療有副作用劑量太小合并用藥不合理（如兩種中樞作用腎上腺素能抑制劑）沒(méi)有堅(jiān)持持續(xù)的隨診用藥方案不方便或不規(guī)則未理解醫(yī)囑教育病人不當(dāng)有持續(xù)性腦病（如記憶功能減退）藥物有關(guān)的原因9影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療藥物有關(guān)的原因10影響降壓治療的因素

藥物互相作用非類固醇抗炎藥口服避孕藥擬交感藥腎上腺類固醇藥物擬血管收縮劑甘草(咀嚼性煙草)食欲抑制劑環(huán)孢素可卡因紅細(xì)胞生成素咖啡因消膽胺抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類）10影響降壓治療的因素藥11影響降壓治療的因素

其他伴有的情況

強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)慢性疼痛過(guò)度的容量縮減激發(fā)腎素—醛固酮低鉀血癥（常因利尿劑引起）停藥后反跳大量輸液11影響降壓治療的因素其他12影響降壓治療的因素

生活方式的影響飲食鈉鹽攝入體重飲酒吸煙運(yùn)動(dòng)不足緊張12影響降壓治療的因素生活方式的影響13

繼發(fā)性高血壓13繼發(fā)性高血壓14繼發(fā)性高血壓①阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過(guò)多);在未知原因的頑固性高血壓患者中,診斷率高達(dá)83%。男性患者中多見(jiàn),影響血壓的具體機(jī)制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)有關(guān);②原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經(jīng)常在正常范圍;③慢性腎臟疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血壓控制不佳的常見(jiàn)原因,也是其常見(jiàn)并發(fā)癥,盡管應(yīng)用平均三種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平;14繼發(fā)性高血壓①阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈雜音腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子可卡因紅細(xì)胞生成素--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。慢性腎病（肌酐水平〉1.--周圍血管阻力增高：二氫吡啶類鈣拮抗劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懞喜⒂盟幉缓侠恚ㄈ鐑煞N中樞作用腎上腺素能抑制劑）患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑15繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);

70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐16繼發(fā)性高血壓⑥嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1%~0.6%⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化⑧甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退（罕見(jiàn)）⑨主動(dòng)脈縮窄（肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不同，收縮期雜音）、⑩顱內(nèi)腫瘤16繼發(fā)性高血壓⑥嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛17

治療

1718治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。減少飲酒：男性每日飲酒量控制在1盎司之內(nèi)，可使血壓降低2～4mmHg。減輕體重：體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。高纖維低脂肪飲食；多食用蔬菜水果，低脂高鉀鎂鈣含量食物

改變生活方式18治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmo19治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對(duì)60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應(yīng)用19治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要20治療

聯(lián)合用藥治療聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物，可更有效的降低血壓或克服由第一種藥物引起的血壓代償性升高，而不增加副作用。例如：加用一種β受體阻滯劑或ACE抑制劑，可以抵消利尿劑對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。20治療21治療

較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。21治療22治療對(duì)于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制的患者，可考慮其它藥物聯(lián)合治療；

--雙重利尿劑療法：螺內(nèi)酯25mg～50mg/d,加用1種噻嗪類或髓袢利尿劑?？墒故湛s壓降低20～25mmHg,舒張壓降低10～12mmHg。

--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類?？墒故湛s壓降低6mmHg，舒張壓降低8mmHg。--1種ACE抑制劑加用1種血管緊張素受體阻滯劑，可使收縮壓降低5～6mmHg（但應(yīng)注意這種聯(lián)合用藥可能導(dǎo)致高血鉀）。以上聯(lián)合用藥降壓效果均比單藥明顯。22治療對(duì)于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制23治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--心輸出量增高：β受體阻制劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；--周圍血管阻力增高：二氫吡啶類鈣拮抗劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；--血漿兒茶酚胺升高：可樂(lè)定或α-受體阻滯劑；--血漿腎素活性升高：轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；--血漿或尿醛固酮升高：螺內(nèi)酯阿米絡(luò)利間接醛固酮拮抗劑23治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析ThankYou!謝謝ThankYou!謝謝該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類。其他伴有的情況對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖腎動(dòng)脈檢查5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?-患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。假性頑固性高血壓該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性25頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物

AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑25頑固性高血26對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估26對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估27繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);

70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑27繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。收縮期高血壓似更難控制腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懩I功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；新近診斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓假性頑固性高血壓飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。28治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對(duì)60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應(yīng)用難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用29治療

較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。29治療0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性⑨主動(dòng)脈縮窄（肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不同，收縮期雜音）、多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)這種方法對(duì)60%以上的頑固性高血壓患者有效。老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確②原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經(jīng)常在正常范圍;擬交感藥腎上腺類固醇藥物--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》生活方式的影響5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。慢性腎?。◆健?.影響降壓治療的因素強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)聯(lián)合用藥治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性--血漿兒茶酚胺升高：可樂(lè)定或α-受體阻滯劑；用藥方案不方便或不規(guī)則抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類）ThankYou!謝謝0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：擬交感藥31頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物

AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》1頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物32血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懶陆\斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓2血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治33

流行病學(xué)患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)收縮期高血壓似更難控制危險(xiǎn)因素包括老年、基線時(shí)血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過(guò)高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性腎?。◆健?.5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子目前尚缺乏頑固性高血壓的研究資料

3流行病學(xué)34對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估4對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估35對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性靜坐5分鐘后測(cè)量上臂平放在心臟水平至少測(cè)量2次袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高吸煙的影響：測(cè)前15~30分鐘內(nèi)吸煙，收縮壓可升高5～20mmHg飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg5對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

36對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

“白大衣”高血壓可通過(guò)反復(fù)家庭測(cè)量或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行鑒別,“白大衣”高血壓靶器官損害較輕，但并不是良性的，不應(yīng)被忽視。

老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確

假性頑固性高血壓6對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

“白大衣”高血壓可通過(guò)反復(fù)37對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈雜音

生化檢查血鈉鉀氯碳酸氫鹽血糖尿常規(guī)（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮腎素等影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖腎動(dòng)脈檢查臨床及輔助檢查

7對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估

體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)38

影響降壓治療的因素8影響降壓治療的因素39影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療治療有副作用劑量太小合并用藥不合理（如兩種中樞作用腎上腺素能抑制劑）沒(méi)有堅(jiān)持持續(xù)的隨診用藥方案不方便或不規(guī)則未理解醫(yī)囑教育病人不當(dāng)有持續(xù)性腦?。ㄈ缬洃浌δ軠p退）藥物有關(guān)的原因9影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療藥物有關(guān)的原因40影響降壓治療的因素

藥物互相作用非類固醇抗炎藥口服避孕藥擬交感藥腎上腺類固醇藥物擬血管收縮劑甘草(咀嚼性煙草)食欲抑制劑環(huán)孢素可卡因紅細(xì)胞生成素咖啡因消膽胺抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類）10影響降壓治療的因素藥41影響降壓治療的因素

其他伴有的情況

強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)慢性疼痛過(guò)度的容量縮減激發(fā)腎素—醛固酮低鉀血癥（常因利尿劑引起）停藥后反跳大量輸液11影響降壓治療的因素其他42影響降壓治療的因素

生活方式的影響飲食鈉鹽攝入體重飲酒吸煙運(yùn)動(dòng)不足緊張12影響降壓治療的因素生活方式的影響43

繼發(fā)性高血壓13繼發(fā)性高血壓44繼發(fā)性高血壓①阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過(guò)多);在未知原因的頑固性高血壓患者中,診斷率高達(dá)83%。男性患者中多見(jiàn),影響血壓的具體機(jī)制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)有關(guān);②原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經(jīng)常在正常范圍;③慢性腎臟疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血壓控制不佳的常見(jiàn)原因,也是其常見(jiàn)并發(fā)癥,盡管應(yīng)用平均三種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平;14繼發(fā)性高血壓①阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.體檢眼底頸動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈雜音腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子可卡因紅細(xì)胞生成素--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。慢性腎?。◆健?.--周圍血管阻力增高：二氫吡啶類鈣拮抗劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懞喜⒂盟幉缓侠恚ㄈ鐑煞N中樞作用腎上腺素能抑制劑）患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑45繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);

70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐46繼發(fā)性高血壓⑥嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1%~0.6%⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化⑧甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退（罕見(jiàn)）⑨主動(dòng)脈縮窄（肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)不同，收縮期雜音）、⑩顱內(nèi)腫瘤16繼發(fā)性高血壓⑥嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛47

治療

1748治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。減少飲酒：男性每日飲酒量控制在1盎司之內(nèi)，可使血壓降低2～4mmHg。減輕體重：體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。高纖維低脂肪飲食；多食用蔬菜水果，低脂高鉀鎂鈣含量食物

改變生活方式18治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmo49治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對(duì)60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應(yīng)用19治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要50治療

聯(lián)合用藥治療聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物，可更有效的降低血壓或克服由第一種藥物引起的血壓代償性升高，而不增加副作用。例如：加用一種β受體阻滯劑或ACE抑制劑，可以抵消利尿劑對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。20治療51治療

較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。21治療52治療對(duì)于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制的患者，可考慮其它藥物聯(lián)合治療；

--雙重利尿劑療法：螺內(nèi)酯25mg～50mg/d,加用1種噻嗪類或髓袢利尿劑?？墒故湛s壓降低20～25mmHg,舒張壓降低10～12mmHg。

--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類。可使收縮壓降低6mmHg，舒張壓降低8mmHg。--1種ACE抑制劑加用1種血管緊張素受體阻滯劑，可使收縮壓降低5～6mmHg（但應(yīng)注意這種聯(lián)合用藥可能導(dǎo)致高血鉀）。以上聯(lián)合用藥降壓效果均比單藥明顯。22治療對(duì)于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制53治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--心輸出量增高：β受體阻制劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；--周圍血管阻力增高：二氫吡啶類鈣拮抗劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；--血漿兒茶酚胺升高：可樂(lè)定或α-受體阻滯劑；--血漿腎素活性升高：轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；--血漿或尿醛固酮升高：螺內(nèi)酯阿米絡(luò)利間接醛固酮拮抗劑23治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析ThankYou!謝謝ThankYou!謝謝該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑--雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類。其他伴有的情況對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖腎動(dòng)脈檢查5mg/dl）是對(duì)治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?-患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。假性頑固性高血壓該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療對(duì)某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機(jī)制，有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案；--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性55頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物

AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑25頑固性高血56對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估26對(duì)血壓控制不理想的患者進(jìn)行評(píng)估57繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動(dòng)脈粥樣硬化造成⑤庫(kù)欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);

70%~90%出現(xiàn)高血壓,對(duì)靶器官的損害作用可能不僅是通過(guò)血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑27繼發(fā)性高血壓④腎動(dòng)脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。收縮期高血壓似更難控制腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測(cè)方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懩I功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯--血漿容量增多：袢利尿劑或嚴(yán)格控制鹽；新近診斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓假性頑固性高血壓飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增