血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義課件

血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義幻燈片血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義幻燈1體液細(xì)胞內(nèi)液（2/3）細(xì)胞外液（1/3）1/4：血漿3/4：組織液體液細(xì)胞內(nèi)液（2/3）2體液的組成

體液的組成：①水②溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；體液的組成

體液的組成：3

細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；細(xì)胞外液中骨干離子是Na＋、Cl-、HCO3-。細(xì)胞通過細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個器官、組織的活動，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進(jìn)行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對的穩(wěn)定。體液代謝

細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；體液代4人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細(xì)胞浸浴在組織液中，細(xì)胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一層細(xì)胞膜，于是水分和一切可以通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進(jìn)行交換；細(xì)胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞；細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進(jìn)入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細(xì)胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走代謝廢物。細(xì)胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進(jìn)行物質(zhì)交換的。人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕5Part2.血液透析血液透析（HD）單純超率（單超）序貫透析血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）Part2.血液透析血液透析（HD）6血液透析

原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。血液透析原理7血液透析

功能

血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ǎ?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散:溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。血液透析

功能8500D5000D50000D彌散吸附對流血液透析的基本原理500D5000D50000D彌散吸附對流血液透9血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉So10血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS100000腫瘤壞死因子-aTNF-a17400白細(xì)胞介素-1βIL-1b1700白細(xì)胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000鋁酸三鈣

C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)啡肽4000外毒素20000~50000血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS112．如何應(yīng)用客戶級別分類小提示83：在核實(shí)應(yīng)聘者背景以前應(yīng)告訴他們會核實(shí)材料。一、創(chuàng)設(shè)情境，導(dǎo)入新課五、小結(jié)：小提示62：面試正式開始前，與應(yīng)聘者進(jìn)行幾分鐘隨意的談話。1、安全合理地使用體育器材。二、讓學(xué)生把下面有關(guān)的說法涂上紅色。在客戶沒有掛機(jī)之前，銷售人員絕對不能先掛電話，這是細(xì)節(jié)、禮貌的問題，也是一種規(guī)范。第九部分預(yù)防煤氣中毒 候選人名單上的越少，填補(bǔ)空缺崗位花的時間越短。腿部放松表明應(yīng)聘者不受拘束1.3.3刊登廣告單純超濾適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計一次超濾量超過體重的5%2．如何應(yīng)用客戶級別分類單純超濾12序貫透析

原理將超濾和彌散兩個過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散透析時不用負(fù)壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。序貫透析原理13血液透析濾過原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流清除中分子物質(zhì)血液透析濾過原理14血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有15Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：16慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)17慢性腎衰竭的主要病因1970s:1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病

4.…..1990s:1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:

慢性腎衰竭的主要病因1970s:1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性18發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一.為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）19發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）

為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

某些重要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）EPO，1,25(OH)2D3等

營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF時出現(xiàn)尿毒20尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲?；被幔柞；鞍踪|(zhì)

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)21發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

血液動力學(xué)變化（腎小球高濾過）

代謝變化

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)

遺傳因素：腎衰基因

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其他：發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展22為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

腎小球內(nèi)高血壓

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多↓↓↓

腎小球硬化↓腎單位破壞CRF加重

為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說23慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化24立刻向樹多的地方跑在山坡或懸崖下不能跟著滾動的石頭跑。另外在繁華地區(qū)，在居民區(qū)，在高層建筑物附近都應(yīng)注意選擇正確的避險方法。師：同學(xué)們說的對,那么同學(xué)們想不想獲得這方面的知識？為什么早餐一定要吃好?如有未被錄用的應(yīng)聘者打電話詢問被拒絕的原因，一定要給他們一個理由。不要回避，也不要說以后再給他們回電。最好能夠坦誠相對，你以他們面試表現(xiàn)情況的說明和建議會有助于他們將來的面試。如你對某應(yīng)聘者的第一印象是衣冠不整，一定要把這一信息讓他或她知道，但需要用委婉的口吻，如“再注意些，你的形象會更好”比“你看上去蓬頭垢面”要委婉多了。對是否給予應(yīng)聘者面試機(jī)會猶豫不決時，不要輕易拒絕，可以征求你同事的意見，他們可以是你信任的人，也可以是將要同該新雇員一同工作的人。別人的看法比較客觀，可能會幫助你面試一個看似不合適而實(shí)際上適合空缺崗位的人。另外你的同事可以為這種應(yīng)聘者提供其他工作機(jī)會。一、創(chuàng)設(shè)情境，導(dǎo)入新課(7)對疼痛者的治療對頭、肚、關(guān)節(jié)等疼痛可服用鎮(zhèn)痛劑止痛。第四部分勞動安全大家都知道，車輛油漆的光潔度非常高，車門把手上面都是鍍鉻的，比較亮，只要手觸摸到門把手或車身，馬上會留下指紋。銷售人員在展廳里面工作的時候，隨時隨地要保持展車的規(guī)范清潔性。一個公司的老總來到某專營店，他想給主管銷售的副總配一輛車。他看了一款車后覺得很不錯，價格方面也沒問題。這時銷售人員說：“既然你都滿意了，那我們就可以辦手續(xù)了?！?每個面試者應(yīng)有各自的提問范圍。臨床表現(xiàn)早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。一.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①鈉水平衡失調(diào)鈉水潴留；水腫，高血壓，心衰。②鉀的平衡失調(diào)③代酸④高磷低鈣（GFR〈20ml/min時才出現(xiàn)。⑤高鎂血癥 立刻向樹多的地方跑在山坡或懸崖下不能跟著滾動的石頭跑。另外在25臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀⒈高血壓和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋動脈粥樣硬化⒌呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀26臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血正細(xì)胞正色素性貧血；原因主要是EPO↓；2.出血傾向①出血時間延長②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障礙。3.WBC↓WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)27臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，M，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。精神異常：淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷。周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等透析性癡呆；透析失蘅綜合征臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀28臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥時：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。透析患者肝炎發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀29臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；尿毒癥面容：萎黃有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)30臨床表現(xiàn)(六).腎性骨病（骨營養(yǎng)不良)①纖維囊性骨炎②腎性骨軟化癥③骨質(zhì)疏松癥④腎性骨硬化癥病因?yàn)槔^發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良)31血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義課件32臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多種激素降解場所：胰島素，胰高血糖素及PTH。性功能障礙；臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)33臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；皮膚；肝炎病毒感染尿路感染無癥狀性，體溫正常。免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染34臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它1體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下2糖代謝異常,糖耐量減低3高尿酸血癥當(dāng)血GFR〈20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。4脂代謝異常高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它35慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥36慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,Fe,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)37CRF的診斷病史：慢性腎臟病腎功能水平：Scr>1.5mg/dl(133umol/l)Ccr<80ml/minCRF的診斷病史：慢性腎臟病386．不得將場地出租給他人從事易燃、易爆、有毒、有害等危險品的生產(chǎn)、經(jīng)營活動。5.成交供應(yīng)商因自身原因不能履約放棄成交或者被依法取消成交資格，采購人從其他成交候選人中依照順序重新確定成交供應(yīng)商或者重新組織采購。（4）制定安全應(yīng)急預(yù)案，配備相應(yīng)設(shè)施。1.遵守有關(guān)安全工作的法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全校內(nèi)各項(xiàng)安全管理制度和安全應(yīng)急機(jī)制，及時消除隱患，預(yù)防發(fā)生事故。一、 貫徹執(zhí)行《中華人民共和國消防法》和其它消防法規(guī)，在本單位防火安全委員會的指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)本科室的防火工作。本材料以介紹中藥浸取為主，如未特別說明，是針對單味植物性中藥材而言。干燥塔是物料干燥成產(chǎn)品的設(shè)備，幾乎都采用塔式結(jié)構(gòu)，塔底為錐形，有利于收集干粉并防止粘壁。十四、庫房內(nèi)貨架商品存放要與照明燈、整流器、射燈、裝飾燈、火警報警器、消防噴淋頭、監(jiān)視頭保持一定間隔（消防規(guī)定垂直距離不少于50cm）。3.門窗要有防盜設(shè)施，離開工作崗位，應(yīng)隨手關(guān)好門窗，防止書刊被竊。一、 全體員工要把防火安全放在頭等重要的位置，不斷提高對服務(wù)、行業(yè)防火安全的認(rèn)識，保持清醒頭腦。1、溫度：診斷基礎(chǔ)疾病診斷有些疾病仍有治療價值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎?。辉缙谀I衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。找促使腎衰惡化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④腎毒性藥物⑤急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)⑥心衰和嚴(yán)重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過快⑦高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。6．不得將場地出租給他人從事易燃、易爆、有毒、有害等危險品的39慢性腎衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期1.5-2.0(133-177)80-50II.腎功能不全失代償期2.1-5.0(<450)50-25III.腎功能衰竭期5.1-7.9(451-707)25-10IV.尿毒癥期>8.0(>707)<10

慢性腎衰的分期Sc40CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：41CRF的治療原則

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提高生活質(zhì)量

延緩CRF發(fā)展替代治療

血液透析，

腹膜透析

腎移植，胰-腎聯(lián)合移植CRF的治療原則非透析治療42CRF的治療現(xiàn)狀

主要進(jìn)步非透析治療進(jìn)展：CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例60萬(國內(nèi)約12萬)

腎移植病例40余萬－首例1956年(國內(nèi)約2.5萬)主要問題早期防治率低，對非透析治療重視不夠替代治療費(fèi)用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及透析的非生理性CRF的治療現(xiàn)狀

主要進(jìn)步43治療一.基礎(chǔ)疾病及腎衰惡化因素的防治

重視對基礎(chǔ)疾病活動性的控制LN病人致CRF活動性指標(biāo)增高者；糾正腎衰加重的可逆因素：治療一.基礎(chǔ)疾病及腎衰惡化因素的防治44治療二.延緩腎衰的進(jìn)展應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行（一）飲食治療：可緩解尿毒癥的癥狀，延緩健存腎單位的破壞速度，但要注意個體化。1.限制蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d,但下列情況不能作為主要治療消化道癥狀明顯的.有嚴(yán)重合并癥的.大量蛋白尿.嚴(yán)重鈉水潴留.病人拒絕或不能耐受治療二.延緩腎衰的進(jìn)展應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行45治療2.保證足夠能量攝入足量Q可減少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者適量加減。3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，鈉，鉀，水，磷的攝入；若尿量》1000可不限制水和鉀；治療2.保證足夠能量攝入足量Q可減少蛋46

CRF患者蛋白攝入量

--根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計__________________________________________病人分類CcrScr蛋白攝入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Pre-ESRD>10<8.00.6-0.9應(yīng)用EAA-α-KA*0.5-0.8血液透析1.0-1.4腹膜透析

1.2-1.4_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸CRF患者蛋白攝入量

--根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計____47治療（二）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓K/DOQI指南指出：全身高血壓會促使腎小球硬化，增加心血管并發(fā)癥，故必須控制；首選ACEI和ARB，除可降低全身血壓，它亦能降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化的過程，延緩腎功能減退。但SCR>350時，是否應(yīng)用有爭議？治療（二）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓48治療(三).中醫(yī)藥治療所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進(jìn)展。治療(三).中醫(yī)藥治療49治療三.并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失調(diào)1.鈉水平衡失調(diào)水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，HD或 PD者加強(qiáng)超濾。2.高鉀血癥，低鉀血癥處理方法治療三.并發(fā)癥的治療50治療

3.代謝性酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，提高到17．1；補(bǔ)堿注意低鈣。4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次治療3.代謝性酸中毒不嚴(yán)重可51治療

骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，025微克/D，連服2-4周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測血鈣，磷，若鈣磷乘積＞70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處；甲旁腺次全切對異位鈣化有效；

治療骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要52治療(二).心血管和肺并發(fā)癥1.高血壓目標(biāo)值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿藥．ACEIARB。2.心包炎應(yīng)積極透析.3.心衰難治HD或PD.超濾。4.尿毒癥肺炎HD或PD.治療(二).心血管和肺并發(fā)癥53治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥HD能改善貧血，應(yīng)補(bǔ)充葉酸10mg,tid;有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測），補(bǔ)鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同時補(bǔ)足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，則EPO每周劑量須增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，為達(dá)標(biāo)。后EPO逐漸減量（月調(diào)整一次，減少30U/Kg).不良反應(yīng)：高BP，顛癇。治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥54治療（四）感染抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的抗生素。（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（六）其他糖尿病腎病患者，隨GFR變化調(diào)整RI用量；皮膚瘙癢；治療55慢性腎衰竭的主要替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎

(1990NobelPrize:MerryandThums)其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD便攜式人工腎慢性腎衰竭的主要替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半56CRF的三級預(yù)防一級預(yù)防(PrimaryPrevention)

積極預(yù)防，防止CRF發(fā)生二級預(yù)防(SecondaryPrevention)

延緩早中期CRF發(fā)展三級預(yù)防(TertiaryPrevention)

防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率CRF的三級預(yù)防一級預(yù)防(PrimaryPreventio57CRF的治療展望早期防治率顯著提高，非透析治療改進(jìn)

CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率>95％實(shí)現(xiàn)透析的生理性腎移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，異種移植CRF的治療展望早期防治率顯著提高，非透析治療改進(jìn)58Part3.血液透析充分性及影響因素Part3.血液透析充分性及影響因素59主要內(nèi)容●透析充分性的定義●透析充分的臨床意義●透析充分的評估方法●透析充分的評估指標(biāo)●影響透析充分的因素主要內(nèi)容●透析充分性的定義60血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實(shí)施

●保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案61透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性病人預(yù)后溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制62透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義63水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑高血壓透析64Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.165URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.66平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXr67透析充分性Kt/VHEMO研究透析充分性Kt/V68HEMO研究HEMO研究69●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義HEMO研究結(jié)果●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Kt/V組70kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究

作者時間研究設(shè)計病人數(shù)觀察時間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對照16524~48wkt/v與死亡率負(fù)相關(guān),NCDS提出充分透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對照13088~91提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

kt/v和URR可預(yù)測死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)

kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究作者時間71透析充分與生存質(zhì)量●KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計?！馣DQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)透析充分與生存質(zhì)量●KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生72廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比—SF-36Z73廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比—KDTAZh74CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系

生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（SPL)腎病對日常生活的影響(EKD)

腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD)工作狀況(WS)認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(DSE)

CaXP r p -0.22 0.049 -0.248 0.033 -0.221 0.047 -0.159 0.156-0.217 0.044 -0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010 0.091 0.443 0.024 0.829

Kt/V r p 0.273 0.039 0.234 0.046 0.257 0.044 0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 CaⅹP、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域75甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域

透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵患者滿意度

β2微球蛋白

r p -0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466 甲狀旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域β276鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)B77透析充分性的評估指標(biāo)透析充分性的評估指標(biāo)78血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達(dá)到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視79在線血容量監(jiān)測●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高●血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學(xué)反射方法血粘稠度法在線血容量監(jiān)測●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高80血透中血容量變化的三種典型曲線血透中血容量變化的三種典型曲線81血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重●

B型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重●

C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線82生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF●對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、E83溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度84Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)85Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUNKt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08x86美國推薦的Kt/V和URR值時間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2處方70%,

實(shí)際65％

DM1.42001(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2處方70%,

實(shí)際65％

DM1.4美國推薦的Kt/V和URR值時間87病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時機(jī)透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素病人的體重影響Kt/V和URR的因素88體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重89超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響90超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響91血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,92透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析后尿素再分布對Kt/V的影響93透析后血標(biāo)本采集時機(jī)對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對BUN對Kt/v或生理學(xué)評價的時間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時間透析后血標(biāo)本采集時機(jī)對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/D94其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素95時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)96蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量97溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，98中分子毒素清除的評價雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除中分子毒素清除的評價雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，99鈣磷代謝血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.5~5.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)<55mg2/dL2NKF-K/DOQI鈣磷代謝血磷控制目標(biāo)NKF-K/DOQI100如何達(dá)到水的充分清除？如何達(dá)到水的充分清除？101確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，<干體重的3%確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)102在線血容量監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，總量<10~15%在線血容量監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測的病人103鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓104預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進(jìn)食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量105水負(fù)荷過多的處理限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析水負(fù)荷過多的處理限制水?dāng)z入106如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除？如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除？107透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時間制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方透析器尿素清除率制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方108透析劑量的個體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值透析劑量的個體化糖尿病者Kt/V1.4109實(shí)際Kt/V值可能低于處方值按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國血透患者URR或Kt/V達(dá)標(biāo)情況1990年平均URR為58.9%，69％患者URR<65%1993年平均URR為62.7%，57％患者URR<65%1996年20％以上患者Kt/V<1.21997年平均URR68％，28%URR<65%實(shí)際Kt/V值可能低于處方值按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)110Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne,etal.JAmSocNephrol,1997Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因32%25%42%1%111提高中分子物質(zhì)的清除高通量透析器血液濾過血液透析濾過聯(lián)合血液灌流提高中分子物質(zhì)的清除高通量透析器112謝謝觀看！謝謝觀看！113血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義幻燈片血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義幻燈114體液細(xì)胞內(nèi)液（2/3）細(xì)胞外液（1/3）1/4：血漿3/4：組織液體液細(xì)胞內(nèi)液（2/3）115體液的組成

體液的組成：①水②溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；體液的組成

體液的組成：116

細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；細(xì)胞外液中骨干離子是Na＋、Cl-、HCO3-。細(xì)胞通過細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個器官、組織的活動，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進(jìn)行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對的穩(wěn)定。體液代謝

細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；體液代117人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細(xì)胞浸浴在組織液中，細(xì)胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一層細(xì)胞膜，于是水分和一切可以通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進(jìn)行交換；細(xì)胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞；細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進(jìn)入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細(xì)胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走代謝廢物。細(xì)胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進(jìn)行物質(zhì)交換的。人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕118Part2.血液透析血液透析（HD）單純超率（單超）序貫透析血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）Part2.血液透析血液透析（HD）119血液透析

原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。血液透析原理120血液透析

功能

血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ǎ?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散:溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。血液透析

功能121500D5000D50000D彌散吸附對流血液透析的基本原理500D5000D50000D彌散吸附對流血液透122血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉So123血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS100000腫瘤壞死因子-aTNF-a17400白細(xì)胞介素-1βIL-1b1700白細(xì)胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000鋁酸三鈣

C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)啡肽4000外毒素20000~50000血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS1242．如何應(yīng)用客戶級別分類小提示83：在核實(shí)應(yīng)聘者背景以前應(yīng)告訴他們會核實(shí)材料。一、創(chuàng)設(shè)情境，導(dǎo)入新課五、小結(jié)：小提示62：面試正式開始前，與應(yīng)聘者進(jìn)行幾分鐘隨意的談話。1、安全合理地使用體育器材。二、讓學(xué)生把下面有關(guān)的說法涂上紅色。在客戶沒有掛機(jī)之前，銷售人員絕對不能先掛電話，這是細(xì)節(jié)、禮貌的問題，也是一種規(guī)范。第九部分預(yù)防煤氣中毒 候選人名單上的越少，填補(bǔ)空缺崗位花的時間越短。腿部放松表明應(yīng)聘者不受拘束1.3.3刊登廣告單純超濾適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計一次超濾量超過體重的5%2．如何應(yīng)用客戶級別分類單純超濾125序貫透析

原理將超濾和彌散兩個過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散透析時不用負(fù)壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。序貫透析原理126血液透析濾過原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流清除中分子物質(zhì)血液透析濾過原理127血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有128Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：129慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)130慢性腎衰竭的主要病因1970s:1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病

4.…..1990s:1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:

慢性腎衰竭的主要病因1970s:1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性131發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一.為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）132發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）

為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

某些重要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）EPO，1,25(OH)2D3等

營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF時出現(xiàn)尿毒133尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲?；鞍踪|(zhì)

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)134發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

血液動力學(xué)變化（腎小球高濾過）

代謝變化

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)

遺傳因素：腎衰基因

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其他：發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展135為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

腎小球內(nèi)高血壓

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多↓↓↓

腎小球硬化↓腎單位破壞CRF加重

為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說136慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化137立刻向樹多的地方跑在山坡或懸崖下不能跟著滾動的石頭跑。另外在繁華地區(qū)，在居民區(qū)，在高層建筑物附近都應(yīng)注意選擇正確的避險方法。師：同學(xué)們說的對,那么同學(xué)們想不想獲得這方面的知識？為什么早餐一定要吃好?如有未被錄用的應(yīng)聘者打電話詢問被拒絕的原因，一定要給他們一個理由。不要回避，也不要說以后再給他們回電。最好能夠坦誠相對，你以他們面試表現(xiàn)情況的說明和建議會有助于他們將來的面試。如你對某應(yīng)聘者的第一印象是衣冠不整，一定要把這一信息讓他或她知道，但需要用委婉的口吻，如“再注意些，你的形象會更好”比“你看上去蓬頭垢面”要委婉多了。對是否給予應(yīng)聘者面試機(jī)會猶豫不決時，不要輕易拒絕，可以征求你同事的意見，他們可以是你信任的人，也可以是將要同該新雇員一同工作的人。別人的看法比較客觀，可能會幫助你面試一個看似不合適而實(shí)際上適合空缺崗位的人。另外你的同事可以為這種應(yīng)聘者提供其他工作機(jī)會。一、創(chuàng)設(shè)情境，導(dǎo)入新課(7)對疼痛者的治療對頭、肚、關(guān)節(jié)等疼痛可服用鎮(zhèn)痛劑止痛。第四部分勞動安全大家都知道，車輛油漆的光潔度非常高，車門把手上面都是鍍鉻的，比較亮，只要手觸摸到門把手或車身，馬上會留下指紋。銷售人員在展廳里面工作的時候，隨時隨地要保持展車的規(guī)范清潔性。一個公司的老總來到某專營店，他想給主管銷售的副總配一輛車。他看了一款車后覺得很不錯，價格方面也沒問題。這時銷售人員說：“既然你都滿意了，那我們就可以辦手續(xù)了?！?每個面試者應(yīng)有各自的提問范圍。臨床表現(xiàn)早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。一.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①鈉水平衡失調(diào)鈉水潴留；水腫，高血壓，心衰。②鉀的平衡失調(diào)③代酸④高磷低鈣（GFR〈20ml/min時才出現(xiàn)。⑤高鎂血癥 立刻向樹多的地方跑在山坡或懸崖下不能跟著滾動的石頭跑。另外在138臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀⒈高血壓和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋動脈粥樣硬化⒌呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀139臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血正細(xì)胞正色素性貧血；原因主要是EPO↓；2.出血傾向①出血時間延長②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障礙。3.WBC↓WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)140臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，M，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。精神異常：淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷。周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等透析性癡呆；透析失蘅綜合征臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀141臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥時：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。透析患者肝炎發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀142臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；尿毒癥面容：萎黃有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)143臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良)①纖維囊性骨炎②腎性骨軟化癥③骨質(zhì)疏松癥④腎性骨硬化癥病因?yàn)槔^發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良)144血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義課件145臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多種激素降解場所：胰島素，胰高血糖素及PTH。性功能障礙；臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)146臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；皮膚；肝炎病毒感染尿路感染無癥狀性，體溫正常。免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染147臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它1體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下2糖代謝異常,糖耐量減低3高尿酸血癥當(dāng)血GFR〈20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。4脂代謝異常高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它148慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥149慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,F