癲癇診斷治療進展課件

癲癇診斷與治療進展.1癲癇診斷與治療進展.1

癲癇發(fā)作分型全身性發(fā)作部分性發(fā)作.2癲癇發(fā)作分型全身性發(fā)作部分性發(fā)作.2癲癇發(fā)作的國際分類(ICES)ILAE.1981

1.部分性發(fā)作（Partialseizures）單純部分性（Simplepartialseizures）

運動性（motor）感覺性（somatosensory）

意識障礙植物神經性（autonomicsymptoms）精神性（psychicsymptoms）放電起源復雜部分性（Complexpartialseizures）

開始即有意識障礙（可一開始就為自動癥）開始為單純性（可繼發(fā)為自動癥）部分性發(fā)作繼發(fā)性泛化

2.全面性發(fā)作（Generalizedseizures

）強直--陣攣性發(fā)作（Tonic-clonic）

強直性（Tonic）陣攣性（Clonic）肌陣攣性（Myoclonic）

失神（Absence）

失張力（Atonic）

3不能分類的發(fā)作.3癲癇發(fā)作的國際分類(ICES)ILAE.1981癲癇發(fā)作分型癲癇發(fā)作分型的金標準發(fā)作時的臨床表現(xiàn)發(fā)作間及發(fā)作時腦電圖臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側大腦還是雙側大腦.4癲癇發(fā)作分型癲癇發(fā)作分型的金標準臨床癥狀和腦電圖變化表明起始部分性發(fā)作定義部分性發(fā)作(partialseizure)指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側大腦半球局部神經元.5部分性發(fā)作定義部分性發(fā)作(partialseizure)指提示部分性發(fā)作的癥狀先兆(aura)——單純部分性發(fā)作自動癥——復雜部分性發(fā)作.6提示部分性發(fā)作的癥狀先兆(aura)——單純部分性發(fā)作.6有重要定位意義的特殊先兆胃氣上升——顳葉癲癇咽喉緊縮感——島葉癲癇陽性感覺性癥狀（針刺感、觸電感）陰性感覺性癥狀（麻木，身體部分不存在感）陰性視覺癥狀（盲點、偏盲、黑蒙）陽性視覺癥狀（閃光、亮點）運動癥狀（扭轉、發(fā)音等）——額葉癲癇頂葉癲癇

枕葉癲癇.7有重要定位意義的特殊先兆胃氣上升——顳葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲自動癥（automatisms）飲食自動癥：吮吸、咀嚼、舔唇、伸舌游動性自動癥：無意識行走，甚至駕駛車輛姿勢自動癥：病人瞪視不動，然后機械重復原動作，可表現(xiàn)為、搓手、撫面、解扣、摸索動作語言自動癥：重復語言.8自動癥（automatisms）飲食自動癥：吮吸、咀嚼、舔唇automatisms.9automatisms.9腦電圖——部分性發(fā)作發(fā)作間：限局性相應區(qū)發(fā)放發(fā)作期：限局性相應區(qū)發(fā)放，范圍大于發(fā)作間，持續(xù)時間長，波形可能與發(fā)作間不同.10腦電圖——部分性發(fā)作發(fā)作間：限局性相應區(qū)發(fā)放.10發(fā)作間期EEGlocalization-relatedepilepsies.Sharpwaves,lefttemporo-occipitalregion.Thesharpwavesare,likeanysignificantepileptiformdischarges,followedbyslowingand“disruption”ofthebackground.Thereferentialmontage(rightpanel)confirmsthatthemaximumisatT6,closelyfollowedbyO2..11發(fā)作間期EEGlocalization-relatedep.12.12BenignEpileptiformDischargesofChildhood.13BenignEpileptiformDischarg發(fā)作期EEG

Rhythmicthetaactivitymaximalattheleftsphenoidalelectrodeduringaseizureinapatientwithmesialtemporallobeepilepsy..14發(fā)作期EEGRhythmicthetaactivity腦電圖——部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作發(fā)作間：限局性發(fā)放發(fā)作期：限局性發(fā)放迅速擴散至兩側半球發(fā)放.15腦電圖——部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作.15單純部分性發(fā)作與復雜部分性發(fā)作的唯一區(qū)別：

發(fā)作時有否意識障礙ILAE2001癲癇發(fā)作分類建議，部分性發(fā)作不再區(qū)分復雜性與簡單性.16單純部分性發(fā)作與復雜部分性發(fā)作的唯一區(qū)別：.16全身性發(fā)作指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于雙側大腦半球同時發(fā)放.17全身性發(fā)作指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始.18.18tonicseizureAtonicseizuremanifestingwithmildclinicalsymptomsoccursduringmarkedparoxysmalfastactivity.TurningoftheheadandsymmetricalflatteningoftheEEGfollowthis..19tonicseizureAtonicseizurem肌陣攣發(fā)作

MyoclonicSeizureandPolyspikeWaveJerkJerk.20肌陣攣發(fā)作

MyoclonicSeizureandPoAbsence:3HzSpikeandWave.21Absence:3HzSpikeandWave.2GeneralizedAbsence(GA)vs.Complexpartial(CP)seizuresGen.AbsencesCPSAura-+/-OnsetAbruptGradualorabruptDuration<15sec>30secTerminationAbruptUsuallyGradualPostictalS&S-Mostoften+FrequencyManydailyWeekly-monthlyPPTbyHVUsuallyUnlikely.22GeneralizedAbsence(GA)vs.C.4新觀念（2009）：全面性癲癇

起源于分布于雙側半球網絡內的某個點，并迅速向雙側半球擴散雙側分布的網絡包括皮層和皮層下結構，但并不一定包括整個皮層雖然單次發(fā)作可表現(xiàn)為局部性特征，但起源部位和側別在各次發(fā)作之間并非恒定

可以不對稱.25新觀念（2009）：全面性癲癇.25新觀念（2009）：部分性癲癇

起源并局限于一側半球網絡，這個網絡可以是局部或更廣泛的分布局灶性發(fā)作可起源于皮層下結構對每一種發(fā)作類型而言，每次發(fā)作的起始部位是恒定的，易于擴散，可以累及對側皮層有些病例，不止存在一個網絡起源，可有多種發(fā)作類型，但每一種發(fā)作類型有其恒定的起源部位.26新觀念（2009）：部分性癲癇

起源并局限于一側半球網絡，這全面性癲癇(1)起源于雙側半球網絡內的某個點(2)迅速向雙側半球擴散(3)這些點是不固定的部分性癲癇(1)起源于一側半球網絡(2)可向雙側半球擴散(3)這些點是固定的2010年ILAE報告解讀：其所指的部分性癲癇與全面性癲癇無差異.27全面性癲癇部分性癲癇2010年ILAE報告解讀：.27全面性癲癇雙側半球網絡部分性癲癇一側半球網絡.28全面性癲癇部分性癲癇.28癲癇的藥物治療什么時候以及怎樣開始抗癲癇藥物的治療是臨床醫(yī)生最為關心的問題

抗癲癇藥的服用通常是長期的，所以只有在經過詳細檢查和充分考慮醫(yī)療條件和社會因素后才能決定是否用藥

.29癲癇的藥物治療什么時候以及怎樣開始抗癲癇單次發(fā)作的治療3.5%的人群在一生中有1次發(fā)作；歐洲報道單次發(fā)作的年發(fā)病率為60/10萬。是否為發(fā)作？是否為首次發(fā)作？有無再次發(fā)作的危險因素家族史、腦電圖異常、明確病因、睡眠中發(fā)作、以前有誘因的發(fā)作和Todd麻痹都為復發(fā)的危險因素。.30單次發(fā)作的治療3.5%的人群在一生中有1次發(fā)作；歐洲報道單次單次發(fā)作的治療肯定治療有結構改變：腫瘤、感染無結構改變：遺傳、腦電圖異常、首次為癲癇持續(xù)狀態(tài)、過去有原因的發(fā)作?？煽紤]治療無上述危險因素、為無誘因的發(fā)作年齡在15-60之間從事危險工作不需要治療：年齡：<15或者>60歲；腦電圖正常；兒童良性癲癇.31單次發(fā)作的治療肯定治療.31用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例47%多藥治療獲得癲癇無發(fā)作的患者比例3%用第三個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例1%用第二個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例13％新診斷癲癇患者

(n=470)不能獲得癲癇無發(fā)作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379首次單藥治療的選擇對獲得癲癇無發(fā)作至關重要.32用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例多藥治療獲中華醫(yī)學會.臨床診療指南癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2007：111

請珍惜初診患者第一次用藥的機會！LMT-2010-SS-12-0379選對第一個抗癲癇藥物非常重要首選治療藥物使患者獲得癲癇無發(fā)作的比例最高，替換第二、第三個單藥治療后，獲得的癲癇無發(fā)作大幅降低。因此，第一次抗癲癇治療失敗，有可能對以后的治療反應也較差。.33中華醫(yī)學會.臨床診療指南癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2007全面發(fā)作一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作丙戊酸納拉莫三嗪妥泰

失神發(fā)作

丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).肌陣攣

丙戊酸鈉拉莫三嗪.34全面發(fā)作一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作失神發(fā)作StevenKa

復雜部分發(fā)作

卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪

癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001)..35復雜部分發(fā)作癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作Stev抗癲癇藥物選擇——藥物療效

傳統(tǒng)藥物之間療效無明顯差異目前無確切證據證明治療部分或全面強直-陣攣發(fā)作以下傳統(tǒng)藥物之間有療效的差別

卡馬西平與苯妥英鈉 卡馬西平與丙戊酸鈉

苯妥英鈉與丙戊酸鈉 苯巴比妥與卡馬西平苯巴比妥與苯妥英鈉COCHRANE圖書館.36抗癲癇藥物選擇——藥物療效

傳統(tǒng)藥物之間療效抗癲癇藥物選擇——藥物療效

新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間療效亦無明顯差異拉莫三嗪 vs 卡馬西平,加巴噴丁,苯妥英鈉奧卡西平 vs 苯妥英鈉,卡馬西平,丙戊酸鈉氨己烯酸 vs 卡馬西平加巴噴丁 vs 卡馬西平,拉莫三嗪托吡酯 vs 卡馬西平,丙戊酸鈉左乙拉西坦 vs 控釋型卡馬西平目前無確切證據證明治療部分或全面強直-陣攣發(fā)作以下新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間有療效的差別

COCHRANE圖書館.37抗癲癇藥物選擇——藥物療效

新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間療癲癇分型的意義：藥物會加重某些類型癲癇發(fā)作

失神發(fā)作—卡馬西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴噴丁易加重發(fā)作肌陣攣發(fā)作—卡馬西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴噴丁易加重發(fā)作，拉莫三嗪也會可能加重發(fā)作.38癲癇分型的意義：藥物會加重某些類型癲癇發(fā)作

失神發(fā)作—卡馬

失神發(fā)作如時間較長且伴有自動癥時常診斷為復雜部分性發(fā)作，EEG可有不對稱性慢波發(fā)放，如果用卡馬西平可能會加重青少年肌陣攣發(fā)作也容易誤診。EEG不典型或者正常，如按局灶性發(fā)作治療易加重癲癇癲癇發(fā)作類型與抗癲癇藥物選用.39癲癇發(fā)作類型與抗癲癇藥物選用.39新診斷的癲癇患者抗癲癇藥物的選擇40KwanP,BrodieMJ.Neurology2003;60(suppl4):S2-S12由于一線抗癲癇藥物之間沒有明顯的療效差別，對于新診斷的癲癇患者在療效肯定的前提下應首先考慮：藥物的耐受性及長期用藥的安全性。SeizureControlLessSideEffectsSpecialSSE.40新診斷的癲癇患者抗癲癇藥物的選擇40KwanP,Brod

廣譜藥物受青睞丙戊酸鈉*拉莫三嗪*托吡酯左乙拉西坦唑尼沙胺(盧非酰胺)*注意肌陣攣癲癇*注意失神癲癇41.41丙戊酸鈉*注意肌陣攣癲癇41.41新型抗癲癇藥物的治療譜AEDPartialTonic-clonicAbsenceMyoclonicAtonic/tonicLEV++++?OXC++---GBP++--0TPM++?++TGB++--0VGT++__?FBM++?+?++LTG+++?++ZNS++?++?+MartinJetal.,EpilepticDisord2003;5(Suppl1):S65-72+:有效；?+:可能有效；0;無效；

-:惡化；?:未知.42新型抗癲癇藥物的治療譜AEDPartialTonic-clo臨床改善快速持續(xù)療效廣譜不加重癲癇新型抗癲癇藥物療效比較FBM – + + +GBP + + – –LTG+ + + –OXC + + – +TGB – + – –TPM – + + +VGB + – – –ZNS – + + +LEV + + + +B.J.Steinhoff.ActaNeurolScand,2003(107):87-95.43臨床改善快速持續(xù)療效廣譜不加與傳統(tǒng)藥物相比，新型抗癲癇藥物療效相當，安全性更好廣譜的新型抗癲癇藥物：LEV，LTG，TPM，ZNS，F(xiàn)BM.44與傳統(tǒng)藥物相比，新型抗癲癇藥物療效相當，安全性更好.44新藥劑量調節(jié)速度需要減慢調節(jié)速度避免不良事件發(fā)生：LTG,TPM,TGB新型抗癲癇藥物給藥頻率和調節(jié)速度AED給藥頻率調節(jié)速度LEV2/天2周*OXC2－3/天1－2周GBP2－3/天1周TPM2/天6周TGB2－4/天5－6周VGT1－2/天1－2周FBM3－4/天2－3周LTG2/天6－8周#ZNS2/天2周TomsonT,JNeurol(2004)251:1043-1049*起始劑量即可達到有效劑量；#聯(lián)合用藥時根據添加的藥物調節(jié)速度可能不同.45新藥劑量調節(jié)速度需要減慢調節(jié)速度避免不良事件發(fā)生：LTG,T新AEDs伴有的嚴重及非嚴重的不良事件＊主要見于兒童AEDs嚴重不良事件非嚴重不良事件GBP無體重↑，周圍水腫，行為改變*，青光眼

LTG皮疹,包括STS和中毒性表皮壞死溶解（兒童風險↑，同時應用VPA更常見，緩慢滴定↓）過敏反應，包括肝、腎衰竭，DIC和關節(jié)炎的風險。抽動癥＊，失眠OXC低血鈉（老年人更常見），皮疹無TPM腎結石，開角型青光眼，少汗＊代謝性酸中毒，體重↓，語言功能障礙LVT無煩躁／行為改變TGB木僵或棘慢復合波木僵無力ZNS皮疹，腎結石，少汗＊煩躁，光敏感，體重↓.46新AEDs伴有的嚴重及非嚴重的不良事件AEDs嚴重不良事件非主要指南的最新趨勢（NICE）

盡量單藥治療，聯(lián)合用藥引起新的關注

第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應謹慎進行）在下列情況下可考慮聯(lián)合治療先后應用兩種藥物單藥治療仍沒有達到發(fā)作消失權衡療效與安全性后，認為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）NICE(IssueDate:March2004).47主要指南的最新趨勢（NICE）盡量單藥治療，聯(lián)合單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50..48單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術的評估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50..49專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例47%多藥治療獲得癲癇無發(fā)作的患者比例3%用第三個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例1%用第二個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例13％新診斷癲癇患者

(n=470)不能獲得癲癇無發(fā)作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379但單藥治療對癲癇無發(fā)作并不高.50用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例多藥治療獲抗癲癇藥物聯(lián)合應用引起新的關注

單藥治療失敗時，添加而非替換治療，是一種可行且合理的方案。尤其是當第一種AED使癲癇發(fā)作有所改善，但療效又不滿意，且具有良好的耐受性時，合用第二種AED有助于改善治療指數。研究表明，在總給藥劑量相當的情況下，單藥治療和聯(lián)合用藥的劑量相關性毒副作用相似。.51抗癲癇藥物聯(lián)合應用引起新的關注單藥治療失敗時，添加而非替換聯(lián)合用藥的時機對新診斷的癲癇患者進行藥物治療時，首選仍要考慮單藥但是對于有多種發(fā)作類型、首診即可明確診斷的耐藥性癲癇(如Lennox—Gastaut綜合征、West綜合征、Rasmussen綜合征等)，可能在就診初始時，就應啟動聯(lián)合治療的方案。若單藥治療有效，但加量至最大耐受劑量發(fā)作仍未控制癲癇發(fā)作時，或存在與劑量相關的、無法耐受的不良反應時，也應考慮聯(lián)合用藥對癥狀性、部分性癲癇發(fā)作，應考慮聯(lián)合用藥或啟動手術評估程序若二次單藥治療無效后，對特發(fā)性全面性發(fā)作癲癇綜合征患者，如發(fā)作次數少，可試用第三種單藥，如發(fā)作頻繁，應啟動聯(lián)合用藥.52聯(lián)合用藥的時機對新診斷的癲癇患者進行藥物治療時，首選仍要考慮聯(lián)合用藥方案－根據作用機制進行選擇調節(jié)鈉通道γ-氨基丁酸調節(jié)劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣通道阻滯作用.53聯(lián)合用藥方案－根據作用機制進行選擇調節(jié)鈉通道.53MechanismofActionofAEDsSodiumchannelblockadePhenytoins,Carbamazepine,valproicacid,felbamate,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamideCalciumchannelblockadeValproicacid,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamide,levetiracetamGlutamateantagonismDiazepam,gabapentin,topiramateGABApotentiationDiazepam,phenobarbital,valproicacide,felbamate,topiramate,tiagabine,zonisamideCarbonicanhydraseinhibitionTopiramate,zonisamide.54MechanismofActionofAEDsSod新藥作用機制AEDNa+T-Ca2+Non-T-Ca2+GABA↑Glutamate↓SV2ALEV++++++OXC+++++GBP++++TPM+++++++TGB+++VGT+++FBM+++++LTG+++++ZNS++++CharlesL.P.etal.,CNSDrugs2003:17(6):405-421.55新藥作用機制AEDNa+T-Ca2+Non-T-Ca2+GA相加或增效左乙拉西坦與任一抗癲癇藥合用增效加巴噴丁與任一抗癲癇藥合用增效兩個具有多重作用機制抗癲癇藥聯(lián)合作用不定或難以預測Na＋通道阻滯劑聯(lián)合多重作用機制抗癲癇藥相加或拮抗Na＋通道阻滯劑聯(lián)合Na＋通道阻滯劑結果聯(lián)合用藥方案不同聯(lián)合用藥方案產生的可能后果（基礎研究）AdaptedfromCzuczwarS,VllEilatConference,May9-13,2004andLuszczkietal,Epilepsia47:10-20,2006.56相加或增效左乙拉西坦與任一抗癲癇藥合用增效加巴噴丁與任一抗癲鈉通道阻滯劑

新型藥物艾司利卡西平拉科酰胺拉莫三嗪奧卡西平

盧非酰胺

傳統(tǒng)藥物卡馬西平

苯妥英鈉57.57鈉通道阻滯劑新型藥物傳統(tǒng)藥物57.57不宜搭配的聯(lián)合用藥化學結構及作用機理相似的藥例如：苯巴比妥＋撲癇酮藥物間相互作用大的藥例如：苯妥英鈉＋卡馬西平（均為肝酶誘導劑）毒副反應相同或可能產生特殊反應的藥例如：苯巴比妥＋氯硝安定（加重嗜睡）.58不宜搭配的聯(lián)合用藥化學結構及作用機理相似的藥.58合理聯(lián)合用藥最好搭配較好搭配不好的搭配VPA+ESMCBZ+VPAPHT+CBZ

“全部”+VGBCBZ+PBVBA+PB

“全部”+LTGPHT+VPA

“全部”+TPMPHT+PB

“全部”+GBP“全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB.59合理聯(lián)合用藥最好搭配較好搭配國外文獻認為丙戊酸鈉與拉莫三嗪對單藥治療無效的癲癇效果最好.60國外文獻認為丙戊酸鈉與拉莫三嗪對單藥治療無效的癲癇效果最好.61報道“有效的”聯(lián)合用藥藥物

發(fā)作類型

參考文獻VPA+ESM失神 Rowanetal,1983VPA+CBZ 部分 BrodieandMumford,1999 VPA+LTG 多種Brodie,1997;Pisani,1999CBZ+VGB 部分 BrodieandMumford,1999 LTG+VGB 部分 Stolareketal,1994VGB+TGB 部分

LeachandBrodie,1994TPM+LTG 部分 Stephenetal,1998.6161報道“有效的”聯(lián)合用藥藥物 發(fā)作類型傳統(tǒng)抗癲癇藥合用時血藥濃度變化添加藥現(xiàn)用藥苯巴比妥苯妥英卡馬西平丙戊酸苯巴比妥—

↑↓↑↓↑苯妥英↑↓—↓↑卡馬西平↓↓—↑丙戊酸↓↓↓—.62傳統(tǒng)抗癲癇藥合用時血藥濃度變化傳統(tǒng)抗癲癇藥對新型抗癲癇藥血清劑量的影響*Noeffectsongabapentinorlevetiracetam.AdaptedfromFrenchJA,etal.Epilepsia.2000;41(suppl8):S30-S36..63傳統(tǒng)抗癲癇藥對新型抗癲癇藥血清劑量的影響*Noeffect新型抗癲癇藥對傳統(tǒng)抗癲癇藥血清劑量的影響AdaptedfromFrenchJA,etal.Epilepsia.2000;41(suppl8):S30-S36..64新型抗癲癇藥對傳統(tǒng)抗癲癇藥血清劑量的影響.64根據AED藥代動力學特征合理搭配AEDaddedExistingAEDPBPHTGBPCBZCZPVPALTGTPMLEVPBAI↓↓/↑↑PHT0↓↓CBZ↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0PHT↑↑PBAI0↓↓CBZ↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0GBP00-000000CBZ0↓↓/↑↑PHT0AI↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0CZP0↓/↑PHT00-0000VPA↑↑PB↓↓/↑↑PHT0↑↑CBZ-E0-↑↑LTG00LTG000↑CBZ-E00AI?0TPM0↑↑PHT000↓↓VPA?-0LEV00000000-Ai:auto-induction;CBZ-E:carbamazepine-epoxide;AdaptedfromP.N.Patsalos/pharmacology&Therapeutics85(2000)77-85.65根據AED藥代動力學特征合理搭配AEDExistingA抗癲癇藥物之間相互影響13.PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:generalfeaturesandinteractionsbetweenantiepilepticdrugs.LancetNeurology.2003,2:347-56.苯妥英丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪托吡酯卡馬西平↓↑↓↑

↓↓↓↓丙戊酸鈉↓

↑↑↑↓拉莫三嗪－－－

－托吡酯↑－↓--

注:“↓↑”表示血漿濃度上升或下降；“↓”表示血漿濃度輕度下降；“↓↓”表示血漿濃度明顯下降；“↑↑”表示血漿濃度明顯上升；“－”表示無影響原用藥加用藥.66抗癲癇藥物之間相互影響13.PatsalosPN,Pe肝酶誘導劑:苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、撲癇酮肝酶抑制劑:丙戊酸鈉聯(lián)合用藥或從合用方案中撤除其一藥物可以引起錯綜復雜的血藥濃度的變化

.67肝酶誘導劑:苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、撲癇酮.67聯(lián)合用藥一線：卡馬西平

拉莫三嗪 丙戊酸 左乙拉西坦 托吡酯

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).一線：丙戊酸卡馬西平左乙拉西坦拉莫三嗪奧卡西平苯妥英一線：拉莫三嗪卡馬西平左乙拉西坦托吡酯丙戊酸苯妥英.68聯(lián)合用藥一線：卡馬西平StevenKarceski,Ma成功的聯(lián)合用藥（

6-30%單藥失敗者有效）2AEDs 673AEDs 24AEDs 1合計 70至少在前一年無發(fā)作BrodieMJetal.Epilepsia2009;(suppl11):411-269.69成功的聯(lián)合用藥（6-30%單藥失敗者有效）2AEDs 合理的多藥物使用抗癲癇藥物加非癲癇藥物的使用：丙戊酸+心得安：減少震顫不同機制抗癲癇藥物合用：機制相同的藥物合用不能提高治療效果藥物動力學的互補：丙戊酸可以提高卡馬西平代謝產物濃度；丙戊酸和乙琥胺合用可以提高肌陣攣療效減少不良反應：丙戊酸增加體重、而托吡脂減少體重.70合理的多藥物使用抗癲癇藥物加非癲癇藥物的使用：丙戊酸+心得安傳統(tǒng)AEDs對認知功能的影響苯妥英降低運動和反應速度，解決問題和注意力集中障礙1苯巴比妥思維能力遲緩，注意力集中和記憶障礙1，對認知功能影響較為嚴重丙戊酸可出現(xiàn)認知速度減慢2卡馬西平對認知功能的影響較少，但在血藥濃度高時，注意力受到影響，語言流暢性降低2LBrunbech,ASabers。Drugs2002;62(4)：593-604《癡呆診療學》抗癲癇藥物與認知功能.71傳統(tǒng)AEDs對認知功能的影響苯妥英降低運動和反應速度，解決問曲萊?

(奧卡西平）長期應用（1年以上），沒有發(fā)現(xiàn)記憶力或注意力受損的情況1加巴噴丁略影響注意力,對記憶力無明顯影響2拉莫三嗪對認知功能影響較小21AikiaMetal.EpilepsyRes1992;11(3):199-2032LBrunbech,ASabers。Drugs2002;62(4)：593-604新型AEDs與認知功能抗癲癇藥物與認知功能.72曲萊?長期應用（1年以上），沒有發(fā)現(xiàn)記憶力或注意力受抗癲癇藥對認知功能的影響**JorgeAsconape.Oxcarbazepine:therationaleandevidenceforfirst-lineuseinepilepsy.24thInternationalEpilepsyCongress.低或無影響影響中等影響比較大曲萊?（奧卡西平）卡馬西平托吡酯加巴噴丁苯妥英撲米酮拉莫三嗪丙戊酸苯巴比妥氨己烯酸苯二氮卓類唑尼沙胺.73抗癲癇藥對認知功能的影響*低或無影響影響中等影響比較大曲萊?謝謝!.74謝謝!.74癲癇診斷與治療進展.75癲癇診斷與治療進展.1

癲癇發(fā)作分型全身性發(fā)作部分性發(fā)作.76癲癇發(fā)作分型全身性發(fā)作部分性發(fā)作.2癲癇發(fā)作的國際分類(ICES)ILAE.1981

1.部分性發(fā)作（Partialseizures）單純部分性（Simplepartialseizures）

運動性（motor）感覺性（somatosensory）

意識障礙植物神經性（autonomicsymptoms）精神性（psychicsymptoms）放電起源復雜部分性（Complexpartialseizures）

開始即有意識障礙（可一開始就為自動癥）開始為單純性（可繼發(fā)為自動癥）部分性發(fā)作繼發(fā)性泛化

2.全面性發(fā)作（Generalizedseizures

）強直--陣攣性發(fā)作（Tonic-clonic）

強直性（Tonic）陣攣性（Clonic）肌陣攣性（Myoclonic）

失神（Absence）

失張力（Atonic）

3不能分類的發(fā)作.77癲癇發(fā)作的國際分類(ICES)ILAE.1981癲癇發(fā)作分型癲癇發(fā)作分型的金標準發(fā)作時的臨床表現(xiàn)發(fā)作間及發(fā)作時腦電圖臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側大腦還是雙側大腦.78癲癇發(fā)作分型癲癇發(fā)作分型的金標準臨床癥狀和腦電圖變化表明起始部分性發(fā)作定義部分性發(fā)作(partialseizure)指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側大腦半球局部神經元.79部分性發(fā)作定義部分性發(fā)作(partialseizure)指提示部分性發(fā)作的癥狀先兆(aura)——單純部分性發(fā)作自動癥——復雜部分性發(fā)作.80提示部分性發(fā)作的癥狀先兆(aura)——單純部分性發(fā)作.6有重要定位意義的特殊先兆胃氣上升——顳葉癲癇咽喉緊縮感——島葉癲癇陽性感覺性癥狀（針刺感、觸電感）陰性感覺性癥狀（麻木，身體部分不存在感）陰性視覺癥狀（盲點、偏盲、黑蒙）陽性視覺癥狀（閃光、亮點）運動癥狀（扭轉、發(fā)音等）——額葉癲癇頂葉癲癇

枕葉癲癇.81有重要定位意義的特殊先兆胃氣上升——顳葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲自動癥（automatisms）飲食自動癥：吮吸、咀嚼、舔唇、伸舌游動性自動癥：無意識行走，甚至駕駛車輛姿勢自動癥：病人瞪視不動，然后機械重復原動作，可表現(xiàn)為、搓手、撫面、解扣、摸索動作語言自動癥：重復語言.82自動癥（automatisms）飲食自動癥：吮吸、咀嚼、舔唇automatisms.83automatisms.9腦電圖——部分性發(fā)作發(fā)作間：限局性相應區(qū)發(fā)放發(fā)作期：限局性相應區(qū)發(fā)放，范圍大于發(fā)作間，持續(xù)時間長，波形可能與發(fā)作間不同.84腦電圖——部分性發(fā)作發(fā)作間：限局性相應區(qū)發(fā)放.10發(fā)作間期EEGlocalization-relatedepilepsies.Sharpwaves,lefttemporo-occipitalregion.Thesharpwavesare,likeanysignificantepileptiformdischarges,followedbyslowingand“disruption”ofthebackground.Thereferentialmontage(rightpanel)confirmsthatthemaximumisatT6,closelyfollowedbyO2..85發(fā)作間期EEGlocalization-relatedep.86.12BenignEpileptiformDischargesofChildhood.87BenignEpileptiformDischarg發(fā)作期EEG

Rhythmicthetaactivitymaximalattheleftsphenoidalelectrodeduringaseizureinapatientwithmesialtemporallobeepilepsy..88發(fā)作期EEGRhythmicthetaactivity腦電圖——部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作發(fā)作間：限局性發(fā)放發(fā)作期：限局性發(fā)放迅速擴散至兩側半球發(fā)放.89腦電圖——部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作.15單純部分性發(fā)作與復雜部分性發(fā)作的唯一區(qū)別：

發(fā)作時有否意識障礙ILAE2001癲癇發(fā)作分類建議，部分性發(fā)作不再區(qū)分復雜性與簡單性.90單純部分性發(fā)作與復雜部分性發(fā)作的唯一區(qū)別：.16全身性發(fā)作指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于雙側大腦半球同時發(fā)放.91全身性發(fā)作指第一個臨床癥狀和腦電圖變化表明起始.92.18tonicseizureAtonicseizuremanifestingwithmildclinicalsymptomsoccursduringmarkedparoxysmalfastactivity.TurningoftheheadandsymmetricalflatteningoftheEEGfollowthis..93tonicseizureAtonicseizurem肌陣攣發(fā)作

MyoclonicSeizureandPolyspikeWaveJerkJerk.94肌陣攣發(fā)作

MyoclonicSeizureandPoAbsence:3HzSpikeandWave.95Absence:3HzSpikeandWave.2GeneralizedAbsence(GA)vs.Complexpartial(CP)seizuresGen.AbsencesCPSAura-+/-OnsetAbruptGradualorabruptDuration<15sec>30secTerminationAbruptUsuallyGradualPostictalS&S-Mostoften+FrequencyManydailyWeekly-monthlyPPTbyHVUsuallyUnlikely.96GeneralizedAbsence(GA)vs.C.4新觀念（2009）：全面性癲癇

起源于分布于雙側半球網絡內的某個點，并迅速向雙側半球擴散雙側分布的網絡包括皮層和皮層下結構，但并不一定包括整個皮層雖然單次發(fā)作可表現(xiàn)為局部性特征，但起源部位和側別在各次發(fā)作之間并非恒定

可以不對稱.99新觀念（2009）：全面性癲癇.25新觀念（2009）：部分性癲癇

起源并局限于一側半球網絡，這個網絡可以是局部或更廣泛的分布局灶性發(fā)作可起源于皮層下結構對每一種發(fā)作類型而言，每次發(fā)作的起始部位是恒定的，易于擴散，可以累及對側皮層有些病例，不止存在一個網絡起源，可有多種發(fā)作類型，但每一種發(fā)作類型有其恒定的起源部位.100新觀念（2009）：部分性癲癇

起源并局限于一側半球網絡，這全面性癲癇(1)起源于雙側半球網絡內的某個點(2)迅速向雙側半球擴散(3)這些點是不固定的部分性癲癇(1)起源于一側半球網絡(2)可向雙側半球擴散(3)這些點是固定的2010年ILAE報告解讀：其所指的部分性癲癇與全面性癲癇無差異.101全面性癲癇部分性癲癇2010年ILAE報告解讀：.27全面性癲癇雙側半球網絡部分性癲癇一側半球網絡.102全面性癲癇部分性癲癇.28癲癇的藥物治療什么時候以及怎樣開始抗癲癇藥物的治療是臨床醫(yī)生最為關心的問題

抗癲癇藥的服用通常是長期的，所以只有在經過詳細檢查和充分考慮醫(yī)療條件和社會因素后才能決定是否用藥

.103癲癇的藥物治療什么時候以及怎樣開始抗癲癇單次發(fā)作的治療3.5%的人群在一生中有1次發(fā)作；歐洲報道單次發(fā)作的年發(fā)病率為60/10萬。是否為發(fā)作？是否為首次發(fā)作？有無再次發(fā)作的危險因素家族史、腦電圖異常、明確病因、睡眠中發(fā)作、以前有誘因的發(fā)作和Todd麻痹都為復發(fā)的危險因素。.104單次發(fā)作的治療3.5%的人群在一生中有1次發(fā)作；歐洲報道單次單次發(fā)作的治療肯定治療有結構改變：腫瘤、感染無結構改變：遺傳、腦電圖異常、首次為癲癇持續(xù)狀態(tài)、過去有原因的發(fā)作?？煽紤]治療無上述危險因素、為無誘因的發(fā)作年齡在15-60之間從事危險工作不需要治療：年齡：<15或者>60歲；腦電圖正常；兒童良性癲癇.105單次發(fā)作的治療肯定治療.31用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例47%多藥治療獲得癲癇無發(fā)作的患者比例3%用第三個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例1%用第二個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例13％新診斷癲癇患者

(n=470)不能獲得癲癇無發(fā)作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379首次單藥治療的選擇對獲得癲癇無發(fā)作至關重要.106用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例多藥治療獲中華醫(yī)學會.臨床診療指南癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2007：111

請珍惜初診患者第一次用藥的機會！LMT-2010-SS-12-0379選對第一個抗癲癇藥物非常重要首選治療藥物使患者獲得癲癇無發(fā)作的比例最高，替換第二、第三個單藥治療后，獲得的癲癇無發(fā)作大幅降低。因此，第一次抗癲癇治療失敗，有可能對以后的治療反應也較差。.107中華醫(yī)學會.臨床診療指南癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2007全面發(fā)作一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作丙戊酸納拉莫三嗪妥泰

失神發(fā)作

丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).肌陣攣

丙戊酸鈉拉莫三嗪.108全面發(fā)作一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作失神發(fā)作StevenKa

復雜部分發(fā)作

卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪

癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001)..109復雜部分發(fā)作癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作Stev抗癲癇藥物選擇——藥物療效

傳統(tǒng)藥物之間療效無明顯差異目前無確切證據證明治療部分或全面強直-陣攣發(fā)作以下傳統(tǒng)藥物之間有療效的差別

卡馬西平與苯妥英鈉 卡馬西平與丙戊酸鈉

苯妥英鈉與丙戊酸鈉 苯巴比妥與卡馬西平苯巴比妥與苯妥英鈉COCHRANE圖書館.110抗癲癇藥物選擇——藥物療效

傳統(tǒng)藥物之間療效抗癲癇藥物選擇——藥物療效

新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間療效亦無明顯差異拉莫三嗪 vs 卡馬西平,加巴噴丁,苯妥英鈉奧卡西平 vs 苯妥英鈉,卡馬西平,丙戊酸鈉氨己烯酸 vs 卡馬西平加巴噴丁 vs 卡馬西平,拉莫三嗪托吡酯 vs 卡馬西平,丙戊酸鈉左乙拉西坦 vs 控釋型卡馬西平目前無確切證據證明治療部分或全面強直-陣攣發(fā)作以下新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間有療效的差別

COCHRANE圖書館.111抗癲癇藥物選擇——藥物療效

新型藥物與傳統(tǒng)藥物之間療癲癇分型的意義：藥物會加重某些類型癲癇發(fā)作

失神發(fā)作—卡馬西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴噴丁易加重發(fā)作肌陣攣發(fā)作—卡馬西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴噴丁易加重發(fā)作，拉莫三嗪也會可能加重發(fā)作.112癲癇分型的意義：藥物會加重某些類型癲癇發(fā)作

失神發(fā)作—卡馬

失神發(fā)作如時間較長且伴有自動癥時常診斷為復雜部分性發(fā)作，EEG可有不對稱性慢波發(fā)放，如果用卡馬西平可能會加重青少年肌陣攣發(fā)作也容易誤診。EEG不典型或者正常，如按局灶性發(fā)作治療易加重癲癇癲癇發(fā)作類型與抗癲癇藥物選用.113癲癇發(fā)作類型與抗癲癇藥物選用.39新診斷的癲癇患者抗癲癇藥物的選擇114KwanP,BrodieMJ.Neurology2003;60(suppl4):S2-S12由于一線抗癲癇藥物之間沒有明顯的療效差別，對于新診斷的癲癇患者在療效肯定的前提下應首先考慮：藥物的耐受性及長期用藥的安全性。SeizureControlLessSideEffectsSpecialSSE.114新診斷的癲癇患者抗癲癇藥物的選擇40KwanP,Brod

廣譜藥物受青睞丙戊酸鈉*拉莫三嗪*托吡酯左乙拉西坦唑尼沙胺(盧非酰胺)*注意肌陣攣癲癇*注意失神癲癇115.115丙戊酸鈉*注意肌陣攣癲癇41.41新型抗癲癇藥物的治療譜AEDPartialTonic-clonicAbsenceMyoclonicAtonic/tonicLEV++++?OXC++---GBP++--0TPM++?++TGB++--0VGT++__?FBM++?+?++LTG+++?++ZNS++?++?+MartinJetal.,EpilepticDisord2003;5(Suppl1):S65-72+:有效；?+:可能有效；0;無效；

-:惡化；?:未知.116新型抗癲癇藥物的治療譜AEDPartialTonic-clo臨床改善快速持續(xù)療效廣譜不加重癲癇新型抗癲癇藥物療效比較FBM – + + +GBP + + – –LTG+ + + –OXC + + – +TGB – + – –TPM – + + +VGB + – – –ZNS – + + +LEV + + + +B.J.Steinhoff.ActaNeurolScand,2003(107):87-95.117臨床改善快速持續(xù)療效廣譜不加與傳統(tǒng)藥物相比，新型抗癲癇藥物療效相當，安全性更好廣譜的新型抗癲癇藥物：LEV，LTG，TPM，ZNS，F(xiàn)BM.118與傳統(tǒng)藥物相比，新型抗癲癇藥物療效相當，安全性更好.44新藥劑量調節(jié)速度需要減慢調節(jié)速度避免不良事件發(fā)生：LTG,TPM,TGB新型抗癲癇藥物給藥頻率和調節(jié)速度AED給藥頻率調節(jié)速度LEV2/天2周*OXC2－3/天1－2周GBP2－3/天1周TPM2/天6周TGB2－4/天5－6周VGT1－2/天1－2周FBM3－4/天2－3周LTG2/天6－8周#ZNS2/天2周TomsonT,JNeurol(2004)251:1043-1049*起始劑量即可達到有效劑量；#聯(lián)合用藥時根據添加的藥物調節(jié)速度可能不同.119新藥劑量調節(jié)速度需要減慢調節(jié)速度避免不良事件發(fā)生：LTG,T新AEDs伴有的嚴重及非嚴重的不良事件＊主要見于兒童AEDs嚴重不良事件非嚴重不良事件GBP無體重↑，周圍水腫，行為改變*，青光眼

LTG皮疹,包括STS和中毒性表皮壞死溶解（兒童風險↑，同時應用VPA更常見，緩慢滴定↓）過敏反應，包括肝、腎衰竭，DIC和關節(jié)炎的風險。抽動癥＊，失眠OXC低血鈉（老年人更常見），皮疹無TPM腎結石，開角型青光眼，少汗＊代謝性酸中毒，體重↓，語言功能障礙LVT無煩躁／行為改變TGB木僵或棘慢復合波木僵無力ZNS皮疹，腎結石，少汗＊煩躁，光敏感，體重↓.120新AEDs伴有的嚴重及非嚴重的不良事件AEDs嚴重不良事件非主要指南的最新趨勢（NICE）

盡量單藥治療，聯(lián)合用藥引起新的關注

第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應謹慎進行）在下列情況下可考慮聯(lián)合治療先后應用兩種藥物單藥治療仍沒有達到發(fā)作消失權衡療效與安全性后，認為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）NICE(IssueDate:March2004).121主要指南的最新趨勢（NICE）盡量單藥治療，聯(lián)合單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50..122單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術的評估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50..123專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例47%多藥治療獲得癲癇無發(fā)作的患者比例3%用第三個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例1%用第二個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例13％新診斷癲癇患者

(n=470)不能獲得癲癇無發(fā)作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379但單藥治療對癲癇無發(fā)作并不高.124用第一個抗癲癇藥物單藥治療獲得癲癇無發(fā)作患者的比例多藥治療獲抗癲癇藥物聯(lián)合應用引起新的關注

單藥治療失敗時，添加而非替換治療，是一種可行且合理的方案。尤其是當第一種AED使癲癇發(fā)作有所改善，但療效又不滿意，且具有良好的耐受性時，合用第二種AED有助于改善治療指數。研究表明，在總給藥劑量相當的情況下，單藥治療和聯(lián)合用藥的劑量相關性毒副作用相似。.125抗癲癇藥物聯(lián)合應用引起新的關注單藥治療失敗時，添加而非替換聯(lián)合用藥的時機對新診斷的癲癇患者進行藥物治療時，首選仍要考慮單藥但是對于有多種發(fā)作類型、首診即可明確診斷的耐藥性癲癇(如Lennox—Gastaut綜合征、West綜合征、Rasmussen綜合征等)，可能在就診初始時，就應啟動聯(lián)合治療的方案。若單藥治療有效，但加量至最大耐受劑量發(fā)作仍未控制癲癇發(fā)作時，或存在與劑量相關的、無法耐受的不良反應時，也應考慮聯(lián)合用藥對癥狀性、部分性癲癇發(fā)作，應考慮聯(lián)合用藥或啟動手術評估程序若二次單藥治療無效后，對特發(fā)性全面性發(fā)作癲癇綜合征患者，如發(fā)作次數少，可試用第三種單藥，如發(fā)作頻繁，應啟動聯(lián)合用藥.126聯(lián)合用藥的時機對新診斷的癲癇患者進行藥物治療時，首選仍要考慮聯(lián)合用藥方案－根據作用機制進行選擇調節(jié)鈉通道γ-氨基丁酸調節(jié)劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣通道阻滯作用.127聯(lián)合用藥方案－根據作用機制進行選擇調節(jié)鈉通道.53MechanismofActionofAEDsSodiumchannelblockadePhenytoins,Carbamazepine,valproicacid,felbamate,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamideCalciumchannelblockadeValproicacid,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamide,levetiracetamGlutamateantagonismDiazepam,gabapentin,topiramateGABApotentiationDiazepam,phenobarbital,valproicacide,felbamate,topiramate,tiagabine,zonisamideCarbonicanhydraseinhibitionTopiramate,zonisamide.128MechanismofActionofAEDsSod新藥作用機制AEDNa+T-Ca2+Non-T-Ca2+GABA↑Glutamate↓SV2ALEV++++++OXC+++++GBP++++TPM+++++++TGB+++VGT+++FBM+++++LTG+++++ZNS++++CharlesL.P.etal.,CNSDrugs2003:17(6):405-421.129新藥作用機制AEDNa+T-Ca2+Non-T-Ca2+GA相加或增效左乙拉西坦與任一抗癲癇藥合用增效加巴噴丁與任一抗癲癇藥合用增效兩個具有多重作用機制抗癲癇藥聯(lián)合作用不定或難以預測Na＋通道阻滯劑聯(lián)合多重作用機制抗癲癇藥相加或拮抗Na＋通道阻滯劑聯(lián)合Na＋通道阻滯劑結果聯(lián)合用藥方案不同聯(lián)合用藥方案產生的可能后果（基礎研究）AdaptedfromCzuczwarS,VllEilatConference,May9-13,2004andLuszczkietal,Epilepsia47:10-20,2006.130相加或增效左乙拉西坦與任一抗癲癇藥合用增效加巴噴丁與任一抗癲鈉通道阻滯劑

新型藥物艾司利卡西平拉科酰胺拉莫三嗪奧卡西平

盧非酰胺

傳統(tǒng)藥物卡馬西平

苯妥英鈉131.131鈉通道阻滯劑新型藥物傳統(tǒng)藥物57.57不宜搭配的聯(lián)合用藥化學結構及作用機理相似的藥例如：苯巴比妥＋撲癇酮藥物間相互作用大的藥例如：苯妥英鈉＋卡馬西平（均為肝酶誘導劑）毒副反應相同或可能產生特殊反應的藥例如：苯巴比妥＋氯硝安定（加重嗜睡）.132不宜搭配的聯(lián)合用藥化學結構及作用機理相似的藥.58合理聯(lián)合用藥最好搭配較好搭配不好的搭配VPA+ESMCBZ+VPAPHT+CBZ

“全部”+VGBCBZ+PBVBA+PB

“全部”+LTGPHT+VPA

“全部”+TPMPHT+PB

“全部”+GBP“全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB.133合理聯(lián)合用藥最好搭配較好搭配國外文獻認為丙戊酸鈉與拉莫三嗪對單藥治療無效的癲癇效果最好.134國外文獻認為丙戊酸鈉與拉莫三嗪對單藥治療無效的癲癇效果最好.135報道“有效的”聯(lián)合用藥藥物

發(fā)作類型

參考文獻VPA+ESM失神 Rowanetal,1983VPA+CBZ 部分 BrodieandMumford,1999 V