危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(范本)

xxx公司文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)辦人王小二聯(lián)系電訊地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號(hào)填寫日期2017年8月10日廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明一、本申請(qǐng)書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號(hào)”欄目填寫全稱。二、本申請(qǐng)書中的“企業(yè)類型”，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字〔1998〕200號(hào)）劃分的企業(yè)類型填寫。三、本申請(qǐng)書中的“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所”、“儲(chǔ)存場(chǎng)所”、“經(jīng)營(yíng)種類”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目中有“□”欄為選擇項(xiàng)，請(qǐng)按實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)“□”上劃“√”。四、本申請(qǐng)書中的“品名”、“編號(hào)”是指危險(xiǎn)化學(xué)品的化學(xué)名和危規(guī)號(hào)（以《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》為準(zhǔn)）。五、本申請(qǐng)書中的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》審查審批意見欄目，由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。六、本申請(qǐng)書中的“批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式”是指專門從事倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)、帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)、不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（貿(mào)易經(jīng)營(yíng)、門店經(jīng)營(yíng)）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)企業(yè)住所深圳市福田區(qū)深圳灣1號(hào)企業(yè)類型有限責(zé)任公司聯(lián)系電真22223333郵政編碼518000法定代表人王小三主要負(fù)責(zé)人王小四從業(yè)人員數(shù)85安全管理人員數(shù)3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號(hào)產(chǎn)權(quán)√□自有□租賃現(xiàn)場(chǎng)是否有危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存□是√□否儲(chǔ)存場(chǎng)所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號(hào)產(chǎn)權(quán)√□自有□租賃總占地面積（平方米）10000所處區(qū)域√□化工集中區(qū)□非化工集中區(qū)貯罐情況占地面積100m2貯罐總數(shù)1個(gè)貯罐總罐容10m3庫房情況占地面積100m2庫房總數(shù)1座庫房總庫容1噸是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源□是√□否經(jīng)營(yíng)種類□劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)√□易制爆化學(xué)品經(jīng)營(yíng)□其他?；方?jīng)營(yíng)□汽油加油站□成品油批發(fā)經(jīng)營(yíng)方式□專門從事倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)□帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)√□不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（貿(mào)易經(jīng)營(yíng)）□不帶有儲(chǔ)存設(shè)施經(jīng)營(yíng)（門店經(jīng)營(yíng)）延期換證原經(jīng)營(yíng)許可證證書編號(hào)無原經(jīng)營(yíng)許可證有效期企業(yè)意見：主要負(fù)責(zé)人(簽名)：(單位蓋章)年月日

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍經(jīng)營(yíng)種類品名編號(hào)儲(chǔ)存情況是否屬于非藥品類易制毒化學(xué)品是否屬于重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品是否屬于倉儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)無儲(chǔ)存貯罐儲(chǔ)存庫房?jī)?chǔ)存該品種貯罐數(shù)（個(gè)）該品種總儲(chǔ)量（m3）該品種庫房面積（m2）該品種總儲(chǔ)量（噸）劇毒化學(xué)品□是□否□是□否□是□否硫酸1212√√□是□否□是√□否□是√□否□是□否□是□否□是□否易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否成品油□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否其他危險(xiǎn)化學(xué)品□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否備注說明：1、相應(yīng)品種不設(shè)儲(chǔ)存的，在儲(chǔ)存情況“無儲(chǔ)存”相應(yīng)方格中打“√”；有儲(chǔ)存的，區(qū)分貯罐儲(chǔ)存或庫房?jī)?chǔ)存方式，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫相應(yīng)信息。2、此表品種數(shù)量不夠填寫時(shí)，可按本表格式自行增加相應(yīng)表格。《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)審查、審批意見審查

意

見經(jīng)辦人:科(處、股)室負(fù)責(zé)人：年月日審

批

意

見負(fù)責(zé)人：年月日