麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識課件

1概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄1概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)2一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復2一、概述液體治療3一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少

“膠體液或晶體液”

“血容量監(jiān)測和判斷”

“開放性輸液或限制性輸液策略”3一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致4一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。4一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學5推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別ABCDE至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有１項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持至少有１項Ⅲ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯誤風險較低小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低非隨機，同期對照研究非隨機，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見5推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別A至少有2項Ⅰ6推薦意見１：應重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（Ａ級）6推薦意見１：應重視麻醉手術(shù)期間的7二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細胞外液（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細胞外細胞內(nèi)細胞膜7二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞外細胞內(nèi)細胞膜麻醉手術(shù)期間的液體再分布；術(shù)前Hct>0.最佳心輸出量組織灌注器官功能重癥患者和復雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸（1）中心靜脈壓（CVP）↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子麻醉手術(shù)期間的液體再分布；細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主溶質(zhì)1－100nm光束有折射血小板明顯減少（≤50×109/L）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖Hct0.6、術(shù)中液體治療的最終目標頸靜脈充盈壓↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。滿意血容量和適宜麻醉深度一般患者Hb>100g/L不輸血麻醉手術(shù)期間的液體再分布；8二、人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)麻醉手術(shù)期間的液體再分布；8二、人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為9二、人體液體分布維持正常細胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本9二、人體液體分布10成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411310成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體11不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)11不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-1412血液60%血漿40%血細胞

15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)

有機物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量12血液60%血漿40%血細胞13

組織間液

血管 細胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白限制通過13組織間液血管 細胞14液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細血管壁對液體的通透性動脈端較靜脈端高4倍

A毛細血管表面積δ血漿蛋白反應系數(shù)

δ=0自由通過

δ=1不能通過14液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式15STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES15STARTING‘SLAWOFTHECAPILL16推薦意見2掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）16推薦意見217三、監(jiān)測方法

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標

動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能17三、監(jiān)測方法尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法無創(chuàng)循環(huán)18三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定18三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標尚無直接、準確監(jiān)測嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等一般患者Hb>100g/L不輸血“血容量監(jiān)測和判斷”和紅細胞壓積（Hct）STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES避免輸液過多心功能不全均須正確評估和對癥處理維持體溫正常酸堿正常(Hct預計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.5％－20％不穩(wěn)定凝血因子（二）術(shù)中液體治療方案稱重法（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題均須正確評估和對癥處理最佳心輸出量組織灌注器官功能（3）尿量尿量1.大手術(shù)應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況（C級）維持體溫正常酸堿正常（二）術(shù)中液體治療方案19三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)

頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動圖

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等19三、監(jiān)測方法（320推薦意見3

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）20推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密212、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVP

零點設(shè)置呼氣末測動態(tài)變化負荷試驗（2）有創(chuàng)動脈血壓

動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓≥5mmHg212、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）222、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（3）肺小動脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。222、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（3）肺小動脈楔壓（PAWP）23推薦意見4

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學的變化（C級）23推薦意見424推薦意見5

重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）24推薦意見525推薦意見6

大手術(shù)應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況（C級）25推薦意見6263、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應及時監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（aPTT）國際標準化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析263、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能測定凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)27四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；

Ⅲ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

Ⅳ.麻醉導致的血管擴張；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。27四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量28推薦意見7

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）28推薦意見7國際標準化比值（INR）輸血>150ml/min針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。及時補充FFPPLT冷沉淀鈣劑5％－20％不穩(wěn)定凝血因子容量目標（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測定）血小板明顯減少（≤50×109/L）（二）術(shù)中液體治療方案麻醉誘導期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導致的相對性血容量不足（容量治療）；僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持（二）術(shù)中液體治療方案避免輸液過多心功能不全新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白（二）術(shù)中液體治療方案右旋糖酐40非隨機，歷史對照研究和專家意見需進行綜合監(jiān)測、評估、判定術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）Hb70g/L（Hct0.↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子6、術(shù)中液體治療的最終目標根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）需進行綜合監(jiān)測、評估、判定國際標準化比值（INR）對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害（二）術(shù)中液體治療方案除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血色素和凝血因子（D級）小容量復蘇7.重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C級）針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。30達到最高氧供嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等血小板明顯減少（≤50×109/L）心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量麻醉前和麻醉誘導期補充肢體皮膚色澤溫度（3）尿量尿量1.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；細胞膜分隔中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）29（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個第二個以后每個421國際標準化比值（INR）根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少30（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導期補充晶體溶液補充30（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量31推薦意見8

麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體溶液（C級）31推薦意見8麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應根32（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評估和對癥處理32（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布33推薦意見9

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）33推薦意見9術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補34（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導致的血管擴張麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液34（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導致的血管擴張35推薦意見10

麻醉導致血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理（C級）35推薦意見1036（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官36（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量37（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細胞補充量=

(Hct預計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.6037（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量38推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）38推薦意見1139（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不穩(wěn)定凝血因子39（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量40（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注40（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量41（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L41（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量42（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴重缺乏者正常42（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量43推薦意見12：

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子（D級）推薦意見13：

術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板（C級）43推薦意見12：糖利用受限血糖高國際標準化比值（INR）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜血液60%血漿40%血細胞外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）①凝血因子缺乏↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子（二）術(shù)中液體治療方案麻醉后采血室溫下保存細胞膜分隔血小板明顯減少（≤50×109/L）聚明膠肽過敏反應高，琥珀酰明膠過敏反應發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子（D級）麻醉前和麻醉誘導期補充羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比5％－20％不穩(wěn)定凝血因子除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。重癥患者Hb<100g/L須輸血21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.44（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常糖利用受限血糖高44（二）術(shù)中液體治療方案（3）血45推薦意見14

術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）45推薦意見1446五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷46五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇471、治療液體的選擇（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L

嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol

小容量復蘇7.5%4ml/kg

高滲性溶液471、治療液體的選擇（1）電解質(zhì)溶液481、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應高，琥珀酰明膠過敏反應發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近481、治療液體的選擇（2）膠體溶液491、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴容明顯右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)491、治療液體的選擇②右旋糖苷501、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄501、治療液體的選擇③羥乙基淀粉51推薦意見15

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C級）51推薦意見15重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C522、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能522、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復雜手術(shù)患者532、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果采用適當?shù)囊后w種類針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療532、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功54推薦意見16

重癥患者、復雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注為目標（E級）54推薦意見16重癥患者、復雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改553、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預防空氣栓塞553、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道56外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～36056外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針50～574、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L

及時補充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常574、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）58推薦意見17

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血色素和凝血因子（D級）58推薦意見17大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血595、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.30組織氧供正常

Hct0.30達到最高氧供急性等容血液稀釋失血多大手術(shù)術(shù)前Hct>0.30

麻醉后采血室溫下保存補充等容量膠體液

6小時內(nèi)回輸595、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.3606、術(shù)中液體治療的最終目標避免輸液不足隱匿性低血容量組織低灌注避免輸液過多心功能不全外周組織水腫滿意血容量和適宜麻醉深度對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害組織灌注滿意器官功能正常606、術(shù)中液體治療的最終目標避免輸液不足隱匿性低血容61開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導致的相對性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補充切口蒸發(fā)，經(jīng)腎和消化道體液喪失、手術(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。61開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；62目標導向性輸液目標血流動力學目標（中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓）容量目標（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測定）氧合目標（混合靜脈血氧飽和度或氧運輸量）62目標導向性輸液目標63限制性輸液術(shù)前4-6h靜脈輸入1000-1200ml含糖溶液，在胃腸道手術(shù)禁食但可服流食，不灌腸術(shù)前2h口服含糖谷胺酰胺和電解質(zhì)的液體200ml術(shù)中限制輸液4-6ml

－有認為此種方法可減低術(shù)后腸道水腫，腸蠕動恢復較早63限制性輸液術(shù)前4-6h靜脈輸入1000-1200ml含糖64推薦意見3

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）64推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密65推薦意見5

重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）65推薦意見5需進行綜合監(jiān)測、評估、判定麻醉前和麻醉誘導期補充組織器官貫注不足21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量右旋糖酐40右旋糖酐70術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）（2）凝血因子、血小板的丟失及處理五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題麻醉誘導期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導致的相對性血容量不足（容量治療）；各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子（D級）外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）（二）術(shù)中液體治療方案右旋糖酐40右旋糖酐70醋酸林格氏液pH7.有機物（白蛋白、葡萄糖、尿素）－有認為此種方法可減低術(shù)后腸道水腫，腸蠕動恢復較早“開放性輸液或限制性輸液策略”21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.動脈端較靜脈端高4倍66四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；

Ⅲ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

Ⅳ.麻醉導致的血管擴張；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。需進行綜合監(jiān)測、評估、判定66四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉67（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導期補充晶體溶液補充67（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量68推薦意見9

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）68推薦意見9術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補69推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）69推薦意見1170（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L70（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量71開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導致的相對性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補充切口蒸發(fā)，經(jīng)腎和消化道體液喪失、手術(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。71開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；72概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄1概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)73一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復2一、概述液體治療74一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少

“膠體液或晶體液”

“血容量監(jiān)測和判斷”

“開放性輸液或限制性輸液策略”3一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致75一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。4一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學76推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別ABCDE至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有１項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持至少有１項Ⅲ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯誤風險較低小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低非隨機，同期對照研究非隨機，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見5推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別A至少有2項Ⅰ77推薦意見１：應重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（Ａ級）6推薦意見１：應重視麻醉手術(shù)期間的78二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細胞外液（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細胞外細胞內(nèi)細胞膜7二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞外細胞內(nèi)細胞膜麻醉手術(shù)期間的液體再分布；術(shù)前Hct>0.最佳心輸出量組織灌注器官功能重癥患者和復雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸（1）中心靜脈壓（CVP）↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子麻醉手術(shù)期間的液體再分布；細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主溶質(zhì)1－100nm光束有折射血小板明顯減少（≤50×109/L）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖Hct0.6、術(shù)中液體治療的最終目標頸靜脈充盈壓↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。滿意血容量和適宜麻醉深度一般患者Hb>100g/L不輸血麻醉手術(shù)期間的液體再分布；79二、人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)麻醉手術(shù)期間的液體再分布；8二、人體液體分布細胞內(nèi)液以K+為80二、人體液體分布維持正常細胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本9二、人體液體分布81成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411310成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體82不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)11不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-1483血液60%血漿40%血細胞

15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)

有機物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量12血液60%血漿40%血細胞84

組織間液

血管 細胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白限制通過13組織間液血管 細胞85液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細血管壁對液體的通透性動脈端較靜脈端高4倍

A毛細血管表面積δ血漿蛋白反應系數(shù)

δ=0自由通過

δ=1不能通過14液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式86STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES15STARTING‘SLAWOFTHECAPILL87推薦意見2掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）16推薦意見288三、監(jiān)測方法

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標

動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能17三、監(jiān)測方法尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法無創(chuàng)循環(huán)89三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定18三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標尚無直接、準確監(jiān)測嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等一般患者Hb>100g/L不輸血“血容量監(jiān)測和判斷”和紅細胞壓積（Hct）STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES避免輸液過多心功能不全均須正確評估和對癥處理維持體溫正常酸堿正常(Hct預計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.5％－20％不穩(wěn)定凝血因子（二）術(shù)中液體治療方案稱重法（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題均須正確評估和對癥處理最佳心輸出量組織灌注器官功能（3）尿量尿量1.大手術(shù)應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況（C級）維持體溫正常酸堿正常（二）術(shù)中液體治療方案90三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)

頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動圖

尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等19三、監(jiān)測方法（391推薦意見3

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）20推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密922、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVP

零點設(shè)置呼氣末測動態(tài)變化負荷試驗（2）有創(chuàng)動脈血壓

動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓≥5mmHg212、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）932、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（3）肺小動脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。222、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（3）肺小動脈楔壓（PAWP）94推薦意見4

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學的變化（C級）23推薦意見495推薦意見5

重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）24推薦意見596推薦意見6

大手術(shù)應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況（C級）25推薦意見6973、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應及時監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（aPTT）國際標準化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析263、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能測定凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)98四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；

Ⅲ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

Ⅳ.麻醉導致的血管擴張；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。27四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量99推薦意見7

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）28推薦意見7國際標準化比值（INR）輸血>150ml/min針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。及時補充FFPPLT冷沉淀鈣劑5％－20％不穩(wěn)定凝血因子容量目標（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測定）血小板明顯減少（≤50×109/L）（二）術(shù)中液體治療方案麻醉誘導期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導致的相對性血容量不足（容量治療）；僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持（二）術(shù)中液體治療方案避免輸液過多心功能不全新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白（二）術(shù)中液體治療方案右旋糖酐40非隨機，歷史對照研究和專家意見需進行綜合監(jiān)測、評估、判定術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）Hb70g/L（Hct0.↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子6、術(shù)中液體治療的最終目標根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）需進行綜合監(jiān)測、評估、判定國際標準化比值（INR）對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害（二）術(shù)中液體治療方案除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血色素和凝血因子（D級）小容量復蘇7.重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C級）針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。30達到最高氧供嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等血小板明顯減少（≤50×109/L）心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量麻醉前和麻醉誘導期補充肢體皮膚色澤溫度（3）尿量尿量1.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；細胞膜分隔中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）100（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個第二個以后每個421國際標準化比值（INR）根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少101（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時間計算（實際缺失量會少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導期補充晶體溶液補充30（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計缺失量102推薦意見8

麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體溶液（C級）31推薦意見8麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應根103（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評估和對癥處理32（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布104推薦意見9

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充（E級）33推薦意見9術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補105（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導致的血管擴張麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液34（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導致的血管擴張106推薦意見10

麻醉導致血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理（C級）35推薦意見10107（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官36（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量108（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細胞補充量=

(Hct預計×55×體重–Hct實際觀察值×55×體重)/0.6037（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量109推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）38推薦意見11110（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不穩(wěn)定凝血因子39（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量111（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注40（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量112（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L41（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量113（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴重缺乏者正常42（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量114推薦意見12：

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子（D級）推薦意見13：

術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板（C級）43推薦意見12：糖利用受限血糖高國際標準化比值（INR）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜血液60%血漿40%血細胞外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）（組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）①凝血因子缺乏↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子（二）術(shù)中液體治療方案麻醉后采血室溫下保存細胞膜分隔血小板明顯減少（≤50×109/L）聚明膠肽過敏反應高，琥珀酰明膠過敏反應發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子（D級）麻醉前和麻醉誘導期補充羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比5％－20％不穩(wěn)定凝血因子除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導致血管擴張約相當于喪失400－500ml血容量。重癥患者Hb<100g/L須輸血21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L（Hct>0.115（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常糖利用受限血糖高44（二）術(shù)中液體治療方案（3）血116推薦意見14

術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充（D級）45推薦意見14117五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷46五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇1181、治療液體的選擇（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L

嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol

小容量復蘇7.5%4ml/kg

高滲性溶液471、治療液體的選擇（1）電解質(zhì)溶液1191、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應高，琥珀酰明膠過敏反應發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近481、治療液體的選擇（2）膠體溶液1201、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴容明顯右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)491、治療液體的選擇②右旋糖苷1211、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄501、治療液體的選擇③羥乙基淀粉122推薦意見15

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C級）51推薦意見15重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用（C1232、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能522、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復雜手術(shù)患者1242、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果采用適當?shù)囊后w種類針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療532、重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功125推薦意見16

重癥患者、復雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注為目標（E級）54推薦意見16重癥患者、復雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改1263、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預防空氣栓塞553、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道127外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～36056外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針50～1284、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L

及時補充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常574、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）129推薦意見17

大量輸血治療期間要維持必要的血