good-第四十三章膽道疾病課件

第四十三章膽道疾病

肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管肝外膽管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm肝外膽管膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段膽總管80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭Oddi括約肌Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用膽囊膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成膽囊三角（Calot三角）膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽道神經(jīng)膽囊，膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出，分泌功能特殊檢查超聲檢查診斷膽道結(jié)石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達95%以上超聲檢查鑒別黃疸原因根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%診斷其他膽道疾病

靜脈法膽道造影本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCPERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代術(shù)中及術(shù)后膽管造影了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像

一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留疑有膽管內(nèi)腫瘤疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄CT,MRI或磁共振膽胰管造影CI及MRI檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人膽石病膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽石病膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病臨床表現(xiàn)無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥Mirizzi綜合癥膽囊結(jié)石診斷病史查體特殊檢查

B-US（首選）CTMRI不作為常規(guī)

膽囊結(jié)石治療無癥狀膽囊結(jié)石：觀察、隨診手術(shù)適應(yīng)癥：直徑≥3cm兒童膽囊結(jié)石合并需開腹的手術(shù)合并糖尿病伴膽囊息肉＞1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠(yuǎn)交通不發(fā)達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結(jié)石10年以上膽囊結(jié)石治療膽囊結(jié)石膽總管探查術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術(shù)中證實膽總管有病變膽囊結(jié)石小，有可能進入膽囊管LaparoscopicCholecystectomy(LC)LaparoscopicCholecystectomy(LC)肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石病因病理病理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT診斷及鑒別診斷有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻治療原則術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻術(shù)后保持膽汁引流通暢手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石hepatolithiasis肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養(yǎng)不良肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細(xì)胞癌并發(fā)癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓肝內(nèi)膽管結(jié)石治療手術(shù)方法膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結(jié)石的處理肝內(nèi)膽管結(jié)石治療左肝外葉切除、膽道鏡取石肝內(nèi)膽管結(jié)石治療膽道感染急性膽囊炎Acutecholecystitis急性結(jié)石性膽囊炎病因急性膽囊炎病理急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發(fā)熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎急性結(jié)石性膽囊炎診斷癥狀，體征彩超：壁＞4mm，雙邊征，結(jié)石影；CT，MRI協(xié)助診斷99mTc-EHIDA急性結(jié)石性膽囊炎鑒別診斷消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌，結(jié)腸肝曲惡性癌，小腸憩室穿孔，右側(cè)肺炎，胸膜炎和肝炎急性結(jié)石性膽囊炎治療爭取擇期手術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病48-72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效，病情惡化各種并發(fā)癥的出現(xiàn)急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方法急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD急性非結(jié)石性膽囊炎病因不清危重病人發(fā)生，動脈粥樣硬化，也有人認(rèn)為，長期TPN，ADIS并發(fā)癥病理發(fā)展更迅速，容易穿孔、壞疽急性非結(jié)石性膽囊炎彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷治療:一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療

急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸+休克、神志改變（中樞神經(jīng)系統(tǒng)