功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)-課件

功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)

功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)1概念：指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異?；蚰懩耶惓ＥまD(zhuǎn)等引起，而無器質(zhì)性膽系損傷者。概念：指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異2正常膽系動(dòng)力學(xué)肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯存膽汁。其中依靠膽囊、膽總管及oddis括約肌三者的協(xié)調(diào)。神經(jīng)體液因素起重要調(diào)節(jié)作用。因素：肝內(nèi)膽汁排壓及量；膽道通暢及壓力、膽囊張力、收縮力、OS的張力及收縮力等。正常膽系動(dòng)力學(xué)肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯3功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)-課件4功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)-課件52.

膽管動(dòng)力學(xué)：膽管平滑肌以遠(yuǎn)端為多，縱肌多于環(huán)肌。而縱肌使膽管伸縮，促進(jìn)膽汁排泄，總管直徑6-7mm（內(nèi)徑>9mm為擴(kuò)張，切除膽囊后總管內(nèi)徑>15mm為下端梗阻），壁厚1mm（>1.5mm為病理變化）2.

膽管動(dòng)力學(xué)：63.oddis動(dòng)力學(xué)：與膽囊形成協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，即膽囊收縮os舒張，膽囊內(nèi)壓高于十二指腸壓，膽汁進(jìn)入腸，說明os與十二指腸之間形成協(xié)調(diào)。機(jī)制：復(fù)雜?；A(chǔ)壓1.3－2.0kpa，收縮振幅壓13.5－19.9kpa，頻率為2－8次/分，持續(xù)4－8秒。3.oddis動(dòng)力學(xué)：7OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間↓（1）進(jìn)食→cck分泌OS基礎(chǔ)壓↓膽汁流出收縮振幅↓（2）迷走N

+膽囊排出量

-os收縮+

α腎上腺素N！

-

+胰高血糖、cck、蛙皮素嗎啡、胃泌素、硝酸甘油、度冷丁OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)8免疫組化學(xué)研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N聯(lián)系，這些N網(wǎng)結(jié)可調(diào)節(jié)os功能。免疫組化學(xué)研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N9三、

臨床類別及病因：1.

膽囊舒縮功能紊亂：（1）膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)或張力過高：因膽囊快排空或膽總管短期內(nèi)擴(kuò)張而致疼痛。（2）膽囊運(yùn)動(dòng)功能或張力低下：膽囊餐后收縮無力排空緩慢、容積大，與cck↓或敏感性↓有關(guān)，或先天膽囊肌層發(fā)育不良。易形成結(jié)石或炎癥。三、

臨床類別及病因：1.

膽囊舒縮功能紊亂：102.oddis括約肌功能紊亂：（1）os痙攣是膽道功能障礙最常見的類型，多由精神等因素誘發(fā)或鄰近病變使os痙攣、膽道壓力↑、膽囊增大、餐后排空↓。（2）膽囊切除術(shù)后的os功能紊亂：術(shù)后膽汁排入十二指腸的調(diào)節(jié)障礙，也是膽囊切除后非器質(zhì)性病因的一種表現(xiàn)，與膽囊作為cck↑靶器管消失，使cck↑造成膽酸過多進(jìn)入腸道，反饋引起cck↓和膽道腸道動(dòng)力學(xué)改變。2.oddis括約肌功能紊亂：113.膽囊管綜合癥：指膽囊頸管由于慢性非特異炎癥致粘連狹窄或膽管扭曲（妊娠更易）等引起非結(jié)石性不全梗阻（Schmien綜合癥）。膽汁能緩慢進(jìn)入膽囊，但餐后不能順利排出，誘發(fā)膽囊強(qiáng)收縮。3.膽囊管綜合癥：124膽囊扭轉(zhuǎn)：先天發(fā)育變異形成浮動(dòng)膽囊，在體位驟變或女性經(jīng)期等因素，誘發(fā)膽囊及頸管扭轉(zhuǎn)而致。4膽囊扭轉(zhuǎn)：13四.臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽絞痛相似，特點(diǎn)是程度較輕，時(shí)間短，與精神因素常有關(guān)，無發(fā)熱與黃疸（Oddis括約肌痙攣癥除外）。2.消化不良癥：餐后上腹脹滿不適感，特別不能耐受脂餐食物或可誘發(fā)疼痛。3.體檢時(shí)右上腹有壓痛，少數(shù)可有Murphy征陽性。4.膽囊舒縮功能紊亂的脂餐檢查：運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)型其排膽速度快(15分鐘可排大部分)但膽囊張力和形態(tài)正常。張力過高型膽汁排空速度正常，但膽囊增大張力高，如快速排膽使總管張力突然增高可造成腹痛。四.臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽14五.診斷：1.B超檢查（1）可發(fā)現(xiàn)腫大膽囊及其位置改變，鑒別膽囊扭轉(zhuǎn)癥。（2）OS運(yùn)動(dòng)功能異常常提示膽總管增寬而無其它器質(zhì)性阻塞病灶者，可皮下注射嗎啡10毫克誘發(fā)疼痛后，吸入亞硝酸異戊酯后癥狀迅速消退者。五.診斷：1.B超檢查152.膽囊運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)：超聲檢查正常進(jìn)脂餐后與空腹比較膽囊容量，由33±5ml15分16ml60分8±2ml，即15分膽囊容量下降50%，60分減少75%，用以測(cè)定膽囊排空功能有無亢進(jìn)或低下。2.膽囊運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)：超聲檢查正常進(jìn)脂餐后與空腹比較膽囊容163.膽囊造影術(shù)運(yùn)用：在注入造影劑空腹顯影后，靜注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片與空腹影象比較，應(yīng)與超聲檢查相符。此項(xiàng)可用于膽囊運(yùn)動(dòng)功能異常。如膽囊管綜合征時(shí)亦可用此方法在CCK注射后可見膽囊容量下降僅5－45%（正常50－85%）。3.膽囊造影術(shù)運(yùn)用：174.ERCP檢查：可用于膽囊管綜合癥的診斷，顯示膽囊管不顯影或變形狹窄，不易插入OS時(shí)應(yīng)考慮OS痙攣或其它。5.OS測(cè)壓：測(cè)壓管退至OS部，壓力可增加0.66－1.33kpa，如>1.33kpa為痙攣。4.ERCP檢查：可用于膽囊管綜合癥的診斷，顯示膽囊管不顯影18六.治療：1.

消除精神因素：2.

飲食療法：規(guī)律定餐，低脂飲食（膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)和張力過高者）。3.

對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜與解痙（解痙靈、硝酸甘油、維生素K3）.4.

內(nèi)鏡治療：OS痙攣重者可行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)或括約肌成形術(shù)。5.

中藥治療。6.

外科治療：內(nèi)科治療無效，OS紊亂伴胰腺炎者不宜做乳頭切開術(shù)，宜行手術(shù)胰管括約肌成形切開術(shù)。六.治療：1.

消除精神因素：19功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)

功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)20概念：指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異?；蚰懩耶惓ＥまD(zhuǎn)等引起，而無器質(zhì)性膽系損傷者。概念：指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異21正常膽系動(dòng)力學(xué)肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯存膽汁。其中依靠膽囊、膽總管及oddis括約肌三者的協(xié)調(diào)。神經(jīng)體液因素起重要調(diào)節(jié)作用。因素：肝內(nèi)膽汁排壓及量；膽道通暢及壓力、膽囊張力、收縮力、OS的張力及收縮力等。正常膽系動(dòng)力學(xué)肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯22功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)-課件23功能障礙性膽絞痛的臨床認(rèn)識(shí)-課件242.

膽管動(dòng)力學(xué)：膽管平滑肌以遠(yuǎn)端為多，縱肌多于環(huán)肌。而縱肌使膽管伸縮，促進(jìn)膽汁排泄，總管直徑6-7mm（內(nèi)徑>9mm為擴(kuò)張，切除膽囊后總管內(nèi)徑>15mm為下端梗阻），壁厚1mm（>1.5mm為病理變化）2.

膽管動(dòng)力學(xué)：253.oddis動(dòng)力學(xué)：與膽囊形成協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，即膽囊收縮os舒張，膽囊內(nèi)壓高于十二指腸壓，膽汁進(jìn)入腸，說明os與十二指腸之間形成協(xié)調(diào)。機(jī)制：復(fù)雜?；A(chǔ)壓1.3－2.0kpa，收縮振幅壓13.5－19.9kpa，頻率為2－8次/分，持續(xù)4－8秒。3.oddis動(dòng)力學(xué)：26OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)持續(xù)時(shí)間↓（1）進(jìn)食→cck分泌OS基礎(chǔ)壓↓膽汁流出收縮振幅↓（2）迷走N

+膽囊排出量

-os收縮+

α腎上腺素N！

-

+胰高血糖、cck、蛙皮素嗎啡、胃泌素、硝酸甘油、度冷丁OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)27免疫組化學(xué)研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N聯(lián)系，這些N網(wǎng)結(jié)可調(diào)節(jié)os功能。免疫組化學(xué)研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N28三、

臨床類別及病因：1.

膽囊舒縮功能紊亂：（1）膽囊運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)或張力過高：因膽囊快排空或膽總管短期內(nèi)擴(kuò)張而致疼痛。（2）膽囊運(yùn)動(dòng)功能或張力低下：膽囊餐后收縮無力排空緩慢、容積大，與cck↓或敏感性↓有關(guān)，或先天膽囊肌層發(fā)育不良。易形成結(jié)石或炎癥。三、

臨床類別及病因：1.

膽囊舒縮功能紊亂：292.oddis括約肌功能紊亂：（1）os痙攣是膽道功能障礙最常見的類型，多由精神等因素誘發(fā)或鄰近病變使os痙攣、膽道壓力↑、膽囊增大、餐后排空↓。（2）膽囊切除術(shù)后的os功能紊亂：術(shù)后膽汁排入十二指腸的調(diào)節(jié)障礙，也是膽囊切除后非器質(zhì)性病因的一種表現(xiàn)，與膽囊作為cck↑靶器管消失，使cck↑造成膽酸過多進(jìn)入腸道，反饋引起cck↓和膽道腸道動(dòng)力學(xué)改變。2.oddis括約肌功能紊亂：303.膽囊管綜合癥：指膽囊頸管由于慢性非特異炎癥致粘連狹窄或膽管扭曲（妊娠更易）等引起非結(jié)石性不全梗阻（Schmien綜合癥）。膽汁能緩慢進(jìn)入膽囊，但餐后不能順利排出，誘發(fā)膽囊強(qiáng)收縮。3.膽囊管綜合癥：314膽囊扭轉(zhuǎn)：先天發(fā)育變異形成浮動(dòng)膽囊，在體位驟變或女性經(jīng)期等因素，誘發(fā)膽囊及頸管扭轉(zhuǎn)而致。4膽囊扭轉(zhuǎn)：32四.臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽絞痛相似，特點(diǎn)是程度較輕，時(shí)間短，與精神因素常有關(guān)，無發(fā)熱與黃疸（Oddis括約肌痙攣癥除外）。2.消化不良癥：餐后上腹脹滿不適感，特別不能耐受脂餐食物或可誘發(fā)疼痛。3.體檢時(shí)右上腹有壓痛，少數(shù)可有Murphy征陽性。4.膽囊舒縮功能紊亂的脂餐檢查：運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)型其排膽速度快(15分鐘可排大部分)但膽囊張力和形態(tài)正常。張力過高型膽汁排空速度正常，但膽囊增大張力高，如快速排膽使總管張力突然增高可造成腹痛。四.臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽33五.診斷：1.B超檢查（1）可發(fā)現(xiàn)腫大膽囊及其位置改變，鑒別膽囊扭轉(zhuǎn)癥。（2）OS運(yùn)動(dòng)功能異常常提示膽總管增寬而無其它器質(zhì)性阻塞病灶者，可皮下注射嗎啡10毫克誘發(fā)疼痛后，吸入亞硝酸異戊酯后癥狀迅速消退者。五.診斷：1.B超檢查342.膽囊運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)：超聲檢查正常進(jìn)脂餐后與空腹比較膽囊容量，由33±5ml15分16ml60分8±2ml，即15分膽囊容量下降50%，60分減少75%，用以測(cè)定膽囊排空功能有無亢進(jìn)或低下。2.膽囊運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)：超聲檢查正常進(jìn)脂餐后與空腹比較膽囊容353.膽囊造影術(shù)運(yùn)用：在注入造影劑空腹顯影后，靜注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片與空腹影象比較，應(yīng)與超聲檢查相符。此項(xiàng)可用于膽囊運(yùn)動(dòng)功能異常。如膽囊管綜合征時(shí)亦可用此方法在CCK注射后可見膽囊容量下降僅5－45%（正常50－85%）。3.膽囊造影術(shù)運(yùn)用：364.ERCP檢查：可用于膽囊管綜合癥的診斷，顯示膽囊管不顯影或變形狹窄，不易插入OS時(shí)應(yīng)考慮OS痙攣或其它。5.OS測(cè)壓：測(cè)壓管退至OS部，壓力可增加0.66－1.33kp