侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8

侵襲性肺部真菌感染的診斷侵襲性肺部真菌感染的診斷概述

廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

概述系統(tǒng)性真菌感染相關(guān)因素ICU滯留時間較長廣譜抗生素使用既往抗真菌治療中性粒細胞減少免疫抑制治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤骨髓移植實體腫瘤器官移植移植物抗宿主病侵入性裝置長期血液透析糖尿病巨細胞病毒相關(guān)疾病AIDS創(chuàng)傷燒傷系統(tǒng)性真菌感染相關(guān)因素ICU滯留時間較長移植物抗宿主病概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球菌；傳統(tǒng)的真菌檢測方法滯后于臨床需求；由于臨床大量使用抗真菌藥物，使感染菌種發(fā)生了遷移，而且造成耐藥性上升；臨床醫(yī)師應(yīng)了解當前真菌感染的現(xiàn)狀和耐藥趨勢，掌握抗真菌感染的診治策略，以合理使用抗真菌藥物。危重患者合并機會多，用藥時機晚，有些藥物本身可加重損傷，顯著影響預(yù)后概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球院內(nèi)常見真菌感染的特點

念珠菌:

占真菌感染的80%

白色念珠菌：46%

光滑念珠菌：19%(頑固性真菌)

熱帶念珠菌：13%（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它:11%

克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌

院內(nèi)常見真菌感染的特點

隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎、見于AIDS患者

曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。

毛霉菌：侵犯血管造成損害、組織壞死傾向

概述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等霧化或機械通氣吸入IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則>>結(jié)合中國國情參照歐美國家的相關(guān)診斷與治療指南【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8定義侵襲性肺部真菌感染【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課診斷標準【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷標準【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8宿主因素外周血中性粒細胞減少，【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床特征主要特征：【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推

微生物學檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8微生物學檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推組織病理學

活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入性感染【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲確診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8確診IPFI至少符合1項宿主因素【推薦】侵襲性肺部真菌感染的確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：【推薦】侵襲性肺診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據(jù)【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素【推薦】侵襲性肺部真菌感診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲擬診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略念珠菌感染由于廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

美國調(diào)查血液感染的病原體：

1983年，念珠菌為第9位；

1995～1998：念珠菌上升為第4位；近年，一些醫(yī)院真菌感染占陽性血培養(yǎng)的10％～15%；同時，真菌感染成為艾滋病的重要死亡原因之一?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8念珠菌感染由于廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療念珠菌感染2005年4--6月共分離到真菌189株白念珠菌94株(49.7%)光滑念珠菌57株(30.2%)熱帶念珠菌28株(14.8%)對氟康唑均有高度敏感性白念珠菌敏感率達到100％光滑念珠菌達到77.2％熱帶念珠菌82.1％?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8念珠菌感染2005年4--6月共分離到真菌189株【推薦】侵各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲病史：男性，76歲，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性腎功能不全、氮質(zhì)血癥，因AECOPD已住院11天。本次先出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，黃痰多量4天，使用舒普生3gBid治療5天，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)氣急，肺部病灶彌漫擴大，于5天后轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護病房治療。體檢：T39.4℃，呼吸稍促，唇甲略紺，聽診兩肺有濕羅音和干羅音。病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8病史：男性，76歲，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性腎功實驗室檢查血WBC：12.2×109，P86%，L13%尿常規(guī)：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr175mmol/L，總蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L痰檢：2次光滑念珠菌生長。胸片示：兩肺彌漫性浸潤陰影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8實驗室檢查血WBC：12.2×109，P86%，L13%診斷兩肺炎癥（院內(nèi)細菌性肺炎？真菌？或混合感染？）COPDⅡ型糖尿病慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷兩肺炎癥（院內(nèi)細菌性肺炎？真菌？或混合感染？）【推治療前胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療前胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】治療經(jīng)過入RICU時T39.4℃，痰培養(yǎng)僅為草綠色鏈球菌，給予美羅配南0.5q8h治療，5天后體溫下降至37.7℃左右，痰色轉(zhuǎn)白，但第8天又出現(xiàn)體溫上升達38.9℃，咳嗽加重，痰粘有拉絲感。痰檢：光滑念珠菌生長；即加用伏力康唑治療，4天后體溫逐漸下降，伏力康唑使用9天后體溫恢復(fù)正常，兩藥合用治療13天后癥狀緩解，肺部炎癥陰影明顯吸收，伏力康唑片劑又使用2周。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療經(jīng)過入RICU時T39.4℃，痰培養(yǎng)僅為草綠色鏈球菌，治療后胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療后胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】肺曲霉病

（pulmonaryaspergillosis，PA）

是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變。臨床上一般將肺曲霉病分為曲菌球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三種類型,其中IPA危害最大、病死率最高。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8肺曲霉病

（pulmonaryaspergillosis，發(fā)病機制

寄生在呼吸道內(nèi)的曲霉菌侵入肺組織，大量炎性細胞浸潤，形成局部的炎癥反應(yīng)，如果此時未得到及時有效的治療，短時間內(nèi)菌絲大量繁殖，造成周圍小動脈栓塞，引起局限性肺梗塞，導(dǎo)致壞死性出血性肺炎，形成多發(fā)膿腫或肉芽腫，侵入肺血管的曲霉菌還可引起血行播散，累及全身其他臟器?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8發(fā)病機制寄生在呼吸道內(nèi)的曲霉菌侵入肺組織，大患者，男，59歲。因“陣發(fā)性咳嗽半月余伴發(fā)熱2天”入院。患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、少痰，呈陣發(fā)性，不劇，痰呈白色粘液樣，伴畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無咯血，當?shù)伢w溫37～38.4°C，抗生素治療無效，胸部CT示：兩肺彌漫性肺癌？病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8患者，男，59歲。病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課胸片：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8胸片：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部

輔助檢查入院后發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。吸煙史30支/天×40年，飲酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黃酒500克/天。家庭成員有肺癌和肝癌史。血常規(guī)WBC3.5*10^9/L,N62.4%血沉:36mm/H肺功能：輕度阻塞性通氣改變纖支鏡：刷檢、咳出物、組織均未找見抗酸桿菌、病理細胞。肺組織真菌涂片找見煙曲霉（疑似）菌絲、孢子【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8輔助檢查入院后發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。吸煙史30支/天×4治療

二性霉素B抗真菌治療（至出院時總劑量為570mg），用藥后血RtWBC最低1.7*10^9/L，予以瑞白升白治療，隨訪血常規(guī)，出院時WBC4.0*10^9/L?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療二性霉素B抗真菌治療（至出院時總劑量為570mg）【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部Case3【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8Case3【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦12例肺曲霉病患者臨床資料分析對中山醫(yī)院呼吸科2005年4月至2007年4月確診的侵襲性肺曲霉病的12例患者的臨床資料進行回顧性分析。方法采用回顧性調(diào)查方法，對11例侵襲性肺曲霉病的臨床資料進行分析；按計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析，相對數(shù)用構(gòu)成比表示。

病例資料【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件812例肺曲霉病患者臨床資料分析對中山醫(yī)院呼吸科2005年4月病例一般資料11例均為男性年齡27-79（52.5±15.0）歲【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8病例一般資料11例均為男性【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培4.結(jié)果基礎(chǔ)疾病及高危因素1例（9.1％）患者無基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素10例（90.9％）均有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。珊喜ⅲ褐夤芟?例（45.5％），均有全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，并全部經(jīng)射流霧化吸入氣道擴張劑，其中4例行人工氣道機械通氣(MV)治療。慢性阻塞性肺病（COPD）4例（36.4％），1例經(jīng)霧化吸入及氣管插管MV治療。細菌性肺炎5例(45.5％)。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?型糖尿病3例（27.3％）；（3）其他：肝膿腫1例（9.1％）。其他高危因素：使用廣譜抗生素7例（63.6％），1例（9.1％）有明確的長期鳥禽接觸史。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果基礎(chǔ)疾病及高危因素1例（9.1％臨床表現(xiàn)癥狀體溫正常1例（9.1％），10例(90.9%)皆有發(fā)熱，其中<38℃2例（18.1％），>38℃8例（72.7％），其中3例最高體溫一過性>39℃

。11例（100％）咳嗽，9例（81.8％）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1％），白色泡沫樣粘痰3例（27.3％），膿痰5例（45.5％）。痰中帶血或咯血6例（54.5％），胸痛4例（36.4％）。體征濕羅音1例（9.1％），哮鳴音3例（27.3％），哮鳴音伴濕羅音4例（36.4％）。無異常4例（36.4％）?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床表現(xiàn)癥狀體溫正常1例（9.1％），10例(90.9%實驗室檢查血常規(guī)8例（72.7％）白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高1例（9.1％）白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞比例降低（WBC5.4×109N43.5%）1例（9.1％）白細胞總數(shù)下降，中性粒細胞比例正常（WBC3.5×109，N62.4％）

1例（9.1％）正常【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8實驗室檢查血常規(guī)8例（72.7％）白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例4.結(jié)果影像學表現(xiàn)病變表現(xiàn)兩肺散在斑片狀模糊影

5例（45.5％），邊界模糊，密度不均勻，分布多個肺葉及肺段，以雙下肺為主，其中3例（60％）伴多發(fā)厚壁空洞形成，其內(nèi)可有液平，1例（20％）有支氣管充氣征。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影

3例（27.3％），均位于肺野外帶，近胸膜，其中1例伴有邊界不清的斑片狀模糊影，2例有暈輪征，及單個或多個小空洞形成。單發(fā)片狀模糊影

3例（27.3％），邊界不清，密度不均勻。其他表現(xiàn)：2例（18.2％）出現(xiàn)胸膜增厚，3例（27.3％）有少量胸腔積液，2例（18.2％）兩者皆有，1例（9.1％）支氣管囊狀擴張?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果影像學病變表現(xiàn)【推薦】侵襲性肺【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部4.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)5例（45.5％）行纖維支氣管鏡檢查，5例哮喘患者和1例COPD急性發(fā)作患者因病情危重，未行纖支鏡檢查。其中4例（80％）活檢，3例（75％）表現(xiàn)為炎癥性病變，有淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中1例有炎性滲出伴大量壞死，1例有肺泡腔出血，1例見曲菌菌絲；另1例（25％）為肉芽腫性病變。纖維支氣管鏡活檢肺組織或吸出物培養(yǎng)曲菌培養(yǎng)陽性3例、吸出物涂片陽性2例。4例行過碘酸雪夫（PAS）和Grocott六胺銀(GMS)特殊染色檢查者，1例陽性?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)5例（45.5微生物學及血清學檢查痰涂片連續(xù)連續(xù)3次陽性8例。5例同時分離到細菌，分別為銅綠假單孢菌3例，肺炎克雷伯桿菌1例，革蘭氏染色陽性球菌1例，白色念珠菌1例，光滑念珠菌1例。血GM試驗4例連續(xù)2次陽性，1例2次陰性?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8微生物學及血清學檢查痰涂片連續(xù)連續(xù)3次陽性8例。5例同時分離肺隱球菌病

(pulmonarycryptococcosis，PC)

由新生隱球菌(CryptococcusNeoformans，CN)感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病

【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8肺隱球菌病

(pulmonarycryptococcosi

背景由Sheppe等在1924年首次報道，國內(nèi)首例由朱永奮等人于1981年報道。病原體新生隱球菌，是一種帶厚莢膜的酵母菌，多存在于土壤、鳥禽類糞便，尤其是鴿糞中，可隨塵埃一起被吸入呼吸道中，進入肺外圍，發(fā)生感染。高危人群該病易發(fā)生于免疫功能低下或缺陷者，近年來，隨著AIDS、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺隱球菌病的發(fā)病率逐漸提高。報道情況【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8背景由Sheppe等在1924年首次報道，國內(nèi)

方法收集中山醫(yī)院肺科2005.3～2007.4肺活檢病理確診的9例肺隱球菌病患者的資料。診斷標準參考《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》

病例資料【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8方法收集中山醫(yī)院肺科2005.3～2007.結(jié)果病例一般資料男5例，女4例。年齡16～62(44.2±14.0)歲，40歲以上者占77.8%?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8結(jié)果病例一般資料男5例，女4例?！就扑]】侵襲性肺部結(jié)果基礎(chǔ)疾病及用藥史1例患結(jié)節(jié)病、糖尿病和高血壓，有20余月的強的松口服史；1例糖尿病；1例有支氣管擴張、高血壓??；其余6例(66.7％)無明顯基礎(chǔ)疾病。

【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8結(jié)果基礎(chǔ)疾病及用藥史1例患結(jié)節(jié)病、糖尿病和高血壓，臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽、咳痰

4例(44.4％)，皆為輕咳，其中咳膿痰3例(33.3％)，黃色或白色粘痰2例(22.2％)。痰中帶血2例(22.2％)。胸痛

3例(33.3%)，以刺痛、隱痛為主；發(fā)熱

2例(22.2%)，最高分別為38℃、39℃

，在抗真菌治療前均已好轉(zhuǎn)。無癥狀

2例(22.2％)，因體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)而入院。體征患側(cè)肺聽診及少量濕啰音2例(22.2%)，其中1例(11.1%)伴呼吸音減低，其余7例(77.8%)無明顯異常?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽、咳痰4例(44.4％)，皆為輕咳，其中咳實驗室檢查血常規(guī)1例(11.1%)白細胞總數(shù)升高(12.4×109/L)，2例(22.2%)中性粒細胞比例升高，1例(11.1%)淋巴細胞比例升高。

血沉3例(33.3%)明顯升高(>30mm/H)3例(33.3%)稍升高(15mm/H～30mm/H)3例(33.3%)在正常范圍內(nèi)(<15mm/H)

其他血氣分析基本正常4例行免疫球蛋白檢查者均在正常范圍內(nèi)9例患者HIV抗體均為陰性?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8實驗室檢查血常規(guī)1例(11.1%)白細胞總數(shù)升高(12.4×

結(jié)果影像學表現(xiàn)肺葉分布

9例患者中6例(66.7%)為右肺病變，1例(11.1%)為左肺，2例(22.2%)為雙肺累及。病灶位于下葉4例(44.4%)，上葉2例(22.2%)，上下肺均有3例(33.3%)?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8結(jié)果影像學肺葉分布【推薦】侵襲性肺部真菌

結(jié)果影像學表現(xiàn)病變表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)斑片狀陰影6例(66.7%)，多邊界模糊，其中3例有空洞及支氣管充氣征；單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影2例(22.2%)；孤立性高密度腫塊影1例(11.1%)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，其內(nèi)密度均勻。其中3例(33.3%)伴有胸膜增厚，1例(11.1%)出現(xiàn)胸腔積液?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8結(jié)果影像學病變表現(xiàn)【推薦】侵襲性肺部真菌右下肺片狀模糊影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8右下肺片狀模糊影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推孤立性腫塊影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8孤立性腫塊影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦4.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)、微生物學及血清學檢查痰中新生隱球菌的檢出率低組織病理學檢查是主要確診手段常見肉芽腫改變蘇木精-伊紅(HE)染色，多核巨細胞內(nèi)外可見大量呈圓形或卵圓形、透亮的隱球菌孢子特殊染色：過碘酸雪夫(PAS)染色，被染成紅色；Grocott六胺銀(GMS)染色染成銀黑色。病理類型與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)：免疫功能正常者多形成肉芽腫性病變免疫功能低下者，肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，病灶內(nèi)有較多粘液樣物質(zhì)，炎癥易擴散。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)、微生物學及血清結(jié)果組織病理學表現(xiàn)、微生物學及血清學檢查本組病例多數(shù)健康狀況良好，鏡下活檢組織88.9％表現(xiàn)為肉芽腫性病變，44.4％見真菌孢子，形態(tài)符合新生隱球菌，僅1例糖尿病患者為一般炎癥性病變。本組PAS染色陽性(6/7)，GMS染色陽性(5/7)，但因所有的真菌孢子都可以呈陽性反應(yīng)，故不能單獨用于隱球菌與其他真菌孢子的鑒別。隱球菌乳膠凝集試驗特異性強、陽性率髙本組達100％，有較高的輔助診斷價值。目前國內(nèi)報道的病例多為肺部分切除術(shù)后診斷。本組病例的結(jié)果顯示：早期通過穿刺肺活檢及隱球菌乳膠凝集試驗即可確診，抗真菌藥物有效，避免了手術(shù)的巨大創(chuàng)傷?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8結(jié)果組織病理學表現(xiàn)、微生物學及血清學檢查【推薦】侵襲性肺部真小結(jié)肺隱球菌病可發(fā)生于免疫功能正常的健康人，臨床表現(xiàn)輕微，CT表現(xiàn)無特異性，極易誤診。目前該病主要依靠病理組織學結(jié)合病原學或/和血清學檢查確診。該病存在一定自限性，抗真菌治療效果良好。

【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8小結(jié)肺隱球菌病可發(fā)生于免疫功能正常的健康人，臨床ThankYou!【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8ThankYou!【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課1.成立以項目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施混凝土澆筑施工的有關(guān)組織管理工作，保證混凝土連續(xù)供應(yīng)和按規(guī)范、規(guī)定的施工工藝進行施工，從而保證混凝土施工質(zhì)量。2.混凝土澆筑前，項目總工程師要組織有關(guān)人員進行技術(shù)交底，明確混凝土澆筑工藝、特點、施工注意事項等，項目付經(jīng)理要組織施工機具、商品混凝土供應(yīng)及運輸、勞動力布置，技術(shù)、質(zhì)檢部門作好質(zhì)量控制計劃。3.派出專人到拌合站負責拌合質(zhì)量的監(jiān)察和供應(yīng)、運輸聯(lián)絡(luò)。4.澆筑時，項目部組織相關(guān)的技術(shù)、質(zhì)檢、試驗等人員組成現(xiàn)場值班小組，檢查、督促混凝土澆筑質(zhì)量控制計劃的落實。5.執(zhí)行混凝土澆注質(zhì)量責任制，各澆注區(qū)責任到人并做好施工記錄，質(zhì)檢人員隨時跟班監(jiān)督，杜絕蜂窩麻面露筋露骨現(xiàn)象的出現(xiàn).6.實施過程中，嚴格實行樣板制、三檢制，實行三級檢查制度；達不到標準要求的工序徹底返工，決不留情。7.加強對原材料進場檢驗和試驗的質(zhì)量控制，加強施工過程的質(zhì)量檢查和試驗的質(zhì)量控制，認真執(zhí)行工藝標準和操作規(guī)程，進一步提高工程質(zhì)量的穩(wěn)定性，保證實現(xiàn)質(zhì)量目標的所有因素都處于受控狀態(tài)。8.協(xié)助業(yè)主、監(jiān)理公司、設(shè)計單位和相關(guān)的政府質(zhì)量監(jiān)督部門，完成對工程的檢驗、試驗和核驗工作。9.通過工序質(zhì)量控制，實現(xiàn)分部、分項工程的質(zhì)量控制，通過分部、分項工程的質(zhì)量控制，保證單位工程的質(zhì)量目標的實現(xiàn)。

材料質(zhì)量的保證措施謝謝觀看【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件81.成立以項目副經(jīng)理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施侵襲性肺部真菌感染的診斷侵襲性肺部真菌感染的診斷概述

廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

概述系統(tǒng)性真菌感染相關(guān)因素ICU滯留時間較長廣譜抗生素使用既往抗真菌治療中性粒細胞減少免疫抑制治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤骨髓移植實體腫瘤器官移植移植物抗宿主病侵入性裝置長期血液透析糖尿病巨細胞病毒相關(guān)疾病AIDS創(chuàng)傷燒傷系統(tǒng)性真菌感染相關(guān)因素ICU滯留時間較長移植物抗宿主病概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球菌；傳統(tǒng)的真菌檢測方法滯后于臨床需求；由于臨床大量使用抗真菌藥物，使感染菌種發(fā)生了遷移，而且造成耐藥性上升；臨床醫(yī)師應(yīng)了解當前真菌感染的現(xiàn)狀和耐藥趨勢，掌握抗真菌感染的診治策略，以合理使用抗真菌藥物。危重患者合并機會多，用藥時機晚，有些藥物本身可加重損傷，顯著影響預(yù)后概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球院內(nèi)常見真菌感染的特點

念珠菌:

占真菌感染的80%

白色念珠菌：46%

光滑念珠菌：19%(頑固性真菌)

熱帶念珠菌：13%（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它:11%

克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌

院內(nèi)常見真菌感染的特點

隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎、見于AIDS患者

曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。

毛霉菌：侵犯血管造成損害、組織壞死傾向

概述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等霧化或機械通氣吸入IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則>>結(jié)合中國國情參照歐美國家的相關(guān)診斷與治療指南【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8定義侵襲性肺部真菌感染【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課診斷標準【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷標準【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8宿主因素外周血中性粒細胞減少，【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床特征主要特征：【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推

微生物學檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8微生物學檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學【推組織病理學

活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入性感染【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8組織病理學【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲確診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8確診IPFI至少符合1項宿主因素【推薦】侵襲性肺部真菌感染的確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：【推薦】侵襲性肺診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據(jù)【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素【推薦】侵襲性肺部真菌感診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診【推薦】侵襲擬診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8擬診IPFI【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略念珠菌感染由于廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

美國調(diào)查血液感染的病原體：

1983年，念珠菌為第9位；

1995～1998：念珠菌上升為第4位；近年，一些醫(yī)院真菌感染占陽性血培養(yǎng)的10％～15%；同時，真菌感染成為艾滋病的重要死亡原因之一?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8念珠菌感染由于廣譜抗生素大量使用、導(dǎo)管介入、腫瘤的放療和化療念珠菌感染2005年4--6月共分離到真菌189株白念珠菌94株(49.7%)光滑念珠菌57株(30.2%)熱帶念珠菌28株(14.8%)對氟康唑均有高度敏感性白念珠菌敏感率達到100％光滑念珠菌達到77.2％熱帶念珠菌82.1％?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8念珠菌感染2005年4--6月共分離到真菌189株【推薦】侵各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲病史：男性，76歲，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性腎功能不全、氮質(zhì)血癥，因AECOPD已住院11天。本次先出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，黃痰多量4天，使用舒普生3gBid治療5天，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)氣急，肺部病灶彌漫擴大，于5天后轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護病房治療。體檢：T39.4℃，呼吸稍促，唇甲略紺，聽診兩肺有濕羅音和干羅音。病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8病史：男性，76歲，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性腎功實驗室檢查血WBC：12.2×109，P86%，L13%尿常規(guī)：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr175mmol/L，總蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L痰檢：2次光滑念珠菌生長。胸片示：兩肺彌漫性浸潤陰影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8實驗室檢查血WBC：12.2×109，P86%，L13%診斷兩肺炎癥（院內(nèi)細菌性肺炎？真菌？或混合感染？）COPDⅡ型糖尿病慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8診斷兩肺炎癥（院內(nèi)細菌性肺炎？真菌？或混合感染？）【推治療前胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療前胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】治療經(jīng)過入RICU時T39.4℃，痰培養(yǎng)僅為草綠色鏈球菌，給予美羅配南0.5q8h治療，5天后體溫下降至37.7℃左右，痰色轉(zhuǎn)白，但第8天又出現(xiàn)體溫上升達38.9℃，咳嗽加重，痰粘有拉絲感。痰檢：光滑念珠菌生長；即加用伏力康唑治療，4天后體溫逐漸下降，伏力康唑使用9天后體溫恢復(fù)正常，兩藥合用治療13天后癥狀緩解，肺部炎癥陰影明顯吸收，伏力康唑片劑又使用2周?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療經(jīng)過入RICU時T39.4℃，痰培養(yǎng)僅為草綠色鏈球菌，治療后胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療后胸片【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】肺曲霉病

（pulmonaryaspergillosis，PA）

是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變。臨床上一般將肺曲霉病分為曲菌球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三種類型,其中IPA危害最大、病死率最高?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8肺曲霉病

（pulmonaryaspergillosis，發(fā)病機制

寄生在呼吸道內(nèi)的曲霉菌侵入肺組織，大量炎性細胞浸潤，形成局部的炎癥反應(yīng)，如果此時未得到及時有效的治療，短時間內(nèi)菌絲大量繁殖，造成周圍小動脈栓塞，引起局限性肺梗塞，導(dǎo)致壞死性出血性肺炎，形成多發(fā)膿腫或肉芽腫，侵入肺血管的曲霉菌還可引起血行播散，累及全身其他臟器?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8發(fā)病機制寄生在呼吸道內(nèi)的曲霉菌侵入肺組織，大患者，男，59歲。因“陣發(fā)性咳嗽半月余伴發(fā)熱2天”入院。患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、少痰，呈陣發(fā)性，不劇，痰呈白色粘液樣，伴畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無咯血，當?shù)伢w溫37～38.4°C，抗生素治療無效，胸部CT示：兩肺彌漫性肺癌？病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8患者，男，59歲。病例【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課胸片：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8胸片：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀影【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部

輔助檢查入院后發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。吸煙史30支/天×40年，飲酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黃酒500克/天。家庭成員有肺癌和肝癌史。血常規(guī)WBC3.5*10^9/L,N62.4%血沉:36mm/H肺功能：輕度阻塞性通氣改變纖支鏡：刷檢、咳出物、組織均未找見抗酸桿菌、病理細胞。肺組織真菌涂片找見煙曲霉（疑似）菌絲、孢子【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8輔助檢查入院后發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。吸煙史30支/天×4治療

二性霉素B抗真菌治療（至出院時總劑量為570mg），用藥后血RtWBC最低1.7*10^9/L，予以瑞白升白治療，隨訪血常規(guī)，出院時WBC4.0*10^9/L。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8治療二性霉素B抗真菌治療（至出院時總劑量為570mg）【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部Case3【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8Case3【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦12例肺曲霉病患者臨床資料分析對中山醫(yī)院呼吸科2005年4月至2007年4月確診的侵襲性肺曲霉病的12例患者的臨床資料進行回顧性分析。方法采用回顧性調(diào)查方法，對11例侵襲性肺曲霉病的臨床資料進行分析；按計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析，相對數(shù)用構(gòu)成比表示。

病例資料【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件812例肺曲霉病患者臨床資料分析對中山醫(yī)院呼吸科2005年4月病例一般資料11例均為男性年齡27-79（52.5±15.0）歲【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8病例一般資料11例均為男性【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培4.結(jié)果基礎(chǔ)疾病及高危因素1例（9.1％）患者無基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素10例（90.9％）均有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾?。海?）呼吸系統(tǒng)疾?。珊喜ⅲ褐夤芟?例（45.5％），均有全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，并全部經(jīng)射流霧化吸入氣道擴張劑，其中4例行人工氣道機械通氣(MV)治療。慢性阻塞性肺?。–OPD）4例（36.4％），1例經(jīng)霧化吸入及氣管插管MV治療。細菌性肺炎5例(45.5％)。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：2型糖尿病3例（27.3％）；（3）其他：肝膿腫1例（9.1％）。其他高危因素：使用廣譜抗生素7例（63.6％），1例（9.1％）有明確的長期鳥禽接觸史?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果基礎(chǔ)疾病及高危因素1例（9.1％臨床表現(xiàn)癥狀體溫正常1例（9.1％），10例(90.9%)皆有發(fā)熱，其中<38℃2例（18.1％），>38℃8例（72.7％），其中3例最高體溫一過性>39℃

。11例（100％）咳嗽，9例（81.8％）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1％），白色泡沫樣粘痰3例（27.3％），膿痰5例（45.5％）。痰中帶血或咯血6例（54.5％），胸痛4例（36.4％）。體征濕羅音1例（9.1％），哮鳴音3例（27.3％），哮鳴音伴濕羅音4例（36.4％）。無異常4例（36.4％）?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8臨床表現(xiàn)癥狀體溫正常1例（9.1％），10例(90.9%實驗室檢查血常規(guī)8例（72.7％）白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高1例（9.1％）白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞比例降低（WBC5.4×109N43.5%）1例（9.1％）白細胞總數(shù)下降，中性粒細胞比例正常（WBC3.5×109，N62.4％）

1例（9.1％）正?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8實驗室檢查血常規(guī)8例（72.7％）白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例4.結(jié)果影像學表現(xiàn)病變表現(xiàn)兩肺散在斑片狀模糊影

5例（45.5％），邊界模糊，密度不均勻，分布多個肺葉及肺段，以雙下肺為主，其中3例（60％）伴多發(fā)厚壁空洞形成，其內(nèi)可有液平，1例（20％）有支氣管充氣征。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影

3例（27.3％），均位于肺野外帶，近胸膜，其中1例伴有邊界不清的斑片狀模糊影，2例有暈輪征，及單個或多個小空洞形成。單發(fā)片狀模糊影

3例（27.3％），邊界不清，密度不均勻。其他表現(xiàn)：2例（18.2％）出現(xiàn)胸膜增厚，3例（27.3％）有少量胸腔積液，2例（18.2％）兩者皆有，1例（9.1％）支氣管囊狀擴張?！就扑]】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果影像學病變表現(xiàn)【推薦】侵襲性肺【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部4.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)5例（45.5％）行纖維支氣管鏡檢查，5例哮喘患者和1例COPD急性發(fā)作患者因病情危重，未行纖支鏡檢查。其中4例（80％）活檢，3例（75％）表現(xiàn)為炎癥性病變，有淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中1例有炎性滲出伴大量壞死，1例有肺泡腔出血，1例見曲菌菌絲；另1例（25％）為肉芽腫性病變。纖維支氣管鏡活檢肺組織或吸出物培養(yǎng)曲菌培養(yǎng)陽性3例、吸出物涂片陽性2例。4例行過碘酸雪夫（PAS）和Grocott六胺銀(GMS)特殊染色檢查者，1例陽性。【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件8【推薦】侵襲性肺部真菌感染的診斷培訓課件84.結(jié)果組織病理學表現(xiàn)5例（45.5微生物學及血清學檢查痰涂片連續(xù)連續(xù)3次陽性8例。5例同時分離到細菌，分別為銅綠