重癥患者的營養(yǎng)支持講課課件

重癥患者的營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持1正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以>2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比2蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的大段小腸（＞7O%）切除后；非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提如高血糖、高碳酸血癥、淤建議應(yīng)用TPN的情況選用周圍靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的途徑腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract重組人生長激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。判斷營養(yǎng)支持效果評(píng)定成人能量供給代謝支持3035kcal/kg/d營養(yǎng)支持2025kcal/kg/d雙能源供能葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占3050%）例60kg體重，營養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖1000kcal，脂肪500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功3能量需求美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日常活動(dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55能量需求美國FDA4營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水5

葡萄糖是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。葡萄糖6CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中的淀粉、蔗糖、乳糖……非糖類物質(zhì)肝糖元肌糖元尿糖血糖過低，會(huì)有什么癥狀？過高呢？

葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量脂肪、某些血糖食物中的淀粉、非糖類7脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分長鏈（LCT）,中鏈（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。ω3:脂肪乳禁忌癥嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘8脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化9

蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。營養(yǎng)支持12g/kg/d（0.160.2g氮）氮:熱=1g:120150kcal代謝支持23g/kg/d（0.30.5g氮）氮:熱=1g:100kcal蛋白質(zhì)10臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì)換算比例臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算換算比例11氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用尿素氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、12三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類13專有名詞非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來源。氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主的營養(yǎng)型／治療型復(fù)方氨基酸溶液供給病人消耗／損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。

常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。專有名詞14水、電解質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）3．中度／重度急性胰腺炎。免疫營養(yǎng)從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過程，3．中度／重度急性胰腺炎。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。營養(yǎng)成分全面，接近正常的營養(yǎng)的病人。“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”危重患者營養(yǎng)支持策略建議應(yīng)用TPN的情況水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）鋅20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml30～40ml/kgor水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)基本需要量15微量元素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。

礦物質(zhì)（mineral）微量元素生物體內(nèi)占16維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用

水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性維生素如VitA、D、E、K等

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑維生素17胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙鎂7.鈉100-120（氯化鈉6-10）再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒腸內(nèi)外營養(yǎng)單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要化學(xué)屏障:消化液，消化酶營養(yǎng)支持的途徑是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)攝入營養(yǎng)需求胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙18！營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長疾病醫(yī)療費(fèi)用增高！營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥營養(yǎng)19如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）30-40ml/kg/d營養(yǎng)不良的原因局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能常飲食的病人，補(bǔ)液即可TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）時(shí)加用腸外營養(yǎng)男：BEE＝66+（13.營養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物，營養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊麪I養(yǎng)不良Malnutrition過度喂養(yǎng)UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦體)組織減少VO2增加

呼吸功能障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

不僅是供能,而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持,而且是治療如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微20危重病人的代謝特點(diǎn)1自噬現(xiàn)象——營養(yǎng)不良2代謝紊亂——器官功能障礙應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變危重病人的代謝特點(diǎn)1自噬現(xiàn)象21自噬現(xiàn)象

創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素

(糖皮質(zhì)激素胰高血糖素等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營養(yǎng)不良自噬現(xiàn)象創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-122代謝紊亂全身炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加WBC黏附毛細(xì)血管滲漏交換障礙

器官低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡代謝紊亂全身炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS23危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbodymass)促進(jìn)傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后處方原則:

減輕代謝應(yīng)激,促進(jìn)底物利用危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡促進(jìn)傷24危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“double-edgedsword”應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用營養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“dou25

危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

盡早開始營養(yǎng)？水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持危重患者24-48h

26患者營養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE患者營養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營養(yǎng)支持（27危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡(20-25kcal/kg.d)目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡(228心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加如高血糖、高碳酸血癥、淤營養(yǎng)成分全面，接近正常營養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊臓I養(yǎng)的病人。代謝支持23g/kg/d（0.雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評(píng)估急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥2000-2500ml80S腸功能再認(rèn)識(shí)氮:熱=1g:120150kcal營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)—（腸內(nèi)應(yīng)用不足）心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加29營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

1簡便

2安全

3經(jīng)濟(jì)

4高效

5多種不同制劑

6符合生理功能

7可能保護(hù)腸粘膜，防止細(xì)菌移位腸道外營養(yǎng)

1可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解質(zhì)紊亂

2避免了可能出現(xiàn)的胃腸道營養(yǎng)的不適應(yīng)

3快速達(dá)到所需的蛋白質(zhì)／熱量補(bǔ)充比例4相對(duì)方便

5病人易接受

6減少誤入氣管的可能營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

30營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)31營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能腸外營養(yǎng)（PN）PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)or321920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進(jìn)食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展的足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期1920’s1960’s進(jìn)食1980’s1970’s200033腸內(nèi)營養(yǎng)為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,實(shí)行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)加用腸外營養(yǎng)靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)良好，710天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在I34腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）35腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。

腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutre36腸外營養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸外營養(yǎng)的歷史1968年以37腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合38腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、39腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑401克氮（N）=7.促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常可放置6—8周，病人耐受性良好。脂肪乳劑能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract危重病人的代謝特點(diǎn)“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”如高血糖、高碳酸血癥、淤處理如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種腸外營養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小1克氮（N）=7.腸外營養(yǎng)的41腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視——成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng)—容易移位腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈42腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜43TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營養(yǎng)成分

全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。

完全、足量、個(gè)體化的營養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION44TPN的適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大段小腸（＞7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。TPN的適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸453．中度／重度急性胰腺炎。4．胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。5．重度分解代謝的病人 不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術(shù)； 膿毒癥； 嚴(yán)重腸道炎性疾??；3．中度／重度急性胰腺炎。46建議應(yīng)用TPN的情況1．大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。2．中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。如中度創(chuàng)傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。3．腸外瘺.4．腸道炎性疾病。建議應(yīng)用TPN的情況1．大手術(shù)7-10天內(nèi)475．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。6．需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人。在治療前7－l0天給予TPN。7．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的病人。8．炎性粘連性小腸梗阻。改善營養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。

5．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。48“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過程減49三升袋中熱量組成20-40％20-25％45-50％碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖類提供的熱量不少于40%三升袋中熱量組成20-40％2050腸外營養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動(dòng)減弱腸粘膜細(xì)胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA↓腸外營養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動(dòng)減弱51TPN常見的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過多免疫系統(tǒng)功能抑制淤膽及肝膽功能異常代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥過度喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）TPN常見的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征：52脂肪超載綜合癥

表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。

其原因?yàn)楦哐∪吮旧戆橹?/p>

廓清受損，腎功能障礙或感染，應(yīng)對(duì)

方法每日每公斤體重?cái)z入1~2g脂肪，

直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建

議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，

不宜超過1g.kg+.d+。

脂肪超載綜合癥

表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓53腸內(nèi)營養(yǎng)1910:Einhorn-胃腸營養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)1915480S腸功能再認(rèn)識(shí)80S以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸在休眠80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障:完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障:腸道原籍菌內(nèi)分泌功能80S腸功能再認(rèn)識(shí)80S以前55腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等)

全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITr56腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“當(dāng)腸道有功57腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。實(shí)際上，經(jīng)過一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過程，相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)?！杞閴勰c內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡58腸內(nèi)營養(yǎng)的作用

糖脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少腸源性感染發(fā)生率費(fèi)用較腸外營養(yǎng)低腸內(nèi)營養(yǎng)的作用糖脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，59腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價(jià)格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面營養(yǎng)因60腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥胃腸道的機(jī)械性梗阻持久的腸麻痹嚴(yán)重腹瀉難治性嘔吐腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥61腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服62腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃63腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營養(yǎng)腸道吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6W是否腸造口鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營養(yǎng)腸道吸收64

腸內(nèi)途徑選擇空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口腸內(nèi)途徑選擇空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃65腸內(nèi)營養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，柔軟易彎，可放置6—8周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置7—10天會(huì)發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管66腸內(nèi)營養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)為實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)甚至要行消化液回輸以利消化吸收腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足身體營養(yǎng)需要時(shí)，可用腸外營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)為實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，67腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方配方主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方主要營養(yǎng)物組成68影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長69腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評(píng)估1、患者的體位：采取半臥位，最好達(dá)到30－45度2、胃殘液量監(jiān)測(cè)，6小時(shí)抽吸一次如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評(píng)估1、患者的體位70腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

管道堵塞

腹瀉

惡心，嘔吐

胃潴留

代謝混亂

急性中耳炎

急性鼻竇炎

腹脹腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥管道堵塞71胃腸道并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥原因處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)輸入液滲透壓高輸入速度過快乳糖不耐受細(xì)菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)營養(yǎng)膳溫度過低藥物副作用和治療副反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術(shù)配制調(diào)整位置加熱至30～40℃評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥胃腸道并發(fā)癥及處理并發(fā)癥72免疫營養(yǎng)支持細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎癥反應(yīng)(localorsystemicresponse)；腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)免疫營養(yǎng)支持細(xì)胞的防73免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)74谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能改善腫瘤治療效果谷氨酰胺谷氨酰胺是75因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后降低外科風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)疾病康復(fù)縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解降低外科風(fēng)險(xiǎn)縮短住院時(shí)間既具76改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成2000-2500ml創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加營養(yǎng)成分全面，接近正常能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功代謝和利用，減少代謝并發(fā)TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。處理生長激素重組人生長激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成77精氨酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。

精氨酸促進(jìn)蛋78判斷營養(yǎng)支持效果評(píng)定1．氮平衡(克/日)蛋白攝入量（克/日）6.252．凈蛋白利用＝蛋白質(zhì)攝入量（克）/6.25－氮排泄量（克）蛋白質(zhì)攝入量（克）/6.253.基礎(chǔ)能量消耗：=－［尿尿素氮(克/日)+(2~4)］男：BEE＝66+（13.7xW）+（5xH）－（6.8xA）女：BEE＝655+（9.6xW）+（1.7xH）－（4.7xA）判斷營養(yǎng)支持效果評(píng)定1．氮平衡(克/日79營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

體重；上臂中點(diǎn)肌肉周徑，每周測(cè)一次，來判斷骨骼肌量的變化；

氮平衡；

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；

肝功能檢測(cè)；

血脂測(cè)定；

血、尿電解質(zhì)測(cè)定；24小時(shí)出入量

營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

體重；80營養(yǎng)支持方法選擇原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)。

5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持方法選擇原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸81如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。癥氨基酸與能源一起輸注1990s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展理的中度營養(yǎng)不良的病人。機(jī)械屏障:完整上皮，蠕動(dòng)，粘液K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg允許性低熱卡(20-25kcal/kg.保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來源營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施之一，無論臨床病情如何，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法，合理的營養(yǎng)支持，就是要模式合理，營養(yǎng)物質(zhì)供給比例和量要合理，還要提供輔助療法。

如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療82臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持1、

心功能不全：首選的營養(yǎng)支持途徑為腸內(nèi)營養(yǎng)，脂肪乳劑用量上和輸注速度要控制，要求每分鐘<11滴，否則會(huì)增加血中的游離脂肪酸的濃度，有加重心肌損害，總量每天小于1500—2000毫升。臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持1、

心功能不全：首83臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持2.急性腎功能不全：為減少血漿中的尿素的積蓄，通常采用限制蛋白質(zhì)攝入量的方法，控制在20—40g/d，腎功能病人宜用高濃度、高熱量的能量底物。可用脂肪乳劑、高滲葡萄糖、腎必氨基酸為病人提供能量。能量供應(yīng)為30-35kcal/kg.d，葡萄糖與脂肪功能比為2：1，脂肪屬注持續(xù)12-24小時(shí)。臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持2.急性腎功能不全：為84謝謝！謝謝！85謝謝觀看！謝謝觀看！86重癥患者的營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持87正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以>2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比88蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的大段小腸（＞7O%）切除后；非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提如高血糖、高碳酸血癥、淤建議應(yīng)用TPN的情況選用周圍靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的途徑腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract重組人生長激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。判斷營養(yǎng)支持效果評(píng)定成人能量供給代謝支持3035kcal/kg/d營養(yǎng)支持2025kcal/kg/d雙能源供能葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占3050%）例60kg體重，營養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖1000kcal，脂肪500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功89能量需求美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日?；顒?dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55能量需求美國FDA90營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水91

葡萄糖是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。葡萄糖92CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中的淀粉、蔗糖、乳糖……非糖類物質(zhì)肝糖元肌糖元尿糖血糖過低，會(huì)有什么癥狀？過高呢？

葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量脂肪、某些血糖食物中的淀粉、非糖類93脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分長鏈（LCT）,中鏈（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。ω3:脂肪乳禁忌癥嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘94脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化95

蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。營養(yǎng)支持12g/kg/d（0.160.2g氮）氮:熱=1g:120150kcal代謝支持23g/kg/d（0.30.5g氮）氮:熱=1g:100kcal蛋白質(zhì)96臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì)換算比例臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算換算比例97氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用尿素氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、98三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類99專有名詞非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來源。氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主的營養(yǎng)型／治療型復(fù)方氨基酸溶液供給病人消耗／損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。

常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。專有名詞100水、電解質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）3．中度／重度急性胰腺炎。免疫營養(yǎng)從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過程，3．中度／重度急性胰腺炎。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。營養(yǎng)成分全面，接近正常的營養(yǎng)的病人。“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”危重患者營養(yǎng)支持策略建議應(yīng)用TPN的情況水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）鋅20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml30～40ml/kgor水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)基本需要量101微量元素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。

礦物質(zhì)（mineral）微量元素生物體內(nèi)占102維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用

水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性維生素如VitA、D、E、K等

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑維生素103胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙鎂7.鈉100-120（氯化鈉6-10）再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒腸內(nèi)外營養(yǎng)單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要化學(xué)屏障:消化液，消化酶營養(yǎng)支持的途徑是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)攝入營養(yǎng)需求胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙104！營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長疾病醫(yī)療費(fèi)用增高！營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥營養(yǎng)105如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）30-40ml/kg/d營養(yǎng)不良的原因局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能常飲食的病人，補(bǔ)液即可TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）時(shí)加用腸外營養(yǎng)男：BEE＝66+（13.營養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物，營養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊麪I養(yǎng)不良Malnutrition過度喂養(yǎng)UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦體)組織減少VO2增加

呼吸功能障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

不僅是供能,而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持,而且是治療如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微106危重病人的代謝特點(diǎn)1自噬現(xiàn)象——營養(yǎng)不良2代謝紊亂——器官功能障礙應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變危重病人的代謝特點(diǎn)1自噬現(xiàn)象107自噬現(xiàn)象

創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素

(糖皮質(zhì)激素胰高血糖素等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營養(yǎng)不良自噬現(xiàn)象創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1108代謝紊亂全身炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加WBC黏附毛細(xì)血管滲漏交換障礙

器官低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡代謝紊亂全身炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS109危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbodymass)促進(jìn)傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后處方原則:

減輕代謝應(yīng)激,促進(jìn)底物利用危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡促進(jìn)傷110危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“double-edgedsword”應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用營養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“dou111

危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

盡早開始營養(yǎng)？水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持危重患者24-48h

112患者營養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE患者營養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營養(yǎng)支持（113危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡(20-25kcal/kg.d)目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡(2114心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加如高血糖、高碳酸血癥、淤營養(yǎng)成分全面，接近正常營養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊臓I養(yǎng)的病人。代謝支持23g/kg/d（0.雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評(píng)估急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥2000-2500ml80S腸功能再認(rèn)識(shí)氮:熱=1g:120150kcal營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)—（腸內(nèi)應(yīng)用不足）心率快，呼吸頻數(shù)組織能耗增加115營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

1簡便

2安全

3經(jīng)濟(jì)

4高效

5多種不同制劑

6符合生理功能

7可能保護(hù)腸粘膜，防止細(xì)菌移位腸道外營養(yǎng)

1可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解質(zhì)紊亂

2避免了可能出現(xiàn)的胃腸道營養(yǎng)的不適應(yīng)

3快速達(dá)到所需的蛋白質(zhì)／熱量補(bǔ)充比例4相對(duì)方便

5病人易接受

6減少誤入氣管的可能營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

116營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)117營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能腸外營養(yǎng)（PN）PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)or1181920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進(jìn)食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展的足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期1920’s1960’s進(jìn)食1980’s1970’s2000119腸內(nèi)營養(yǎng)為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,實(shí)行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)加用腸外營養(yǎng)靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)良好，710天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在I120腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）121腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。

腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutre122腸外營養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸外營養(yǎng)的歷史1968年以123腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合124腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、125腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑1261克氮（N）=7.促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正?？煞胖?—8周，病人耐受性良好。脂肪乳劑能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract危重病人的代謝特點(diǎn)“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”如高血糖、高碳酸血癥、淤處理如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種腸外營養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小1克氮（N）=7.腸外營養(yǎng)的127腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視——成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng)—容易移位腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈128腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜129TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營養(yǎng)成分

全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。

完全、足量、個(gè)體化的營養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION130TPN的適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大段小腸（＞7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮?。患傩阅c梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。TPN的適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸1313．中度／重度急性胰腺炎。4．胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。5．重度分解代謝的病人 不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術(shù)； 膿毒癥； 嚴(yán)重腸道炎性疾病；3．中度／重度急性胰腺炎。132建議應(yīng)用TPN的情況1．大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。2．中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。如中度創(chuàng)傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。