最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件

后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后1后踝骨折手術(shù)治療？保守治療？如何選擇治療？預(yù)后情況如何？后踝骨折手術(shù)治療？2最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件3最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件4最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件5最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件6最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件7最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件8目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡并延展止于脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折。后踝骨折參考文獻(xiàn)：BuchlerL;TannastM;BonelHM.ReliabilityofRadiologicAssessmentoftheFractureAnatomyatthePosteriorTibialPlafondinMallcolarFractures[外文期刊]2009(03)目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛9臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折及脛骨中下段螺旋形骨折。旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力均可能導(dǎo)致后踝骨折發(fā)生。值得指出的是，許多研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)。臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon10后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折；一般認(rèn)為，后踝骨折的受傷機(jī)制與受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的姿勢及暴力作用的中心有關(guān)。根據(jù)受傷機(jī)制可分為三種：后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不11下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會(huì)通過下脛腓后韌帶傳導(dǎo)至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運(yùn)動(dòng)，距骨相對地向后運(yùn)動(dòng)，脛骨遠(yuǎn)端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時(shí)需要特別警惕上述情況。下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，12后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。對CT上評估孤立、無移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折，可以行保守治療。后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。目前臨床上也沒有證據(jù)等級高的研究為后踝骨折治療提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。后踝骨折的治療后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。后踝骨折的治療13Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過25％的患者進(jìn)行分組研究，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，通過對比兩種治療方式后患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的主客觀數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)14Theobjectiveandsubjectiveclinicalevaluations,aswellastheradiographicevaluationforarthrosisatfollowup,indicatedthattherewasnosignificantdifferencebetweentheresultswhenpatientsweretreatedwithorwithoutinternalfixation.Althoughtherelativelysmallnumberofpatientsinthisstudymadeitnecessarytobecautiousinattributingstatisticalsignificancetothesefindings,theresuitswereconsistentwithtwoobservations.First,usingcurrentlyadvocatedtechniques,asimilarpercentageofgoodreductionsoftheposteriorfragmentwasmaintainedforthetwogroups.Second,posteriortalarinstabilitywasnotseenineithergroup.摘自：HarperMC;HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)Theobjectiveandsubjectivec15Fitzpatrick通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折時(shí)，會(huì)影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)分布，后踝骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定。但后踝骨折塊究竟多大時(shí)才需要固定，目前尚無定論。

參考文獻(xiàn)：FitzpatrickDC;OttoJK;McKinleyTOKinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.2004(05)Fitzpatrick通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后16臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。較多作者推薦，若后踝骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，則推薦行內(nèi)固定治療，該比例是依據(jù)早先提及的尸體學(xué)研究中后踝骨折塊缺損大小造成對應(yīng)的踝關(guān)節(jié)應(yīng)力變化而制定的。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，該閾值僅僅是回顧性研究和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。17TheshapeofthefragmentwasbasedontheanatomicalandroentgenographicstudiesofHendelbergandofMcDanielandWilson.Thesizeofthefragmentwasdeterminedbytrialanderror,sothatthelateralroentgenogramscorrespondedtotheclinicalestimatesofposteriorfragmentsdefinedasone-fourth,one-third,andone-halfofthearticularsurface.摘自：MackoVW，MatthewsLS，ZwirkeskiP，eta1.Thejoint—contactam0ftheallkh．Thecontributionoftheposteriormalledus．JBoneJointSurg(Am)，1991，73(3)：347—351．Theshapeofthefragmentwas18Fig.1:AxialandsagittalCTscansfromthe5surveycases.Participantswerealsoprovidedinjuryplainankleradiographs.Case1involvedapproximately50%ofthearticularsurface.Case2involved10%ofthearticularsurfacewithasmallfreefragmentprotrudingintothejoint.Case3comprised20%ofthearticularsurfacewithafreeinterposedosteochondralfragment.Case4involvedapproximately10%ofthearticularsurfacewithasmallinterposedfreefragment.Case5consistedofseparateposterolateralandposteromedialfracturefragments,eachwithapproximately10%ofthearticularsurface.摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolusfractures2011(04)摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCo19盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨折塊大小和治療選擇間的相關(guān)性尚存在較大爭議。Haraguchi等人對后踝的骨折類型解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，基于CT檢查的結(jié)果，他們將后踝骨折分為三個(gè)類型：I型(后外斜型)：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后外側(cè)角的楔形骨片，此型為最常見的后踝骨折；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，此型大約占后踝骨折的20％；III型(小片剝脫型)：脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后唇有一個(gè)或多個(gè)殼狀骨片盡管上述骨折分類較為詳盡，但是其并不能應(yīng)用于臨床治療決策中。盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨20CT示后踝骨折三種不同的類型：A：后外側(cè)斜行骨折（I型），該骨折類型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側(cè)橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫CT示后踝骨折三種不同的類型：21基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%，無移位，或者內(nèi)外踝復(fù)位后自動(dòng)復(fù)位者（I、III型）：保守治療2.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%（I型）：手術(shù)治療，但是有爭議。3.II型：手術(shù)治療4.伴發(fā)距骨向后半脫位：手術(shù)治療基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%22最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一指標(biāo)作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而56％的外科醫(yī)生表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是是否進(jìn)行手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolusfractures2011(04)最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一23研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用會(huì)自然消失，此類損傷是造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一。研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對24后踝骨折塊較大，距骨后移位后踝骨折塊較大，距骨后移位25在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會(huì)通過下脛腓后韌帶牽拉作用自行復(fù)位；若外踝復(fù)位后仍存在殘余的后踝骨折塊移位，則和大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的處置原則類似，需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會(huì)通過下脛腓后韌帶牽拉作用26后踝骨折手術(shù)指征應(yīng)該考慮多方面因素。Harper等人認(rèn)為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預(yù)后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術(shù)指針的唯一參考標(biāo)準(zhǔn)。后踝骨折手術(shù)指征應(yīng)該考慮多方面因素。27目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認(rèn)為后踝骨折需要手術(shù)治療。但骨折累及關(guān)節(jié)面范圍(>25％)并不是后踝骨折唯一手術(shù)指征，骨折塊移位程度、下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及手術(shù)操作是否可能導(dǎo)致后踝骨折再移位等也是目前廣為骨科醫(yī)師接受的手術(shù)指征。

目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認(rèn)為后踝骨折28SyndesmoticfixationthroughtheposteriormalleolusandPITFLismaintainedatfollowup,andthesepatientshavefunctionaloutcomesatleastequivalenttooutcomesforpatientshavingsyndesmoticscrewfixation.

摘自：MillerAN;CarrollEA;ParkerRJPosteriormalleolarstabilizationofsyndesmoticinjuriesisequivalenttoscrewfixation2010(04)Syndesmoticfixationthrough29長期臨床隨訪研究顯示，后踝骨折治療預(yù)后不僅與后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面面積大小相關(guān)，還與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和匹配性、有無游離的關(guān)節(jié)軟骨及下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)；大多認(rèn)為對后踝骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，可避免或延緩踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。參考文獻(xiàn)：MillerAN;CarrollEA;ParkerRJPosteriormalleolarstabilizationofsyndesmoticinjuriesisequivalenttoscrewfixation2010(04)WeberMTrimalleolarfractureswithimpactionoftheposteromedialribialplafond:implicationsfortalarstability2004(10)LindsjoUOperativetreatmentofanklefracture-dislocations.Afollow-upstudyof306/321consecutivecases1985HarperMC;HardinGPosteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotation-abductioninjuries.Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)長期臨床隨訪研究顯示，后踝骨折治療預(yù)后不僅與后踝骨折塊累及脛30目前研究后踝骨折的臨床預(yù)后的文獻(xiàn)較少。對這類骨折的系統(tǒng)評價(jià)研究并沒有得出后踝骨折塊大小需要手術(shù)治療的準(zhǔn)確閾值。有研究發(fā)現(xiàn)，對踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝的患者，僅有58%的患者術(shù)后4年隨訪時(shí)取得較好的臨床功能預(yù)后。較多研究發(fā)現(xiàn)，三踝骨折的患者其臨床功能預(yù)后較單踝或者雙踝預(yù)后更差，并且，隨著后踝骨折塊的增大，其臨床功能預(yù)后也更差。臨床功能預(yù)后目前研究后踝骨折的臨床預(yù)后的文獻(xiàn)較少。對這類骨折的系統(tǒng)評價(jià)研31ThankyouThankyou32

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！33

結(jié)束語謝謝大家聆聽！?。?3后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后34后踝骨折手術(shù)治療？保守治療？如何選擇治療？預(yù)后情況如何？后踝骨折手術(shù)治療？35最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件36最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件37最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件38最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件39最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件40最新后踝骨折的治療選擇及其預(yù)后課件41目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡并延展止于脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折。后踝骨折參考文獻(xiàn)：BuchlerL;TannastM;BonelHM.ReliabilityofRadiologicAssessmentoftheFractureAnatomyatthePosteriorTibialPlafondinMallcolarFractures[外文期刊]2009(03)目前臨床上比較認(rèn)同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛42臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折及脛骨中下段螺旋形骨折。旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力均可能導(dǎo)致后踝骨折發(fā)生。值得指出的是，許多研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關(guān)。臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon43后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折；一般認(rèn)為，后踝骨折的受傷機(jī)制與受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的姿勢及暴力作用的中心有關(guān)。根據(jù)受傷機(jī)制可分為三種：后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方有粗壯跟腱保護(hù)，位置較隱蔽，一般不44下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會(huì)通過下脛腓后韌帶傳導(dǎo)至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運(yùn)動(dòng)，距骨相對地向后運(yùn)動(dòng)，脛骨遠(yuǎn)端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時(shí)需要特別警惕上述情況。下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于外旋或外展位，45后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。對CT上評估孤立、無移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折，可以行保守治療。后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。目前臨床上也沒有證據(jù)等級高的研究為后踝骨折治療提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。后踝骨折的治療后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。后踝骨折的治療46Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的影響超過25％的患者進(jìn)行分組研究，按治療方式分為手術(shù)組和非手術(shù)組，通過對比兩種治療方式后患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的主客觀數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)47Theobjectiveandsubjectiveclinicalevaluations,aswellastheradiographicevaluationforarthrosisatfollowup,indicatedthattherewasnosignificantdifferencebetweentheresultswhenpatientsweretreatedwithorwithoutinternalfixation.Althoughtherelativelysmallnumberofpatientsinthisstudymadeitnecessarytobecautiousinattributingstatisticalsignificancetothesefindings,theresuitswereconsistentwithtwoobservations.First,usingcurrentlyadvocatedtechniques,asimilarpercentageofgoodreductionsoftheposteriorfragmentwasmaintainedforthetwogroups.Second,posteriortalarinstabilitywasnotseenineithergroup.摘自：HarperMC;HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)Theobjectiveandsubjectivec48Fitzpatrick通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折時(shí)，會(huì)影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)分布，后踝骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定。但后踝骨折塊究竟多大時(shí)才需要固定，目前尚無定論。

參考文獻(xiàn)：FitzpatrickDC;OttoJK;McKinleyTOKinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.2004(05)Fitzpatrick通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后49臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。較多作者推薦，若后踝骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，則推薦行內(nèi)固定治療，該比例是依據(jù)早先提及的尸體學(xué)研究中后踝骨折塊缺損大小造成對應(yīng)的踝關(guān)節(jié)應(yīng)力變化而制定的。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，該閾值僅僅是回顧性研究和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。臨床上，后踝關(guān)節(jié)骨折塊大小是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的主要因素。50TheshapeofthefragmentwasbasedontheanatomicalandroentgenographicstudiesofHendelbergandofMcDanielandWilson.Thesizeofthefragmentwasdeterminedbytrialanderror,sothatthelateralroentgenogramscorrespondedtotheclinicalestimatesofposteriorfragmentsdefinedasone-fourth,one-third,andone-halfofthearticularsurface.摘自：MackoVW，MatthewsLS，ZwirkeskiP，eta1.Thejoint—contactam0ftheallkh．Thecontributionoftheposteriormalledus．JBoneJointSurg(Am)，1991，73(3)：347—351．Theshapeofthefragmentwas51Fig.1:AxialandsagittalCTscansfromthe5surveycases.Participantswerealsoprovidedinjuryplainankleradiographs.Case1involvedapproximately50%ofthearticularsurface.Case2involved10%ofthearticularsurfacewithasmallfreefragmentprotrudingintothejoint.Case3comprised20%ofthearticularsurfacewithafreeinterposedosteochondralfragment.Case4involvedapproximately10%ofthearticularsurfacewithasmallinterposedfreefragment.Case5consistedofseparateposterolateralandposteromedialfracturefragments,eachwithapproximately10%ofthearticularsurface.摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolusfractures2011(04)摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCo52盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨折塊大小和治療選擇間的相關(guān)性尚存在較大爭議。Haraguchi等人對后踝的骨折類型解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，基于CT檢查的結(jié)果，他們將后踝骨折分為三個(gè)類型：I型(后外斜型)：有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后外側(cè)角的楔形骨片，此型為最常見的后踝骨折；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，此型大約占后踝骨折的20％；III型(小片剝脫型)：脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后唇有一個(gè)或多個(gè)殼狀骨片盡管上述骨折分類較為詳盡，但是其并不能應(yīng)用于臨床治療決策中。盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨53CT示后踝骨折三種不同的類型：A：后外側(cè)斜行骨折（I型），該骨折類型在脛骨后外側(cè)穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側(cè)橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫CT示后踝骨折三種不同的類型：54基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%，無移位，或者內(nèi)外踝復(fù)位后自動(dòng)復(fù)位者（I、III型）：保守治療2.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面>25%（I型）：手術(shù)治療，但是有爭議。3.II型：手術(shù)治療4.伴發(fā)距骨向后半脫位：手術(shù)治療基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%55最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一指標(biāo)作為手術(shù)治療后踝骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)；而56％的外科醫(yī)生表示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是是否進(jìn)行手術(shù)的首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolusfractures2011(04)最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一56研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去附著點(diǎn)，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用會(huì)自然消失，此類損傷是造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一。研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)度為42％，對57后踝骨折塊較大，距骨后移位后踝骨折塊較大，距骨后移位58在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會(huì)通過下脛腓后韌帶牽拉作用自行復(fù)位；若外踝復(fù)位后仍存在殘余的后踝骨折塊移位，則和大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的處置原則類似，需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。在部分患者中，外踝骨折復(fù)位后，后踝會(huì)通過下脛腓后韌帶牽拉作用59后踝骨折手術(shù)指征應(yīng)該考慮多方面因素。Harper等人認(rèn)為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預(yù)后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術(shù)指針的唯一參考標(biāo)準(zhǔn)。后踝骨折手術(shù)指征應(yīng)該考慮多方面因素。60目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認(rèn)為后踝骨折需要手術(shù)治療。但骨折累及關(guān)節(jié)面范圍(>25％)并不是后踝骨折唯一手術(shù)指征，骨折塊移位程度、下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及手術(shù)操作是否可能導(dǎo)致后踝骨折再移位等也是目前廣為骨科醫(yī)師接受的手術(shù)指征。

目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認(rèn)為后踝骨折61S