神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測課件

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)意識水平的判斷一般監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦（氧）代謝監(jiān)測腦電圖顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)意識水平的判斷一般監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦（氧）代謝1一般監(jiān)測體溫：體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。體溫調節(jié)中樞功能失常，使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。產(chǎn)熱中樞受損，體溫則不升。二者均為下丘腦受損的表現(xiàn)，預后兇險。一般監(jiān)測體溫：2心率、律和血壓：顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。一般監(jiān)測心率、律和血壓：一般監(jiān)測3呼吸：短暫發(fā)作的顱內壓增高常出現(xiàn)周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暫停）。長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現(xiàn)過度呼吸、呼吸緩慢。中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。延髓下部受損可出現(xiàn)呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則。一般監(jiān)測呼吸：一般監(jiān)測4瞳孔：大?。?－4mm形狀：等圓對光反射：靈敏瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。直接對光反射消失，間接對光反射靈敏視神經(jīng)損傷直接對光反射消失，間接對光反射消失動眼神經(jīng)損傷腦疝動眼神經(jīng)受損瞳孔大術后患者瞳孔正常變大提示顱內出血術后患者瞳孔大與?？漆t(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋一般監(jiān)測瞳孔：大小：3－4mm形狀：等圓對5水電平衡的監(jiān)測：水平衡尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。常見于鞍區(qū)術后，一般使用彌凝、垂體后葉素。提示醫(yī)生停用脫水藥物。一般監(jiān)測水電平衡的監(jiān)測：一般監(jiān)測6水電平衡的監(jiān)測：電解質平衡重要的是鈉離子的監(jiān)測，鉀、鈣、鎂與其他危重患者無明顯差異。高鈉血癥的病因主要為失水或得鈉。鞍區(qū)手術后，表現(xiàn)為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。除補水外，仍需補充丟失的電解質。在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。高鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐的危險。血鈉降低的速度應維持在每小時1—2mmol/L以內。一般監(jiān)測水電平衡的監(jiān)測：一般監(jiān)測7工具評估（Glasgowcomascale，GCS）急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉腦血流和靜脈壓持續(xù)增高鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制感染－監(jiān)測時程不宜超過5d體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不完全的對話，自發(fā)性言語少。術后患者瞳孔大與?？漆t(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。對已建立人工氣道的患者血鈉降低的速度應維持在每小時1—2mmol/L以內。大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS水電平衡的監(jiān)測：電解質平衡低鈉血癥、高鈉血癥腦水腫顱內壓升高患者意識障礙低鈉血癥往往可以糾正，即使不能完全糾正也不致命。高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以糾正，預后差。一般監(jiān)測工具評估（Glasgowcomascale，GCS）水電8各種意識程度的特征意識程度特征清醒對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力嗜睡精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應昏睡可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不完全的對話，自發(fā)性言語少。當外界刺激停止后立即進入熟睡狀態(tài)淺昏迷意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眼眶上緣）淺昏迷可有痛苦表情及躲避反應，無言語應對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命體征可無明顯變化深昏迷自發(fā)性動作完全消失，對外界任何刺激均無反應，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴賓斯基征持續(xù)陽性或反射消失，生命體征也常有改變各種意識程度的特征意識程度特征清醒對聽覺、觸覺、9意識水平的判斷睜眼運動語言意識水平－GCS自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1遵囑運動6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2無反應1正常對答5時有混淆4詞不達意3無法理解2無語言1意識水平的判斷睜眼運動語言意識水平－GCS自動睜眼4遵囑運10工具評估（Glasgowcomascale，GCS）監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣除補水外，仍需補充丟失的電解質。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以糾正，預后差。睡著、但對刺激反應遲鈍大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。BIS在ICU的應用目的(intracranialpressure,ICP)當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常感染－監(jiān)測時程不宜超過5dBIS：85～100代表正常狀態(tài)最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜3、顱內壓增高的表現(xiàn)？意識水平的判斷

自動睜眼有否4分有3分否有2分否呼喚睜眼刺激睜眼1分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）睜眼反應4分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）意識11意識水平的判斷遵囑活動有否6分刺痛定位3分2分刺激觀察肢體的活動1分運動反應6分5分刺痛肢曲刺痛躲避刺痛無反應刺痛肢伸4分意識水平的判斷遵囑活動有否6刺痛3分2分刺激觀察肢體的活動112意識水平的判斷氣管插管或氣管切開有無4分能回答3分不回答回答正確2分1分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）語言反應5分問病人名字記錄T問病人對周圍反應回答錯誤語無倫次刺激5分只能發(fā)聲不能發(fā)聲意識水平的判斷氣管插管或有無4分能回答3分不回答回答2分1分13意識水平的判斷GCS評估意義：輕度昏迷中度昏迷重度昏迷預后極差罕有生存14~12分11~9分8~4分3分意識水平的判斷GCS評估意義：輕度昏迷中度昏迷重度昏迷預后極14意識水平的判斷GCS評估應技巧：口頭指令劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分意識水平的判斷GCS評估應技巧：15意識水平的判斷GCS的主要缺陷:無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題意識水平的判斷GCS的主要缺陷:無感覺檢查16鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、激動、掙扎2合作、定位、安靜3鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應4睡著、但對刺激反應快5睡著、但對刺激反應遲鈍6沒有反應最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、17肌力的評估比較左右肢體，評分0－5級0沒有活動1微量活動2在床上水平的移動3可以提高肢體但不能對抗阻力4可以提高肢體和對抗阻力，但力量弱5正?；顒蛹×Φ脑u估比較左右肢體，評分0－5級0沒有活動1微量活動2在18腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：近年來計算機技術引入腦電監(jiān)測裝置，使持續(xù)監(jiān)測技術有了較大的改進，也推動了實際應用和發(fā)展BIS是用來預測意識深度的首個經(jīng)過處理的腦電圖參數(shù)。BIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算判斷麻醉和鎮(zhèn)靜深度腦損傷的價值尚不明確腦電監(jiān)測－BIS腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：腦19腦電監(jiān)測－BISBIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、導聯(lián)線與監(jiān)測儀聯(lián)接，由監(jiān)測儀完成數(shù)據(jù)分析，從而產(chǎn)生BIS值。

腦電監(jiān)測－BISBIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、導聯(lián)線與監(jiān)測儀20腦電監(jiān)測－BIS

BIS指數(shù)趨勢圖

實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面：腦電監(jiān)測－BISBIS指數(shù)實時腦電圖爆發(fā)性肌電圖腦電21引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理高鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐的危險。延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d睡著、但對刺激反應遲鈍臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓感染－監(jiān)測時程不宜超過5d體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常對外在事件有清晰回憶的可能性小睡著、但對刺激反應遲鈍高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)術后患者瞳孔正常變大提示顱內出血當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS兒童為50-100mmH2O高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)腦電監(jiān)測－BIS參數(shù)意義：范圍是0～100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深BIS：85～100代表正常狀態(tài)BIS：65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理腦電監(jiān)測－B22腦電監(jiān)測－BIS清醒100806040020BIS對正常聲音有反應

對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應爆發(fā)性抑制無腦電信號清醒中度鎮(zhèn)靜深度催眠在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖腦電監(jiān)測－BIS清醒100806040020BIS對正常聲音23腦電監(jiān)測－BISEEGBIS值大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài)客觀臨床信息指導醫(yī)生用藥減少用藥及費用避免鎮(zhèn)靜過度提高患者滿意度BIS趨勢圖

BIS在ICU的應用目的腦電監(jiān)測－BISEEGBIS值大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài)客觀臨床信息指導醫(yī)24腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：在操作前應向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使用BIS監(jiān)測的目的，以取得患者及家屬的同意用藥前準確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及BIS值。嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間隨時監(jiān)測BIS值變化，注意患者的實際意識和BIS值的關系，每1—2小時記錄一次。若出現(xiàn)數(shù)值>80或<60時，要評估患者鎮(zhèn)靜是否適宜，并立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者意識情況和BIS值調整用藥劑量腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：25腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：注意電極的連接情況是否完好，因為電極接觸皮膚的完好程度直接影響B(tài)IS的監(jiān)測，如提示接觸不良，可以緊按接觸不良的電極5S，再進行檢查。注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。鎮(zhèn)靜治療中要嚴密觀察、記錄患者生命體征及血液動力學變化，密切觀察用藥后反應，防止不良反應的發(fā)生。腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：26顱內壓監(jiān)測顱內壓(intracranialpressure,ICP)

顱腔容納著腦組織(87%)、腦脊液(9%)和血液(4%)三種內容物，這三種內容物使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓。顱內壓監(jiān)測顱內壓27顱內壓監(jiān)測臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓成人正常值為70-200mmH2O兒童為50-100mmH2O顱內壓監(jiān)測臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓28顱內壓監(jiān)測ICP的調節(jié)顱內靜脈血被擠壓出顱外CSF的分泌和吸收ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內壓增高顱內壓監(jiān)測ICP的調節(jié)29顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因顱內占位性病變腦體積增加腦脊液分泌吸收失調顱腔狹小腦血流和靜脈壓持續(xù)增高顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因30顱內壓監(jiān)測顱高壓的后果腦血流量下降腦疝腦水腫肺水腫柯興反應：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停顱內壓監(jiān)測顱高壓的后果31顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓直接測定腦室內靜水壓中空管路，尖端有孔外接傳感器常被當作金標準顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓32顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的治療性或診斷性腦室引流腦室給藥方便進行腦室對比造影顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的33對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。ThankYou!睡著、但對刺激反應遲鈍保持穿刺部位的清潔與干燥嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常對已建立人工氣道的患者對已建立人工氣道的患者腦血流和靜脈壓持續(xù)增高精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應腦血流和靜脈壓持續(xù)增高BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現(xiàn)過度呼吸、呼吸緩慢。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓并發(fā)癥出血腦實質損傷感染－監(jiān)測時程不宜超過5d對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有34顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓護理調零同側外耳道監(jiān)測波型不佳管路堵塞腦室內積氣尖端位置不佳顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓護理35神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦血流監(jiān)測—經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（TCD）有利于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少、腦組織灌注不足。有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學的異常及判斷其嚴重程度，指導臨床采取相應的措施。腦（氧）代謝監(jiān)測—頸靜脈氧飽和度監(jiān)測（SjO2）通過測量腦靜脈血的血氧飽和度，反映腦氧供及氧需求之間的關系，間接提示腦血流狀況（正常值55~71%）。腦電圖神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦血流監(jiān)測—經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（TCD）36神經(jīng)危重病人的

一般護理神經(jīng)危重病人的

一般護理37神經(jīng)系統(tǒng)的護理呼吸道的管理營養(yǎng)管理腦室引流的護理體位護理亞低溫治療的護理躁動的護理康復鍛煉皮膚的護理神經(jīng)系統(tǒng)的護理呼吸道的管理亞低溫治療的護理38呼吸道管理保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機治療及時清除呼吸道分泌物體位引流防止舌后墜必要時使用口咽通氣道氣管插管或氣管切開呼吸道管理保持氣道通暢及時清除呼吸道分泌物39呼吸道管理目的腦神經(jīng)功能不全氣道保護性反射異常氣道機械性梗阻中樞呼吸肌無力觀察內容呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音機械通氣患者氣道壓力呼吸道管理目的觀察內容40注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。2、如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d腦血流和靜脈壓持續(xù)增高顱內靜脈血被擠壓出顱外BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)ThankYou!感染－監(jiān)測時程不宜超過5d中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。感染－監(jiān)測時程不宜超過5dBIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制氣道阻塞的緊急處理無人工氣道患者存在呼吸道不通暢頭偏向一側、托起下頜口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩無創(chuàng)通氣暫時支持重復插管或氣管切開注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)41對已建立人工氣道的患者吸痰管檢查氣道通暢度不通立即解除人工氣道，并重新建立不甚通暢沖洗氣道，吸痰，進一步判斷通暢多為哮喘發(fā)作氣道阻塞的緊急處理對已建立人工氣道的患者氣道阻塞的緊急處理42腦室引流的護理觀察是否通暢：液面可隨心跳或呼吸波動監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)量：400~500ml/24h顏色：無色、清亮、透明流速：有無突然加快腦室引流的護理觀察43腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)根據(jù)顱內壓調節(jié)高度更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速44腦室引流的護理腦室引流中的故障及處理引流管曲折：保持為止，及時糾正曲折引流管阻塞：順行擠壓，不可逆性沖洗引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理腦室引流的護理腦室引流中的故障及處理45腦室引流的護理防止顱內感染保持穿刺部位的清潔與干燥保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉防止腦脊液倒流保持病室清潔合理使用抗生素盡早拔除引流管腦室引流的護理防止顱內感染46亞低溫治療的護理觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常體溫：肛溫32—34℃防止感染：保持呼吸道通暢，監(jiān)測凝血功能，電解質，臟器功能，皮膚護理亞低溫治療的護理觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣47鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫不良后果增加院內肺炎鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺48營養(yǎng)早期建立胃腸營養(yǎng)胃管的位置顱底創(chuàng)傷應避免經(jīng)鼻途徑鼻飼的速度、溫度、患者的反應-腹脹排便血糖和血電解質監(jiān)測營養(yǎng)早期建立胃腸營養(yǎng)49液體平衡定時記錄出入平衡對尿液的觀察尿管通暢度的判斷體重監(jiān)測液體平衡定時記錄出入平衡50皮膚粘膜破損褥瘡器械相關損傷氣管插管氣管切開鼻飼管引流管皮膚粘膜破損褥瘡51骨骼肌肉損傷原因長期制動分解代謝肌松劑預防定期更換姿勢被動運動理療師家屬參與骨骼肌肉損傷原因預防52臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓腦血流和靜脈壓持續(xù)增高引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理提示醫(yī)生停用脫水藥物。兒童為50-100mmH2O嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間腦血流和靜脈壓持續(xù)增高ThankYou!術后患者瞳孔大與?？漆t(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)BIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算瞳孔：大?。?－4mm形狀：等圓對光反射：靈敏最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制范圍是0～100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。工具評估（Glasgowcomascale，GCS）BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制腦血流和靜脈壓持續(xù)增高精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應肺部并發(fā)癥肺不張院內感染性肺炎意外拔管臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓肺部并發(fā)癥53肺不張

制動呼吸幅度減淺疼痛意識損傷腦干損傷高頸髓損傷肺不張制動54肺部感染長時間昏迷臥床咳嗽反射功能障礙，排痰困難，胃內容返流誤吸大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS呼吸機的長時間使用肺部感染長時間昏迷臥床55預防和治療鼓勵深呼吸和咳嗽翻身扣背動力治療鎮(zhèn)痛預防和治療鼓勵深呼吸和咳嗽56下呼吸道細菌定植口腔細菌制酸劑誤吸交叉污染下呼吸道細菌定植口腔細菌57復習題1、如何判斷患者意識狀態(tài)？2、如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？3、顱內壓增高的表現(xiàn)？4、夜間病人主訴頭痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，左瞳孔散大，光反應小時，右側肢體偏癱，隨后意識喪失，請判斷病人病情？護士應如何處理？復習題1、如何判斷患者意識狀態(tài)？58ThankYou!ThankYou!59心率、律和血壓：顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。一般監(jiān)測心率、律和血壓：一般監(jiān)測60鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、激動、掙扎2合作、定位、安靜3鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應4睡著、但對刺激反應快5睡著、但對刺激反應遲鈍6沒有反應最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、61急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。保持穿刺部位的清潔與干燥治療性或診斷性腦室引流急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)腦血流和靜脈壓持續(xù)增高腦血流和靜脈壓持續(xù)增高BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制沖洗氣道，吸痰，進一步判斷體溫：肛溫32—34℃可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不完全的對話，自發(fā)性言語少。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應腦血流和靜脈壓持續(xù)增高監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制柯興反應：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學的異常及判斷其嚴重程度，指導臨床采取相應的措施。腦電監(jiān)測－BIS參數(shù)意義：范圍是0～100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深BIS：85～100代表正常狀態(tài)BIS：65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓62顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因顱內占位性病變腦體積增加腦脊液分泌吸收失調顱腔狹小腦血流和靜脈壓持續(xù)增高顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因63顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的治療性或診斷性腦室引流腦室給藥方便進行腦室對比造影顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的64腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)根據(jù)顱內壓調節(jié)高度更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速65鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫不良后果增加院內肺炎鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺66嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命體征可無明顯變化劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。對外在事件有清晰回憶的可能性小高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以糾正，預后差。量：400~500ml/24hBIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應鞍區(qū)手術后，表現(xiàn)為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。感染－監(jiān)測時程不宜超過5d注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。BIS：65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眼眶上緣）淺昏迷可有痛苦表情及躲避反應，無言語應對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高4、夜間病人主訴頭痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，左瞳孔散大，光反應小時，右側肢體偏癱，隨后意識喪失，請判斷病人病情？護士應如何處理？最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜腦血流和靜脈壓持續(xù)增高沖洗氣道，吸痰，進一步判斷治療性或診斷性腦室引流睡著、但對刺激反應遲鈍顱內靜脈血被擠壓出顱外BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制直接對光反射消失，間接對光反射消失動眼神經(jīng)損傷角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命體征可無明顯變化在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。顱底創(chuàng)傷應避免經(jīng)鼻途徑當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分若出現(xiàn)數(shù)值>80或<60時，要評估患者鎮(zhèn)靜是否適宜，并立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者意識情況和BIS值調整用藥劑量腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：(intracranialpressure,ICP)精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d二者均為下丘腦受損的表現(xiàn)，預后兇險。液體平衡定時記錄出入平衡對尿液的觀察尿管通暢度的判斷體重監(jiān)測嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間最67神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)意識水平的判斷一般監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦（氧）代謝監(jiān)測腦電圖顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)意識水平的判斷一般監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦（氧）代謝68一般監(jiān)測體溫：體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。體溫調節(jié)中樞功能失常，使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。產(chǎn)熱中樞受損，體溫則不升。二者均為下丘腦受損的表現(xiàn)，預后兇險。一般監(jiān)測體溫：69心率、律和血壓：顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。一般監(jiān)測心率、律和血壓：一般監(jiān)測70呼吸：短暫發(fā)作的顱內壓增高常出現(xiàn)周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暫停）。長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現(xiàn)過度呼吸、呼吸緩慢。中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。延髓下部受損可出現(xiàn)呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則。一般監(jiān)測呼吸：一般監(jiān)測71瞳孔：大?。?－4mm形狀：等圓對光反射：靈敏瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。直接對光反射消失，間接對光反射靈敏視神經(jīng)損傷直接對光反射消失，間接對光反射消失動眼神經(jīng)損傷腦疝動眼神經(jīng)受損瞳孔大術后患者瞳孔正常變大提示顱內出血術后患者瞳孔大與專科醫(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋一般監(jiān)測瞳孔：大?。?－4mm形狀：等圓對72水電平衡的監(jiān)測：水平衡尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。常見于鞍區(qū)術后，一般使用彌凝、垂體后葉素。提示醫(yī)生停用脫水藥物。一般監(jiān)測水電平衡的監(jiān)測：一般監(jiān)測73水電平衡的監(jiān)測：電解質平衡重要的是鈉離子的監(jiān)測，鉀、鈣、鎂與其他危重患者無明顯差異。高鈉血癥的病因主要為失水或得鈉。鞍區(qū)手術后，表現(xiàn)為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。除補水外，仍需補充丟失的電解質。在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。高鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐的危險。血鈉降低的速度應維持在每小時1—2mmol/L以內。一般監(jiān)測水電平衡的監(jiān)測：一般監(jiān)測74工具評估（Glasgowcomascale，GCS）急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉腦血流和靜脈壓持續(xù)增高鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制感染－監(jiān)測時程不宜超過5d體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不完全的對話，自發(fā)性言語少。術后患者瞳孔大與專科醫(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。對已建立人工氣道的患者血鈉降低的速度應維持在每小時1—2mmol/L以內。大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS水電平衡的監(jiān)測：電解質平衡低鈉血癥、高鈉血癥腦水腫顱內壓升高患者意識障礙低鈉血癥往往可以糾正，即使不能完全糾正也不致命。高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以糾正，預后差。一般監(jiān)測工具評估（Glasgowcomascale，GCS）水電75各種意識程度的特征意識程度特征清醒對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力嗜睡精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應昏睡可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不完全的對話，自發(fā)性言語少。當外界刺激停止后立即進入熟睡狀態(tài)淺昏迷意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眼眶上緣）淺昏迷可有痛苦表情及躲避反應，無言語應對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命體征可無明顯變化深昏迷自發(fā)性動作完全消失，對外界任何刺激均無反應，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴賓斯基征持續(xù)陽性或反射消失，生命體征也常有改變各種意識程度的特征意識程度特征清醒對聽覺、觸覺、76意識水平的判斷睜眼運動語言意識水平－GCS自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1遵囑運動6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2無反應1正常對答5時有混淆4詞不達意3無法理解2無語言1意識水平的判斷睜眼運動語言意識水平－GCS自動睜眼4遵囑運77工具評估（Glasgowcomascale，GCS）監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣除補水外，仍需補充丟失的電解質。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以糾正，預后差。睡著、但對刺激反應遲鈍大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。BIS在ICU的應用目的(intracranialpressure,ICP)當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常感染－監(jiān)測時程不宜超過5dBIS：85～100代表正常狀態(tài)最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜3、顱內壓增高的表現(xiàn)？意識水平的判斷

自動睜眼有否4分有3分否有2分否呼喚睜眼刺激睜眼1分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）睜眼反應4分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）意識78意識水平的判斷遵囑活動有否6分刺痛定位3分2分刺激觀察肢體的活動1分運動反應6分5分刺痛肢曲刺痛躲避刺痛無反應刺痛肢伸4分意識水平的判斷遵囑活動有否6刺痛3分2分刺激觀察肢體的活動179意識水平的判斷氣管插管或氣管切開有無4分能回答3分不回答回答正確2分1分工具評估（Glasgowcomascale，GCS）語言反應5分問病人名字記錄T問病人對周圍反應回答錯誤語無倫次刺激5分只能發(fā)聲不能發(fā)聲意識水平的判斷氣管插管或有無4分能回答3分不回答回答2分1分80意識水平的判斷GCS評估意義：輕度昏迷中度昏迷重度昏迷預后極差罕有生存14~12分11~9分8~4分3分意識水平的判斷GCS評估意義：輕度昏迷中度昏迷重度昏迷預后極81意識水平的判斷GCS評估應技巧：口頭指令劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分意識水平的判斷GCS評估應技巧：82意識水平的判斷GCS的主要缺陷:無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題意識水平的判斷GCS的主要缺陷:無感覺檢查83鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、激動、掙扎2合作、定位、安靜3鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應4睡著、但對刺激反應快5睡著、但對刺激反應遲鈍6沒有反應最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分(ramsayscore)臨床分級鎮(zhèn)靜水平1緊張、84肌力的評估比較左右肢體，評分0－5級0沒有活動1微量活動2在床上水平的移動3可以提高肢體但不能對抗阻力4可以提高肢體和對抗阻力，但力量弱5正常活動肌力的評估比較左右肢體，評分0－5級0沒有活動1微量活動2在85腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：近年來計算機技術引入腦電監(jiān)測裝置，使持續(xù)監(jiān)測技術有了較大的改進，也推動了實際應用和發(fā)展BIS是用來預測意識深度的首個經(jīng)過處理的腦電圖參數(shù)。BIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算判斷麻醉和鎮(zhèn)靜深度腦損傷的價值尚不明確腦電監(jiān)測－BIS腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexBIS）：腦86腦電監(jiān)測－BISBIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、導聯(lián)線與監(jiān)測儀聯(lián)接，由監(jiān)測儀完成數(shù)據(jù)分析，從而產(chǎn)生BIS值。

腦電監(jiān)測－BISBIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、導聯(lián)線與監(jiān)測儀87腦電監(jiān)測－BIS

BIS指數(shù)趨勢圖

實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面：腦電監(jiān)測－BISBIS指數(shù)實時腦電圖爆發(fā)性肌電圖腦電88引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理高鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐的危險。延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d睡著、但對刺激反應遲鈍臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓感染－監(jiān)測時程不宜超過5d體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常對外在事件有清晰回憶的可能性小睡著、但對刺激反應遲鈍高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨眼，移動頸以上部位，達到任何一種即為6分適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)術后患者瞳孔正常變大提示顱內出血當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS兒童為50-100mmH2O高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)腦電監(jiān)測－BIS參數(shù)意義：范圍是0～100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深BIS：85～100代表正常狀態(tài)BIS：65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理腦電監(jiān)測－B89腦電監(jiān)測－BIS清醒100806040020BIS對正常聲音有反應

對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應爆發(fā)性抑制無腦電信號清醒中度鎮(zhèn)靜深度催眠在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖腦電監(jiān)測－BIS清醒100806040020BIS對正常聲音90腦電監(jiān)測－BISEEGBIS值大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài)客觀臨床信息指導醫(yī)生用藥減少用藥及費用避免鎮(zhèn)靜過度提高患者滿意度BIS趨勢圖

BIS在ICU的應用目的腦電監(jiān)測－BISEEGBIS值大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài)客觀臨床信息指導醫(yī)91腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：在操作前應向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使用BIS監(jiān)測的目的，以取得患者及家屬的同意用藥前準確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及BIS值。嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間隨時監(jiān)測BIS值變化，注意患者的實際意識和BIS值的關系，每1—2小時記錄一次。若出現(xiàn)數(shù)值>80或<60時，要評估患者鎮(zhèn)靜是否適宜，并立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者意識情況和BIS值調整用藥劑量腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：92腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：注意電極的連接情況是否完好，因為電極接觸皮膚的完好程度直接影響B(tài)IS的監(jiān)測，如提示接觸不良，可以緊按接觸不良的電極5S，再進行檢查。注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。鎮(zhèn)靜治療中要嚴密觀察、記錄患者生命體征及血液動力學變化，密切觀察用藥后反應，防止不良反應的發(fā)生。腦電監(jiān)測－BISBIS監(jiān)測中的護理—監(jiān)測方面：93顱內壓監(jiān)測顱內壓(intracranialpressure,ICP)

顱腔容納著腦組織(87%)、腦脊液(9%)和血液(4%)三種內容物，這三種內容物使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓。顱內壓監(jiān)測顱內壓94顱內壓監(jiān)測臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓成人正常值為70-200mmH2O兒童為50-100mmH2O顱內壓監(jiān)測臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓95顱內壓監(jiān)測ICP的調節(jié)顱內靜脈血被擠壓出顱外CSF的分泌和吸收ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內壓增高顱內壓監(jiān)測ICP的調節(jié)96顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因顱內占位性病變腦體積增加腦脊液分泌吸收失調顱腔狹小腦血流和靜脈壓持續(xù)增高顱內壓監(jiān)測顱高壓的原因97顱內壓監(jiān)測顱高壓的后果腦血流量下降腦疝腦水腫肺水腫柯興反應：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停顱內壓監(jiān)測顱高壓的后果98顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓直接測定腦室內靜水壓中空管路，尖端有孔外接傳感器常被當作金標準顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓99顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的治療性或診斷性腦室引流腦室給藥方便進行腦室對比造影顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓目的100對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有定向力延髓背內側區(qū)病損時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表淺。適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。腦血流和靜脈壓持續(xù)增高急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如血壓急劇增高，提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預后差。ThankYou!睡著、但對刺激反應遲鈍保持穿刺部位的清潔與干燥嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常對已建立人工氣道的患者對已建立人工氣道的患者腦血流和靜脈壓持續(xù)增高精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應腦血流和靜脈壓持續(xù)增高BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現(xiàn)過度呼吸、呼吸緩慢。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓并發(fā)癥出血腦實質損傷感染－監(jiān)測時程不宜超過5d對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、地點有101顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓護理調零同側外耳道監(jiān)測波型不佳管路堵塞腦室內積氣尖端位置不佳顱內壓監(jiān)測腦室置管測壓護理102神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦血流監(jiān)測—經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（TCD）有利于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少、腦組織灌注不足。有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學的異常及判斷其嚴重程度，指導臨床采取相應的措施。腦（氧）代謝監(jiān)測—頸靜脈氧飽和度監(jiān)測（SjO2）通過測量腦靜脈血的血氧飽和度，反映腦氧供及氧需求之間的關系，間接提示腦血流狀況（正常值55~71%）。腦電圖神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦血流監(jiān)測—經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（TCD）103神經(jīng)危重病人的

一般護理神經(jīng)危重病人的

一般護理104神經(jīng)系統(tǒng)的護理呼吸道的管理營養(yǎng)管理腦室引流的護理體位護理亞低溫治療的護理躁動的護理康復鍛煉皮膚的護理神經(jīng)系統(tǒng)的護理呼吸道的管理亞低溫治療的護理105呼吸道管理保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機治療及時清除呼吸道分泌物體位引流防止舌后墜必要時使用口咽通氣道氣管插管或氣管切開呼吸道管理保持氣道通暢及時清除呼吸道分泌物106呼吸道管理目的腦神經(jīng)功能不全氣道保護性反射異常氣道機械性梗阻中樞呼吸肌無力觀察內容呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音機械通氣患者氣道壓力呼吸道管理目的觀察內容107注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。2、如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，可致體溫過高或過低。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)感染－監(jiān)測時程不宜超過5d腦血流和靜脈壓持續(xù)增高顱內靜脈血被擠壓出顱外BIS：40～65代表麻醉狀態(tài)ThankYou!感染－監(jiān)測時程不宜超過5d中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。在限鈉的同時，經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。感染－監(jiān)測時程不宜超過5dBIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制氣道阻塞的緊急處理無人工氣道患者存在呼吸道不通暢頭偏向一側、托起下頜口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩無創(chuàng)通氣暫時支持重復插管或氣管切開注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)108對已建立人工氣道的患者吸痰管檢查氣道通暢度不通立即解除人工氣道，并重新建立不甚通暢沖洗氣道，吸痰，進一步判斷通暢多為哮喘發(fā)作氣道阻塞的緊急處理對已建立人工氣道的患者氣道阻塞的緊急處理109腦室引流的護理觀察是否通暢：液面可隨心跳或呼吸波動監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)量：400~500ml/24h顏色：無色、清亮、透明流速：有無突然加快腦室引流的護理觀察110腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)根據(jù)顱內壓調節(jié)高度更換引流袋是應避免大幅度升降，防止顱內壓的較大波動腦室引流的護理適時控制腦脊液的流速111腦室引流的護理腦室引流中的故障及處理引流管曲折：保持為止，及時糾正曲折引流管阻塞：順行擠壓，不可逆性沖洗引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理腦室引流的護理腦室引流中的故障及處理112腦室引流的護理防止顱內感染保持穿刺部位的清潔與干燥保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉防止腦脊液倒流保持病室清潔合理使用抗生素盡早拔除引流管腦室引流的護理防止顱內感染113亞低溫治療的護理觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓下降、心律失常體溫：肛溫32—34℃防止感染：保持呼吸道通暢，監(jiān)測凝血功能，電解質，臟器功能，皮膚護理亞低溫治療的護理觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣量、動脈血氣114鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通氣、有利于實施低溫不良后果增加院內肺炎鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛昏迷并不代表無痛覺115營養(yǎng)早期建立胃腸營養(yǎng)胃管的位置顱底創(chuàng)傷應避免經(jīng)鼻途徑鼻飼的速度、溫度、患者的反應-腹脹排便血糖和血電解質監(jiān)測營養(yǎng)早期建立胃腸營養(yǎng)116液體平衡定時記錄出入平衡對尿液的觀察尿管通暢度的判斷體重監(jiān)測液體平衡定時記錄出入平衡117皮膚粘膜破損褥瘡器械相關損傷氣管插管氣管切開鼻飼管引流管皮膚粘膜破損褥瘡118骨骼肌肉損傷原因長期制動分解代謝肌松劑預防定期更換姿勢被動運動理療師家屬參與骨骼肌肉損傷原因預防119臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓腦血流和靜脈壓持續(xù)增高引流管脫出：不可插回，無菌敷料覆蓋并通知醫(yī)生處理提示醫(yī)生停用脫水藥物。兒童為50-100mmH2O嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，準確記錄用藥時間腦血流和靜脈壓持續(xù)增高ThankYou!術后患者瞳孔大與?？漆t(yī)生溝通是否有視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋高度：引流袋高于穿刺點15—20cm(顱內壓150—200mmH2O)BIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算瞳孔：大小：3－4mm形狀：等圓對光反射：靈敏最理想的是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制范圍是0～100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深注意觀察EEG的其他參數(shù)，肌電干擾、信號指數(shù)、比擬度等，發(fā)現(xiàn)肌電干擾>40，信號指數(shù)和比擬度<80，應檢查電極情況。中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)過度換氣。工具評估（Glasgowcomascale，GCS）BIS：低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制腦血流和靜脈壓持續(xù)增高精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，對刺激可作適當反應肺部并發(fā)癥肺不張院內感染性肺炎意外拔管臨床上以側臥位做腰椎穿刺或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓肺部并發(fā)癥120肺不張

制動呼吸幅度減淺疼痛意識損傷腦干損傷高頸髓損傷肺不張制動121肺部感染長時間昏迷臥床咳嗽反射功能障礙，排痰困難，胃內容返流誤吸大手術、創(chuàng)傷后的ALI和ARDS呼吸機的長時間使用肺部感染長時間昏迷臥床122預防和治療鼓勵深呼吸和咳嗽翻身扣背動力治療鎮(zhèn)痛預防和治療鼓勵深呼吸和咳嗽123下呼吸道細菌定植口腔細菌制酸劑誤吸交叉污染下呼吸道細菌定植口腔細菌124復習題1、如何判斷患者意識狀態(tài)？2、如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？3、顱內壓增高的表現(xiàn)？4、夜間病人主訴頭痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，左瞳孔散大，光反應小時，右側肢體偏癱，隨后意識喪失，請判斷病人病情？護士應如何處理？復習題1、如何判斷患者意識狀態(tài)？125ThankYou!ThankYou!126心率、律和血壓：顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律失常增多。當心血管調節(jié)中樞受損時，心率可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主神經(jīng)張力有關。