抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療

抗血小板藥物

消化道損傷的預(yù)防和治療

-中國專家共識2009南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科鄧麗影中華內(nèi)科雜志200948(7):607其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥

-中國專家卒中共識只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林常用抗血小板藥物及方法阿司匹林小劑量:75-325mg/天氯吡格雷75mg/天阿司匹林+氯吡格雷小劑量、長期用！抗血小板藥物作用機制抗血小板藥物是“雙刃劍”美國有5000萬患者服用阿司匹林指南:心腦血管病一二級預(yù)防或腦卒中急性期主要用藥經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后用藥(美120萬,中國16萬)阿司匹林可使消化道損傷危險增加2-4倍/劑量相關(guān)嚴(yán)重消化道出血0.12％年單用相對風(fēng)險相似:氯吡格雷2.7阿司匹林2.8二者聯(lián)用增加風(fēng)險:隨防3月,90%有一種消化道損傷（PCI術(shù)后）抗血小板藥物消化道損傷的機制阿司匹林局部作用：直接刺激消化道粘膜全身作用：抑制COX,導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少氯吡格雷不直接損傷消化道:阻礙受損粘膜愈合抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。消化道損傷的臨床表現(xiàn)常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉嘔血、黑便等。常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、消化道出血及穿孔，腸膜樣狹窄（少見）…阿司匹林所致潰瘍的特點用藥史老年女性多見多為無痛性胃潰瘍更多見（較十二指腸潰瘍）易發(fā)生出血及穿孔抗血小板藥物消化道損傷的特點1.服藥后3個月達(dá)高峰,12個月內(nèi)為高發(fā)階段2.劑量增加，風(fēng)險增加增加劑量：不增加抗血栓作用，增加消化道損傷風(fēng)險。

總出血事件發(fā)生率：<100mg/d3.7％100-200mg/d11.3％>200mg/d9.8％建議阿司匹林長期使用時的最佳劑量為75-100mg/d

GarciaRodrfguezLA，BarrcalesTolosaL．RiskofuppergastrointestinalcomplicationsamongusersoftraditionalNSAIDsandC0ⅪBsinthegeneralpopulation．Gastroenterology，2007。132：498-506．抗血小板藥物消化道損傷的特點3.腸溶片明顯降低胃黏膜的直接損傷沒有臨床證據(jù)：泡騰片或腸溶片能明顯降低阿司匹林消化道損傷的危險TahaAS，AngersonWJ，ProsedR。etal．Clinicaltrial：theincidenceandearlymortalityafterpepticulcerperforation，andtheUseoflow-doseaspirinandnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．AlimentPharmacolTher。2008．28：878-885．抗血血小小板板藥藥物物消消化化道道損損傷傷的的特特點點4.年齡齡越越高高，，危危險險越越大大：：消化化性性潰潰瘍瘍穿穿孔孔的的發(fā)發(fā)生生率率（阿阿司司匹匹林林(75mg/d））：：≤65歲歲者者為為1.1％％>65歲歲者者為為10.7％％WalkerJ，，RobinsonJ，，StewartJ，，etal．．Doesenteric-coatedaspirinresultinalowerincidenceofgastrointestinalcomplicationscomparedtonormalaspirin?InteractCardiovaseThoracSurg，，2007，，6：：519-522．．抗血血小小板板藥藥物物消消化化道道損損傷傷的的特特點點5.Hp感感染染可可加加重重阿阿司司匹匹林林的的消消化化道道損損傷傷開始始長長期期抗抗血血小小板板治治療療之之前前，，如有有條條件件建建議議患患者者應(yīng)應(yīng)檢檢測測并并根根除除HpYeomansND，，LannsAI，，TalIeyNJ，，etal．．Prevalenceandincidenceofgastroduodenalulcersduringtreatmentwithvascularprotectivedosesofaspirin．．AIimentPharmacolTher，，2005，，22：：795-801．．抗血小板藥藥物消化道道損傷的特特點6.聯(lián)合用藥顯顯著增加風(fēng)風(fēng)險不同抗血小小板藥物發(fā)發(fā)生上消化化道出血的的0R值：：氯吡格雷+阿司匹林林：7.4阿司匹林+VKA：：5.3阿司匹林+雙嘧達(dá)莫莫：2.3低劑量阿司司匹林1.8氯吡格雷1.1雙嘧達(dá)莫1.9維生素K拮拮抗劑1.8HallasJ，，DallM，AndriesA，atal．Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding：populationbasedcase-controlstudy．BMJ，2006。333：726．長期用藥者者消化道損損傷的篩查查和預(yù)防1.識別高危人人群：>65歲，，雙重抗血小小板治療有消化道疾疾病史Hp感染吸煙和飲酒酒合并應(yīng)用NSAIDs或糖皮皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗抗血小板或或抗凝藥聯(lián)合螺內(nèi)酯酯、抗抑郁郁藥物建議:長期使用用阿司匹林林的劑量不不要超過100mg/d，，急性期抗血血小板藥物物的首次負(fù)負(fù)荷劑量酌酌情降低長期用藥者者消化道損損傷的篩查查和預(yù)防2．合理聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用抗抗血栓藥物物：聯(lián)合應(yīng)用必必須有明確確的適應(yīng)證證，同時給給予PPI。長期聯(lián)用：：華法林與與阿司匹林林和(或)氯吡格雷雷時，應(yīng)將將抗血栓藥藥物劑量調(diào)調(diào)整至最低低有效劑域域，即：阿司匹匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/dINR:2.0左左右機械瓣膜置置換術(shù)后者者可能需更更高強度的的抗凝治療療。長期用藥者者消化道損損傷的篩查查和預(yù)防3．檢測Hp：篩查方法：：13C／／14C呼呼氣試驗糞便Hp檢檢測檢測前需要要停用抗生生素及鉍劑劑至少4周周，停用PPI至少7d。長期用藥者者消化道損損傷的篩查查和預(yù)防4.應(yīng)用PPI（質(zhì)質(zhì)子泵抑制制劑）預(yù)防防消化道損損傷：PPI能明明顯降低服服用阿司匹匹林(300mg/d)或或氯毗格雷雷所致消化化道損傷的的發(fā)生率PPI：首首選預(yù)防阿阿司匹林相相關(guān)消化道道損傷優(yōu)于：H2受體拮抗抗劑(H2RA)其他黏膜保保護(hù)劑氯吡格雷長長期聯(lián)合PPI增加加心臟事件件發(fā)生率LanasA，Gamia-RodriguezLA，ArroyoMT，，atal．Effectofantisecretorydrugsandnitratesontheriskofulcerbleedingassociatedwithnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．．Antiplateletagents，，andanticoagulants．AmJGastroenterol，2007，102：507·515．ChinMW，YongG，BulsarsMK，etal．Predictiveandprotectivefactorsassociatedwithuppergastrointestinalbleedingafterpercutaneouscoronaryintervention：acase-controlstudy．．AmJGostroenterol，2007，，102：篩查和預(yù)防防的標(biāo)準(zhǔn)流流程抗血小板藥藥物消化道道損傷的處處理停用抗血小小板藥物：：a.僅表現(xiàn)為消消化不良癥癥狀，加用抑酸藥藥和胃黏膜膜保護(hù)劑；；b.如活動動性出血，，需停用直直到潰瘍愈愈合。c.聯(lián)合用用藥者，如如嚴(yán)重出血血，減少藥藥物種類和和劑量。d.高危患患者，不停停用阿司匹匹林，而氯氯吡格雷至至少停用5d。e.對于ACS、植植入裸金屬屬支架6個個月內(nèi)，藥物涂層支支架1個月月內(nèi)的患者者，繼續(xù)雙重抗抗血小板治治療。f.嚴(yán)重出出血威脅生生命，停用用所有的抗抗凝和抗血血小板藥物物?？寡“逅幩幬锵赖罁p傷的處處理替代治療：：氯吡格雷替替代阿司匹匹林：不耐耐受ASP的冠心不替代,建建議ASP+PPI阿司匹林所所致消化性性潰瘍在潰潰瘍愈合后后聯(lián)合給予予阿司匹林林和PPI，潰瘍復(fù)復(fù)發(fā)及出血血的發(fā)生率率均較采用用氯吡格雷雷替代治療療明顯降低低目前沒沒有證證據(jù)顯顯示其其他抗抗血小小板藥藥物能夠安安全、、有效效地替替代阿阿司匹匹林。。LaiKC，，LamSK，ChuKM，，etal．．Lansoprazoleforthepreventionofrecurrencesofulcercomplicationsfromlong-termlow-doseaspirinuse．．NEnglJMed，2002，，346：：2033-2038．抗血小小板藥藥物消消化道道損傷傷的處處理消化道道損傷傷的治治療：：PPI:首首選(預(yù)防防/治治療)H2RA黏膜保保護(hù)劑劑抗血小小板藥藥物消消化道道損傷傷的處處理急性消消化道道出血血的治治療：：總原則則:平平衡衡獲益益和風(fēng)風(fēng)險急性、、嚴(yán)重重出血血:暫暫時時停藥藥暫不輸輸血:血血液動動力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定、血細(xì)胞胞比容容>25％％或血紅紅蛋白白>80g／／L積極治治療不不能控控制嚴(yán)嚴(yán)重出出血，，可輸輸血小小板。?？寡⌒“逅幩幬锵赖罁p傷傷的處處理Hp根根除治治療：：標(biāo)準(zhǔn)三三聯(lián)療療法:PPI+克克拉霉霉素+阿莫莫西林林療程10～～14天天抗血小小板藥藥物消消化道道損傷傷的處處理抗血小小板治治療患患者的的內(nèi)鏡鏡檢查查和治治療高?；蓟颊?應(yīng)推推遲內(nèi)內(nèi)鏡下下檢查查或治治療心腦血血管病病低危危，但但出血血風(fēng)險險較高高者內(nèi)鏡檢檢查前前停用用抗血血小板板藥5d高?；蓟颊呖煽刹煌ＭＫ?，，應(yīng)在內(nèi)內(nèi)鏡治治療后后確認(rèn)認(rèn)沒有有出血血的情情況下下結(jié)束內(nèi)內(nèi)鏡檢檢查抗血小小板藥藥物消消化道道損傷傷的處處理長期隨隨訪每1～～3個個月查查便潛潛血小結(jié)1.盡盡管管存在在消化化道損損傷風(fēng)風(fēng)險，，抗血血小板板藥物物仍是是心腦腦血管管疾病病患者者一級級、二二級預(yù)預(yù)防和和長期期治療療的基基石，，尤其其阿司司匹林林。2.即即使使小劑劑量的的阿司司匹林林也可可導(dǎo)致致消化化道損損傷，，阿司司匹林林長期期使用用時的的最佳佳劑量量為75——100mg／d。小結(jié)3．高高危人人群：：>65歲有消化化道潰