燒傷營(yíng)養(yǎng)新概念從營(yíng)養(yǎng)支持到個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療課件

燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史1、1968，Dudrick和Wilmore創(chuàng)立了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN)概念,為腸道功能障礙或衰竭患者提供全面有效地營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）。2、20世紀(jì)70年代，通過給予高熱量，使病人快速增加體質(zhì)量。3、20世紀(jì)80年代，TPN在燒傷外科逐步開展，救治了大量燒傷患者，但過分依賴TPN,尤其是強(qiáng)調(diào)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，帶來了一些問題。4、20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。5、21世紀(jì)，過度營(yíng)養(yǎng)的危害甚至超過營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足！燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史1、1968，Dudrick和Wilm1過度營(yíng)養(yǎng)的危害自身相食：（autocanibalism）危重病人應(yīng)激高代謝，主要依賴分解內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)底物提供能量。提供過多的外源性營(yíng)養(yǎng)底物，不能減少自身脂肪蛋白質(zhì)分解，反而增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水、電解質(zhì)、酸堿失衡肝、肺、腎免疫器官功能紊亂過度營(yíng)養(yǎng)的危害自身相食：（autocanibalism）危重2什么是營(yíng)養(yǎng)治療？1、通過輸注高氮、高熱量營(yíng)養(yǎng)液減輕燒傷患者負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成,營(yíng)養(yǎng)被視為輔助治療手段，稱之為營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport).2、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：營(yíng)養(yǎng)支持治療（nutritionsupporttherapy),營(yíng)養(yǎng)不僅為機(jī)體提供能量和營(yíng)養(yǎng)底物，還具有增強(qiáng)細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)免疫功能、維護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)與功能作用。使用營(yíng)養(yǎng)治療（nutritiontherapy),意義簡(jiǎn)潔明了。（三軍大，彭曦，汪仕良）什么是營(yíng)養(yǎng)治療？1、通過輸注高氮、高熱量營(yíng)養(yǎng)液減輕燒傷患者負(fù)3營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素，維持正氮平衡。重在補(bǔ)充。2、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營(yíng)養(yǎng)素，激素和生長(zhǎng)因子。強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)4燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的要求1、嚴(yán)格把握適應(yīng)證2、準(zhǔn)確計(jì)算熱量和營(yíng)養(yǎng)素供給量3、選擇合理的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和途徑燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的要求1、嚴(yán)格把握適應(yīng)證5燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥1、20-30%TBSA的中度燒傷2、重度燒傷3、重度電擊傷燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥1、20-30%TBSA的中度燒傷6燒傷營(yíng)養(yǎng)新概念從營(yíng)養(yǎng)支持到個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療課件72、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-1674kJ：1g促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,有研究發(fā)現(xiàn),使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉,可能與促進(jìn)胃腸動(dòng)力有關(guān)。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)另外,營(yíng)養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,除腹瀉外,還會(huì)伴有惡心、腹痛和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,4、20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。在德國(guó),39%危重癥病人使用標(biāo)準(zhǔn)的促動(dòng)力藥管理。4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1g氮X體表面積X燒傷面積燒傷4天后,三度燒傷創(chuàng)面氮:胰島素使用，微量泵，連續(xù)24h推注，維持血糖6-8mmol/L,1、628kJ:1g(125kcal:1),經(jīng)典方案，（6.可溶性纖維：果膠和樹脂：傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持；2、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-8燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（預(yù)測(cè)）1、傷前營(yíng)養(yǎng)狀況2、體質(zhì)量（體重）3、血清蛋白4、尿3-甲基組氨酸5、氮平衡6、免疫指標(biāo)燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（預(yù)測(cè)）1、傷前營(yíng)養(yǎng)狀況9營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（nutritionriskscreening，NRS)1、2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦2、已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、腫瘤科和外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3、由營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、患者年齡三方面構(gòu)成4、符合燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)尚待建立營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（nutritionriskscreeni1060例燒傷患者營(yíng)養(yǎng)篩查

---積水潭醫(yī)院燒傷科1、將NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于燒傷后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估探討燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)際應(yīng)用情況2、2006.11-2007.8，積水潭醫(yī)院燒傷科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，淺二度到四度3、總分為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡之和>3分，需要營(yíng)養(yǎng)支持；<3分患者入院第14天復(fù)評(píng)。60例燒傷患者營(yíng)養(yǎng)篩查

11

4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。體質(zhì)量指數(shù)（BMI)<18.5kg/m2,人血白蛋白水平低于35g/L,血清前白蛋白低于18g/L。符合上述三項(xiàng)中任意一項(xiàng)即判定為營(yíng)養(yǎng)不良。將燒傷面積分為10%、10-50%、大于50%TBSA.

4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估12入院第14天，38（23/60) 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，NRS=5分，9例均發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=4分,6例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=2分，2例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=1分，1例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良入院第14天，38（23/60) 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，13不同燒傷面積營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、

營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持情況燒傷總面積例數(shù)NRS評(píng)分>=3營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持例數(shù)<10%TBSA39137210%-50%TBSA1512106>50%TBSA6666合計(jì)60312314不同燒傷面積營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、

營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持情況燒傷總面積例數(shù)14燒傷總面積與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系TBSA>50%，NRS>3分，全部營(yíng)養(yǎng)不良，即時(shí)進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持的患者。TBSA<10%,同樣存在營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持率<5%，在燒傷臨床救治中應(yīng)重視小面積燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療需要加強(qiáng)！燒傷總面積與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系TBSA>50%，NRS>3分，全15營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率。2、重度燒傷患者存在外源性底物利用障礙3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。4、近年來，外科領(lǐng)域出現(xiàn)了低氮、低熱量營(yíng)養(yǎng)支持模式，對(duì)胃腸手術(shù)患者可改善預(yù)后，但對(duì)燒傷病人不適用，可導(dǎo)致死亡率增高。營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟161.病史:傷前飲食、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況.2.體重:參照傷前及早期復(fù)蘇后的體重,對(duì)病人體重作動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,當(dāng)實(shí)際體重比傷前下降10%-15%,表示營(yíng)養(yǎng)攝入不足.3.血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及維生素A結(jié)合蛋白4.尿三甲基組氨酸:150-200umol/24h1.病史:傷前飲食、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況.17氮平衡正氮平衡：攝入氮大于排出氮負(fù)氮平衡：攝入氮小于排出氮攝入氮：口服蛋白、輸入血漿、白蛋白、氨基酸排出氮：尿氮、糞氮、創(chuàng)面氮24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.25)-24h尿/糞和創(chuàng)面排氮(g)收集24h尿測(cè)尿氮,糞氮以1.5g計(jì)算氮平衡正氮平衡：攝入氮大于排出氮18俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。紅霉素對(duì)于胃動(dòng)力的作用呈劑量依賴性,1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次應(yīng)注意保護(hù)未嘗功能，少用甲硝唑等影響胃口的藥物由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時(shí)間少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一時(shí)間實(shí)施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。大劑量將引起胃竇強(qiáng)烈收縮,非蛋白熱卡：氮為150：1g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動(dòng)障礙。用BEE計(jì)算熱卡需要量:2、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營(yíng)養(yǎng)素，激素和生長(zhǎng)因子。藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：GH促進(jìn)腸粘膜對(duì)Gln的利用，上調(diào)IL-2和IL-2R的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)病人康復(fù)。3、選擇合理的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和途徑4、符合燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)尚待建立4kJX燒傷面積%(4-15歲)TBSA<10%,同樣存在營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持率<5%，探討燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)際應(yīng)用情況因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。機(jī)械通氣許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致胃排空不良和耐受性下降。創(chuàng)面氮估計(jì)A.傷后1-3天,0.3g氮X體表面積X燒傷面積B.燒傷4天后,三度燒傷創(chuàng)面氮:0.2g氮X體表面積X燒傷面積二度燒傷創(chuàng)面氮:0.1g氮X體表面積X燒傷面積C.以尿氮排量1/3估計(jì)俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,創(chuàng)面氮估計(jì)A.19熱卡需要量估計(jì)正常人能量消耗的四種方式：1.人體在基礎(chǔ)情況的代謝：基礎(chǔ)情況是靜臥、清醒未入睡、環(huán)境溫度18-25度，未進(jìn)早餐?；A(chǔ)代謝率BMR(BMR,basalmetabolicrate)：?jiǎn)挝粫r(shí)間的基礎(chǔ)代謝。2.肌肉收縮作功3.調(diào)節(jié)體溫4.食物生熱作用熱卡需要量估計(jì)正常人能量消耗的四種方式：20熱卡需要量估算公式基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergyexpenditure，BEE），Harris-Benedict方程式計(jì)算：男性：BEE（kJ/d）=[66.5+13.8X體重(kg)+5X身高(cm)-6.8X年齡(歲)]X4.184女性：BEE（kJ/d）=[66.5+9.6X體重(kg)+1.8X身高(cm)-4.8X年齡(歲)]X4.184用BEE計(jì)算熱卡需要量:每天熱卡需要量=BEEX1.2(臥床),X1.3(起床),X2.0-2.5(嚴(yán)重?zé)齻?熱卡需要量估算公式基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergy21Curreri公式成人每天kJ=[104.6kJX體重(kg)+167.4kJX燒傷面積%]*4.184小兒每天kJ=BMR+62.8kJX燒傷面積%(0-1歲)=BMR+104.6kJX燒傷面積%(1-3歲)=BMR+167.4kJX燒傷面積%(4-15歲)注意事項(xiàng):1.每周秤估體重2.根據(jù)創(chuàng)面愈合、供皮區(qū)情況調(diào)整用于計(jì)算的燒傷面積3.有時(shí)估計(jì)大面積燒傷病人熱卡需要過高Curreri公式成人每天kJ=[104.6kJX體重(kg22問題:身高1.8m,體重70kg,80%TBSA燒傷病人傷后一周每日熱卡需要量?根據(jù)Curreri公式:該病人每天熱卡需要量=[104.6kJX70+167.4X80%]*4.184=7322kJ*4.184=29288kJ/d問題:身高1.8m,體重70kg,80%TBSA燒傷病人傷23燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=4184X

體表面積(m2)+104.6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之（二）三大營(yíng)養(yǎng)素的比例為蛋白20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白熱卡：氮為150：1g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)100：1，主要是增加脂肪乳的比例。（三）營(yíng)養(yǎng)途徑以胃腸道為主，靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔（四）早期腸道營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜代謝，預(yù)防腸源性感染燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=24營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑（一）口服法口服為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)最主要途徑應(yīng)注意保護(hù)未嘗功能，少用甲硝唑等影響胃口的藥物1.依據(jù)病情安排飲食對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。以后逐漸添加牛奶、肉湯、魚湯等流質(zhì)飲食。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑（一）口服法25適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持；（容易消化的短肽制劑：百普素，防止腹瀉）2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；3、傷后1周內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予常用劑量。適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、26營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kcal:1),經(jīng)典方案，（6.25g蛋白質(zhì)含1g氮）2、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-1674kJ：1g3、蛋白質(zhì)占總熱量15-20%4、非蛋白熱量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.505、燒傷早期少糖多脂，3:56、隨后增糖減脂,5:47、中度燒傷，糖脂比為1.2:1；重度燒傷，0.74:1隨著損傷加重，逐步減少營(yíng)養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kca278、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。9、盡量使用中長(zhǎng)鏈脂肪酸。10、使用平衡氨基酸作為氮源。11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。2824h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.休克期給予葡萄糖、谷氨酰胺、維生素即可，不宜急于給予蛋白質(zhì)和脂肪。3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物;因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)果膠被酵解為短鏈脂肪酸，隨著損傷加重，逐步減少營(yíng)養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。3、20世紀(jì)80年代，TPN在燒傷外科逐步開展，救治了大量燒傷患者，但過分依賴TPN,尤其是強(qiáng)調(diào)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，帶來了一些問題。傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。2、20世紀(jì)70年代，通過給予高熱量，使病人快速增加體質(zhì)量。8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。排出氮：尿氮、糞氮、創(chuàng)面氮基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergyexpenditure，BEE），Harris-Benedict方程式計(jì)算：1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素，維持正氮平衡。3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。8，積水潭醫(yī)院燒傷科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，淺二度到四度6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之3g氮X體表面積X燒傷面積許多文獻(xiàn)和指南推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)性輸注法。強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循促進(jìn)脂肪分解代謝，起到節(jié)氮作用原因?yàn)橐韵滤姆N并發(fā)癥中的一個(gè)(除放射檢查或手術(shù)外)。體重:參照傷前及早期復(fù)蘇后的體重,對(duì)病人體重作動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,當(dāng)實(shí)際體重比傷前下降10%-15%,表示營(yíng)養(yǎng)攝入不足.在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。<3分患者入院第14天復(fù)評(píng)。11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。符合上述三項(xiàng)中任意一項(xiàng)即判定為營(yíng)養(yǎng)不良。將燒傷面積分為10%、10-50%、大于50%TBSA.體質(zhì)量指數(shù)（BMI)<18.糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,3g氮X體表面積X燒傷面積6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1g氮X體表面積X燒傷面積在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率?；A(chǔ)代謝率BMR(BMR,basalmetabolicrate)：?jiǎn)挝粫r(shí)間的基礎(chǔ)代謝。特殊營(yíng)養(yǎng)素1、谷氨酰胺：維護(hù)腸粘膜屏障、調(diào)控免疫功能、減輕氧化反應(yīng)2、精氨酸：有爭(zhēng)議，把握好適應(yīng)癥，效益大于風(fēng)險(xiǎn)。3、ω-3脂肪酸魚油制劑：免疫穩(wěn)定作用。4、抗氧化型谷胱甘肽5、維生素E、類胡蘿卜素24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.許多文獻(xiàn)和指南推29富含魚油的EN和PN對(duì)于危重病人肝和肺功有很好的保護(hù)作用來自歐洲多中心、大樣本RCT研究：添加魚油和抗氧化維生素的EN，明顯縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高28天生存率在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。富含魚油的EN和PN對(duì)于危重病人肝和肺功有很好的保護(hù)作用30蛋白同化激素1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次2、生長(zhǎng)激素（growthhormone,GM)容易引起高血糖，使用胰島素泵維持血糖在合理范圍蛋白同化激素1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次31胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公式。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)傷后48h開始使用生長(zhǎng)激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射；胰島素使用，微量泵，連續(xù)24h推注，維持血糖6-8mmol/L,結(jié)果顯示：GH治療組1周后，血清前清蛋白PA明顯高于對(duì)照組，治療33天，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組；治療一周后，血清球蛋白高于對(duì)照組。結(jié)論：胰島素強(qiáng)化的GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能。薛剛，胰島素強(qiáng)化的生長(zhǎng)激素在重度燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持中的作用，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011,18（5）269-271胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公32GH主要通過胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的介導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝可減少蛋白質(zhì)分解促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)肌肉合成促進(jìn)脂肪分解代謝，起到節(jié)氮作用GH促進(jìn)腸粘膜對(duì)Gln的利用，上調(diào)IL-2和IL-2R的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)病人康復(fù)。急性高分解代謝期使用GH增加危重病人死亡率；急性應(yīng)激反應(yīng)后期使用GH治療，可降低病死率。GH主要通過胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的介導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝33營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)和途徑1、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是實(shí)施早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的前提；腸道吸收功能穩(wěn)定是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提2、過早進(jìn)行可能加重代謝紊亂；燒傷休克期應(yīng)非常慎重，防止干擾休克復(fù)蘇。休克期給予葡萄糖、谷氨酰胺、維生素即可，不宜急于給予蛋白質(zhì)和脂肪。重癥患者可早期給予鼻胃管、或鼻腸管，用于胃腸減壓或給予胃腸道一定的生理刺激，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，為實(shí)施胃腸營(yíng)養(yǎng)做準(zhǔn)備。營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)和途徑1、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是實(shí)施早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的前提34喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

Andrew將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一:①EN在48h內(nèi)停止4次。原因?yàn)橐韵滤姆N并發(fā)癥中的一個(gè)(除放射檢查或手術(shù)外)。嘔吐;自上一次抽吸后,胃殘余量(GRV)>給予量或>250ml在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物;當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中添加染料時(shí),可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。②48h內(nèi)總GRV>2000ml。有報(bào)道將經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受定義為在喂養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流或在開始喂養(yǎng)6h后GAV>250m,l且速度≥40ml/h。我國(guó)通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是12hGAV>1200ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等。喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Andrew將喂養(yǎng)35喂養(yǎng)不耐受的影響因素高血糖：高血糖通過松弛胃近端,降低胃竇動(dòng)力,增加幽門活動(dòng)以及誘導(dǎo)十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等,使胃排空延遲。處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)高危疾?。?/p>

燒傷和顱腦損傷膿毒癥和多發(fā)傷病人，是胃排空延遲的高風(fēng)險(xiǎn)群體。上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動(dòng)障礙。熱損傷已證實(shí)使胃底放松、降低胃竇運(yùn)動(dòng)。原因是交感神經(jīng)和阿片類受體興奮性增加以及全身炎性細(xì)胞因子的釋放,使胃排空減慢。喂養(yǎng)不耐受的影響因素高血糖：36低灌流狀態(tài)

嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循環(huán)灌流恢復(fù)后,胃腸道等內(nèi)臟仍處于低灌流狀態(tài)。腸道血流恢復(fù)正常至少要72h以后（燒傷3天后喂養(yǎng)）。因此,許多接受早期EN的病人都不同程度地處于腸道低灌流狀態(tài)。夏斌研究發(fā)現(xiàn),腸缺血-再灌注時(shí),腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動(dòng)和吸收功能障礙,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循37藥物和治療方式對(duì)病人腸功能的影響藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和兒茶酚胺等。阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動(dòng)等,破壞上消化道動(dòng)力,減慢胃排空。麻醉藥能降低胃排空速率、增加小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。將咪達(dá)唑侖、苯二氮卓類和阿片類聯(lián)合使用,降低胃排空和延長(zhǎng)胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。藥物和治療方式對(duì)病人腸功能的影響藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：38機(jī)械通氣

許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致胃排空不良和耐受性下降。膽汁反流和氣體進(jìn)入胃內(nèi)造成的腹脹不利于胃腸蠕動(dòng)。正壓通氣時(shí),由于血流動(dòng)力學(xué)的改變、心輸出排血降低和血壓下降等導(dǎo)致胃腸灌注減少,出現(xiàn)供血不足。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素,腹瀉是VAP引起菌血癥的一部分機(jī)械通氣許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)39

EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)

根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。對(duì)于高危病人、鎮(zhèn)靜和(或)有大量胃潴留的病人幽門后喂養(yǎng)是有益的。因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時(shí)間少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一時(shí)間實(shí)施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)根據(jù)病人的病情選擇合適40營(yíng)養(yǎng)配方膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,減少糞便含水量,降低糞便濕度,通過降低結(jié)腸內(nèi)的pH值限制病原菌的生長(zhǎng)。在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。許多接受無膳食纖維液體EN配方的病人,糞便量可能大量減少,引起便秘。營(yíng)養(yǎng)配方膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：41纖維分3類可溶性纖維：果膠和樹脂：延長(zhǎng)胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，改善葡萄糖耐受果膠被酵解為短鏈脂肪酸，是結(jié)腸上皮氧化底物、腸粘膜細(xì)胞呼吸燃料不溶性纖維：纖維素復(fù)合型纖維：麥麩低聚寡糖:水蘇糖、乳果糖、菊糖、果寡糖纖維分3類42腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行許多文獻(xiàn)和指南推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)性輸注法。液體溫度過高或過低也會(huì)對(duì)腸道內(nèi)各種酶的活性產(chǎn)生影響。另外,營(yíng)養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,除腹瀉外,還會(huì)伴有惡心、腹痛和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等。俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,但俯臥位與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。這些因素可能會(huì)增加胃食管反流、EN不耐受和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行43營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。水蘇糖、乳果糖、菊糖、果寡糖果膠被酵解為短鏈脂肪酸，正常人能量消耗的四種方式：6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率。血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及維生素A結(jié)合蛋白4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。3、傷后1周內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予常用劑量。營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。8X體重(kg)+5X身高(cm)-6.提供過多的外源性營(yíng)養(yǎng)底物，不能減少自身脂肪蛋白質(zhì)分解，反而增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。8X年齡(歲)]X4.低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物促動(dòng)力藥能改善病人的胃排空功能。在德國(guó),39%危重癥病人使用標(biāo)準(zhǔn)的促動(dòng)力藥管理。但促動(dòng)力藥并不作為常規(guī)使用,只用作癥狀控制。甲氧氯普胺通過拮抗多巴胺-2受體、削弱5-HT3受體活動(dòng)、激動(dòng)5-HT4受體以增加胃竇和小腸蠕動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物促動(dòng)力藥能改善44紅霉素可通過增強(qiáng)胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動(dòng)素受體,以增加胃排空。紅霉素對(duì)于胃動(dòng)力的作用呈劑量依賴性,小劑量能刺激前胃竇活動(dòng),蠕動(dòng)至十二指腸;大劑量將引起胃竇強(qiáng)烈收縮,有研究發(fā)現(xiàn),使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉,可能與促進(jìn)胃腸動(dòng)力有關(guān)。所以,一旦發(fā)生腹瀉,促動(dòng)力藥治療應(yīng)當(dāng)停止。紅霉素可通過增強(qiáng)胃竇收縮、作用于胃十二指腸平滑肌的胃動(dòng)素受體45幽門后喂養(yǎng)對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。幽門后喂養(yǎng)對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人46與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比,幽門后喂養(yǎng)能降低胃潴留量。因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。使用管飼泵持續(xù)輸注EN,禁忌使用靜脈輸液泵代替與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比,幽門后喂養(yǎng)能降低胃潴留量。因此,目前針對(duì)不能47總的原則2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用?？偟脑瓌t2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)：48謝謝謝謝49營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素，維持正氮平衡。重在補(bǔ)充。2、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營(yíng)養(yǎng)素，激素和生長(zhǎng)因子。強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)50創(chuàng)面氮估計(jì)A.傷后1-3天,0.3g氮X體表面積X燒傷面積B.燒傷4天后,三度燒傷創(chuàng)面氮:0.2g氮X體表面積X燒傷面積二度燒傷創(chuàng)面氮:0.1g氮X體表面積X燒傷面積C.以尿氮排量1/3估計(jì)創(chuàng)面氮估計(jì)A.傷后1-3天,0.3g氮X體表面積X燒傷面積51燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=4184X

體表面積(m2)+104.6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之（二）三大營(yíng)養(yǎng)素的比例為蛋白20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白熱卡：氮為150：1g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)100：1，主要是增加脂肪乳的比例。（三）營(yíng)養(yǎng)途徑以胃腸道為主，靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔（四）早期腸道營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜代謝，預(yù)防腸源性感染燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=52適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持；（容易消化的短肽制劑：百普素，防止腹瀉）2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；3、傷后1周內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予常用劑量。適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、53營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kcal:1),經(jīng)典方案，（6.25g蛋白質(zhì)含1g氮）2、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-1674kJ：1g3、蛋白質(zhì)占總熱量15-20%4、非蛋白熱量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.505、燒傷早期少糖多脂，3:56、隨后增糖減脂,5:47、中度燒傷，糖脂比為1.2:1；重度燒傷，0.74:1隨著損傷加重，逐步減少營(yíng)養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kca54胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公式。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)傷后48h開始使用生長(zhǎng)激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射；胰島素使用，微量泵，連續(xù)24h推注，維持血糖6-8mmol/L,結(jié)果顯示：GH治療組1周后，血清前清蛋白PA明顯高于對(duì)照組，治療33天，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組；治療一周后，血清球蛋白高于對(duì)照組。結(jié)論：胰島素強(qiáng)化的GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能。薛剛，胰島素強(qiáng)化的生長(zhǎng)激素在重度燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持中的作用，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011,18（5）269-271胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公55

EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)

根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。對(duì)于高危病人、鎮(zhèn)靜和(或)有大量胃潴留的病人幽門后喂養(yǎng)是有益的。因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時(shí)間少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一時(shí)間實(shí)施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)根據(jù)病人的病情選擇合適568X體重(kg)+5X身高(cm)-6.營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用3、總分為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡之和>3分，需要營(yíng)養(yǎng)支持；添加魚油和抗氧化維生素的EN，（二）三大營(yíng)養(yǎng)素的比例為蛋白20%、糖60%、脂肪20%。因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。5、21世紀(jì)，過度營(yíng)養(yǎng)的危害甚至超過營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足！在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1、將NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于燒傷后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。通過降低結(jié)腸內(nèi)的pH值限制病原菌的生長(zhǎng)。2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；將燒傷面積分為10%、10-50%、大于50%TBSA.NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)8m,體重70kg,80%TBSA燒傷病人傷后一周每日熱卡需要量?對(duì)于高危病人、鎮(zhèn)靜和(或)有大量胃潴留的病人幽門后喂養(yǎng)是有益的。大劑量將引起胃竇強(qiáng)烈收縮,謝謝8X體重(kg)+5X身高(cm)-6.謝謝57燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史1、1968，Dudrick和Wilmore創(chuàng)立了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN)概念,為腸道功能障礙或衰竭患者提供全面有效地營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）。2、20世紀(jì)70年代，通過給予高熱量，使病人快速增加體質(zhì)量。3、20世紀(jì)80年代，TPN在燒傷外科逐步開展，救治了大量燒傷患者，但過分依賴TPN,尤其是強(qiáng)調(diào)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，帶來了一些問題。4、20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。5、21世紀(jì)，過度營(yíng)養(yǎng)的危害甚至超過營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足！燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史1、1968，Dudrick和Wilm58過度營(yíng)養(yǎng)的危害自身相食：（autocanibalism）危重病人應(yīng)激高代謝，主要依賴分解內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)底物提供能量。提供過多的外源性營(yíng)養(yǎng)底物，不能減少自身脂肪蛋白質(zhì)分解，反而增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水、電解質(zhì)、酸堿失衡肝、肺、腎免疫器官功能紊亂過度營(yíng)養(yǎng)的危害自身相食：（autocanibalism）危重59什么是營(yíng)養(yǎng)治療？1、通過輸注高氮、高熱量營(yíng)養(yǎng)液減輕燒傷患者負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成,營(yíng)養(yǎng)被視為輔助治療手段，稱之為營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport).2、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：營(yíng)養(yǎng)支持治療（nutritionsupporttherapy),營(yíng)養(yǎng)不僅為機(jī)體提供能量和營(yíng)養(yǎng)底物，還具有增強(qiáng)細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)免疫功能、維護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)與功能作用。使用營(yíng)養(yǎng)治療（nutritiontherapy),意義簡(jiǎn)潔明了。（三軍大，彭曦，汪仕良）什么是營(yíng)養(yǎng)治療？1、通過輸注高氮、高熱量營(yíng)養(yǎng)液減輕燒傷患者負(fù)60營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素，維持正氮平衡。重在補(bǔ)充。2、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營(yíng)養(yǎng)素，激素和生長(zhǎng)因子。強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)61燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的要求1、嚴(yán)格把握適應(yīng)證2、準(zhǔn)確計(jì)算熱量和營(yíng)養(yǎng)素供給量3、選擇合理的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和途徑燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的要求1、嚴(yán)格把握適應(yīng)證62燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥1、20-30%TBSA的中度燒傷2、重度燒傷3、重度電擊傷燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥1、20-30%TBSA的中度燒傷63燒傷營(yíng)養(yǎng)新概念從營(yíng)養(yǎng)支持到個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療課件642、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-1674kJ：1g促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,有研究發(fā)現(xiàn),使用紅霉素產(chǎn)生的腹瀉,可能與促進(jìn)胃腸動(dòng)力有關(guān)。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)另外,營(yíng)養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,除腹瀉外,還會(huì)伴有惡心、腹痛和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,4、20世紀(jì)90年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸在燒傷外科應(yīng)用。在德國(guó),39%危重癥病人使用標(biāo)準(zhǔn)的促動(dòng)力藥管理。4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1g氮X體表面積X燒傷面積燒傷4天后,三度燒傷創(chuàng)面氮:胰島素使用，微量泵，連續(xù)24h推注，維持血糖6-8mmol/L,1、628kJ:1g(125kcal:1),經(jīng)典方案，（6.可溶性纖維：果膠和樹脂：傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持；2、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-65燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（預(yù)測(cè)）1、傷前營(yíng)養(yǎng)狀況2、體質(zhì)量（體重）3、血清蛋白4、尿3-甲基組氨酸5、氮平衡6、免疫指標(biāo)燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（預(yù)測(cè)）1、傷前營(yíng)養(yǎng)狀況66營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（nutritionriskscreening，NRS)1、2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦2、已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、腫瘤科和外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3、由營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、患者年齡三方面構(gòu)成4、符合燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)尚待建立營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

（nutritionriskscreeni6760例燒傷患者營(yíng)養(yǎng)篩查

---積水潭醫(yī)院燒傷科1、將NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于燒傷后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估探討燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)際應(yīng)用情況2、2006.11-2007.8，積水潭醫(yī)院燒傷科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，淺二度到四度3、總分為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡之和>3分，需要營(yíng)養(yǎng)支持；<3分患者入院第14天復(fù)評(píng)。60例燒傷患者營(yíng)養(yǎng)篩查

68

4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。體質(zhì)量指數(shù)（BMI)<18.5kg/m2,人血白蛋白水平低于35g/L,血清前白蛋白低于18g/L。符合上述三項(xiàng)中任意一項(xiàng)即判定為營(yíng)養(yǎng)不良。將燒傷面積分為10%、10-50%、大于50%TBSA.

4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估69入院第14天，38（23/60) 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，NRS=5分，9例均發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=4分,6例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=2分，2例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良NRS=1分，1例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良入院第14天，38（23/60) 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，70不同燒傷面積營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、

營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持情況燒傷總面積例數(shù)NRS評(píng)分>=3營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持例數(shù)<10%TBSA39137210%-50%TBSA1512106>50%TBSA6666合計(jì)60312314不同燒傷面積營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、

營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持情況燒傷總面積例數(shù)71燒傷總面積與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系TBSA>50%，NRS>3分，全部營(yíng)養(yǎng)不良，即時(shí)進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持的患者。TBSA<10%,同樣存在營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持率<5%，在燒傷臨床救治中應(yīng)重視小面積燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療需要加強(qiáng)！燒傷總面積與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系TBSA>50%，NRS>3分，全72營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率。2、重度燒傷患者存在外源性底物利用障礙3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。4、近年來，外科領(lǐng)域出現(xiàn)了低氮、低熱量營(yíng)養(yǎng)支持模式，對(duì)胃腸手術(shù)患者可改善預(yù)后，但對(duì)燒傷病人不適用，可導(dǎo)致死亡率增高。營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟731.病史:傷前飲食、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況.2.體重:參照傷前及早期復(fù)蘇后的體重,對(duì)病人體重作動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,當(dāng)實(shí)際體重比傷前下降10%-15%,表示營(yíng)養(yǎng)攝入不足.3.血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及維生素A結(jié)合蛋白4.尿三甲基組氨酸:150-200umol/24h1.病史:傷前飲食、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況.74氮平衡正氮平衡：攝入氮大于排出氮負(fù)氮平衡：攝入氮小于排出氮攝入氮：口服蛋白、輸入血漿、白蛋白、氨基酸排出氮：尿氮、糞氮、創(chuàng)面氮24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.25)-24h尿/糞和創(chuàng)面排氮(g)收集24h尿測(cè)尿氮,糞氮以1.5g計(jì)算氮平衡正氮平衡：攝入氮大于排出氮75俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。紅霉素對(duì)于胃動(dòng)力的作用呈劑量依賴性,1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次應(yīng)注意保護(hù)未嘗功能，少用甲硝唑等影響胃口的藥物由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時(shí)間少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一時(shí)間實(shí)施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。大劑量將引起胃竇強(qiáng)烈收縮,非蛋白熱卡：氮為150：1g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動(dòng)障礙。用BEE計(jì)算熱卡需要量:2、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)控細(xì)胞代謝、維護(hù)臟器功能、改善患者預(yù)后，使用特殊營(yíng)養(yǎng)素，激素和生長(zhǎng)因子。藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：GH促進(jìn)腸粘膜對(duì)Gln的利用，上調(diào)IL-2和IL-2R的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)病人康復(fù)。3、選擇合理的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和途徑4、符合燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)尚待建立4kJX燒傷面積%(4-15歲)TBSA<10%,同樣存在營(yíng)養(yǎng)不良，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持率<5%，探討燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)際應(yīng)用情況因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。機(jī)械通氣許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致胃排空不良和耐受性下降。創(chuàng)面氮估計(jì)A.傷后1-3天,0.3g氮X體表面積X燒傷面積B.燒傷4天后,三度燒傷創(chuàng)面氮:0.2g氮X體表面積X燒傷面積二度燒傷創(chuàng)面氮:0.1g氮X體表面積X燒傷面積C.以尿氮排量1/3估計(jì)俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,創(chuàng)面氮估計(jì)A.76熱卡需要量估計(jì)正常人能量消耗的四種方式：1.人體在基礎(chǔ)情況的代謝：基礎(chǔ)情況是靜臥、清醒未入睡、環(huán)境溫度18-25度，未進(jìn)早餐?；A(chǔ)代謝率BMR(BMR,basalmetabolicrate)：?jiǎn)挝粫r(shí)間的基礎(chǔ)代謝。2.肌肉收縮作功3.調(diào)節(jié)體溫4.食物生熱作用熱卡需要量估計(jì)正常人能量消耗的四種方式：77熱卡需要量估算公式基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergyexpenditure，BEE），Harris-Benedict方程式計(jì)算：男性：BEE（kJ/d）=[66.5+13.8X體重(kg)+5X身高(cm)-6.8X年齡(歲)]X4.184女性：BEE（kJ/d）=[66.5+9.6X體重(kg)+1.8X身高(cm)-4.8X年齡(歲)]X4.184用BEE計(jì)算熱卡需要量:每天熱卡需要量=BEEX1.2(臥床),X1.3(起床),X2.0-2.5(嚴(yán)重?zé)齻?熱卡需要量估算公式基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergy78Curreri公式成人每天kJ=[104.6kJX體重(kg)+167.4kJX燒傷面積%]*4.184小兒每天kJ=BMR+62.8kJX燒傷面積%(0-1歲)=BMR+104.6kJX燒傷面積%(1-3歲)=BMR+167.4kJX燒傷面積%(4-15歲)注意事項(xiàng):1.每周秤估體重2.根據(jù)創(chuàng)面愈合、供皮區(qū)情況調(diào)整用于計(jì)算的燒傷面積3.有時(shí)估計(jì)大面積燒傷病人熱卡需要過高Curreri公式成人每天kJ=[104.6kJX體重(kg79問題:身高1.8m,體重70kg,80%TBSA燒傷病人傷后一周每日熱卡需要量?根據(jù)Curreri公式:該病人每天熱卡需要量=[104.6kJX70+167.4X80%]*4.184=7322kJ*4.184=29288kJ/d問題:身高1.8m,體重70kg,80%TBSA燒傷病人傷80燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=4184X

體表面積(m2)+104.6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之（二）三大營(yíng)養(yǎng)素的比例為蛋白20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白熱卡：氮為150：1g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)100：1，主要是增加脂肪乳的比例。（三）營(yíng)養(yǎng)途徑以胃腸道為主，靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔（四）早期腸道營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜代謝，預(yù)防腸源性感染燒傷營(yíng)養(yǎng)支持原則（一）以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營(yíng)養(yǎng)公式（kJ/d=81營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑（一）口服法口服為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)最主要途徑應(yīng)注意保護(hù)未嘗功能，少用甲硝唑等影響胃口的藥物1.依據(jù)病情安排飲食對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。以后逐漸添加牛奶、肉湯、魚湯等流質(zhì)飲食。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑（一）口服法82適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持；（容易消化的短肽制劑：百普素，防止腹瀉）2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；3、傷后1周內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予常用劑量。適時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化方案1、重度燒傷早期，有限度地給予低氮、83營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kcal:1),經(jīng)典方案，（6.25g蛋白質(zhì)含1g氮）2、出現(xiàn)腎功能損害或衰竭時(shí)，要大幅減少蛋白質(zhì)供給，1255-1674kJ：1g3、蛋白質(zhì)占總熱量15-20%4、非蛋白熱量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.505、燒傷早期少糖多脂，3:56、隨后增糖減脂,5:47、中度燒傷，糖脂比為1.2:1；重度燒傷，0.74:1隨著損傷加重，逐步減少營(yíng)養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。營(yíng)養(yǎng)素配比和特殊營(yíng)養(yǎng)素使用1、628kJ:1g(125kca848、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。9、盡量使用中長(zhǎng)鏈脂肪酸。10、使用平衡氨基酸作為氮源。11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。8524h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.休克期給予葡萄糖、谷氨酰胺、維生素即可，不宜急于給予蛋白質(zhì)和脂肪。3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物;因此,目前針對(duì)不能使用鼻胃管喂養(yǎng)和使用促動(dòng)力藥無效的病人推薦幽門后營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)果膠被酵解為短鏈脂肪酸，隨著損傷加重，逐步減少營(yíng)養(yǎng)液中糖的比例，以穩(wěn)定血糖，減少CO2產(chǎn)生，防止肺功損傷。3、20世紀(jì)80年代，TPN在燒傷外科逐步開展，救治了大量燒傷患者，但過分依賴TPN,尤其是強(qiáng)調(diào)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，帶來了一些問題。傷后1-2天禁食，傷后三天開始，可口服米湯試餐，3次/日，50-100ml/次。一周以后可將流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食菜泥面條，肉末主粥，魚片粥，蒸蛋。2、20世紀(jì)70年代，通過給予高熱量，使病人快速增加體質(zhì)量。8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，療效不肯定。排出氮：尿氮、糞氮、創(chuàng)面氮基礎(chǔ)能量消耗:（basalenergyexpenditure，BEE），Harris-Benedict方程式計(jì)算：1、營(yíng)養(yǎng)支持：從單純給予營(yíng)養(yǎng)底物，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素，維持正氮平衡。3、給予過多熱量，不能降低高代謝，加重臟器負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂。8，積水潭醫(yī)院燒傷科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，淺二度到四度6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之3g氮X體表面積X燒傷面積許多文獻(xiàn)和指南推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)性輸注法。強(qiáng)調(diào)干預(yù)，重視對(duì)細(xì)胞、組織和臟器功能調(diào)節(jié)，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循促進(jìn)脂肪分解代謝，起到節(jié)氮作用原因?yàn)橐韵滤姆N并發(fā)癥中的一個(gè)(除放射檢查或手術(shù)外)。體重:參照傷前及早期復(fù)蘇后的體重,對(duì)病人體重作動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,當(dāng)實(shí)際體重比傷前下降10%-15%,表示營(yíng)養(yǎng)攝入不足.在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。<3分患者入院第14天復(fù)評(píng)。11、適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。符合上述三項(xiàng)中任意一項(xiàng)即判定為營(yíng)養(yǎng)不良。將燒傷面積分為10%、10-50%、大于50%TBSA.體質(zhì)量指數(shù)（BMI)<18.糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,3g氮X體表面積X燒傷面積6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1g氮X體表面積X燒傷面積在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率?；A(chǔ)代謝率BMR(BMR,basalmetabolicrate)：?jiǎn)挝粫r(shí)間的基礎(chǔ)代謝。特殊營(yíng)養(yǎng)素1、谷氨酰胺：維護(hù)腸粘膜屏障、調(diào)控免疫功能、減輕氧化反應(yīng)2、精氨酸：有爭(zhēng)議，把握好適應(yīng)癥，效益大于風(fēng)險(xiǎn)。3、ω-3脂肪酸魚油制劑：免疫穩(wěn)定作用。4、抗氧化型谷胱甘肽5、維生素E、類胡蘿卜素24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.許多文獻(xiàn)和指南推86富含魚油的EN和PN對(duì)于危重病人肝和肺功有很好的保護(hù)作用來自歐洲多中心、大樣本RCT研究：添加魚油和抗氧化維生素的EN，明顯縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，提高28天生存率在PN中添加魚油，明顯改善術(shù)后病人的肝功能。富含魚油的EN和PN對(duì)于危重病人肝和肺功有很好的保護(hù)作用87蛋白同化激素1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次2、生長(zhǎng)激素（growthhormone,GM)容易引起高血糖，使用胰島素泵維持血糖在合理范圍蛋白同化激素1、丙酸睪丸酮：1支，每周一次88胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公式。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)傷后48h開始使用生長(zhǎng)激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射；胰島素使用，微量泵，連續(xù)24h推注，維持血糖6-8mmol/L,結(jié)果顯示：GH治療組1周后，血清前清蛋白PA明顯高于對(duì)照組，治療33天，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組；治療一周后，血清球蛋白高于對(duì)照組。結(jié)論：胰島素強(qiáng)化的GH治療，可以有效改善重度燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能。薛剛，胰島素強(qiáng)化的生長(zhǎng)激素在重度燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持中的作用，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011,18（5）269-271胰島素和生長(zhǎng)激素的使用燒傷病人總熱量供給：采用Davis公89GH主要通過胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的介導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝可減少蛋白質(zhì)分解促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)肌肉合成促進(jìn)脂肪分解代謝，起到節(jié)氮作用GH促進(jìn)腸粘膜對(duì)Gln的利用，上調(diào)IL-2和IL-2R的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)病人康復(fù)。急性高分解代謝期使用GH增加危重病人死亡率；急性應(yīng)激反應(yīng)后期使用GH治療，可降低病死率。GH主要通過胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的介導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝90營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)和途徑1、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是實(shí)施早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的前提；腸道吸收功能穩(wěn)定是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提2、過早進(jìn)行可能加重代謝紊亂；燒傷休克期應(yīng)非常慎重，防止干擾休克復(fù)蘇。休克期給予葡萄糖、谷氨酰胺、維生素即可，不宜急于給予蛋白質(zhì)和脂肪。重癥患者可早期給予鼻胃管、或鼻腸管，用于胃腸減壓或給予胃腸道一定的生理刺激，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，為實(shí)施胃腸營(yíng)養(yǎng)做準(zhǔn)備。營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)和途徑1、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是實(shí)施早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的前提91喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

Andrew將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一:①EN在48h內(nèi)停止4次。原因?yàn)橐韵滤姆N并發(fā)癥中的一個(gè)(除放射檢查或手術(shù)外)。嘔吐;自上一次抽吸后,胃殘余量(GRV)>給予量或>250ml在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營(yíng)養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物;當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中添加染料時(shí),可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。②48h內(nèi)總GRV>2000ml。有報(bào)道將經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受定義為在喂養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流或在開始喂養(yǎng)6h后GAV>250m,l且速度≥40ml/h。我國(guó)通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是12hGAV>1200ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等。喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)概念喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Andrew將喂養(yǎng)92喂養(yǎng)不耐受的影響因素高血糖：高血糖通過松弛胃近端,降低胃竇動(dòng)力,增加幽門活動(dòng)以及誘導(dǎo)十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等,使胃排空延遲。處于危重狀態(tài)的2型糖尿病病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加,可能與通過胰島素控制血糖將改善病人的耐受性有關(guān)高危疾?。?/p>

燒傷和顱腦損傷膿毒癥和多發(fā)傷病人，是胃排空延遲的高風(fēng)險(xiǎn)群體。上述這些損傷常常促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動(dòng)障礙。熱損傷已證實(shí)使胃底放松、降低胃竇運(yùn)動(dòng)。原因是交感神經(jīng)和阿片類受體興奮性增加以及全身炎性細(xì)胞因子的釋放,使胃排空減慢。喂養(yǎng)不耐受的影響因素高血糖：93低灌流狀態(tài)

嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循環(huán)灌流恢復(fù)后,胃腸道等內(nèi)臟仍處于低灌流狀態(tài)。腸道血流恢復(fù)正常至少要72h以后（燒傷3天后喂養(yǎng)）。因此,許多接受早期EN的病人都不同程度地處于腸道低灌流狀態(tài)。夏斌研究發(fā)現(xiàn),腸缺血-再灌注時(shí),腸道持續(xù)低灌流和腸黏膜的持續(xù)性損害造成腸蠕動(dòng)和吸收功能障礙,嘔吐、腹瀉等腸道癥狀明顯增多。低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循94藥物和治療方式對(duì)病人腸功能的影響藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和兒茶酚胺等。阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動(dòng)等,破壞上消化道動(dòng)力,減慢胃排空。麻醉藥能降低胃排空速率、增加小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。將咪達(dá)唑侖、苯二氮卓類和阿片類聯(lián)合使用,降低胃排空和延長(zhǎng)胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。藥物和治療方式對(duì)病人腸功能的影響藥物影響胃腸蠕動(dòng)功能藥物：95機(jī)械通氣

許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致胃排空不良和耐受性下降。膽汁反流和氣體進(jìn)入胃內(nèi)造成的腹脹不利于胃腸蠕動(dòng)。正壓通氣時(shí),由于血流動(dòng)力學(xué)的改變、心輸出排血降低和血壓下降等導(dǎo)致胃腸灌注減少,出現(xiàn)供血不足。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素,腹瀉是VAP引起菌血癥的一部分機(jī)械通氣許多危重癥病人接受通氣治療時(shí),常常損傷胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)96

EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)

根據(jù)病人的病情選擇合適的管飼途徑非常重要。對(duì)于高危病人、鎮(zhèn)靜和(或)有大量胃潴留的病人幽門后喂養(yǎng)是有益的。因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。由于大多數(shù)指南推薦鼻胃管適用于接受EN時(shí)間少于2~3周的病人,使部分高危病人未能在第一時(shí)間實(shí)施幽門后喂養(yǎng),往往出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀才采取措施,增加了病人發(fā)生潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。EN實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題置管方式不適當(dāng)根據(jù)病人的病情選擇合適97營(yíng)養(yǎng)配方膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,減少糞便含水量,降低糞便濕度,通過降低結(jié)腸內(nèi)的pH值限制病原菌的生長(zhǎng)。在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。許多接受無膳食纖維液體EN配方的病人,糞便量可能大量減少,引起便秘。營(yíng)養(yǎng)配方膳食纖維在腸道酵解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸：98纖維分3類可溶性纖維：果膠和樹脂：延長(zhǎng)胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，改善葡萄糖耐受果膠被酵解為短鏈脂肪酸，是結(jié)腸上皮氧化底物、腸粘膜細(xì)胞呼吸燃料不溶性纖維：纖維素復(fù)合型纖維：麥麩低聚寡糖:水蘇糖、乳果糖、菊糖、果寡糖纖維分3類99腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行許多文獻(xiàn)和指南推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)性輸注法。液體溫度過高或過低也會(huì)對(duì)腸道內(nèi)各種酶的活性產(chǎn)生影響。另外,營(yíng)養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快,腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,除腹瀉外,還會(huì)伴有惡心、腹痛和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等。俯臥位是改善使用呼吸機(jī)病人氧合的一種有效手段,但俯臥位與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。這些因素可能會(huì)增加胃食管反流、EN不耐受和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行100營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。水蘇糖、乳果糖、菊糖、果寡糖果膠被酵解為短鏈脂肪酸，正常人能量消耗的四種方式：6X燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整之1、重度燒傷病人高分解代謝，每日氮丟失量為30-40g，高熱量支持不能提高生存率。血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及維生素A結(jié)合蛋白4、營(yíng)養(yǎng)不良情況：在入院第14天對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪藗?天，以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主。3、傷后1周內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予常用劑量。營(yíng)養(yǎng)治療的劑量（個(gè)體化）2、根據(jù)患者病情及耐受程度逐步提高熱量和蛋白供給量；在健康人,不含膳食纖維的液體營(yíng)養(yǎng)制劑較常規(guī)EN制劑明顯增加稀便的排出。24h氮平衡（g氮）=24h攝入蛋白g/6.對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥病人,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)是積極有效的治療方法。8X體重(kg)+5X身高(cm)-6.提供過多的外源性營(yíng)養(yǎng)底物，不能減少自身脂肪蛋白質(zhì)分解，反而增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。8X年齡(歲)]X4.低灌流狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克的病人體循NRS=3分,5例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良促進(jìn)鈉和水在結(jié)腸再吸收,應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物促動(dòng)力藥能改善病人的胃排空功能。在德國(guó),39%危重癥病人使用標(biāo)準(zhǔn)的促動(dòng)力藥管理。但促動(dòng)力藥并不作為常規(guī)使用,只用作癥狀控制。甲氧氯普胺通過拮抗多巴胺-2受體、削弱5-HT3受