兒科病史及體課件

1兒科病史采集和體格檢查

溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室1兒科病史采集和體格檢查溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2教學(xué)目的【掌握】?jī)嚎撇∈吩?xún)問(wèn)及體格檢查方法【熟悉】病史及體格檢查內(nèi)容【重點(diǎn)】?jī)嚎撇∈酚涗浐腕w檢方法【難點(diǎn)】

體格檢查，書(shū)寫(xiě)兒科病歷2教學(xué)目的【掌握】?jī)嚎撇∈吩?xún)問(wèn)及體格檢查方法3病史內(nèi)容一般內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查專(zhuān)科檢查

輔助檢查初步診斷3病史內(nèi)容一般內(nèi)容輔助檢查4,,4,,5,,5,,6,6,7兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。7兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀8問(wèn)診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。問(wèn)診的臨床意義問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。問(wèn)診是了解病情的主要方法。問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線(xiàn)索。8問(wèn)診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判9一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡：1個(gè)月內(nèi)寫(xiě)幾天，1歲內(nèi)寫(xiě)幾月，1歲以上寫(xiě)幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話(huà)病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長(zhǎng)）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度,,9一般內(nèi)容患兒姓名、性別,,10主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，即本次就診的最主要原因，簡(jiǎn)明扼要，＜20字主要癥狀（部位）及時(shí)間，與診斷相呼應(yīng)除非特殊情況（如白血病復(fù)發(fā)化療），避免以輔檢結(jié)果、疾病診斷代替癥狀若有幾個(gè)癥狀，應(yīng)按時(shí)間先后順序。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,10主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，11現(xiàn)病史采集病史主體部分抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過(guò)程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無(wú)關(guān)項(xiàng)目少寫(xiě)治療及轉(zhuǎn)歸情況,,11現(xiàn)病史采集病史主體部分,,12現(xiàn)病史采集發(fā)病情況時(shí)間、地點(diǎn)，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時(shí)間順序記錄）如疼痛，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)疼痛時(shí)間、性質(zhì)（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無(wú)關(guān)系，有無(wú)放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解），陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新癥狀出現(xiàn)。12現(xiàn)病史采集發(fā)病情況13現(xiàn)病史采集伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或和陰性資料等。發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)是否診治，做過(guò)何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來(lái)的一般情況精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況與本病雖無(wú)關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。13現(xiàn)病史采集伴隨癥狀14簡(jiǎn)要病史患兒男性,10歲,進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時(shí)（5分）要求按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

現(xiàn)病史采集示例14簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史采集示例15項(xiàng)目過(guò)程要求標(biāo)準(zhǔn)分

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度0.75誘因（有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史）0.5是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹

0.5發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解全身一般情況。0.5診治經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？0.5治療用藥情況？0.5相關(guān)病史

膽道系統(tǒng)疾患史、胃炎和潰瘍病史0.5酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史0.5問(wèn)診技巧

條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.25分沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)-0.25分問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)、暗示性問(wèn)診-0.25分0.75現(xiàn)病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位16既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）應(yīng)寫(xiě)明致敏原，發(fā)生時(shí)間和癥狀。輸血及血制品史對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓，過(guò)去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,,16既往史病人既往的健康狀況和疾病史,,17個(gè)人史母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。出生史（G?P?，與家族史對(duì)應(yīng)）包括第幾胎、第幾產(chǎn)。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時(shí)狀況，Apgar評(píng)分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問(wèn)分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問(wèn)分娩史。必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄。,,17個(gè)人史母孕史,,18個(gè)人史喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問(wèn)近期進(jìn)食情況，包括食品種類(lèi)、餐次、食量及有無(wú)偏食零食等不良習(xí)慣。生長(zhǎng)發(fā)育史什么時(shí)候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。預(yù)防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。無(wú)系統(tǒng)回顧,,18個(gè)人史喂養(yǎng)史,,19家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬有無(wú)傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。,,19家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等,,20問(wèn)診注意事項(xiàng)在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規(guī)范格式寫(xiě)成病史。問(wèn)診順序問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序問(wèn)注意時(shí)間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。20問(wèn)診注意事項(xiàng)在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納21問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性

注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。注意保護(hù)患者隱私要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問(wèn)或開(kāi)放式提問(wèn)。21問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善22問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)危重患者，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充，以免延誤治療對(duì)已采取的病史應(yīng)隨時(shí)予以補(bǔ)充或更正

問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意簡(jiǎn)單、通俗，語(yǔ)速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時(shí)間，不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等要注意病史的可靠性22問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)危重患者，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，23體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件要溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。23體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患24體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記?。喊察o時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽(tīng)診器、洗手等24體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，25體格檢查內(nèi)容一般測(cè)量和外表皮膚和淋巴結(jié)頭部、頸部、胸部、腹部脊柱和四肢肛門(mén)和外生殖器神經(jīng)反射25體格檢查內(nèi)容一般測(cè)量和外表26體格檢查：一般測(cè)量和外表體溫：測(cè)試不少于5分鐘，呼吸、脈搏：在安靜情況下計(jì)數(shù)（注意兒童正常值）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2／3體重：準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng)：3歲前用量板測(cè)量發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況神志、病容、表情、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等,26體格檢查：一般測(cè)量和外表體溫：測(cè)試不少于5分鐘，,27測(cè)體重27測(cè)體重28測(cè)身高28測(cè)身高29體格檢查：皮膚淋巴結(jié)皮膚應(yīng)在明亮自然光線(xiàn)下檢查皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無(wú)結(jié)節(jié)及水腫等淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無(wú)壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。,29體格檢查：皮膚淋巴結(jié)皮膚,30體格檢查：頭部頭顱大?。y(cè)頭圍）、形態(tài)、囟門(mén)及骨縫是否閉合，有無(wú)枕禿五官情況眼：眼瞼有無(wú)浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無(wú)潰瘍及混濁，鞏膜有無(wú)黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻分泌物及鼻通氣情況,30體格檢查：頭部頭顱大?。y(cè)頭圍）、形態(tài)、囟門(mén)及骨縫是否閉31體格檢查：頭部五官情況耳：耳廓有無(wú)畸形；外耳道有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)癤腫；提耳時(shí)有無(wú)疼痛，乳突有無(wú)壓痛口腔：口唇有無(wú)蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑；有無(wú)齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點(diǎn),31體格檢查：頭部五官情況,32體格檢查：頸部柔軟或強(qiáng)直觀察有無(wú)斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無(wú)頸靜脈充盈氣管是否居中,32體格檢查：頸部柔軟或強(qiáng)直,33體格檢查：胸肺胸廓胸廓形態(tài)有無(wú)異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有無(wú)心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常肺部視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無(wú)呼吸困難及三凹征觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無(wú)濁音及實(shí)音聽(tīng)診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無(wú)干、濕性羅音及摩擦音,,33體格檢查：胸肺胸廓,,34體格檢查：心臟有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)，注意上下一致（左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線(xiàn)外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處）聽(tīng)診注意心音強(qiáng)弱，心率快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽(tīng)到功能性雜音或竇性心律不齊，P2>A2,34體格檢查：心臟有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3c35

體格檢查：腹部外生殖器脊柱四肢腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大?。ㄕ胗變焊芜吘壙稍谟依呦?～2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復(fù)性包塊、隱睪及鞘膜積液等視診：有無(wú)腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無(wú)出血、炎癥、滲出物或臍疝等叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音；當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。注意叩診音的變化及肝脾大小。聽(tīng)診：腸鳴音是否正常，有無(wú)血管雜音注意有無(wú)畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無(wú)佝僂病體征,35體格檢查：腹部外生殖器脊柱四肢腹部,36各種畸形多指畸形外生殖器畸形腹部畸形36各種畸形多指畸形外生殖器畸形腹部畸形37體格檢查：神經(jīng)原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時(shí)不存在病理反射：巴氏征2歲內(nèi)可陽(yáng)性，布氏征、克氏征新生兒可為弱陽(yáng)性布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽(yáng)性,37體格檢查：神經(jīng)原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月38專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查生命體征神志呼吸淋巴結(jié)、扁桃體心肺腹部神經(jīng)系統(tǒng),38專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查,39體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)呼吸脈搏

年齡分期呼吸脈搏新生兒（<28d）40-45120-140

嬰兒（<1y）30-40110-130

幼兒（<3y）25-30100-120

學(xué)齡前期（<7y）20-2580-100

學(xué)齡期（<F12yM13y）18-2070-90血壓(mmHg)

收縮壓：y*2+80

舒張壓：2/3收縮壓袖帶寬：1/2-2/3上臂（過(guò)寬偏低）39體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)呼吸脈搏40體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)體重(kg)<6m：出生體重+月齡*0.77-12m：6+月齡*0.251-6y：y*2+7(8)7-12y：(y*7-5)/2身高(cm)出生50，1y75，2y85≥2y：y*6+77顱骨3-4M骨縫閉合，后囟：<6-8W，前囟：1-1.5y40體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)體重(kg)41體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)牙齒出牙順序6m0011，9m2211，12m2222，18m3333，2y4444，2.5y55556-12y乳牙替換，12y第二恒磨牙，17-18y智齒頭圍出生32-34cm，3M/↑6cm，1y/↑12cm(46cm)2y/↑2cm(48cm)，2-15y/↑6-7cm胸圍出生32cm，1y：46cm，>1y：頭圍+年齡-141體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)牙齒424243兒科病史采集和體格檢查

溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室1兒科病史采集和體格檢查溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院44教學(xué)目的【掌握】?jī)嚎撇∈吩?xún)問(wèn)及體格檢查方法【熟悉】病史及體格檢查內(nèi)容【重點(diǎn)】?jī)嚎撇∈酚涗浐腕w檢方法【難點(diǎn)】

體格檢查，書(shū)寫(xiě)兒科病歷2教學(xué)目的【掌握】?jī)嚎撇∈吩?xún)問(wèn)及體格檢查方法45病史內(nèi)容一般內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查專(zhuān)科檢查

輔助檢查初步診斷3病史內(nèi)容一般內(nèi)容輔助檢查46,,4,,47,,5,,48,6,49兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。7兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀50問(wèn)診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。問(wèn)診的臨床意義問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。問(wèn)診是了解病情的主要方法。問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線(xiàn)索。8問(wèn)診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判51一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡：1個(gè)月內(nèi)寫(xiě)幾天，1歲內(nèi)寫(xiě)幾月，1歲以上寫(xiě)幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話(huà)病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長(zhǎng)）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度,,9一般內(nèi)容患兒姓名、性別,,52主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，即本次就診的最主要原因，簡(jiǎn)明扼要，＜20字主要癥狀（部位）及時(shí)間，與診斷相呼應(yīng)除非特殊情況（如白血病復(fù)發(fā)化療），避免以輔檢結(jié)果、疾病診斷代替癥狀若有幾個(gè)癥狀，應(yīng)按時(shí)間先后順序。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,10主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，53現(xiàn)病史采集病史主體部分抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過(guò)程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無(wú)關(guān)項(xiàng)目少寫(xiě)治療及轉(zhuǎn)歸情況,,11現(xiàn)病史采集病史主體部分,,54現(xiàn)病史采集發(fā)病情況時(shí)間、地點(diǎn)，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時(shí)間順序記錄）如疼痛，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)疼痛時(shí)間、性質(zhì)（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無(wú)關(guān)系，有無(wú)放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解），陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新癥狀出現(xiàn)。12現(xiàn)病史采集發(fā)病情況55現(xiàn)病史采集伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或和陰性資料等。發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)是否診治，做過(guò)何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來(lái)的一般情況精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況與本病雖無(wú)關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。13現(xiàn)病史采集伴隨癥狀56簡(jiǎn)要病史患兒男性,10歲,進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時(shí)（5分）要求按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

現(xiàn)病史采集示例14簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史采集示例57項(xiàng)目過(guò)程要求標(biāo)準(zhǔn)分

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度0.75誘因（有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史）0.5是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹

0.5發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解全身一般情況。0.5診治經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？0.5治療用藥情況？0.5相關(guān)病史

膽道系統(tǒng)疾患史、胃炎和潰瘍病史0.5酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史0.5問(wèn)診技巧

條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.25分沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)-0.25分問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)、暗示性問(wèn)診-0.25分0.75現(xiàn)病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位58既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）應(yīng)寫(xiě)明致敏原，發(fā)生時(shí)間和癥狀。輸血及血制品史對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓，過(guò)去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,,16既往史病人既往的健康狀況和疾病史,,59個(gè)人史母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。出生史（G?P?，與家族史對(duì)應(yīng)）包括第幾胎、第幾產(chǎn)。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時(shí)狀況，Apgar評(píng)分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問(wèn)分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問(wèn)分娩史。必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄。,,17個(gè)人史母孕史,,60個(gè)人史喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問(wèn)近期進(jìn)食情況，包括食品種類(lèi)、餐次、食量及有無(wú)偏食零食等不良習(xí)慣。生長(zhǎng)發(fā)育史什么時(shí)候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。預(yù)防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。無(wú)系統(tǒng)回顧,,18個(gè)人史喂養(yǎng)史,,61家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬有無(wú)傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。,,19家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等,,62問(wèn)診注意事項(xiàng)在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規(guī)范格式寫(xiě)成病史。問(wèn)診順序問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序問(wèn)注意時(shí)間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。20問(wèn)診注意事項(xiàng)在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納63問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性

注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。注意保護(hù)患者隱私要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問(wèn)或開(kāi)放式提問(wèn)。21問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善64問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)危重患者，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充，以免延誤治療對(duì)已采取的病史應(yīng)隨時(shí)予以補(bǔ)充或更正

問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意簡(jiǎn)單、通俗，語(yǔ)速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時(shí)間，不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等要注意病史的可靠性22問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)危重患者，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，65體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件要溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。23體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患66體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記?。喊察o時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽(tīng)診器、洗手等24體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，67體格檢查內(nèi)容一般測(cè)量和外表皮膚和淋巴結(jié)頭部、頸部、胸部、腹部脊柱和四肢肛門(mén)和外生殖器神經(jīng)反射25體格檢查內(nèi)容一般測(cè)量和外表68體格檢查：一般測(cè)量和外表體溫：測(cè)試不少于5分鐘，呼吸、脈搏：在安靜情況下計(jì)數(shù)（注意兒童正常值）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2／3體重：準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng)：3歲前用量板測(cè)量發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況神志、病容、表情、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等,26體格檢查：一般測(cè)量和外表體溫：測(cè)試不少于5分鐘，,69測(cè)體重27測(cè)體重70測(cè)身高28測(cè)身高71體格檢查：皮膚淋巴結(jié)皮膚應(yīng)在明亮自然光線(xiàn)下檢查皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無(wú)結(jié)節(jié)及水腫等淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無(wú)壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。,29體格檢查：皮膚淋巴結(jié)皮膚,72體格檢查：頭部頭顱大?。y(cè)頭圍）、形態(tài)、囟門(mén)及骨縫是否閉合，有無(wú)枕禿五官情況眼：眼瞼有無(wú)浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無(wú)潰瘍及混濁，鞏膜有無(wú)黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻分泌物及鼻通氣情況,30體格檢查：頭部頭顱大?。y(cè)頭圍）、形態(tài)、囟門(mén)及骨縫是否閉73體格檢查：頭部五官情況耳：耳廓有無(wú)畸形；外耳道有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)癤腫；提耳時(shí)有無(wú)疼痛，乳突有無(wú)壓痛口腔：口唇有無(wú)蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑；有無(wú)齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點(diǎn),31體格檢查：頭部五官情況,74體格檢查：頸部柔軟或強(qiáng)直觀察有無(wú)斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無(wú)頸靜脈充盈氣管是否居中,32體格檢查：頸部柔軟或強(qiáng)直,75體格檢查：胸肺胸廓胸廓形態(tài)有無(wú)異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有無(wú)心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常肺部視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無(wú)呼吸困難及三凹征觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無(wú)濁音及實(shí)音聽(tīng)診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無(wú)干、濕性羅音及摩擦音,,33體格檢查：胸肺胸廓,,76體格檢查：心臟有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)，注意上下一致（左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線(xiàn)外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處）聽(tīng)診注意心音強(qiáng)弱，心率快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽(tīng)到功能性雜音或竇性心律不齊，P2>A2,34體格檢查：心臟有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3c77

體格檢查：腹部外生殖器脊柱四肢腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大小（正常嬰幼兒肝邊緣可在右肋下1～2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復(fù)性包塊、隱睪及鞘膜積液等視診：有無(wú)腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張；