特種養(yǎng)殖申請(qǐng)表

特種養(yǎng)殖申請(qǐng)表特種養(yǎng)殖申請(qǐng)表特種養(yǎng)殖申請(qǐng)表特種養(yǎng)殖申請(qǐng)表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:自治區(qū)陸生野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表（正面）編號(hào)：申請(qǐng)單位（人）名稱：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人姓名：申請(qǐng)日期技術(shù)負(fù)責(zé)人：獸醫(yī)師聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話通訊地址主管上級(jí)單位名稱：馴養(yǎng)繁殖性質(zhì)：縣級(jí)林業(yè)行政主管部門初審意見(jiàn)：公章日期：地級(jí)林業(yè)行政主管部門審核意見(jiàn)：自治區(qū)林業(yè)廳審核意見(jiàn)：公章日期： 自治區(qū)陸生野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表（背面）申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖野生動(dòng)物種類中名學(xué)名數(shù)量附注：申請(qǐng)從事陸生野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖單位和個(gè)人需提供以下資料：1、馴養(yǎng)繁殖野生動(dòng)物場(chǎng)所的基本情況及設(shè)施的報(bào)告。2、馴養(yǎng)繁殖野生動(dòng)物種類、數(shù)量及資金、人員、技術(shù)保證等情況；3、此表一式二份。野生動(dòng)物保護(hù)管理行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱地址、郵編及電話法定代表人姓名身份證明類型及號(hào)碼申請(qǐng)事由注：包括事項(xiàng)目稱，涉及野生動(dòng)物種類及其制品數(shù)量、規(guī)格、經(jīng)營(yíng)利用方式、地點(diǎn)、合作等內(nèi)容涉及物種中文名拉丁學(xué)名我國(guó)保護(hù)級(jí)別公約保護(hù)級(jí)別附件材料注：列明本申請(qǐng)所附的各項(xiàng)材料申請(qǐng)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字及蓋章：日期：年月日聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話、傳真通訊地址國(guó)家重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱（姓名）：申請(qǐng)單位法定代表人（個(gè)人）：地址：郵編：身份證明號(hào)：相關(guān)資格證明文號(hào)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：E-mail:序號(hào)申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名數(shù)量及單位馴養(yǎng)繁殖場(chǎng)地面積（平方米）獸舍或籠具高度和面積（高度（米）/面積（平方米））來(lái)源證明文件及文號(hào)12345馴養(yǎng)繁殖目的◎科研◎育種◎展覽◎出售◎其他（寫明具體目的）：資金來(lái)源：資金儲(chǔ)備總額（萬(wàn)元）：本單位（個(gè)人）承諾本表所填內(nèi)容及附件均真實(shí)、準(zhǔn)確。如有虛假和侵權(quán)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（個(gè)人）簽字、蓋章：年月日附件：1：馴養(yǎng)繁殖固定場(chǎng)所使用權(quán)證明：資金儲(chǔ)備總額證明；飼養(yǎng)人員技術(shù)能力等證明文件。馴養(yǎng)繁殖的固定場(chǎng)所、籠舍、隔離墻、隔離網(wǎng)等面積、規(guī)格及安全性說(shuō)明。野生動(dòng)物種源來(lái)源證明材料54種名錄以外的物種提供