呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識章節(jié)考點(diǎn)

呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識章節(jié)考點(diǎn)彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DiffusePanbronchiolitis，DPB)近年來逐漸被我國臨床工作者認(rèn)識，它作為一種獨(dú)立性疾病，首先由日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在日本、韓國、朝鮮多發(fā)，以兩肺彌漫性存在的呼吸性細(xì)支氣管領(lǐng)域慢性炎癥為特征，引起嚴(yán)重呼吸功能障礙，與遺傳及體質(zhì)特異性因素有關(guān)，目前誤診率仍很高。1臨床資料日本于1980～1982年進(jìn)行全國調(diào)查結(jié)果表明，DPB初診誤診率達(dá)90%，其中慢性支氣管炎占30.4%，支氣管擴(kuò)張占26.2%，支氣管哮喘16.5%，肺氣腫2.3%，其他14.6%[2]。我國1976年就有DPB病例報(bào)道，幾乎都誤診為慢性支氣管炎[3]。1996年由解放軍總醫(yī)院呼吸科報(bào)道的首例確診的DPB患者先后被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、粟粒性肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化[4]。由于國內(nèi)確診病例較少，故尚無誤診率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。DPB常隱襲緩慢發(fā)病，常見的三大癥狀為咳嗽、咳痰及活動時氣短，也可無癥狀，早期咳白痰，隨呼吸道的細(xì)菌感染，痰量增多，并轉(zhuǎn)為黃膿痰，易并發(fā)綠膿桿菌感染，聽診多為兩肺下明顯的斷續(xù)性濕口羅音，以水泡音為主，也可聞及連續(xù)的干口羅音或高調(diào)喘鳴音。早期出現(xiàn)低氧血癥，肺功能示嚴(yán)重的阻塞性通氣障礙及輕中度的限制性通氣障礙。胸部X線典型表現(xiàn)是兩肺彌漫散在邊緣不清的顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影，直徑2～5mm，以兩肺下顯著，常伴肺過度膨脹。病情進(jìn)展可見兩下肺支氣管擴(kuò)張，有時伴局灶性肺炎。胸部CT示彌漫性小圓形結(jié)節(jié)狀和線狀陰影，小支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚。高分辨CT(HRCT)顯示小結(jié)節(jié)陰影位于支氣管血管分支頂端的小葉中心。血清冷凝集效價(jià)在1∶64以上，HLA抗原B54陽性。常合并有慢性副鼻竇炎或有既往史。2易與DPB誤診的疾病有以下幾種2.1癥狀相似疾病2.1.1慢性支氣管炎(CB)據(jù)日本統(tǒng)計(jì)是DPB誤診率最高的疾病。CB僅從癥狀體征方面不易與DPB鑒別。CB的X線胸片示肺紋理增強(qiáng)，而DPB為雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，HRCT能更清晰地區(qū)分二者。肺功能方面，CB多為輕度阻塞性通氣功能障礙，殘氣(RV)輕度增加，DPB則為嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙伴輕中度的限制性通氣功能障礙[5]。據(jù)日本荒木高明等1983年報(bào)道CB1秒率(FEV1占預(yù)計(jì)值%)為(75.6±4.5)%，殘總比(RV/TLC)占預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)(RV/TLC%)為(37.3±10.9)%，DPB的FEV1%為(54.3±14.3)%，RV/TLC%為(51.5±13.1)%，二者彌散均正常[8]。血?dú)夥治鯠PB早期即有低氧血癥，而且DPB患者血冷凝集效價(jià)大于1∶64，80%的DPB患者合并慢性鼻竇炎或有鼻竇炎家族史[1]，再結(jié)合DPB的病理診斷，二者是可以鑒別的。2.1.2支氣管哮喘(BA)為呼吸科常見病，DPB誤診為支氣管哮喘的比例也較高。BA為發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，發(fā)作時雙肺滿布哮鳴音，X線胸片可見肺過度充氣，間歇期可無癥狀及體征，發(fā)作期肺功能FEV1%降低，RV增加[5～7]，荒木高明等統(tǒng)計(jì)BA發(fā)作期FEV1%為(66.0±11.0)%，RV/TLC%為(35.2±10.6)%[8]，PaO2可下降，間歇期可恢復(fù)。而DPB的呼吸困難多為活動時氣短，肺部以干濕口羅音為主，尤其是濕口羅音，肺功能改變出現(xiàn)早且不可逆，HRCT可見粟粒狀結(jié)節(jié)。2.1.3支氣管擴(kuò)張(BE)是以慢性咳嗽、咳大量膿性痰，反復(fù)咯血，肺部固定濕口羅音為特征的一種慢性化膿性呼吸道疾病，X線典型改變?yōu)榉渭y理呈卷發(fā)狀陰影[6，7];CT可顯示支氣管擴(kuò)張。BE一般無肺功能改變，PaO2多正常。DPB的癥狀與體征和BE類似，但盡早檢查肺功能和血?dú)夥治?，再結(jié)合影像學(xué)檢查。有無鼻竇炎病史及冷凝集試驗(yàn)等，二者可鑒別。2.1.4慢性肺氣腫(CPE)多繼發(fā)于氣管的慢性炎癥，主要表現(xiàn)為勞累性呼吸困難，肺容積擴(kuò)大，肺功能主要是FEV1%下降和RV增加[6，7]。據(jù)日本荒木高明等統(tǒng)計(jì)，CPE的FEV1%為(40.6±10.4)%，RV/TLC%為(56.5±6.9)%，在BA、CB、DPB及CPE4種疾病中，CPE是惟一彌散降低的疾病，且其FEV1%也最低，RV/TLC%最高[8]。雙肺無小結(jié)節(jié)影。2.2與DPBX線特點(diǎn)相似的疾病2.2.1粟粒性肺結(jié)核有急性、亞急性、慢性之分，多見于免疫低下者，常伴結(jié)核中毒癥狀。急性粟粒型肺結(jié)核全身中毒癥狀重，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影大小相近[9]，血及痰中可查到抗酸桿菌，PPD試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核治療有效。慢性和亞急性與DPB不易鑒別，除反復(fù)痰及血查抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)外，可行血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查及HRCT鑒別之。2.2.2彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌胸部X線片和普通肺CT的表現(xiàn)與DPB非常相似，臨床表現(xiàn)也相近，但其痰多為大量白色泡沫痰，呼吸困難進(jìn)展快，肺部體征往往缺如，HRCT可見中下肺野大小不均勻的腺泡樣結(jié)節(jié)影[9]，確診靠肺活檢。2.2.3特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)與DPB的X線表現(xiàn)相似，易誤診。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，并發(fā)呼吸道感染時有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，肺部體征為肺底聞及帛裂音，杵狀指明顯[6，7]。X線不同于DPB的是肺容積縮小，早期多發(fā)生在兩下肺后基底段，為毛玻璃樣改變，中期可發(fā)展至全肺，胸膜下病變較明顯，為彌漫網(wǎng)狀、條索狀和斑點(diǎn)狀陰影，晚期呈蜂窩肺[9]，血?dú)夥治鲈缙诩从蠵O2及彌散降低，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。正由于DPB的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，臨床上誤診率高，故臨床醫(yī)師應(yīng)注意提高對DPB的認(rèn)識，凡出現(xiàn)無明顯原因的咳嗽、咳痰及活動時氣短，應(yīng)綜合分析其病史、臨床特點(diǎn)及X線檢查，必要時作HRCT、血清冷凝集試驗(yàn)及病理學(xué)檢查，及早除外DPB，以減少誤診率。彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)是以兩肺彌漫性的呼吸性細(xì)支氣管范圍的慢性炎癥為特征，可導(dǎo)致呼吸功能障礙的疾病。1969年日本學(xué)者本間、山中等依據(jù)臨床病理學(xué)首先提出彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)作為獨(dú)立疾病的概念，在日本國內(nèi)經(jīng)歷近10年時間才使該病的概念、名稱得以確立。上世紀(jì)90年代初在歐美的雜志、教科書上均記述了該病，從而成為世界公認(rèn)的疾病。80年代日本國內(nèi)曾進(jìn)行了兩次全國流行病學(xué)的調(diào)查，結(jié)果提示：DPB患者的性別無明顯差異，少年到老年各年齡段均有發(fā)病，發(fā)病率高峰在40-50歲，患病率為11.1/10萬。主要癥狀為咳嗽、咳痰和勞累后氣短，既往及目前常合并有慢性鼻竇炎。而DPB與人類白細(xì)胞相關(guān)抗原(HLA)的關(guān)系的研究，結(jié)果提示該病與遺傳因素有關(guān)。由于該病表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性氣道感染并導(dǎo)致呼吸衰竭，多數(shù)預(yù)后不良。1980年統(tǒng)計(jì)年死亡率為10%。1987年工藤發(fā)表了長期小劑量紅霉素治療DPB有效性的`4年研究報(bào)告，從此使DPB的預(yù)后有了突破性的改變。1995年工藤來北京進(jìn)行有關(guān)DPB的學(xué)術(shù)交流。我國自1996年首次開始有關(guān)確診的DPB的報(bào)告，到2002年，大陸文獻(xiàn)報(bào)告共78例，而韓國已收集到132例。目前認(rèn)為，DPB是東亞地區(qū)人種所特有的特異性疾病。在我國如何對DPB進(jìn)行診斷、治療和深入地研究仍是呼吸界面臨的問題。一、DPB的病因及發(fā)病機(jī)制DPB的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。㈠與人種特異性及遺傳基因有關(guān)從以下臨床研究結(jié)果可以證實(shí)：1.DPB幾乎都合并或既往有慢性鼻竇炎，主要見于歐美的囊性纖維化、纖毛不能移動綜合征也多合并有鼻竇炎，提示從上氣道到下氣道尤氣道防御機(jī)制障礙;2.DPB有家族中多為患者同時發(fā)病的情況;3.DPB有明顯種族差異，有關(guān)DPB病例報(bào)告主要為日本、中國大陸、香港、臺灣和韓國，歐美報(bào)告的病例多為亞洲移民;4.與蒙古人特有HLA-B54有高度相關(guān)性。日本學(xué)者Keiche與韓國學(xué)者共同研究認(rèn)為DPB患者日本人與B54相關(guān)，韓國人與A11相關(guān)，共同組織適合抗原系為B54-CW1-A11。有學(xué)者提出易感基因假說，其他與DPB相關(guān)的TAP、TNF-α、IL-8等的基因研究正在深入，現(xiàn)在已把DPB的研究納入人類基因組研究范圍，期待著將來可以從分子水平對DPB進(jìn)行定義和基因治療。㈡慢性氣道炎癥DPB患者臨床特點(diǎn)有慢性炎癥，表現(xiàn)為大量咳痰，患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)、中性粒細(xì)胞、白介素-8(IL-8)較正常人增高，使用紅霉素治療后降至正常，提示中性粒細(xì)胞在氣道過度聚集對DPB的發(fā)病可能起重要作用。從病理組織上，病變主要為呼吸性細(xì)支氣管范圍內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，提示局部有過度免疫反應(yīng)表現(xiàn)，除中性粒細(xì)胞外，淋巴細(xì)胞也是其發(fā)病的重要細(xì)胞成分。由于慢性炎癥導(dǎo)致氣道環(huán)境惡化，成為細(xì)菌適于生存的環(huán)境，形成“惡性循環(huán)”，病情逐漸加重。二、DPB的診斷1980年日本厚生省特定疾病間質(zhì)性肺病調(diào)查研究組首次制定了DPB診斷指南，隨著對該病研究的深入和治療的進(jìn)展，幾經(jīng)增加新的內(nèi)容和修改形成1998年的診斷指南。我國尚無該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中可參考日本的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：㈠必要條件1.臨床癥狀：持續(xù)性咳嗽、咳痰及活動時氣短;2.合并或既往有慢性鼻竇炎。鼻竇炎需有X線影像確定;3.胸部X線：兩肺彌漫性散布顆粒狀結(jié)節(jié)陰影。常伴有肺含氣量增加表現(xiàn)，病變進(jìn)展可見兩下肺支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，又是伴有局灶性肺炎或有中葉、舌葉肺不張表現(xiàn)。胸部CT：兩肺彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)狀陰影。常有細(xì)支氣管擴(kuò)張、壁增厚。外周肺野含氣量增高，高分辨CT(HRCT)對診斷更有幫助。㈡參考條件1.胸部間斷性??音。多數(shù)為水泡音，又是伴有喘鳴音;2.FEV1/FVC<70%，PaO2<80mmHg。病情進(jìn)展肺活量降低，殘氣量增加，一般沒有彌散功能降低;3.血冷凝集效價(jià)增高，多在64倍以上。㈢臨床診斷1.確診：必要條件1.2.3項(xiàng)，加參考條件中兩項(xiàng)以上;2.基本診斷：滿足必要條件1.2.3項(xiàng);3.可疑：滿足必要條件中1.2項(xiàng)。㈣鑒別診斷：需與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、不動纖毛綜合征、阻塞性細(xì)支氣管炎、囊性纖維化等鑒別。㈤病理診斷病理組織學(xué)可對DPB作出確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿足以下3項(xiàng)內(nèi)容：1.肺病變?yōu)榍忠u左右兩肺彌漫性氣道慢性炎癥性疾病;2.以細(xì)支氣管(膜性細(xì)支氣管炎、呼吸性細(xì)支氣管)及小葉中心的慢性炎癥為主;3.可見包括呼吸性細(xì)支氣管壁在內(nèi)的呼吸性細(xì)支氣管壁及相鄰的肺泡管、肺泡間質(zhì)有泡沫細(xì)胞聚集，淋巴細(xì)胞浸潤。三、DPB的治療㈠紅霉素治療DPB的效果：據(jù)日本厚生省調(diào)查組統(tǒng)計(jì)，1980年DPB患者5年存活率為42%。工藤開創(chuàng)長期使用小劑量紅霉素治療DPB以后，5年存活率上升至91.4%，年死亡率從1985年的10%下降到1998年的2%左右，取得了明顯效果。目前死于DPB疾病本身極為少見，這可能與對DPB認(rèn)識不斷深入，特別是耳鼻喉醫(yī)生在慢性鼻竇炎早期開始給予紅霉素治療有關(guān)。在未達(dá)到DPB診斷標(biāo)準(zhǔn)前給予適時的紅霉素治療可能是治愈DPB的原因。如果DPB病情發(fā)展到支氣管擴(kuò)張、肺組織破壞的程度，紅霉素療法效果有限。早期開始治療十分重要。㈡DPB的大環(huán)內(nèi)脂藥物治療指南小劑量大環(huán)內(nèi)脂藥物治療是DPB的基本療法。由于早期應(yīng)用的病例可獲得較好的臨床效果，診斷明確后應(yīng)盡快的開始應(yīng)用。若診斷DPB時患者感染癥狀嚴(yán)重，短期使用殺菌類抗菌藥物后即可開始應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類藥物。大環(huán)內(nèi)脂藥物首選紅霉素(EM)。1.用量與用法：紅霉素：每日400-600mg，分2-3次口服。2.療效判斷與療程：⑴多數(shù)患者在2-3個月見到療效。最少治療6個月來判定臨床效果。胸部X線改善遲于癥狀改善。C-反應(yīng)蛋白(CRP)炎癥指標(biāo)改善同時冷凝集試驗(yàn)滴度降低。早期非常有效的病例，6-12個月癥狀可完全消失，可終止治療，也可減量至每日200mg，長期使用。⑵進(jìn)展期患者經(jīng)長期治療，病情穩(wěn)定，輕度或無呼吸道癥狀、血?dú)夥治鯬aO2正常，輕度或無生活障礙，總療程2年可停藥。⑶若治療結(jié)束后癥狀復(fù)發(fā)，可再用大環(huán)內(nèi)脂藥物治療。⑷對病變進(jìn)展有廣泛支氣管擴(kuò)張、呼吸衰竭治療有效患者，持續(xù)治療，療程不限于2年。⑸治療DPB確有效果的是14元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂類藥物，16元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂藥無效。若由于紅霉素不良反應(yīng)、藥物相互作用獲無效時，可試用新14元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂藥物，如：克拉霉素、羅紅霉素，經(jīng)對照、雙盲研究療效相同?？死顾兀好咳?00-400mg，分1-2次口服。羅紅霉素：每日150-300mg，分1-2次口服。另外，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂類藥物：阿奇霉素也有效。3.不良反應(yīng)問題：有時可有惡心、胃部不適等消化道癥狀，大部分在開始治療2周內(nèi)出現(xiàn)。很少見的不良反應(yīng)有：肝功損害、皮疹。若ALT或AST超過100U/L時停藥。在100U/L以下時可繼續(xù)用藥。停藥后不良反應(yīng)的癥狀可消失。大環(huán)內(nèi)脂療法未見到嚴(yán)重不良反應(yīng)，是比較安全的治療方法。㈢紅霉素治療DPB的機(jī)制從臨床觀察上認(rèn)識到紅霉素治療DPB并不是以其抗菌作用，而是與抗氣道炎癥有關(guān)。其作用機(jī)制可能為：