脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案(2013)解析

22、瘀血凝滯證: 傷后2周一4周，瘀血未盡，筋骨未連。脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案(2013)一、診斷疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1995)(ZY/T001.9-94)進(jìn)行診斷。有外傷史。局部腫脹，疼痛，壓痛明顯，畸形，功能喪失。上 1/3骨折可引起血管、神經(jīng)損傷。DR攝片檢查可明確診斷及骨折分類、移位情況。2、西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南一骨科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社，2009年)。局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異?；顒?dòng)。骨折可有成角和重疊移位。應(yīng)常規(guī)檢查足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，腓總神經(jīng)有無(wú)損傷。注意骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。DR檢查，了解骨折類型。對(duì)于脛、腓骨遠(yuǎn)端涉及干骺端的骨折診斷上除了標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位攝片，還可行CT及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向和程度。證候診斷1、血瘀氣滯證：傷后1周一2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨床常見(jiàn)局部瘀血腫脹明顯，疼痛較甚。3、肝腎不足證:傷后＞43、肝腎不足證:傷后＞4周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華,舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。（三）分型1、橫斷骨折：直接暴力以重物打擊、踢傷、撞擊傷、碾砸傷、壓砸傷等多見(jiàn)，暴力多來(lái)自小腿前外、內(nèi)側(cè)，脛排兩骨骨折線多在同一水平，骨折多呈橫斷，軟組織常挫傷嚴(yán)重，甚至發(fā)生皮膚壞死、骨外露。2、斜形骨折：間接暴力多為高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力、扭傷、跌倒等由傳達(dá)暴力所轉(zhuǎn)骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的斷端向內(nèi)、后成角，遠(yuǎn)端外旋、重疊移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故傷多為粉碎型骨折。二、治療方案（一）、手法復(fù)位：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷骨折，麻醉成功后（疼痛較輕者可以不麻醉），兩個(gè)助手分別在膝部和踝部作對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者兩手在骨折端根據(jù)移位的方向，推壓擠捏骨斷端，復(fù)位后可以感覺(jué)骨嵴平整，骨折端穩(wěn)定，表明復(fù)位成功。（二）、外固定1、石膏固定：用于裂紋骨折或無(wú)移位骨折。2、夾板固定：復(fù)位后較穩(wěn)定的骨折，以?shī)A板固定。上 1/3骨折要超膝關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超踝關(guān)節(jié)，并根據(jù)骨折的類型而放置相應(yīng)的壓墊。須注意預(yù)防小腿內(nèi)側(cè)夾板下皮膚潰瘍及骨筋膜室綜合征的形

成。成。3、閉合復(fù)位彈性釘固定：適用于小兒骨折，閉合復(fù)合成功后,在透視下從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)插入彈性釘進(jìn)行固定。4、閉合復(fù)位克氏針交叉固定或髓內(nèi)針固定：適用于脛腓骨中段橫斷或斜形骨折，經(jīng)閉合復(fù)位后不穩(wěn)定者，夾板和石膏等外固定困難,先采用手法復(fù)位，復(fù)位成功后用克氏針交叉固定或髓內(nèi)針固定。5、閉合復(fù)位外固定架固定：對(duì)于粉碎性型骨折，閉合復(fù)位成功后，為維持脛骨的長(zhǎng)度，可以使用外固定架固定骨折。（三）辯證治療1、血瘀氣滯證:治法：行氣活血，消腫止痛。方劑：活血止痛湯加減。方藥：桃仁10g紅花10g血竭10g赤芍20g方藥：桃仁10g紅花10g血竭10g赤芍20g乳香15g沒(méi)藥10g當(dāng)歸20g牛膝15g蘇木10g紫荊皮15g甘草6g中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片。2、瘀血凝滯證:治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋。方劑：接骨紫金丹加減方藥：自然銅15g骨碎補(bǔ)15g方藥：自然銅15g骨碎補(bǔ)15g乳香10g沒(méi)藥10g血竭10g牛膝15g紫荊皮15g川斷15g甘草6g中成藥：傷科接骨片、七厘膠囊。3、肝腎不足證:治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。方劑：八珍湯加減方藥：當(dāng)歸20g川芎15g方藥：當(dāng)歸20g川芎15g黨參15g白術(shù)10g茯苓l0g白芍15g生地15g甘草6g黃芪20g中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。其他治療1、骨折固定穩(wěn)定后可選擇電腦骨折愈合儀等，以促進(jìn)骨折愈合,每日1次一2次，每次30分鐘。2、后期膝或踝關(guān)節(jié)粘連可以選用CPM等康復(fù)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)治療，每日1次一2次，每次30分鐘。3、后期關(guān)節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進(jìn)行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日1次一2次，每次30分鐘。方藥：海桐皮6g透骨草6g乳香6g方藥：海桐皮6g透骨草6g乳香6g沒(méi)藥6g當(dāng)歸5g川椒10g川芎3g紅花3g威靈仙3g甘草3g防風(fēng)3g白芷2g4、針灸療法:(1)取穴主穴：足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太沖等配穴：飲食不佳加中脘，體虛加涌泉（2）針?lè)ň』紓?cè)，阿是穴僅以艾灸，采用中藥接骨艾條（在純艾條中加入麝香、乳香，沒(méi)藥、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分鐘，早期用瀉法，中期用補(bǔ)法。余穴均針刺，采用指切夾刺進(jìn)針?lè)?，與夾板縫隙進(jìn)針，得氣后，早期用瀉法，中期用補(bǔ)法。（五）、練功療法整復(fù)固定后即作跖趾、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌伸縮活動(dòng)。骨折愈合后可逐漸負(fù)重步行鍛煉。（六）、護(hù)理調(diào)攝1、抬高患肢，以促進(jìn)靜脈、淋巴液回流，減輕或預(yù)防肢體腫脹。2、觀察患肢血液循環(huán)和足趾感覺(jué)情況，注意有無(wú)疼痛、腫脹、肢體麻木等。3、注意檢查腓總神經(jīng)的功能，觀察足和足趾的背伸、跖屈活動(dòng),以及小腿的皮膚顏色、溫度和足的感覺(jué)，特別是第 1—2趾間背側(cè)的皮膚感覺(jué)。4、應(yīng)用夾板或石膏外固定者觀察足趾感覺(jué)活動(dòng)， 以及皮膚情況,注意有無(wú)壓迫。5、每日傾聽(tīng)患者主訴，注意觀察夾板或石膏托壓迫部位的皮膚有無(wú)破損。6、注意觀察患者有無(wú)明顯腫脹及疼痛、足趾感覺(jué)活動(dòng)受限、被動(dòng)牽拉痛、血管搏動(dòng)減弱或消失等癥狀的出現(xiàn)，預(yù)防骨筋膜間室綜合征。

7、麻醉恢復(fù)即開(kāi)始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉,每日多次，每次15分鐘一20分鐘，做100次左右肌肉收縮。8、術(shù)后3周一4周，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)挺直、抬腿練習(xí)，患肢由伸直位，逐漸屈曲90。，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。9、骨折術(shù)后4周視骨折愈合情況可開(kāi)始扶雙拐不負(fù)重步行鍛煉。教會(huì)患者正確扶拐，患肢不能懸空，腳底要放平，切忌用腳尖著地。10、經(jīng)鍛煉后骨折部若無(wú)疼痛不適，自覺(jué)有力，可改用單拐逐漸負(fù)重鍛煉。脛腓骨干骨折不宜過(guò)早下地行走。提早下地可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或畸形愈合。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》顯效：骨折對(duì)線對(duì)位滿意，骨折處已骨折性愈合，部分無(wú)壓痛、叩痛，傷肢無(wú)明顯短縮，骨折成角小于 5叩痛，傷肢無(wú)明顯短縮，骨折成角小于 5，膝關(guān)節(jié)屈伸功用受限在15。內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在5°以內(nèi)。有效：骨折對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊,傷肢短減少于 2cm，成有效：骨折對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊,傷肢短減少于 2cm，成角在5°—0°,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在30°—5以內(nèi)。踝關(guān)節(jié)屈伸受限在10°—5°以內(nèi)。無(wú)效：骨折對(duì)位對(duì)線差或不愈合，患肢短縮3cm以上，成角大于10。，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在45。以上。踝關(guān)節(jié)屈伸受限在15。以上,傷肢不能負(fù)重。四、難點(diǎn)分析通過(guò)對(duì)2012年我科脛腓骨骨折中醫(yī)治療療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)脛腓骨骨折，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，易造成膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直。這是脛腓骨骨折治療難點(diǎn)之一，針對(duì)上述難點(diǎn)，下一年度優(yōu)化該治療方案，增加以下治療措施:針灸療法:(1)取穴主穴：足三里、陽(yáng)陵泉、