異位妊娠解析課件

張某，女，30歲。于2009年5月4日因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次(Bp:60/40mmHg)。請婦產(chǎn)科會診。病史平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。病例:張某，女，30歲。病例:1問題：本病的發(fā)病特點(diǎn)？應(yīng)做哪些檢查？可能的診斷？造成的原因可能是什么？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？應(yīng)如何治療？問題：本病的發(fā)病特點(diǎn)？2

異位妊娠

異位妊娠3

目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。

熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;各期的辨證論治;西醫(yī)對異位妊娠的治療原則與治療方案。

了解：中、西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制及異位妊娠的治療新近展。

重點(diǎn)：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點(diǎn)：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。4

第三節(jié)異位妊娠

【概述】

1.定義：

受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。實(shí)質(zhì)兩者有一定的差別。

第三節(jié)5異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠輸卵管、卵巢、宮頸、殘角、63.分類：

根據(jù)受精卵在宮腔外種植部位的不同可分為：2.發(fā)病率：

婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1／100。3.分類：2.發(fā)病率：7輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠8輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠9卵巢妊娠卵巢妊娠10殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠11腹腔妊娠腹腔妊娠12輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％－98％，故本節(jié)主要闡述輸卵管妊娠。輸卵管妊娠13

4.中醫(yī)學(xué)認(rèn)識：

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，在古代書籍中有類似癥狀的描述。與“妊娠腹痛”、“胎動不安”、““少腹血瘀”、“癥瘕”等病證相關(guān)。

非手術(shù)治療異位妊娠臨床中西醫(yī)結(jié)合重大科研成果﹗

4.中醫(yī)學(xué)認(rèn)識：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外14【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

凡是延緩受精卵進(jìn)入宮腔的原因【病因病理】凡是延緩受精卵進(jìn)入宮腔的原因15（一）病因

1.輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠最主要的病因，首要因素?？煞譃檩斅压苷衬ぱ缀洼斅压苤車住?/p>

2.輸卵管手術(shù)史。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常。

4.輔助生殖技術(shù)。

5.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD。

6.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

7.孕卵外游。

8.其他盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引。（一）病因16慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎17輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管發(fā)育不良或畸形18輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥19盆腔腫瘤壓迫或牽引盆腔腫瘤壓迫或牽引20孕卵外游孕卵外游21（二）病理(轉(zhuǎn)歸與結(jié)局)

1．輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管管腔狹窄，管壁薄，內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)差，胚胎絨面直接侵蝕輸卵管基層，當(dāng)孕卵發(fā)育到一定程度，可出現(xiàn)下列結(jié)局：（二）病理(轉(zhuǎn)歸與結(jié)局)

1．輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠22輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)陳舊性宮外孕腹腔妊娠

孕卵停止發(fā)育-----------胚胎死亡，妊娠物吸收。間質(zhì)部妊娠-------停經(jīng)時(shí)間長，危害較大。輸卵管妊娠輸卵管妊娠完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)陳舊性宮外孕孕卵停止23異位妊娠解析課件24輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺壁內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁形成的蛻膜不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，終于突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個(gè)囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管道蠕動排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分排出，部分尚附著于管腔，則為輸卵管不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩，形成盆腔血腫，量多時(shí)甚至流向腹腔。輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～1225輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。受精卵著床于輸卵管粘膜皺壁間，當(dāng)囊胚生長時(shí)絨毛血管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管間質(zhì)部妊娠很少，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。26注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別2．子宮的變化：

輸卵管妊娠具有與子宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使

停經(jīng)，子宮增大變軟，但小于停經(jīng)月份，子宮內(nèi)膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在與孕卵的存亡有密切關(guān)聯(lián)。注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別2．子宮的變化：輸卵管妊娠具27二、中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與孕婦宿有少腹瘀滯，沖任不暢，使孕卵運(yùn)行受阻；

少腹瘀滯沖任不暢胞脈不通新血不生－－血不歸經(jīng)－－出血月經(jīng)不潮－－停經(jīng)不通則痛－－腹痛輸卵管妊娠未破損及包塊型屬癥病

已破損型屬少腹蓄血證

1.氣虛血瘀：孕卵運(yùn)行遲滯或阻滯

2.氣滯血瘀：沖任不暢，胞脈瘀阻，滯留宮外。

3.氣血虛脫：脈絡(luò)破損，血溢妄行，氣隨血脫。二、中醫(yī)病因病機(jī)胞脈不通新血不生－－血不歸經(jīng)－－出血月經(jīng)不潮28【臨床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流或破裂以及出血量多少與久暫等有關(guān)。一、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：

（1）癥狀不典型，少數(shù)患者在停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)。（2）或可自覺下腹一側(cè)隱痛或脹痛（3）婦科檢查：子宮稍漲大變軟，與停經(jīng)月份不符，可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件處有軟性包塊，稍有壓痛，尿妊娠試驗(yàn)陽性。

之前【臨床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流或29二、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：（1）病史：

停經(jīng)：

80％患者有6－8周的停經(jīng)史，

20％左右患者主訴并無停經(jīng)史，常將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或月經(jīng)僅推遲數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。之后二、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：30（2）癥狀：①腹痛：發(fā)生率約為90％－95％?；颊咄桓邢赂挂粋?cè)撕裂樣疼痛，可波及下腹或全腹。肛門墜脹和排便感。②陰道出血：不規(guī)則的陰道流血，色深褐，量少，呈點(diǎn)滴狀。③暈厥與休克：因腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克，與陰道流血量不成正比。④盆腔包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)問較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫及。（2）癥狀：①腹痛：發(fā)生率約為90％－95％。患者突感下腹一31（3）體征：①一般情況：出血多時(shí)，貧血貌，休克②腹部檢查：壓痛，反跳痛，移動性濁音③婦科檢查：盆腔檢查：陰道后穹隆宮頸子宮稍大而軟，子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊（3）體征：32盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來自宮腔。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者：陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸舉痛明顯，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時(shí)可引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重對腹膜刺激之故。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí)，包塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂相似。盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來自宮腔。33【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．HCG測定：目前β-hCG檢測已是早期診斷異位妊娠的重要方法。放射免疫法定量測定β－h(huán)CG。是保守治療的重要評價(jià)指標(biāo)。

2．B超檢查：

B超顯像診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70％－94％。宮內(nèi)無妊娠囊，宮旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏動。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】34HCG倍增時(shí)間延長：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增長1倍，異位妊娠為3～8天，平均7天。動態(tài)觀察，每2～4天測一次，若數(shù)次血β-hCG

均低于2000IU/L，而無宮內(nèi)妊娠存在，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。若無宮內(nèi)妊娠，而β-hCG高于2000IU/L，說明絨毛生長良好，有穿破異位種植部位引起大出血的可能。HCG倍增時(shí)間延長：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增長1倍35孕囊孕囊異位妊娠B超圖正常妊娠B超圖孕囊孕囊異位妊娠B超圖正常妊娠B超圖36UBLGS左附件異位妊娠B超UBLGS左附件異位妊娠B超37無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。3．陰道后穹陷穿刺：適用于疑有腹腔內(nèi)有出血的患者。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可384．子宮內(nèi)膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，僅適用于陰道出血較多的病例。5．腹腔鏡檢查：適用于原因不明急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。4．子宮內(nèi)膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，僅適用39【診斷】

一、辨病要點(diǎn)

診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查

根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)，典型病例不難診斷。癥狀不明顯，診斷較困難。如陰道流血淋漓不斷，腹部疼痛加劇，盆腔腫塊增大，或出現(xiàn)宮頸舉痛及移動性濁音時(shí)，即可作出診斷。可輔以實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。

特殊病例【診斷】特殊病例40二、辨證要點(diǎn)

少腹血瘀故辯證時(shí)首先辨其亡血與疼痛的程度，明確其嚴(yán)重性。二、辨證要點(diǎn)少腹血瘀41輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

鑒別診斷：輸卵管妊娠鑒別診斷：42臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘?/p>

下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超宮內(nèi)流產(chǎn)

停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）急性闌尾炎（孕癰）

妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有43臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂

發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）卵囊扭轉(zhuǎn)

有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。

部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張

宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有44【治療】一、治療原則

非手術(shù)治療可采取中、西醫(yī)保守治療。

1.一般早期未破裂型，血β－HCG＜2000u／L；

2.無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm；

3.患者要求保留生育能力者，可選擇保守治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:

1.及早診斷；

2.殺胚?？蓞⒖糷CG、B超等動態(tài)觀察療效?！局委煛糠鞘中g(shù)治療的關(guān)鍵:45中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主。

譴方用藥時(shí)應(yīng)注意:1.攻下藥不可過劇，中病即止，以免導(dǎo)致再次出血；

2.補(bǔ)氣藥應(yīng)根據(jù)病情選用，不宜因有失血概用補(bǔ)氣以期攝血，因過用或?yàn)E用常引起腹痛腹脹加重。

3.注意一定要在有輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥治療。中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主。46手術(shù)治療

破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克）、無生育要求者則選擇手術(shù)治療。

①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；②診斷不明確者；③血β-hCG值高或附件包塊大者；④期待療法或藥物治療禁忌證者；⑤隨診不可靠者。手術(shù)治療破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克47

二、西醫(yī)治療（一）化學(xué)藥物治療適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者.

甲氨蝶吟（MTX）其作機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

1.全身給藥

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx1

2.局部用藥B超/腹腔鏡指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。米菲司酮（ＲＵ486）

孕激素受體拮抗劑。

150mgP.O.qdx5二、西醫(yī)治療48（二）手術(shù)治療

可分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。1．根治手術(shù)

適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

2.保守性手術(shù)

適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。若采用顯微外科手術(shù)技術(shù)可提高以后的妊娠率。（二）手術(shù)治療可分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。493.腹腔鏡手術(shù)

是治療異位妊娠的主要方法?？稍诟骨荤R直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，抽出囊液后將藥物直接注入孕囊內(nèi)，常用的藥物為甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注入。也可在腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚囊后注入MTX或切除輸卵管。異位妊娠解析課件50（三）期待療法

少數(shù)輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產(chǎn)、吸收，癥狀輕而無須手術(shù)和藥物治療。適用于：①腹痛輕，出血少；②隨診可靠；③血β-hCG值低于1000U／L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；⑤附件包塊＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。期待治療過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，配合B型超聲和血β-hCG監(jiān)測。（三）期待療法51

三、中醫(yī)治療（一）辨證論治

1.未破損型

指輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂。

證候

有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)，或有陰道淋漓出血，一側(cè)下腹隱痛，盆腔檢查一側(cè)附件可有軟性包塊，有觸痛；尿HCG(+)，B超檢查附件有囊性塊物，或?qū)m內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊；脈弦滑。

治則

活血化瘀，消癥殺胚。方藥

宮外孕Ⅱ號方（山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）。

丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)隨證加減：…1.蜈蚣、全蝎、紫草---殺胚消癥。

2.乳香、沒藥、牛膝---破血通絡(luò)三、中醫(yī)治療52殺胚問題

中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香、紫草、商陸有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴(yán)格使用程序，防止過敏反應(yīng)。息隱(米非司酮)、MTX、5—Fu進(jìn)行殺胚(要嚴(yán)格掌握劑量)。由于B超掃描、β-hCG測定的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。殺胚問題中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香、532.已破損型

指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

（l）休克型：輸卵管妊娠破裂引起急性大出血，臨床有休克體征。

證候

有停經(jīng)史，或早孕反應(yīng)，出現(xiàn)突發(fā)性下腹劇痛，拒按，面色蒼白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、惡心、嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，煩躁不安；脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。盆腔檢查，后穹隆飽滿，有觸痛子宮頸抬舉痛，子宮正常大小或稍大，宮旁可觸及軟性包塊，觸痛明顯，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。治法

回陽救脫，活血祛瘀。方藥

生脈散（《金匾要略》）合宮外孕Ⅰ號方

人參麥冬五味子赤芍丹參桃仁

2.已破損型指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。54

對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針

中西醫(yī)結(jié)合治療！對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血55（2）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。

證候

腹痛拒按，但逐漸減輕；或有少量陰道出血，色暗揭，血壓較平穩(wěn)，盆腔檢查，可觸及到子宮一側(cè)有界線不清之包塊；脈細(xì)緩。治法活血祛瘀。方藥宮外孕Ⅰ號方（山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）加減。隨證加減：1.對有血塊形成者，可加用三棱、莪術(shù)以消癥散結(jié)。但需嚴(yán)密觀察病人病情變動，注意藥量由少到多，逐漸增加，做好搶救休克的準(zhǔn)備。2.若見發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦者，加銀花、紅藤以清熱。（2）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定，有再次56（3）包塊型：

輸卵管妊娠破裂時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊，即陳舊性宮外孕

證候

輸卵管妊娠破裂時(shí)間已久，盆腔內(nèi)形成血腫，腹痛減輕或逐漸消失；可有下腹墜脹，或便意感，陰道出血逐漸停止，盆腔檢查可觸及不規(guī)則包塊，與周圍組織粘連；脈細(xì)澀。

治法

活血化瘀，消癥散結(jié)。方藥

宮外孕Ⅱ號方（山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）。

丹參赤芍桃仁三棱獲術(shù)隨證加減：

1.若包塊較硬者，可加穿山甲、王不留行、牛膝、荔枝核、橘核以加強(qiáng)消癌散結(jié)之功；

2.身體虛弱者加黃芪、黨參復(fù)扶正祛邪；

3.若瘀血化熱出現(xiàn)低熱者，加丹皮、龜板、地骨皮以化瘀清熱。

（3）包塊型：輸卵管妊娠破裂時(shí)間57（二）外治療法1．消癥散外敷千年健60g，續(xù)斷120g，追地風(fēng)、川椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨(dú)活各60g；赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香、沒藥各60g，上藥共為末，每250g為1份，紗布包裹，蒸15分鐘，趁熱外敷患側(cè)，每日2次，10日為1療程。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

2.雙柏散外敷側(cè)柏葉60g，大黃60g，黃柏60g，薄荷30g，澤蘭30g。制法及用法同消癥散。3.中藥保留灌腸

桃仁15g，丹參20g，赤勺15g，三棱10g，莪術(shù)10g，蒲公英15g，透骨草15g。上藥濃煎100ml，保留灌腸，每晚1次。適用于陳舊性宮外孕。

（二）外治療法58【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1．育齡婦女應(yīng)作好避孕，減少人工流產(chǎn)等手術(shù)機(jī)會，防止生殖器感染。

2.放置宮內(nèi)避孕器、施行人工流產(chǎn)等宮腔操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，防止盆腔感染

3.積極、徹底治療子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥、性傳播疾病。

4.發(fā)現(xiàn)異位妊娠后，應(yīng)絕對臥床休息，減少體位變動，勿增加腹壓。盡量避免不必要的婦科檢查，專人護(hù)理，密切觀察病情變化。【預(yù)后】

輸卵管妊娠以后，10％的患者會再患輸卵管妊娠，50％一60％的患不孕癥，腹腔內(nèi)大出者若不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】59治療研究進(jìn)展1.保守治療與手術(shù)指征的把握；中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合藥物治療對保存輸卵管、保留生育功能有非常積極的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔內(nèi)出血量、包塊大小等5個(gè)病情影響因子計(jì)算積分，得出有價(jià)值的結(jié)論。）2.腹腔鏡手術(shù)、介入治療開創(chuàng)了治療異位妊娠的新局面。治療研究進(jìn)展1.保守治療與手術(shù)指征的把握；60病案回顧：

女性，30歲，于2009年5月4日因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產(chǎn)科會診。病案回顧：

女性，30歲，于2009年5月4日因突61病史

平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。查體

T：36.5℃，P：108次/分，Bp:60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）。病史平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)62婦科檢查

外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯。輔助檢查血常規(guī)：WBC：11.1×109/L，HGB:121g/L，

PLT：235×109/L，尿β-HCG>25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。

B超：婦科檢查外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血63B超：B超：64術(shù)中所見

腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見一1.5cm破口，有活動性出血。行右輸卵管切除術(shù)。術(shù)中所見腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸65復(fù)習(xí)思考：

1.異位妊娠的概念2.輸卵管妊娠的病因及病理轉(zhuǎn)歸有哪些？3.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。4.掌握非手術(shù)指征及中西醫(yī)治療方法。5.掌握手術(shù)治療指征。復(fù)習(xí)思考：1.異位妊娠的概念66血β-HCG在異位妊娠與宮內(nèi)正常妊娠的不同階段的變化水平？

婦科B超對異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的診斷上的應(yīng)用？課后查閱思考血β-HCG在異位妊娠與宮內(nèi)正常妊娠的不同階段的變化水平？67張某，女，30歲。于2009年5月4日因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次(Bp:60/40mmHg)。請婦產(chǎn)科會診。病史平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。病例:張某，女，30歲。病例:68問題：本病的發(fā)病特點(diǎn)？應(yīng)做哪些檢查？可能的診斷？造成的原因可能是什么？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？應(yīng)如何治療？問題：本病的發(fā)病特點(diǎn)？69

異位妊娠

異位妊娠70

目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。

熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;各期的辨證論治;西醫(yī)對異位妊娠的治療原則與治療方案。

了解：中、西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制及異位妊娠的治療新近展。

重點(diǎn)：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點(diǎn)：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。71

第三節(jié)異位妊娠

【概述】

1.定義：

受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。實(shí)質(zhì)兩者有一定的差別。

第三節(jié)72異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠宮外孕異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠輸卵管、卵巢、宮頸、殘角、733.分類：

根據(jù)受精卵在宮腔外種植部位的不同可分為：2.發(fā)病率：

婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1／100。3.分類：2.發(fā)病率：74輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠75輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠76卵巢妊娠卵巢妊娠77殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠78腹腔妊娠腹腔妊娠79輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％－98％，故本節(jié)主要闡述輸卵管妊娠。輸卵管妊娠80

4.中醫(yī)學(xué)認(rèn)識：

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，在古代書籍中有類似癥狀的描述。與“妊娠腹痛”、“胎動不安”、““少腹血瘀”、“癥瘕”等病證相關(guān)。

非手術(shù)治療異位妊娠臨床中西醫(yī)結(jié)合重大科研成果﹗

4.中醫(yī)學(xué)認(rèn)識：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外81【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

凡是延緩受精卵進(jìn)入宮腔的原因【病因病理】凡是延緩受精卵進(jìn)入宮腔的原因82（一）病因

1.輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠最主要的病因，首要因素?？煞譃檩斅压苷衬ぱ缀洼斅压苤車住?/p>

2.輸卵管手術(shù)史。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常。

4.輔助生殖技術(shù)。

5.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD。

6.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

7.孕卵外游。

8.其他盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引。（一）病因83慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎84輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管發(fā)育不良或畸形85輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥86盆腔腫瘤壓迫或牽引盆腔腫瘤壓迫或牽引87孕卵外游孕卵外游88（二）病理(轉(zhuǎn)歸與結(jié)局)

1．輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管管腔狹窄，管壁薄，內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)差，胚胎絨面直接侵蝕輸卵管基層，當(dāng)孕卵發(fā)育到一定程度，可出現(xiàn)下列結(jié)局：（二）病理(轉(zhuǎn)歸與結(jié)局)

1．輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠89輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)陳舊性宮外孕腹腔妊娠

孕卵停止發(fā)育-----------胚胎死亡，妊娠物吸收。間質(zhì)部妊娠-------停經(jīng)時(shí)間長，危害較大。輸卵管妊娠輸卵管妊娠完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)陳舊性宮外孕孕卵停止90異位妊娠解析課件91輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺壁內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁形成的蛻膜不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，終于突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個(gè)囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管道蠕動排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分排出，部分尚附著于管腔，則為輸卵管不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩，形成盆腔血腫，量多時(shí)甚至流向腹腔。輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～1292輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。受精卵著床于輸卵管粘膜皺壁間，當(dāng)囊胚生長時(shí)絨毛血管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管間質(zhì)部妊娠很少，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。93注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別2．子宮的變化：

輸卵管妊娠具有與子宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，致使

停經(jīng)，子宮增大變軟，但小于停經(jīng)月份，子宮內(nèi)膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在與孕卵的存亡有密切關(guān)聯(lián)。注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別2．子宮的變化：輸卵管妊娠具94二、中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與孕婦宿有少腹瘀滯，沖任不暢，使孕卵運(yùn)行受阻；

少腹瘀滯沖任不暢胞脈不通新血不生－－血不歸經(jīng)－－出血月經(jīng)不潮－－停經(jīng)不通則痛－－腹痛輸卵管妊娠未破損及包塊型屬癥病

已破損型屬少腹蓄血證

1.氣虛血瘀：孕卵運(yùn)行遲滯或阻滯

2.氣滯血瘀：沖任不暢，胞脈瘀阻，滯留宮外。

3.氣血虛脫：脈絡(luò)破損，血溢妄行，氣隨血脫。二、中醫(yī)病因病機(jī)胞脈不通新血不生－－血不歸經(jīng)－－出血月經(jīng)不潮95【臨床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流或破裂以及出血量多少與久暫等有關(guān)。一、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：

（1）癥狀不典型，少數(shù)患者在停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)。（2）或可自覺下腹一側(cè)隱痛或脹痛（3）婦科檢查：子宮稍漲大變軟，與停經(jīng)月份不符，可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件處有軟性包塊，稍有壓痛，尿妊娠試驗(yàn)陽性。

之前【臨床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流或96二、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：（1）病史：

停經(jīng)：

80％患者有6－8周的停經(jīng)史，

20％左右患者主訴并無停經(jīng)史，常將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或月經(jīng)僅推遲數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。之后二、輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂：97（2）癥狀：①腹痛：發(fā)生率約為90％－95％。患者突感下腹一側(cè)撕裂樣疼痛，可波及下腹或全腹。肛門墜脹和排便感。②陰道出血：不規(guī)則的陰道流血，色深褐，量少，呈點(diǎn)滴狀。③暈厥與休克：因腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克，與陰道流血量不成正比。④盆腔包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)問較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫及。（2）癥狀：①腹痛：發(fā)生率約為90％－95％?；颊咄桓邢赂挂?8（3）體征：①一般情況：出血多時(shí)，貧血貌，休克②腹部檢查：壓痛，反跳痛，移動性濁音③婦科檢查：盆腔檢查：陰道后穹隆宮頸子宮稍大而軟，子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊（3）體征：99盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來自宮腔。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者：陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸舉痛明顯，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時(shí)可引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重對腹膜刺激之故。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí)，包塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂相似。盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來自宮腔。100【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．HCG測定：目前β-hCG檢測已是早期診斷異位妊娠的重要方法。放射免疫法定量測定β－h(huán)CG。是保守治療的重要評價(jià)指標(biāo)。

2．B超檢查：

B超顯像診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70％－94％。宮內(nèi)無妊娠囊，宮旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏動。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】101HCG倍增時(shí)間延長：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增長1倍，異位妊娠為3～8天，平均7天。動態(tài)觀察，每2～4天測一次，若數(shù)次血β-hCG

均低于2000IU/L，而無宮內(nèi)妊娠存在，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。若無宮內(nèi)妊娠，而β-hCG高于2000IU/L，說明絨毛生長良好，有穿破異位種植部位引起大出血的可能。HCG倍增時(shí)間延長：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增長1倍102孕囊孕囊異位妊娠B超圖正常妊娠B超圖孕囊孕囊異位妊娠B超圖正常妊娠B超圖103UBLGS左附件異位妊娠B超UBLGS左附件異位妊娠B超104無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。3．陰道后穹陷穿刺：適用于疑有腹腔內(nèi)有出血的患者。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可1054．子宮內(nèi)膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，僅適用于陰道出血較多的病例。5．腹腔鏡檢查：適用于原因不明急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。4．子宮內(nèi)膜病理檢查：目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，僅適用106【診斷】

一、辨病要點(diǎn)

診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查

根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)，典型病例不難診斷。癥狀不明顯，診斷較困難。如陰道流血淋漓不斷，腹部疼痛加劇，盆腔腫塊增大，或出現(xiàn)宮頸舉痛及移動性濁音時(shí)，即可作出診斷?？奢o以實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。

特殊病例【診斷】特殊病例107二、辨證要點(diǎn)

少腹血瘀故辯證時(shí)首先辨其亡血與疼痛的程度，明確其嚴(yán)重性。二、辨證要點(diǎn)少腹血瘀108輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

鑒別診斷：輸卵管妊娠鑒別診斷：109臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘?/p>

下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超宮內(nèi)流產(chǎn)

停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）急性闌尾炎（孕癰）

妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有110臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿撸珺超黃體破裂

發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）卵囊扭轉(zhuǎn)

有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。

部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張

宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有111【治療】一、治療原則

非手術(shù)治療可采取中、西醫(yī)保守治療。

1.一般早期未破裂型，血β－HCG＜2000u／L；

2.無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm；

3.患者要求保留生育能力者，可選擇保守治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:

1.及早診斷；

2.殺胚?？蓞⒖糷CG、B超等動態(tài)觀察療效?！局委煛糠鞘中g(shù)治療的關(guān)鍵:112中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主。

譴方用藥時(shí)應(yīng)注意:1.攻下藥不可過劇，中病即止，以免導(dǎo)致再次出血；

2.補(bǔ)氣藥應(yīng)根據(jù)病情選用，不宜因有失血概用補(bǔ)氣以期攝血，因過用或?yàn)E用常引起腹痛腹脹加重。

3.注意一定要在有輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥治療。中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主。113手術(shù)治療

破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克）、無生育要求者則選擇手術(shù)治療。

①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；②診斷不明確者；③血β-hCG值高或附件包塊大者；④期待療法或藥物治療禁忌證者；⑤隨診不可靠者。手術(shù)治療破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克114

二、西醫(yī)治療（一）化學(xué)藥物治療適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者.

甲氨蝶吟（MTX）其作機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

1.全身給藥

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx1

2.局部用藥B超/腹腔鏡指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。米菲司酮（ＲＵ486）

孕激素受體拮抗劑。

150mgP.O.qdx5二、西醫(yī)治療115（二）手術(shù)治療

可分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。1．根治手術(shù)

適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

2.保守性手術(shù)

適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。若采用顯微外科手術(shù)技術(shù)可提高以后的妊娠率。（二）手術(shù)治療可分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。1163.腹腔鏡手術(shù)

是治療異位妊娠的主要方法?？稍诟骨荤R直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，抽出囊液后將藥物直接注入孕囊內(nèi)，常用的藥物為甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注入。也可在腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚囊后注入MTX或切除輸卵管。異位妊娠解析課件117（三）期待療法

少數(shù)輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產(chǎn)、吸收，癥狀輕而無須手術(shù)和藥物治療。適用于：①腹痛輕，出血少；②隨診可靠；③血β-hCG值低于1000U／L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；⑤附件包塊＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。期待治療過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，配合B型超聲和血β-hCG監(jiān)測。（三）期待療法118

三、中醫(yī)治療（一）辨證論治

1.未破損型

指輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂。

證候

有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)，或有陰道淋漓出血，一側(cè)下腹隱痛，盆腔檢查一側(cè)附件可有軟性包塊，有觸痛；尿HCG(+)，B超檢查附件有囊性塊物，或?qū)m內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊；脈弦滑。

治則

活血化瘀，消癥殺胚。方藥

宮外孕Ⅱ號方（山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）。

丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)隨證加減：…1.蜈蚣、全蝎、紫草---殺胚消癥。

2.乳香、沒藥、牛膝---破血通絡(luò)三、中醫(yī)治療119殺胚問題

中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香、紫草、商陸有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴(yán)格使用程序，防止過敏反應(yīng)。息隱(米非司酮)、MTX、5—Fu進(jìn)行殺胚(要嚴(yán)格掌握劑量)。由于B超掃描、β-hCG測定的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。殺胚問題中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香、1202.已破損型

指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

（l）休克型：輸卵管妊娠破裂引起急性大出血，臨床有休克體征。

證候

有停經(jīng)史，或早孕反應(yīng)，出現(xiàn)突發(fā)性下腹劇痛，拒按，面色蒼白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、惡心、嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，煩躁不安；脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。盆腔檢查，后穹隆飽滿，有觸痛子宮頸抬舉痛，子宮正常大小或稍大，宮旁可觸及軟性包塊，觸痛明顯，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。治法

回陽救脫，活血祛瘀。方藥

生脈散（《金匾要略》）合宮外孕Ⅰ號方

人參麥冬五味子赤芍丹參桃仁

2.已破損型指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。121

對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針

中西醫(yī)結(jié)合治療！對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血122（2）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。

證候

腹痛拒按，但逐漸減輕；或有少量陰道出血，色暗揭，血壓較平穩(wěn)，盆腔檢查，可觸及到子宮一側(cè)有界線不清之包塊；脈細(xì)緩。治法活血祛瘀。方藥宮外孕Ⅰ號方（山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）加減。隨證加減：1.對有血塊形成者，可加用三棱、莪術(shù)以消癥散結(jié)。但需嚴(yán)密觀察病人病情變動，注意藥量由少到多，逐漸增加，做好搶救休克的準(zhǔn)備。2.若見發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦者，加銀花、紅藤以清熱。（2）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定，有再次123（3）包塊型：

輸卵管妊娠破裂時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊，即陳舊性宮外孕

證候

輸卵管妊娠破裂時(shí)間已久，盆腔內(nèi)形成血腫，腹痛減輕或逐漸消失；可有下腹墜脹，或便