最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用21呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是一門實(shí)際應(yīng)用技術(shù)，合理應(yīng)用呼吸機(jī)的主要環(huán)節(jié)是將呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的理論知識(shí)與病人的具體情況相結(jié)合，它涉及到如何掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證與禁忌證、應(yīng)用呼吸機(jī)和撤除呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，以及對(duì)有關(guān)病人病理改變特點(diǎn)的了解等。同樣，它也涉及到怎樣在一定理論知識(shí)的指導(dǎo)下，合理設(shè)置呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，靈活運(yùn)用不同的通氣模式、功能等，并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是一門實(shí)際應(yīng)用技術(shù)，合理應(yīng)用呼吸機(jī)的2最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件3最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件4最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件5最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件6最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件7最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件8禁忌癥1.低血容量性休克

2.嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無(wú)功能

4.咯血

在氣道未通暢前，也是應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證。5.心肌梗死

6.支氣管食道瘺

禁忌癥1.低血容量性休克9呼吸機(jī)類型和通氣方式、模式與功能選擇

一、機(jī)械呼吸機(jī)的分類

(一)按應(yīng)用的類型分類

1.控制性機(jī)械通氣(CMV)控制性機(jī)械通氣是指在病人自主呼吸消失或減弱的狀態(tài)下,完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。呼吸機(jī)類型和通氣方式、模式與功能選擇

一、機(jī)械呼吸機(jī)的分類

10CMV通常用于兩種情況：

一是疾病所造成的自主呼吸消失或減弱；

二是自主呼吸不規(guī)則或頻率過(guò)快，呼吸機(jī)無(wú)法與病人的自主呼吸較好協(xié)調(diào)時(shí)，采用人為的方法將自主呼吸抑制或使其消失。CMV通常用于兩種情況：

一是疾病所造成的自主呼吸消失或減弱112.輔助性機(jī)械通氣(AMV)

輔助性機(jī)械通氣是指在病人自主呼吸存在的狀態(tài)下,由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸。

輔助性機(jī)械通氣與控制性機(jī)械通氣(CMV)不同的是：輔助性機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)械通氣機(jī)的工作要靠病人的吸氣負(fù)壓或吸氣流所觸發(fā)。

2.輔助性機(jī)械通氣(AMV)

輔助性機(jī)械通氣是指在12（二）按吸、呼氣相的切換方式分類

臨床上習(xí)慣按呼吸機(jī)的主要切換方式，分為:

1.定壓型呼吸機(jī)

2.定容型呼吸機(jī)

（二）按吸、呼氣相的切換方式分類

臨床上習(xí)慣按呼吸機(jī)的主要切133.定時(shí)型呼吸機(jī)

定時(shí)型呼吸機(jī)是按預(yù)定的吸、呼氣時(shí)間供氣或排氣，潮氣量由呼吸機(jī)的工作壓力、吸氣時(shí)間和由此產(chǎn)生的吸氣流速控制或調(diào)節(jié)。該型呼吸機(jī)很少單獨(dú)存在，多與定壓型共存。3.定時(shí)型呼吸機(jī)

定時(shí)型呼吸機(jī)是按預(yù)定的吸、呼氣144.多功能型呼吸機(jī)(混合型)

這是指在同一臺(tái)呼吸機(jī)中，同時(shí)有定壓、定容、定時(shí)型呼吸機(jī)的切換裝置。

二、呼吸機(jī)類型選擇

1.肺功能狀況良好:定壓型

2.肺功能狀況較差:定容型好,同步性能好

4.多功能型呼吸機(jī)(混合型)

這是指在同一臺(tái)呼吸機(jī)中，同15三、通氣方式、模式與功能選擇(一)通氣方式選擇

應(yīng)用呼吸機(jī)的方式主要是指選擇輔助或控制、同步或非同步、胸外或胸內(nèi)型、高頻或常頻通氣等.

選擇機(jī)應(yīng)用方式時(shí)，可考慮三個(gè)因素:

1.自主呼吸狀況

2.呼吸道分泌物的多少

3.氣道密閉的程度三、通氣方式、模式與功能選擇(一)通氣方式選擇

應(yīng)用16二通氣模式選擇各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較

通氣模式

定義

特點(diǎn)

缺點(diǎn)1.輔助通氣(AV)靠患者觸發(fā),通氣機(jī)以預(yù)置條件提供通氣輔助自主呼吸易與通氣機(jī)同步需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件2.控制通氣(CV)完全由通氣機(jī)來(lái)控制通氣的頻率、潮氣量和呼吸時(shí)間比適當(dāng)應(yīng)用可最大限度減少或完全替代患者的呼吸功。易發(fā)生通氣不足或過(guò)度、自主呼吸與通氣機(jī)不同步；長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸衰竭。3.輔助-控制通氣（A-CV）結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并與CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)，或觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代。如預(yù)置條件不當(dāng)，可致通氣過(guò)度。4.間歇指令通氣(IMV)或同步間歇指令通氣(SIMV)通氣機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和依賴通氣機(jī)，利于撤機(jī)。自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，呼吸需克服通氣機(jī)回路阻力進(jìn)行。二通氣模式選擇通氣模式定義175.指令每分鐘氣量通氣（MMV）通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣,存在自主呼吸時(shí),通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。保證患者每分通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。6.持續(xù)氣道正壓(CPAP)自主呼吸、吸氣或呼氣期間均保持氣道正壓增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善V/Q比例失調(diào)，增加氧合。增加氣道峰壓和平均氣道壓，不提供通氣輔助功。7.壓力支持通氣（PSV）患者吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。壓力支持水平需根據(jù)呼吸阻力和順應(yīng)性來(lái)調(diào)整，如壓力水平預(yù)設(shè)不當(dāng)，不能保證通氣量。8.壓力釋放通氣(PRV)靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持。降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分通氣量。高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD患者，應(yīng)用PRV可能導(dǎo)致肺過(guò)度擴(kuò)張。9.雙相氣道正壓(BiPAP)自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),交替給予兩種不同水平的氣道正壓.保持呼氣正壓的同時(shí),也可提供吸氣時(shí)的通氣輔助功.增加氣道峰壓和平均氣道壓,降低心輸出量,提供的通氣輔助功一般較低.5.指令每分鐘氣量通氣（MMV）通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣18（三）功能選擇

通氣的功能主要指PEEP、PSV、反比通氣、嘆息、吸氣末屏氣和呼氣延長(zhǎng)或呼氣末屏氣等。選擇這些通氣功能的主要考慮因素：

1.缺氧糾正的情況

2.二氧化碳糾正的情況

3.呼吸肌的力量

4.氣道阻力的正常與否（三）功能選擇

通氣的功能主要指PEEP、PSV、反比19呼吸機(jī)的連接方式

呼吸機(jī)的連接方式也就是建立人工氣道的方式。建立人工氣道的方式直接影響著呼吸機(jī)的合理應(yīng)用。因此，了解和掌握呼吸機(jī)的連接方式是合理應(yīng)用呼吸機(jī)的重要內(nèi)容。呼吸機(jī)的連接方式

呼吸機(jī)的連接方式也就是建立人工氣道的20一、連接方式的類型(一）接口或口含管

（二）面罩（三）氣管插管（四）氣管切開一、連接方式的類型(一）接口或口含管21二、連接方式的選擇（一）病情急緩程度（二）應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間（三）是否為反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)（四）氣道分泌物多（五）意識(shí)狀況（六）氣道梗阻的部位二、連接方式的選擇（一）病情急緩程度22呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

(一)呼吸頻率1.根據(jù)病人自主呼吸頻率(1)病人自主呼吸頻率基本正常(2)病人自主呼吸頻率過(guò)快2.根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)(二)潮氣量1.一般情況下設(shè)置:8-15ml/kg2.特殊情況下設(shè)置3.兼顧呼吸頻率設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置23

(三)每分鐘通氣量(MV)(四)吸/呼時(shí)間比1.呼吸功能設(shè)正常置:1:1.5-22.阻塞性通氣功能障礙:1:2-2.53.限制性通氣功能障礙:1:1-1.5(五)通氣壓力(吸氣壓力):最低通氣壓(15-20cmH2O).一般不需設(shè)置(六)呼氣末正壓(PEEP)(七)FiO2設(shè)置(三)每分鐘通氣量(MV)24呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各類參數(shù)是正確使用呼吸機(jī)的必備條件。否則，非旦達(dá)不到治療目的，相反會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能直接導(dǎo)致病人死亡，如機(jī)械通氣造成的氣胸如不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盲目繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，只會(huì)加重低氧血癥，加快病人死亡。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的主要參數(shù)的主要依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其次應(yīng)兼顧病人的心臟功能和循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀況，最后是盡可能地避免引起肺組織氣壓傷。

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)25

一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)

(一)PaO２

１.低氧血癥已被糾正者：當(dāng)病人接受呼吸機(jī)治療后，低氧血癥已被糾正，即PaO２>6０mmHg，說(shuō)明所設(shè)置的有關(guān)糾正低氧血癥的呼吸機(jī)參數(shù)基本合理。一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)

(一)PaO２

１.低氧26２.低氧血癥尚未被糾正者：可從以下幾方面著手調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)參數(shù)：

①分析低氧血癥的原因，如果認(rèn)為低氧血癥最可能因素是肺內(nèi)分流，除禁忌證外，應(yīng)首先考慮應(yīng)用PEEP；

②如果其原因是彌散障礙，則一般只能通過(guò)適當(dāng)提高FiO2；

③如果是通氣功能障礙，最簡(jiǎn)單的調(diào)節(jié)方法是去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢，適當(dāng)增加潮氣量。２.低氧血癥尚未被糾正者：可從以下幾方面著手調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)27(二)PaCO２

是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。呼吸性酸中毒預(yù)示通氣不足，即高碳酸血癥；呼吸性堿中毒預(yù)示通氣過(guò)度，即低碳酸血癥。(二)PaCO２

是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要28

1.當(dāng)病人出現(xiàn)過(guò)度通氣，即PaCO２<3５ｍｍＨｇ時(shí)：一般可通過(guò)降低潮氣量、縮短呼氣時(shí)間（調(diào)整吸／呼時(shí)間比）等方法進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)嚴(yán)重低碳酸血癥病人，如果心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況允許，有時(shí)可采用反比通氣。1.當(dāng)病人出現(xiàn)過(guò)度通氣，即PaCO２<3５ｍｍＨｇ時(shí)：一29

2.當(dāng)病人出現(xiàn)通氣不足，即PaCO２>5０ｍｍＨｇ時(shí)：除了盡可能地保持呼吸道通暢，去除因?qū)Ч芘で头置谖?、痰痂阻塞造成的呼吸道不通暢外，主要可通過(guò)增加潮氣量、每分鐘通氣量、呼吸頻率和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等加以糾正。多數(shù)情況下，通氣不足無(wú)法糾正的主要原因是未能充分保持呼吸道通暢，如支氣管痙攣、分泌物阻塞等。如這些原因能被去除，通氣不足所致的高碳酸血癥很容易被糾正。2.當(dāng)病人出現(xiàn)通氣不足，即PaCO２>5０ｍｍＨｇ時(shí)30二、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，應(yīng)兼顧病人的心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。倘若已存在不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如心力衰竭和血壓下降等，應(yīng)該慎用某些呼吸機(jī)的功能，如ＰＥＥＰ、吸氣延長(zhǎng)、吸氣末屏氣和反比通氣等。如果病人的循環(huán)功能良好，則可不必顧忌這些因素，大膽應(yīng)用各種對(duì)糾正缺氧和二氧化碳潴留有效的通氣模式和功能。二、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，應(yīng)兼顧31三、肺組織氣壓傷

肺組織氣壓傷是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。三、肺組織氣壓傷

肺組織氣壓傷是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中較嚴(yán)重32呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)

呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)是呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的重要內(nèi)容，尤其對(duì)自主呼吸增強(qiáng)的病人。倘若自主呼吸過(guò)強(qiáng)或過(guò)快，呼吸機(jī)有時(shí)就很難與自主呼吸合拍，兩者不同步時(shí)，對(duì)人體帶來(lái)的危害很大，嚴(yán)重時(shí)甚至能危及生命。因此，如何使呼吸機(jī)與自主呼吸協(xié)調(diào)，是一項(xiàng)主要技術(shù)。

呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)33一、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的影響

呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)（即呼吸機(jī)對(duì)抗），是指呼吸機(jī)與自主呼吸不合拍。呼吸機(jī)對(duì)抗對(duì)人體的影響很大，具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

（一）MV/TV下降

（二）呼吸作功增加

（三）低氧血癥加重

（四）循環(huán)負(fù)擔(dān)增加一、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的影響

呼吸機(jī)與自主呼吸不34二、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因

（一）病人方面的因素

①使用前未采取過(guò)渡措施；

②缺氧未得到糾正；

③急性左心衰；

④中樞性呼吸頻率改變；

⑤咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)二、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因

（一）病人方面的因素

①使35⑥精神或心理因素；⑦代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可引起明顯的呼吸頻率過(guò)快和呼吸幅度過(guò)深，由此引起呼吸機(jī)對(duì)抗；⑧發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣。⑥精神或心理因素；36（二）機(jī)器方面的因素

1.呼吸機(jī)的同步性能呼吸機(jī)的同步性能是保障呼吸機(jī)與自主呼吸同步、協(xié)調(diào)的重要機(jī)制。呼吸機(jī)的同步性能隨呼吸機(jī)類型不同而異。決定呼吸機(jī)同步性能的主要因素是所應(yīng)用同步裝置的類型及其敏感性，有些較新型的呼吸機(jī)應(yīng)用流速觸發(fā)裝置，較壓力觸發(fā)裝置敏感很多。（二）機(jī)器方面的因素

1.呼吸機(jī)的同步性能呼吸機(jī)的同步性372.同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置

呼吸機(jī)同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置是否合理，也影響呼吸機(jī)與自主呼吸協(xié)調(diào)狀態(tài)。觸發(fā)靈敏度設(shè)置的合理，病人自主呼吸容易觸發(fā)，反之，則可能不易觸發(fā)。此外，當(dāng)觸發(fā)裝置出現(xiàn)故障或失靈時(shí)，也可能因此而出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗。2.同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置

呼吸機(jī)同步功能的觸發(fā)383.呼吸機(jī)管道漏氣所致的通氣不足

呼吸機(jī)管道漏氣是應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的情況，依靠呼吸機(jī)所固有的報(bào)警裝置和其他方面的監(jiān)測(cè)手段能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理，一般不至于嚴(yán)重到引起因通氣不足所致的呼吸機(jī)對(duì)抗。3.呼吸機(jī)管道漏氣所致的通氣不足

呼吸機(jī)39三、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的一般處理

（一）分析和明確引起對(duì)抗的原因

（二）去除引起呼吸機(jī)對(duì)抗的原因

1.缺氧

2.糾正代謝性酸中毒

3.治療急性左心衰應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、激素等，糾正心衰，并同時(shí)提高FiO2。三、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的一般處理

（一）分析和明確引起對(duì)404.疼痛或精神因素

5.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣

6.機(jī)器方面的因素重新設(shè)置或調(diào)整觸發(fā)靈敏度和觸發(fā)水平，改進(jìn)或改變觸發(fā)機(jī)制。如果屬于呼吸機(jī)同步性能等方面因素引起的自主呼吸與機(jī)械通氣機(jī)不協(xié)調(diào)，這不是操作者依靠呼吸機(jī)調(diào)節(jié)所能解決的，故只能依賴于某些藥物的合理應(yīng)用。4.疼痛或精神因素

5.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣

6.41四、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理

(一)藥物應(yīng)用指征

①呼吸機(jī)對(duì)抗的原因已明確,但短期內(nèi)無(wú)法去除。

②呼吸機(jī)對(duì)抗的原因無(wú)法明確，此時(shí)為迅速阻斷呼吸機(jī)對(duì)抗對(duì)人體產(chǎn)生的不利影響，可應(yīng)用藥物，保障呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)。

③呼吸機(jī)對(duì)抗的原因明確，但肯定無(wú)法去除，這時(shí)也只能借助藥物的作用。四、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理

(一)藥物應(yīng)用指征

①42（二）各種藥物應(yīng)用的方法

1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，如安定、嗎啡、芬太尼等。

2.肌肉松弛劑又稱肌松劑，直接作用于橫紋肌，使其松馳，是臨床麻醉常用藥物。協(xié)調(diào)呼吸機(jī)時(shí)，有時(shí)需要借助肌松劑的作用。（二）各種藥物應(yīng)用的方法

1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，如安定、嗎啡、芬43按作用機(jī)制分成三類：

①去極化肌松劑：臨床常用的去極化肌松劑是琥珀酰膽堿，又稱司可林。按作用機(jī)制分成三類：

①去極化肌松劑：臨床常用的去極化肌松劑44②非去極化肌松劑：又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松劑，與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于神經(jīng)肌肉接頭后膜上的受體。臨床擁有的非去極化肌松劑很多：如管箭毒、卡肌寧、三碘季胺酚、本可松、萬(wàn)可松等。

③混合型肌松劑②非去極化肌松劑：又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松劑，與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于神經(jīng)肌45(三)注意事項(xiàng)

應(yīng)用肌松劑協(xié)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①注意水、電解質(zhì)平衡。水與電解質(zhì)紊亂能影響肌松劑的作用，加重或誘發(fā)肌松劑的副作用；②除非病人已有神志不清，否則應(yīng)用肌松劑前，應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜劑，消除意識(shí)，減少病人的痛苦；③撤除呼吸機(jī)治療，應(yīng)該先停用肌松劑，尤其是應(yīng)用某些長(zhǎng)效的肌松劑時(shí)。

(三)注意事項(xiàng)46呼吸機(jī)的撤離

呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)間隨病情而異，少則數(shù)小時(shí)，多則可數(shù)月或數(shù)年，一味地延長(zhǎng)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的時(shí)間，并非是一件好事，因?yàn)閼?yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必須要建立人工氣道，人工氣道建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅增加痛苦，還會(huì)影響肺功能的恢復(fù)，許多原有肺功能不全的病人可能因此而產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴，給日后的脫機(jī)帶來(lái)困難。另外，人工氣道的持續(xù)建立和開放，還會(huì)妨礙主動(dòng)排痰的能力，增加肺部感染的機(jī)會(huì)和途徑。如何恰到好處地撤離呼吸機(jī)，最大限度地利用呼吸機(jī)度過(guò)嚴(yán)重失代償性呼吸衰竭的難關(guān)，避免呼吸機(jī)帶來(lái)的不便和痛苦，盡可能減少并發(fā)癥，是十分重要的。撤離呼吸機(jī)是否安全、順利，有時(shí)關(guān)系到病人的生命安危。

呼吸機(jī)的撤離47一、撤離指征和標(biāo)準(zhǔn)（一）撤離指征

1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中通過(guò)各方面臨床資料的分析，認(rèn)為引起病人呼吸衰竭的原發(fā)病因已經(jīng)去除或基本被控制。2.通氣和氧合能力病人通氣和氧合能力，是肺功能狀況的主要體現(xiàn)。通氣能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足夠；氧合的能力是肺內(nèi)氣體交換的情況。一、撤離指征和標(biāo)準(zhǔn)483.咳嗽和主動(dòng)排痰的能力病人咳嗽和主動(dòng)排痰能力，對(duì)脫機(jī)的成敗關(guān)系密切?？人院团盘凳潜３趾粑劳〞车闹匾蛩亍？人阅芰κ芏喾N因素的影響。①咳嗽反射。②呼吸肌的力量。③氣道通暢：咳嗽動(dòng)作和能力依賴于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通暢也是重要的影響因素。3.咳嗽和主動(dòng)排痰的能力病人咳嗽和主動(dòng)排痰能力，對(duì)脫機(jī)的49(二)撤離的標(biāo)準(zhǔn)撤離呼吸機(jī)的具體標(biāo)準(zhǔn)主要分三個(gè)方面：

1.通氣功能通氣功能指標(biāo)的測(cè)定，除了可依靠呼吸機(jī)固有的裝置，有條件時(shí)也可借肋于床邊肺功能的測(cè)定裝置。主要指標(biāo)是：VC﹥15ml/kg，F(xiàn)EV1﹥10ml/Kg，最大吸氣壓﹥-20cmH2O，分鐘通氣量（靜態(tài)）﹤10L；每分鐘最大自主通氣量﹥2×每分鐘靜息通氣量≥20L；其中VC，F(xiàn)EV1，每分鐘最大自主通氣量等指標(biāo)的獲得與常規(guī)肺功能測(cè)定相同，需要病人對(duì)測(cè)定方法的理解和能否較好配合的影響，這些均是在分析和判斷測(cè)定指標(biāo)時(shí)需要考慮的因素。(二)撤離的標(biāo)準(zhǔn)502、氧合指標(biāo)主要是動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)。分析這些指標(biāo)時(shí)，應(yīng)兼顧動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)呼吸機(jī)的條件，其中很重要的因素是病人通過(guò)呼吸機(jī)所接受的FiO2和PEEP水平。(1)FiO2＜40%時(shí)，PaO2＞60mmHg。(2)FiO2100%時(shí)，PaO2＞300mmHg，P(A-a)DO2＜350mmHg。(3)PEEP≤5cmH2O2、氧合指標(biāo)主要是動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)。分析這些指標(biāo)時(shí)，應(yīng)513.通氣需要

(1)VD/Vr(死腔氣量/潮氣量)＜0.55。

(2)口腔閉合壓(Pm0.1)＜4cmH2O另外，呼吸的狀況也是脫機(jī)成敗的重要參與指標(biāo)。有些病人脫機(jī)后，雖然氧合指標(biāo)均已達(dá)到滿意水平，但病人呼吸十分費(fèi)力（急促或輕度的呼吸困難），這意味著病人的通氣儲(chǔ)備力量已經(jīng)動(dòng)用，即使能勉強(qiáng)達(dá)到脫機(jī)成功，也很有可能需要呼吸機(jī)；反之，有的病人雖然血液氧合的脫指標(biāo)勉強(qiáng)達(dá)到或尚未達(dá)到，但病人呼吸平穩(wěn)，安靜，坦然，為減少人工氣道和呼吸機(jī)可能對(duì)病人造成的不利因素，也可以在嚴(yán)密觀察下考慮或試行脫機(jī)。3.通氣需要52二、撤離方法(一)直接撤離主要針對(duì)原先肺功能狀況良好，沒有慢性肺功能不全，因?yàn)槟撤N急性疾病或突發(fā)因素造成呼吸衰竭，需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療的病人；在治療的過(guò)程中，呼吸功能恢復(fù)良好，基本均達(dá)到撤離呼吸機(jī)的指征和具體指標(biāo)。1.降低呼吸機(jī)條件如逐步降低PEEP和PSV水平，直至完全去除；同時(shí)也逐漸降低FiO2水平，直至完全去除；同時(shí)也逐漸降低Fio2水平，一般以將FiO2降低至＜40%水平為宜。2.撤離呼吸機(jī)當(dāng)降低呼吸機(jī)條件至上述水平后，病人的氧合水平仍能保持在較好的水平（PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%~95%），可以考慮撤除呼吸機(jī)。二、撤離方法533.拔除人工氣道如撤除呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平等也均能符合上述的標(biāo)準(zhǔn)，一般就可以拔除人工氣道，并繼續(xù)嚴(yán)密觀察。4.鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)和拔管后的病人，通過(guò)多種方法（霧化吸入，拍背，刺激咽喉部產(chǎn)生咳嗽），鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽和排痰，對(duì)保持呼吸暢通、預(yù)防肺部感染十分重要。對(duì)所有脫機(jī)后的病人，均應(yīng)加強(qiáng)這方面的工作，以防脫機(jī)失敗。

3.拔除人工氣道如撤除呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)，病人54(二)分次或間斷撤

主要是針對(duì)原有慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對(duì)肺功能損害嚴(yán)重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人，撤離機(jī)械通氣的指征和指標(biāo)雖然已經(jīng)基本達(dá)到，但十分勉強(qiáng)時(shí)，可以采用分次或間斷撤離呼吸機(jī)的方法。

1.準(zhǔn)備對(duì)原有慢性肺功能不全的病人，要加強(qiáng)做病人的思想工作，解除病人的心理負(fù)擔(dān)和顧慮，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和肺功能的鍛煉（腹式呼吸）等。2.改變通氣模式對(duì)脫機(jī)困難或沒有足夠的病人，采用一定的通氣模式作為撤除呼吸機(jī)的過(guò)渡措施也是十分必要的。

(二)分次或間斷撤553.間斷脫機(jī)是指將脫機(jī)的時(shí)間分開，先是每日分次脫機(jī)幾小時(shí)；以后視情況逐漸增加每日脫機(jī)的次數(shù)或延長(zhǎng)每次脫機(jī)的時(shí)間；最后還可以改成逐日或白天脫機(jī)、夜間上機(jī)等，直至完全停用。間斷脫機(jī)主要適用于比較困難的病人，即使應(yīng)用特殊的通氣模式或功能，仍無(wú)法脫機(jī)的病人，可采用間斷脫機(jī)的時(shí)間，依脫機(jī)的難易程度而異，有的僅需數(shù)天，有的卻可能需要數(shù)周。4.拔除人工氣道當(dāng)通過(guò)改變通氣模式或間斷脫機(jī)的方法進(jìn)行脫機(jī)時(shí)，病人仍能維持較好的通氣和氧合若干時(shí)間后，可以拔除人工氣道。

3.間斷脫機(jī)是指將脫機(jī)的時(shí)間分開，先是每日分次脫56最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件57呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用258呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是一門實(shí)際應(yīng)用技術(shù)，合理應(yīng)用呼吸機(jī)的主要環(huán)節(jié)是將呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的理論知識(shí)與病人的具體情況相結(jié)合，它涉及到如何掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證與禁忌證、應(yīng)用呼吸機(jī)和撤除呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，以及對(duì)有關(guān)病人病理改變特點(diǎn)的了解等。同樣，它也涉及到怎樣在一定理論知識(shí)的指導(dǎo)下，合理設(shè)置呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，靈活運(yùn)用不同的通氣模式、功能等，并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是一門實(shí)際應(yīng)用技術(shù)，合理應(yīng)用呼吸機(jī)的59最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件60最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件61最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件62最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件63最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件64最新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2課件65禁忌癥1.低血容量性休克

2.嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無(wú)功能

4.咯血

在氣道未通暢前，也是應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證。5.心肌梗死

6.支氣管食道瘺

禁忌癥1.低血容量性休克66呼吸機(jī)類型和通氣方式、模式與功能選擇

一、機(jī)械呼吸機(jī)的分類

(一)按應(yīng)用的類型分類

1.控制性機(jī)械通氣(CMV)控制性機(jī)械通氣是指在病人自主呼吸消失或減弱的狀態(tài)下,完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。呼吸機(jī)類型和通氣方式、模式與功能選擇

一、機(jī)械呼吸機(jī)的分類

67CMV通常用于兩種情況：

一是疾病所造成的自主呼吸消失或減弱；

二是自主呼吸不規(guī)則或頻率過(guò)快，呼吸機(jī)無(wú)法與病人的自主呼吸較好協(xié)調(diào)時(shí)，采用人為的方法將自主呼吸抑制或使其消失。CMV通常用于兩種情況：

一是疾病所造成的自主呼吸消失或減弱682.輔助性機(jī)械通氣(AMV)

輔助性機(jī)械通氣是指在病人自主呼吸存在的狀態(tài)下,由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸。

輔助性機(jī)械通氣與控制性機(jī)械通氣(CMV)不同的是：輔助性機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)械通氣機(jī)的工作要靠病人的吸氣負(fù)壓或吸氣流所觸發(fā)。

2.輔助性機(jī)械通氣(AMV)

輔助性機(jī)械通氣是指在69（二）按吸、呼氣相的切換方式分類

臨床上習(xí)慣按呼吸機(jī)的主要切換方式，分為:

1.定壓型呼吸機(jī)

2.定容型呼吸機(jī)

（二）按吸、呼氣相的切換方式分類

臨床上習(xí)慣按呼吸機(jī)的主要切703.定時(shí)型呼吸機(jī)

定時(shí)型呼吸機(jī)是按預(yù)定的吸、呼氣時(shí)間供氣或排氣，潮氣量由呼吸機(jī)的工作壓力、吸氣時(shí)間和由此產(chǎn)生的吸氣流速控制或調(diào)節(jié)。該型呼吸機(jī)很少單獨(dú)存在，多與定壓型共存。3.定時(shí)型呼吸機(jī)

定時(shí)型呼吸機(jī)是按預(yù)定的吸、呼氣714.多功能型呼吸機(jī)(混合型)

這是指在同一臺(tái)呼吸機(jī)中，同時(shí)有定壓、定容、定時(shí)型呼吸機(jī)的切換裝置。

二、呼吸機(jī)類型選擇

1.肺功能狀況良好:定壓型

2.肺功能狀況較差:定容型好,同步性能好

4.多功能型呼吸機(jī)(混合型)

這是指在同一臺(tái)呼吸機(jī)中，同72三、通氣方式、模式與功能選擇(一)通氣方式選擇

應(yīng)用呼吸機(jī)的方式主要是指選擇輔助或控制、同步或非同步、胸外或胸內(nèi)型、高頻或常頻通氣等.

選擇機(jī)應(yīng)用方式時(shí)，可考慮三個(gè)因素:

1.自主呼吸狀況

2.呼吸道分泌物的多少

3.氣道密閉的程度三、通氣方式、模式與功能選擇(一)通氣方式選擇

應(yīng)用73二通氣模式選擇各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較

通氣模式

定義

特點(diǎn)

缺點(diǎn)1.輔助通氣(AV)靠患者觸發(fā),通氣機(jī)以預(yù)置條件提供通氣輔助自主呼吸易與通氣機(jī)同步需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件2.控制通氣(CV)完全由通氣機(jī)來(lái)控制通氣的頻率、潮氣量和呼吸時(shí)間比適當(dāng)應(yīng)用可最大限度減少或完全替代患者的呼吸功。易發(fā)生通氣不足或過(guò)度、自主呼吸與通氣機(jī)不同步；長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸衰竭。3.輔助-控制通氣（A-CV）結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并與CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)，或觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代。如預(yù)置條件不當(dāng)，可致通氣過(guò)度。4.間歇指令通氣(IMV)或同步間歇指令通氣(SIMV)通氣機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和依賴通氣機(jī)，利于撤機(jī)。自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，呼吸需克服通氣機(jī)回路阻力進(jìn)行。二通氣模式選擇通氣模式定義745.指令每分鐘氣量通氣（MMV）通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣,存在自主呼吸時(shí),通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。保證患者每分通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。6.持續(xù)氣道正壓(CPAP)自主呼吸、吸氣或呼氣期間均保持氣道正壓增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善V/Q比例失調(diào)，增加氧合。增加氣道峰壓和平均氣道壓，不提供通氣輔助功。7.壓力支持通氣（PSV）患者吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。壓力支持水平需根據(jù)呼吸阻力和順應(yīng)性來(lái)調(diào)整，如壓力水平預(yù)設(shè)不當(dāng)，不能保證通氣量。8.壓力釋放通氣(PRV)靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持。降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分通氣量。高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD患者，應(yīng)用PRV可能導(dǎo)致肺過(guò)度擴(kuò)張。9.雙相氣道正壓(BiPAP)自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),交替給予兩種不同水平的氣道正壓.保持呼氣正壓的同時(shí),也可提供吸氣時(shí)的通氣輔助功.增加氣道峰壓和平均氣道壓,降低心輸出量,提供的通氣輔助功一般較低.5.指令每分鐘氣量通氣（MMV）通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣75（三）功能選擇

通氣的功能主要指PEEP、PSV、反比通氣、嘆息、吸氣末屏氣和呼氣延長(zhǎng)或呼氣末屏氣等。選擇這些通氣功能的主要考慮因素：

1.缺氧糾正的情況

2.二氧化碳糾正的情況

3.呼吸肌的力量

4.氣道阻力的正常與否（三）功能選擇

通氣的功能主要指PEEP、PSV、反比76呼吸機(jī)的連接方式

呼吸機(jī)的連接方式也就是建立人工氣道的方式。建立人工氣道的方式直接影響著呼吸機(jī)的合理應(yīng)用。因此，了解和掌握呼吸機(jī)的連接方式是合理應(yīng)用呼吸機(jī)的重要內(nèi)容。呼吸機(jī)的連接方式

呼吸機(jī)的連接方式也就是建立人工氣道的77一、連接方式的類型(一）接口或口含管

（二）面罩（三）氣管插管（四）氣管切開一、連接方式的類型(一）接口或口含管78二、連接方式的選擇（一）病情急緩程度（二）應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間（三）是否為反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)（四）氣道分泌物多（五）意識(shí)狀況（六）氣道梗阻的部位二、連接方式的選擇（一）病情急緩程度79呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

(一)呼吸頻率1.根據(jù)病人自主呼吸頻率(1)病人自主呼吸頻率基本正常(2)病人自主呼吸頻率過(guò)快2.根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)(二)潮氣量1.一般情況下設(shè)置:8-15ml/kg2.特殊情況下設(shè)置3.兼顧呼吸頻率設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置80

(三)每分鐘通氣量(MV)(四)吸/呼時(shí)間比1.呼吸功能設(shè)正常置:1:1.5-22.阻塞性通氣功能障礙:1:2-2.53.限制性通氣功能障礙:1:1-1.5(五)通氣壓力(吸氣壓力):最低通氣壓(15-20cmH2O).一般不需設(shè)置(六)呼氣末正壓(PEEP)(七)FiO2設(shè)置(三)每分鐘通氣量(MV)81呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各類參數(shù)是正確使用呼吸機(jī)的必備條件。否則，非旦達(dá)不到治療目的，相反會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能直接導(dǎo)致病人死亡，如機(jī)械通氣造成的氣胸如不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盲目繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，只會(huì)加重低氧血癥，加快病人死亡。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的主要參數(shù)的主要依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其次應(yīng)兼顧病人的心臟功能和循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀況，最后是盡可能地避免引起肺組織氣壓傷。

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)82

一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)

(一)PaO２

１.低氧血癥已被糾正者：當(dāng)病人接受呼吸機(jī)治療后，低氧血癥已被糾正，即PaO２>6０mmHg，說(shuō)明所設(shè)置的有關(guān)糾正低氧血癥的呼吸機(jī)參數(shù)基本合理。一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)

(一)PaO２

１.低氧83２.低氧血癥尚未被糾正者：可從以下幾方面著手調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)參數(shù)：

①分析低氧血癥的原因，如果認(rèn)為低氧血癥最可能因素是肺內(nèi)分流，除禁忌證外，應(yīng)首先考慮應(yīng)用PEEP；

②如果其原因是彌散障礙，則一般只能通過(guò)適當(dāng)提高FiO2；

③如果是通氣功能障礙，最簡(jiǎn)單的調(diào)節(jié)方法是去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢，適當(dāng)增加潮氣量。２.低氧血癥尚未被糾正者：可從以下幾方面著手調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)84(二)PaCO２

是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。呼吸性酸中毒預(yù)示通氣不足，即高碳酸血癥；呼吸性堿中毒預(yù)示通氣過(guò)度，即低碳酸血癥。(二)PaCO２

是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要85

1.當(dāng)病人出現(xiàn)過(guò)度通氣，即PaCO２<3５ｍｍＨｇ時(shí)：一般可通過(guò)降低潮氣量、縮短呼氣時(shí)間（調(diào)整吸／呼時(shí)間比）等方法進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)嚴(yán)重低碳酸血癥病人，如果心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況允許，有時(shí)可采用反比通氣。1.當(dāng)病人出現(xiàn)過(guò)度通氣，即PaCO２<3５ｍｍＨｇ時(shí)：一86

2.當(dāng)病人出現(xiàn)通氣不足，即PaCO２>5０ｍｍＨｇ時(shí)：除了盡可能地保持呼吸道通暢，去除因?qū)Ч芘で头置谖?、痰痂阻塞造成的呼吸道不通暢外，主要可通過(guò)增加潮氣量、每分鐘通氣量、呼吸頻率和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等加以糾正。多數(shù)情況下，通氣不足無(wú)法糾正的主要原因是未能充分保持呼吸道通暢，如支氣管痙攣、分泌物阻塞等。如這些原因能被去除，通氣不足所致的高碳酸血癥很容易被糾正。2.當(dāng)病人出現(xiàn)通氣不足，即PaCO２>5０ｍｍＨｇ時(shí)87二、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，應(yīng)兼顧病人的心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。倘若已存在不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如心力衰竭和血壓下降等，應(yīng)該慎用某些呼吸機(jī)的功能，如ＰＥＥＰ、吸氣延長(zhǎng)、吸氣末屏氣和反比通氣等。如果病人的循環(huán)功能良好，則可不必顧忌這些因素，大膽應(yīng)用各種對(duì)糾正缺氧和二氧化碳潴留有效的通氣模式和功能。二、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，應(yīng)兼顧88三、肺組織氣壓傷

肺組織氣壓傷是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。三、肺組織氣壓傷

肺組織氣壓傷是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中較嚴(yán)重89呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)

呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)是呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的重要內(nèi)容，尤其對(duì)自主呼吸增強(qiáng)的病人。倘若自主呼吸過(guò)強(qiáng)或過(guò)快，呼吸機(jī)有時(shí)就很難與自主呼吸合拍，兩者不同步時(shí)，對(duì)人體帶來(lái)的危害很大，嚴(yán)重時(shí)甚至能危及生命。因此，如何使呼吸機(jī)與自主呼吸協(xié)調(diào)，是一項(xiàng)主要技術(shù)。

呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)90一、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的影響

呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)（即呼吸機(jī)對(duì)抗），是指呼吸機(jī)與自主呼吸不合拍。呼吸機(jī)對(duì)抗對(duì)人體的影響很大，具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

（一）MV/TV下降

（二）呼吸作功增加

（三）低氧血癥加重

（四）循環(huán)負(fù)擔(dān)增加一、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的影響

呼吸機(jī)與自主呼吸不91二、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因

（一）病人方面的因素

①使用前未采取過(guò)渡措施；

②缺氧未得到糾正；

③急性左心衰；

④中樞性呼吸頻率改變；

⑤咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)二、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因

（一）病人方面的因素

①使92⑥精神或心理因素；⑦代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可引起明顯的呼吸頻率過(guò)快和呼吸幅度過(guò)深，由此引起呼吸機(jī)對(duì)抗；⑧發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣。⑥精神或心理因素；93（二）機(jī)器方面的因素

1.呼吸機(jī)的同步性能呼吸機(jī)的同步性能是保障呼吸機(jī)與自主呼吸同步、協(xié)調(diào)的重要機(jī)制。呼吸機(jī)的同步性能隨呼吸機(jī)類型不同而異。決定呼吸機(jī)同步性能的主要因素是所應(yīng)用同步裝置的類型及其敏感性，有些較新型的呼吸機(jī)應(yīng)用流速觸發(fā)裝置，較壓力觸發(fā)裝置敏感很多。（二）機(jī)器方面的因素

1.呼吸機(jī)的同步性能呼吸機(jī)的同步性942.同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置

呼吸機(jī)同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置是否合理，也影響呼吸機(jī)與自主呼吸協(xié)調(diào)狀態(tài)。觸發(fā)靈敏度設(shè)置的合理，病人自主呼吸容易觸發(fā)，反之，則可能不易觸發(fā)。此外，當(dāng)觸發(fā)裝置出現(xiàn)故障或失靈時(shí)，也可能因此而出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗。2.同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置

呼吸機(jī)同步功能的觸發(fā)953.呼吸機(jī)管道漏氣所致的通氣不足

呼吸機(jī)管道漏氣是應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的情況，依靠呼吸機(jī)所固有的報(bào)警裝置和其他方面的監(jiān)測(cè)手段能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理，一般不至于嚴(yán)重到引起因通氣不足所致的呼吸機(jī)對(duì)抗。3.呼吸機(jī)管道漏氣所致的通氣不足

呼吸機(jī)96三、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的一般處理

（一）分析和明確引起對(duì)抗的原因

（二）去除引起呼吸機(jī)對(duì)抗的原因

1.缺氧

2.糾正代謝性酸中毒

3.治療急性左心衰應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、激素等，糾正心衰，并同時(shí)提高FiO2。三、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的一般處理

（一）分析和明確引起對(duì)974.疼痛或精神因素

5.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣

6.機(jī)器方面的因素重新設(shè)置或調(diào)整觸發(fā)靈敏度和觸發(fā)水平，改進(jìn)或改變觸發(fā)機(jī)制。如果屬于呼吸機(jī)同步性能等方面因素引起的自主呼吸與機(jī)械通氣機(jī)不協(xié)調(diào)，這不是操作者依靠呼吸機(jī)調(diào)節(jié)所能解決的，故只能依賴于某些藥物的合理應(yīng)用。4.疼痛或精神因素

5.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣

6.98四、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理

(一)藥物應(yīng)用指征

①呼吸機(jī)對(duì)抗的原因已明確,但短期內(nèi)無(wú)法去除。

②呼吸機(jī)對(duì)抗的原因無(wú)法明確，此時(shí)為迅速阻斷呼吸機(jī)對(duì)抗對(duì)人體產(chǎn)生的不利影響，可應(yīng)用藥物，保障呼吸機(jī)與自主呼吸的協(xié)調(diào)。

③呼吸機(jī)對(duì)抗的原因明確，但肯定無(wú)法去除，這時(shí)也只能借助藥物的作用。四、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理

(一)藥物應(yīng)用指征

①99（二）各種藥物應(yīng)用的方法

1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，如安定、嗎啡、芬太尼等。

2.肌肉松弛劑又稱肌松劑，直接作用于橫紋肌，使其松馳，是臨床麻醉常用藥物。協(xié)調(diào)呼吸機(jī)時(shí)，有時(shí)需要借助肌松劑的作用。（二）各種藥物應(yīng)用的方法

1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，如安定、嗎啡、芬100按作用機(jī)制分成三類：

①去極化肌松劑：臨床常用的去極化肌松劑是琥珀酰膽堿，又稱司可林。按作用機(jī)制分成三類：

①去極化肌松劑：臨床常用的去極化肌松劑101②非去極化肌松劑：又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松劑，與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于神經(jīng)肌肉接頭后膜上的受體。臨床擁有的非去極化肌松劑很多：如管箭毒、卡肌寧、三碘季胺酚、本可松、萬(wàn)可松等。

③混合型肌松劑②非去極化肌松劑：又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松劑，與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于神經(jīng)肌102(三)注意事項(xiàng)

應(yīng)用肌松劑協(xié)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①注意水、電解質(zhì)平衡。水與電解質(zhì)紊亂能影響肌松劑的作用，加重或誘發(fā)肌松劑的副作用；②除非病人已有神志不清，否則應(yīng)用肌松劑前，應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜劑，消除意識(shí)，減少病人的痛苦；③撤除呼吸機(jī)治療，應(yīng)該先停用肌松劑，尤其是應(yīng)用某些長(zhǎng)效的肌松劑時(shí)。

(三)注意事項(xiàng)103呼吸機(jī)的撤離

呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)間隨病情而異，少則數(shù)小時(shí)，多則可數(shù)月或數(shù)年，一味地延長(zhǎng)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的時(shí)間，并非是一件好事，因?yàn)閼?yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必須要建立人工氣道，人工氣道建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅增加痛苦，還會(huì)影響肺功能的恢復(fù)，許多原有肺功能不全的病人可能因此而產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴，給日后的脫機(jī)帶來(lái)困難。另外，人工氣道的持續(xù)建立和開放，還會(huì)妨礙主動(dòng)排痰的能力，增加肺部感染的機(jī)會(huì)和途徑。如何恰到好處地撤離呼吸機(jī)，最大限度地利用呼吸機(jī)度過(guò)嚴(yán)重失代償性呼吸衰竭的難關(guān)，避免呼吸機(jī)帶來(lái)的不便和痛苦，盡可能減少并發(fā)癥，是十分重要的。撤離呼吸機(jī)是否安全、順利，有時(shí)關(guān)系到病人的生命安危。

呼吸機(jī)的撤離104一、撤離指征和標(biāo)準(zhǔn)（一）撤離指征

1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中通過(guò)各方面臨床資料的分析，認(rèn)為引起病人呼吸衰竭的原發(fā)病因已經(jīng)去除或基本被控制。2.通氣和氧合能力病人通氣和氧合能力，是肺功能狀況的主要體現(xiàn)。通氣能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足夠；氧合的能力是肺內(nèi)氣體交換的情況。一、撤離指征和標(biāo)準(zhǔn)1053.咳嗽和主動(dòng)排痰的能力病人咳嗽和主動(dòng)排痰能力，對(duì)脫機(jī)的成敗關(guān)系密切?？人院团盘凳潜３趾粑劳〞车闹匾蛩亍？人阅芰κ芏喾N因素的影響。①咳嗽反射。②呼吸肌的力量。③氣道通暢：咳嗽動(dòng)作和能力依賴于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通暢也是重要的影響因素。3.咳嗽和主動(dòng)排痰的能力病人咳嗽和主動(dòng)排痰能力，對(duì)脫機(jī)的106(二)撤離的標(biāo)準(zhǔn)撤離呼吸機(jī)的具體標(biāo)準(zhǔn)主要分三個(gè)方面：

1.通氣功