肝硬化的病因、分類與診斷課件

第八節(jié)肝硬化

肝硬化的病因、分類與診斷課件肝硬化的病因、分類與診斷課件肝硬化的病因、分類與診斷課件一、概述概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。

發(fā)病年齡高峰35～48歲男:女=3.6～8:1

一、概述二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類

1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化。我國最常見。

2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。二、肝硬化的病因及分類

3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化

4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化

5.毒物和藥物

6.代謝障礙

7.營養(yǎng)障礙

8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化

9.原因不明：隱源性肝硬化3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化10.血吸蟲病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類

1.大結(jié)節(jié)性肝硬化

2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化10.血吸蟲病性肝纖維化

小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化發(fā)病機理1.肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓，并加重肝損害。

發(fā)病機理三、臨床表現(xiàn)（一）代償期癥狀較輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，較突出；間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；三、臨床表現(xiàn)

勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正常或輕度異常。（二）失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息（1）全身癥狀較差，消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。（2）消化道癥狀食欲不振、厭食、進食后上腹飽脹不適、惡心嘔吐、進油膩肉食（1）全身癥狀

引起腹瀉、腹脹難受。（3）出血傾向和貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血、不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌紊亂雌激素雄激素有時糖皮質(zhì)激素引起腹瀉、腹脹難受。

男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；蜘蛛痣、肝掌；尿量減少和浮腫；色素沉著。男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；2.門靜脈高壓癥2.門靜脈高壓癥（1）脾大脾功能亢進（1）脾大脾功能亢進（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放門脈壓力＞200mmH2O時出現(xiàn)

①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈擴張（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)

75%患者有腹水原因：①門靜脈壓力＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生成過多（7~11L/d）④繼發(fā)性醛固酮（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)⑤抗利尿激素分泌⑥有效循環(huán)血量不足⑤抗利尿激素分泌

3.肝臟觸診質(zhì)地堅硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無壓痛。3.肝臟觸診（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見并發(fā)癥。

2.肝性腦病：最嚴重的并發(fā)癥、最常見的死亡原因。

3.感染：自發(fā)性腹膜炎

4.肝腎綜合征（三）并發(fā)癥5.原發(fā)性肝癌以下情況可考慮肝癌（1）積極治療病情仍發(fā)展惡化（2）進行性肝腫大（3）無其他原因解釋的肝區(qū)痛（4）血性腹水（5）無其他原因解釋的發(fā)熱5.原發(fā)性肝癌（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高（7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒等。四、實驗室及其他檢查

1.血常規(guī)

2.尿常規(guī)

3.肝功能檢測

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4.免疫功能檢測

5.腹水檢查：漏出液

6.影像學(xué)檢查

7.胃鏡檢查

8.腹腔鏡檢查

9.肝活檢

4.免疫功能檢測五、診斷要點

1.病史

2.肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)及檢查證據(jù)3.肝臟質(zhì)地硬化4.肝活檢

五、診斷要點六、治療要點1.休息2.飲食3.支持治療4.藥物治療六、治療要點5.腹水的治療（1）限制水、鈉的攝入（2）利尿劑

安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓

輸注血漿、白蛋白

肝硬化的病因、分類與診斷課件（4）難治性腹水大量腹水持續(xù)在3個月以上；血鈉＜130mmol/L；尿鈉＜10mmol/d；尿鈉/尿鉀＜1；常出現(xiàn)肝腎綜合征。（4）難治性腹水①腹水的超濾回輸②穿刺放腹水：每日或每周3次，每次4000~6000ml，同時輸注白蛋白40g。③腹腔頸靜脈分流術(shù)④門腔（吻合）分流術(shù)

①腹水的超濾回輸⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)⑥肝移植2.門脈高壓的治療

藥物、手術(shù)

七、常見護理診斷和措施1.營養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護理⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)1）蛋白質(zhì)保證蛋白質(zhì)攝入，肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時限制或禁食蛋白質(zhì)，好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。1）蛋白質(zhì)2）維生素保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。3）限制水鈉鈉0.5~0.8g/d;水1000ml/d

少食含鈉高的食物。2）維生素4）避免損傷曲張靜脈食物要軟、細，避免粗糙、堅硬食物，細嚼慢咽。（2）營養(yǎng)支持高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。（3）營養(yǎng)監(jiān)測4）避免損傷曲張靜脈2.體液過多（1）休息和體位一般平臥抬高下肢，大量腹水時半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。（2）避免腹內(nèi)壓驟增。（3）限制水鈉攝入。2.體液過多（4）用藥護理（5）病情監(jiān)測（6）腹腔穿刺放腹水護理注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理和及時紀錄、送檢。

（4）用藥護理3.活動無耐力根據(jù)病情合理安排休息和活動。4.有皮膚完整性受損的危險皮膚清潔護理、防壓床護理、沐浴護理、瘙癢護理。3.活動無耐力5.潛在并發(fā)癥上消化道出血

1）保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，必要時用吸引器，吸氧。

2）立即建立靜脈通道：準確實施輸新鮮血、輸液、給藥、準備急救藥品、物品。5.潛在并發(fā)癥

3）飲食護理急性大出血應(yīng)禁食；少量出血無嘔吐者進溫涼清淡流質(zhì)；出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。3）飲食護理4）心理護理5）病情觀察

繼續(xù)或再出血的判斷：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；4）心理護理②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定有在下降；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

6）三（四）腔氣囊管的護理

①插管深度：65cm；

②先胃囊充氣150~200ml（囊內(nèi)壓

50mmHg,6.7kPa）；④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

第八節(jié)肝硬化

肝硬化的病因、分類與診斷課件肝硬化的病因、分類與診斷課件肝硬化的病因、分類與診斷課件一、概述概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。

發(fā)病年齡高峰35～48歲男:女=3.6～8:1

一、概述二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類

1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化。我國最常見。

2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。二、肝硬化的病因及分類

3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化

4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化

5.毒物和藥物

6.代謝障礙

7.營養(yǎng)障礙

8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化

9.原因不明：隱源性肝硬化3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化10.血吸蟲病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類

1.大結(jié)節(jié)性肝硬化

2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化10.血吸蟲病性肝纖維化

小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化發(fā)病機理1.肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓，并加重肝損害。

發(fā)病機理三、臨床表現(xiàn)（一）代償期癥狀較輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，較突出；間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；三、臨床表現(xiàn)

勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正常或輕度異常。（二）失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息（1）全身癥狀較差，消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。（2）消化道癥狀食欲不振、厭食、進食后上腹飽脹不適、惡心嘔吐、進油膩肉食（1）全身癥狀

引起腹瀉、腹脹難受。（3）出血傾向和貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血、不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌紊亂雌激素雄激素有時糖皮質(zhì)激素引起腹瀉、腹脹難受。

男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；蜘蛛痣、肝掌；尿量減少和浮腫；色素沉著。男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；2.門靜脈高壓癥2.門靜脈高壓癥（1）脾大脾功能亢進（1）脾大脾功能亢進（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放門脈壓力＞200mmH2O時出現(xiàn)

①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈擴張（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)

75%患者有腹水原因：①門靜脈壓力＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生成過多（7~11L/d）④繼發(fā)性醛固酮（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)⑤抗利尿激素分泌⑥有效循環(huán)血量不足⑤抗利尿激素分泌

3.肝臟觸診質(zhì)地堅硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無壓痛。3.肝臟觸診（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見并發(fā)癥。

2.肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥、最常見的死亡原因。

3.感染：自發(fā)性腹膜炎

4.肝腎綜合征（三）并發(fā)癥5.原發(fā)性肝癌以下情況可考慮肝癌（1）積極治療病情仍發(fā)展惡化（2）進行性肝腫大（3）無其他原因解釋的肝區(qū)痛（4）血性腹水（5）無其他原因解釋的發(fā)熱5.原發(fā)性肝癌（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高（7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒等。四、實驗室及其他檢查

1.血常規(guī)

2.尿常規(guī)

3.肝功能檢測

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4.免疫功能檢測

5.腹水檢查：漏出液

6.影像學(xué)檢查

7.胃鏡檢查

8.腹腔鏡檢查

9.肝活檢

4.免疫功能檢測五、診斷要點

1.病史

2.肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)及檢查證據(jù)3.肝臟質(zhì)地硬化4.肝活檢

五、診斷要點六、治療要點1.休息2.飲食3.支持治療4.藥物治療六、治療要點5.腹水的治療（1）限制水、鈉的攝入（2）利尿劑

安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓

輸注血漿、白蛋白

肝硬化的病因、分類與診斷課件（4）難治性腹水大量腹水持續(xù)在3個月以上；血鈉＜130mmol/L；尿鈉＜10mmol/d；尿鈉/尿鉀＜1；常出現(xiàn)肝腎綜合征。（4）難治性腹水①腹水的超濾回輸②穿刺放腹水：每日或每周3次，每次4000~6000ml，同時輸注白蛋白40g。③腹腔頸靜脈分流術(shù)④門腔（吻合）分流術(shù)

①腹水的超濾回輸⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)⑥肝移植2.門脈高壓的治療

藥物、手術(shù)

七、常見護理診斷和措施1.營養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護理⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)1）蛋白質(zhì)保證蛋白質(zhì)攝入，肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時限制或禁食蛋白質(zhì)，好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。1）蛋白質(zhì)2）維生素保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。3）限制水鈉鈉0.5~0.8g/d;水1000ml/d

少食含鈉高的食物。2）維生素4）避免損傷曲張靜脈食物要軟、細，避免粗糙、堅硬食物，細嚼慢咽。（2）營養(yǎng)支持高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。（3）營養(yǎng)監(jiān)測4）避免損傷曲張靜脈2.體液過多（1）休息和體位一般平臥抬高下肢，大量腹水時半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。（2）避免腹內(nèi)壓驟增。（3）限制水鈉攝入。2.體液