門靜脈高壓病人護理課件1

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀

正常門脈壓:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)門脈高壓時：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門1

肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。

肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500m2由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧3門靜脈的特點1、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細血管網(wǎng)2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。3、門靜脈與腔靜脈有四處交通支門靜脈的特點1、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，4交通支（門腔靜脈）交通支（門腔靜脈）5交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）直腸下端-肛管交通支（痔）前腹壁交通支（腹壁曲張靜脈）腹膜后交通支（腹水）交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）6門靜脈高壓病人護理課件17門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血8門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG9腹水病人腹10

肝前型肝內(nèi)型（我國最多見）肝后型分類

肝前型分類11七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：（三）護理措施

1.（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等直腸下端-肛管交通支（痔）糾正低蛋白血癥

4.(二)護理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

l

舒適的改變：疼痛、放化療后不適

l

焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀

l

潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道

出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓（一）病因優(yōu)點：—替換病肝

—使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常

缺點：—供肝短缺

—手術(shù)風(fēng)險大

—終生服用免疫抑制劑

—費用昂貴術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.定時測量腹圍、體重迅速補充血容量

3.門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)肝前型1.肝外門靜脈血栓形成2.先天性畸形3.外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體12肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性13門靜脈高壓病人護理課件114門靜脈高壓病人護理課件115肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄16門靜脈高壓病人護理課件117關(guān)于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓關(guān)于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

—18二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進

2．門腔靜脈交通支開放、擴張、扭曲：

尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義

3．腹水

二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進

2．門腔靜19腹水的原因1、門脈壓力升高—

門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留腹水的原因201．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷

三、臨床表現(xiàn)

1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

21三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、

腹脹、食欲減退等。

肝功能嚴重受損的表現(xiàn)

4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲

張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

229kPa（30～50cmH2O）1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測腹圍及體重Q.（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延直腸下端-肛管交通支（痔）術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、（三）護理措施

3.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（四）輔助檢查

定性：—甲胎蛋白(AFP）測定：對肝細胞

型肝癌診斷有相對專一性。肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷凝血酶

原時間↑；黃疸

肝病病容9kPa（30～50cmH2O）黃疸肝病病容23門靜脈高壓病人護理課件124四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白細

胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原時間↑；肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑

四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白25檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）34.23426

四、輔助檢查（續(xù)）

3.影像學(xué)檢查

（1）食管吞鋇X-線檢查：

充盈時：蟲蝕狀排空時：蚯蚓樣或串珠狀負影（2）B超：

—

可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴張

四、輔助檢查（續(xù)）

27五、治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進。

五、治療原則

●以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。28

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)證：—

黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損發(fā)生大出血

—

上消化道大出血病因尚不明確，診斷尚未明確

—手術(shù)前的準備工作

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

29

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—

迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—

吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—

禁食

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(130（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術(shù)）

1.非手術(shù)治療（續(xù)）（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.K31經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

采用介入放射療法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管，在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建立肝內(nèi)門體分流通道。

適應(yīng)證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差、不宜行急癥門體分流手術(shù)者和等待肝移植手術(shù)者。

門靜脈高壓病人護理課件132

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使33

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

常用術(shù)式：34圖1門腔靜脈分流術(shù)

圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

圖4脾腔靜脈分流術(shù)

圖1門腔靜脈分流術(shù)圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)圖3腸腔靜脈35優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進

分流術(shù)的特點優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻36糾正低蛋白血癥

4.（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；排空時：蚯蚓樣或串珠狀負影三腔二囊管置管及護理

1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護理：3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.食道下段-胃底交通支（最重要）血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白細

胞和血小板↓為甚；立肝內(nèi)門體分流通道?；?/p>

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動脈插管/置泵

3.食道下段-胃底交通支（最重要）—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查術(shù)前評估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)心理及社會支持狀況:認知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟狀況十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強自我保護避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復(fù)查肝功

維持情緒穩(wěn)定全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。（三）護理措施

3.圖1門腔靜脈分流術(shù)門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血

（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術(shù)者。

糾正低蛋白血癥

4.

（2）斷流術(shù)：

37門靜脈高壓病人護理課件138（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點：—

替換病肝

—

使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常

缺點：

—

供肝短缺

—

手術(shù)風(fēng)險大

—

終生服用免疫抑制劑

—

費用昂貴

（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門39

（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療

脾切除術(shù)：

適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者

（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療

脾切除術(shù)：

40六、護理評估術(shù)前評估1、健康使（1）一般情況（2）既往史（3）發(fā)病誘因（4）脾功能亢進的程度（5）嘔血、黑便的特點六、護理評估術(shù)前評估41六、護理評估術(shù)前評估2、身體狀況（1）局部（2）全身（3）輔助檢查3、心理-社會狀況六、護理評估術(shù)前評估42六、護理評估術(shù)后評估1、手術(shù)情況2、身體狀況六、護理評估術(shù)后評估43

七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：

七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)44八、護理措施

（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理

1.心理護理

2.控制出血、維持體液平衡

3.病情觀察

4.三腔兩囊管壓迫止血的護理

5.預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

6.控制、減少腹水的形成

7.保護肝功能、預(yù)防肝性腦病八、護理措施

（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理

45

控制出血、維持體液平衡

1.一般護理：絕對臥床休息、心理護理、口腔護理

2.迅速補充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

控制出血、維持體液平衡

1.一般護理46并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑四、輔助檢查（續(xù)）控制、減少腹水的形成

1.l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等竇型----肝炎后肝硬化0g/d

液體：≯1000ml/d

3.凝血酶

原時間↑；肝癌病人的護理

(CareoftheClientwithLiverCancer)糾正低蛋白血癥

4.（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；控制、減少腹水的形成

1.（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意休息，適當活動

◆飲食指導(dǎo)

◆定期復(fù)查

◆預(yù)防肝性腦病—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查己酸、立止血、云南白藥等（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延門靜脈高壓癥七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：三腔二囊管置管及護理

1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護理：并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈47

注意休息，避免過勞

飲食護理

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

擇期手術(shù)輸注全血

術(shù)前一般不放置胃管

預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

注意休息，避免過勞

飲食護理

避免48

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

3.糾正低蛋白血癥

4.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時出入量

5.定時測量腹圍、體重

控制、減少腹水的形成

1.體位：平49

改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.改善營養(yǎng)狀況：

肝功輕度損害者：酌情攝入蛋白質(zhì)

肝功重度損害及分流術(shù)者：補充支鏈氨基酸、限制蛋白質(zhì)及含氨食物的攝入

2.給氧保護肝功能

3.藥物的應(yīng)用：應(yīng)用保肝藥物，避免損肝藥物

4.糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡

5.防止感染、保持腸道通暢等

改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.改善營50

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素

2.術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

分流術(shù)前準備

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素51（二）術(shù)后護理1.臥位與活動：（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位（2）分流術(shù)：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動及過早下床活動，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血2.嚴密觀察病情：面色、尿量，引流量等

（二）術(shù)后護理1.臥位與活動：523.飲食護理

4.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療

（二）術(shù)后護理3.飲食護理

4.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝53十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強自我保護避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復(fù)查肝功

維持情緒穩(wěn)定

十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

54肝癌病人的護理

(CareoftheClientwithLiverCancer)肝癌病人的護理

(CareoftheClientw55教學(xué)目標：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、病理、診斷要點、鑒別診斷。熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、

治療原則。掌握：肝癌病人的護理。教學(xué)目標：56（三）護理措施

3.（4）三腔管氣囊壓迫止血2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）二、繼發(fā)性肝癌

自學(xué)

三、護理食道下段-胃底交通支（最重要）（2）分流術(shù)：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動及過早下床活動，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；手術(shù)治療

早期手術(shù)切除是最有效的治療方法

據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、

范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時出入量

5.術(shù)后評估

(1)康復(fù)狀況：V/S、引流、切口

(2)肝功能狀況：肝衰

(3)心理及認知狀況：健康教育內(nèi)容、出

院前心理狀態(tài)

(4)預(yù)后判斷：肝癌預(yù)后肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。肝癌病人的護理

(CareoftheClientwithLiverCancer)七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：五、治療原則

●以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

肝臟解剖生理概要（三）護理措施

3.

57肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖58Couinaud肝分段法膈面Couinaud肝分段法膈面59Couinaud肝分段法臟面Couinaud肝分段法臟面60

一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位

一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（61（一）

病因●病毒性肝炎●肝硬變●黃曲霉素●亞硝胺類化學(xué)物資●飲水污染等●其它：寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等（一）病因62

（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延

（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型63

（三）

臨床表現(xiàn)

●肝區(qū)疼痛

●肝腫大

●全身及消化道癥狀

●

其它癥狀

●

主要并發(fā)癥：—

肝性腦病

—

上消化道出血

—

癌腫破裂出血

—

繼發(fā)性感染

64

（四）輔助檢查

定性：—

甲胎蛋白(AFP）測定：對肝細胞

型肝癌診斷有相對專一性。

—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查

（四）輔助檢查

定性：—甲胎蛋白(65

（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛進行性肝腫大或上腹部腫塊伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀中年以上的肝病患者

結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷

（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛66（六）鑒別診斷

肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、

肝腺瘤等。AFP(－)肝包蟲?。汉冒l(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni

試驗和補體結(jié)合試驗(＋)，AFP(－)其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫

（六）鑒別診斷

肝臟良性腫瘤：肝67

（七）治療原則

早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療。

1.手術(shù)治療

早期手術(shù)切除是最有效的治療方法

據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、

范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式

（七）治療原則

68（1）肝切除術(shù)

l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等

（1）肝切除術(shù)

691．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者肝功能嚴重受損的表現(xiàn)1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔肝功能嚴重受損的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀（4）三腔管氣囊壓迫止血術(shù)前評估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)心理及社會支持狀況:認知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟狀況并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療定時測量腹圍、體重（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位0g/d

液體：≯1000ml/d

3.全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷竇型----肝炎后肝硬化進行性肝腫大或上腹部腫塊優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦（2）姑息性手術(shù)：

l

肝動脈栓塞/結(jié)扎

l

肝動脈插管/置泵

l

微波熱凝

l液氮冷凍

激光氣化

（3）

肝移植：易復(fù)發(fā)、遠期療效差1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；（2）姑息性手70

2.化療

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動脈插管/置泵

3.其它：放療、中醫(yī)中藥治療、免疫

療法、局部無水酒精注射、

基因治療等。

（七）治療原則（續(xù)）

2.化療

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局71二、繼發(fā)性肝癌

自學(xué)

三、護理二、繼發(fā)性肝癌

自學(xué)

三、護理72

（一）護理評估

1.術(shù)前評估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)

心理及社會支持狀況:認知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟狀況

（一）護理評估

1.術(shù)前評估

(1)健康73

2.術(shù)后評估

(1)康復(fù)狀況：V/S、引流、切口

(2)肝功能狀況：肝衰

(3)

心理及認知狀況：健康教育內(nèi)容、出

院前心理狀態(tài)

(4)

預(yù)后判斷：肝癌預(yù)后

2.術(shù)后評估

(1)康復(fù)狀況：V/S、引流、切口74(二)護理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

l

舒適的改變：疼痛、放化療后不適

l

焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀

l

潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道

出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等

(二)護理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

75（三）護理措施

1.術(shù)前心理護理

2.術(shù)后護理

(1)

密切觀察V/S、意識、尿量等，警惕

出血和肝昏迷

(2)

持續(xù)低流量吸氧24-48hr.

(3)

臥位：第二日V/S穩(wěn)定即可取半臥位，

避免過早活動致肝斷面出血

（三）護理措施

1.術(shù)前心理護理

2.術(shù)后護理

(1)76(4）傷口及引流管護理：注意有無活躍性

出血及膽漏征象

(5)體液平衡護理：準確記錄24hr.出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測腹圍及體重Q.D.

(6)肝動脈插管、置泵化療護理

（三）護理措施2.術(shù)后護理

(4）傷口及引流管護理：注意有無活躍性

出血及膽漏征77（三）護理措施

3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理

(1)

肝癌破裂出血：避免誘因、加強觀察、

發(fā)現(xiàn)突發(fā)腹痛伴腹膜炎體征，及時匯報

并配合搶救

(2)

上消化道出血

(3)肝性腦病

（三）護理措施

3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理

78（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意休息，適當活動

◆飲食指導(dǎo)

◆定期復(fù)查

◆預(yù)防肝性腦病

（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意79ThankYou謝謝ThankYou謝謝80

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使81

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

3.糾正低蛋白血癥

4.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時出入量

5.定時測量腹圍、體重

控制、減少腹水的形成

1.體位：平82（二）術(shù)后護理1.臥位與活動：（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位（2）分流術(shù)：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動及過早下床活動，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血2.嚴密觀察病情：面色、尿量，引流量等

（二）術(shù)后護理1.臥位與活動：83

肝臟解剖生理概要

84Couinaud肝分段法膈面Couinaud肝分段法膈面85

一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位

一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（86

（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延

（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型87肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等（三）護理措施

1.食道下段-胃底交通支（最重要）迅速補充血容量

3.一般護理：絕對臥床休息、心理護理、口腔護理

2.適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術(shù)者。0g/d

液體：≯1000ml/d

3.Couinaud肝分段法1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔凝血酶

原時間↑；三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）適應(yīng)證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測腹圍及體重Q.外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。糾正低蛋白血癥

4.食道下段-胃底交通支（最重要）

（三）

臨床表現(xiàn)

●肝區(qū)疼痛

●肝腫大

●全身及消化道癥狀

●

其它癥狀

●

主要并發(fā)癥：—

肝性腦病

—

上消化道出血

—

癌腫破裂出血

—

繼發(fā)性感染

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/88

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀

正常門脈壓:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)門脈高壓時：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門89

肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。

肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500m90由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧91門靜脈的特點1、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細血管網(wǎng)2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。3、門靜脈與腔靜脈有四處交通支門靜脈的特點1、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，92交通支（門腔靜脈）交通支（門腔靜脈）93交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）直腸下端-肛管交通支（痔）前腹壁交通支（腹壁曲張靜脈）腹膜后交通支（腹水）交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）94門靜脈高壓病人護理課件195門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血96門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG97腹水病人腹98

肝前型肝內(nèi)型（我國最多見）肝后型分類

肝前型分類99七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：（三）護理措施

1.（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等直腸下端-肛管交通支（痔）糾正低蛋白血癥

4.(二)護理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

l

舒適的改變：疼痛、放化療后不適

l

焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀

l

潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道

出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓（一）病因優(yōu)點：—替換病肝

—使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常

缺點：—供肝短缺

—手術(shù)風(fēng)險大

—終生服用免疫抑制劑

—費用昂貴術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.定時測量腹圍、體重迅速補充血容量

3.門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)肝前型1.肝外門靜脈血栓形成2.先天性畸形3.外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體100肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性101門靜脈高壓病人護理課件1102門靜脈高壓病人護理課件1103肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄104門靜脈高壓病人護理課件1105關(guān)于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓關(guān)于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

—106二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進

2．門腔靜脈交通支開放、擴張、扭曲：

尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義

3．腹水

二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進

2．門腔靜107腹水的原因1、門脈壓力升高—

門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留腹水的原因1081．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷

三、臨床表現(xiàn)

1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

109三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、

腹脹、食欲減退等。

肝功能嚴重受損的表現(xiàn)

4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲

張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

1109kPa（30～50cmH2O）1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測腹圍及體重Q.（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延直腸下端-肛管交通支（痔）術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、（三）護理措施

3.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（四）輔助檢查

定性：—甲胎蛋白(AFP）測定：對肝細胞

型肝癌診斷有相對專一性。肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷凝血酶

原時間↑；黃疸

肝病病容9kPa（30～50cmH2O）黃疸肝病病容111門靜脈高壓病人護理課件1112四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白細

胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原時間↑；肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑

四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白113檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）34.234114

四、輔助檢查（續(xù)）

3.影像學(xué)檢查

（1）食管吞鋇X-線檢查：

充盈時：蟲蝕狀排空時：蚯蚓樣或串珠狀負影（2）B超：

—

可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴張

四、輔助檢查（續(xù)）

115五、治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進。

五、治療原則

●以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。116

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)證：—

黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損發(fā)生大出血

—

上消化道大出血病因尚不明確，診斷尚未明確

—手術(shù)前的準備工作

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

117

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—

迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—

吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—

禁食

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1118（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術(shù)）

1.非手術(shù)治療（續(xù)）（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.K119經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

采用介入放射療法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管，在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建立肝內(nèi)門體分流通道。

適應(yīng)證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差、不宜行急癥門體分流手術(shù)者和等待肝移植手術(shù)者。

門靜脈高壓病人護理課件1120

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使121

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

常用術(shù)式：122圖1門腔靜脈分流術(shù)

圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

圖4脾腔靜脈分流術(shù)

圖1門腔靜脈分流術(shù)圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)圖3腸腔靜脈123優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進

分流術(shù)的特點優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻124糾正低蛋白血癥

4.（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；排空時：蚯蚓樣或串珠狀負影三腔二囊管置管及護理

1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護理：3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.食道下段-胃底交通支（最重要）血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白細

胞和血小板↓為甚；立肝內(nèi)門體分流通道?；?/p>

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動脈插管/置泵

3.食道下段-胃底交通支（最重要）—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查術(shù)前評估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)心理及社會支持狀況:認知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟狀況十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強自我保護避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復(fù)查肝功

維持情緒穩(wěn)定全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。（三）護理措施

3.圖1門腔靜脈分流術(shù)門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血

（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術(shù)者。

糾正低蛋白血癥

4.

（2）斷流術(shù)：

125門靜脈高壓病人護理課件1126（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點：—

替換病肝

—

使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常

缺點：

—

供肝短缺

—

手術(shù)風(fēng)險大

—

終生服用免疫抑制劑

—

費用昂貴

（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門127

（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療

脾切除術(shù)：

適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者

（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療

脾切除術(shù)：

128六、護理評估術(shù)前評估1、健康使（1）一般情況（2）既往史（3）發(fā)病誘因（4）脾功能亢進的程度（5）嘔血、黑便的特點六、護理評估術(shù)前評估129六、護理評估術(shù)前評估2、身體狀況（1）局部（2）全身（3）輔助檢查3、心理-社會狀況六、護理評估術(shù)前評估130六、護理評估術(shù)后評估1、手術(shù)情況2、身體狀況六、護理評估術(shù)后評估131

七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：

七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)132八、護理措施

（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理

1.心理護理

2.控制出血、維持體液平衡

3.病情觀察

4.三腔兩囊管壓迫止血的護理

5.預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

6.控制、減少腹水的形成

7.保護肝功能、預(yù)防肝性腦病八、護理措施

（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理

133

控制出血、維持體液平衡

1.一般護理：絕對臥床休息、心理護理、口腔護理

2.迅速補充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

控制出血、維持體液平衡

1.一般護理134并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報告并抗凝治療圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑四、輔助檢查（續(xù)）控制、減少腹水的形成

1.l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等竇型----肝炎后肝硬化0g/d

液體：≯1000ml/d

3.凝血酶

原時間↑；肝癌病人的護理

(CareoftheClientwithLiverCancer)糾正低蛋白血癥

4.（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；控制、減少腹水的形成

1.（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意休息，適當活動

◆飲食指導(dǎo)

◆定期復(fù)查

◆預(yù)防肝性腦病—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查己酸、立止血、云南白藥等（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延門靜脈高壓癥七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：三腔二囊管置管及護理

1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護理：并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈135

注意休息，避免過勞

飲食護理

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

擇期手術(shù)輸注全血

術(shù)前一般不放置胃管

預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

注意休息，避免過勞

飲食護理

避免136

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

3.糾正低蛋白血癥

4.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時出入量

5.定時測量腹圍、體重

控制、減少腹水的形成

1.體位：平137

改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.改善營養(yǎng)狀況：

肝功輕度損害者：酌情攝入蛋白質(zhì)