胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件

胃十二指腸外科疾病胃十二指腸外科疾病1正常的胃(大體)正常的胃(大體)2胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件3胃分部胃分部4胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件5正常的胃幽門部(大體)正常的胃幽門部(大體)6胃的動脈胃的動脈7胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件8胃的淋巴引流胃的淋巴引流9胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件10胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件11胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件12胃的生理胃的功能:近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃的運動:近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮)遠端胃(L胃竇):蠕動胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感胃的生理胃的功能:13胃的分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、G細胞、D細胞。壁細胞—HCl和抗貧血因子主細胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細胞—堿性粘液G細胞—胃泌素/促胃液素D細胞—生長抑素肥大細胞—組胺嗜銀細胞及內(nèi)分泌細胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)胃的分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。14胃的分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎胃液刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細胞胃相:食物擴張、化學刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導)—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。胃的分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎胃液15胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件16胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenalulcer胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenalulc17概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變概述胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulce18病因、病理病因:胃酸“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)?！皾兯刭|(zhì)”:多愁善感者、精神緊張、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。病因、病理病因:19臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解甚至加重抗酸藥療效不明。易復發(fā)并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。20胃角部潰瘍(H1期)胃角部潰瘍(H1期)21胃角部潰瘍(A1期)胃角部潰瘍(A1期)22胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕23外科治療適應證

內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔的復發(fā)性潰瘍。

外科治療適應證內(nèi)科治療無效24外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位

切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。

外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位切除潰瘍本身。25外科治療潰瘍的手術方法

胃空腸吻合術僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除的條件。

外科治療潰瘍的手術方法胃空腸吻合術26胃大部切除術

切除范圍:胃的遠側(cè)的2/3～3/4。病灶本身可曠置。胃大部切除術切除范圍:胃的遠側(cè)的2/3～3/4。27畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。28BillrothI式胃大部切除術方法的變遷

BillrothI式胃大部切除術方法的變遷29畢羅(Billroth)氏Ⅱ式

1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點:手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。

畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。30MoynihanMoynihan31BillrothⅡ式胃空腸吻合的不同方法

胃-空腸Roux-en-Y吻合BillrothⅡ式胃空腸吻合的不同方法胃-空腸Roux32胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件33胃大部切除術的共同原則：

胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術式8～10cm，結(jié)腸后術式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸的關系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術者習慣。近端空腸與胃大小彎的關系:按術者習慣。胃大部切除術的共同原則：胃切除范圍:2/3～3/4，≥634胃迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術胃迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)干切斷術35迷走神經(jīng)干切斷術在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～6cm。缺點:①管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，引起腸炎關.迷走神經(jīng)干切斷術在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～636選擇性迷走神經(jīng)切斷術

將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。解決胃潴留，需加胃引流術:①幽門成形術。②胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。③胃空腸吻合。

選擇性迷走神經(jīng)切斷術將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走37高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術

僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細胞迷走神經(jīng)切斷術或近端胃迷走神經(jīng)切斷術。保留鴉爪支。優(yōu)點:消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部的張力和蠕動，不需附加引流術。保留了幽門括約肌的功能。保留了胃的正常容積。手術較胃大部切除術簡單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞38高選迷切示意圖

高選迷切示意圖39潰瘍外科治療的并發(fā)癥術后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌潰瘍外科治療的并發(fā)癥術后胃出血401.術后胃出血術后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術止血1.術后胃出血術后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。412.十二指腸殘端破裂

畢羅Ⅱ式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預防:殘端縫合不滿意者，可預作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。處理:手術修補困難，應立即十二指腸造瘺與腹腔引流術。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。2.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～42十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流

1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)

十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口433.胃腸吻合口破裂或瘺術后5～7天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術修補。術后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術。

3.胃腸吻合口破裂或瘺術后5～7天444.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應有關。表現(xiàn):術后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:455.術后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應手術解除梗阻。5.術后梗阻吻合口梗阻46輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應緊急手術。

輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:47急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的48輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:49慢性不完全性輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻50輸入段梗阻的幾種原因

單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。絞窄性梗阻:C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D.逆蠕動吻合后輸入襻可進入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝。輸入段梗阻的幾種原因單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在51胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件52輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應鋇餐，以示梗阻部位。非手術無效應手術。輸出段梗阻畢羅Ⅱ式術后53術后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁術后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:546.傾倒綜合征

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。6.傾倒綜合征早期傾倒綜合癥:55晚期傾倒綜合癥術后半年左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。晚期傾倒綜合癥術后半年左右，餐后2～4小時發(fā)作。56早期與晚期傾倒癥之鑒別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術后不久術后半年左右與飲食的關系食后立即發(fā)生食后2～3小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機械性牽引刺激低血糖早期與晚期傾倒癥之鑒別早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％557迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥

吞咽困難:TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫熱高滲鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。術后10-14天消失。迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥吞咽困難:58迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥

吞咽困難:TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫熱高滲鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。術后10-14天消失。迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥吞咽困難:59迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:HSV術后。多因手術時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應立即手術修補。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:60胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥

胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥61一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學性腹膜炎→細菌性腹膜炎突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別

一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperfor62胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件63病因病理

活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時后，轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。

病因病理活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。64臨床表現(xiàn)

70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌緊張腹腔游離氣體X線:80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，移濁陽性。突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛陽性。腹肌明顯緊張強直如“木板樣”，腹肌強直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。臨床表現(xiàn)70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激65氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下66診斷和鑒別診斷

有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時輕度休克，應考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。需與下列疾病相鑒別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。診斷和鑒別診斷有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹67治療

非手術:適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無嚴重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術6-8小時無效應手術。手術:單純穿孔縫合術:穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術。胃大部切除術:穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，一般情況好?？尚形复蟛壳谐g。十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。

治療非手術:68胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件69病例思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術，術中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術前診斷？什么術式？術后問題及處理？

病例思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐?0二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動脈分支胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈與HP關系密切失血速度＞1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診斷和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術治療止血包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈

二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動脈分支71病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理潰瘍侵蝕基底血管。一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。

病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理72診斷和鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。

診斷和鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。73

出血原因臨床癥狀特殊檢查出血特點胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍及出血灶多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少量或中量出血門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。出血原因臨床癥狀特殊檢查出血特點胃十二74治療

非手術治療:臥床、吸氧、輸血補液，晶膠比3:1，失血20%應輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細胞或全血，保持血細胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術適應癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術。手術治療:胃大部切術，有困難應曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術。

治療非手術治療:臥床、吸氧、輸血補液，晶膠比3:1，失血275男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多公斤柴回家，晚上8點左右進餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年反復上腹隱痛史,每次發(fā)作時均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認有肝炎病史。檢查:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌緊張，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查。化驗:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒細胞5800×106/L，淋巴細胞3000×106/L。1.本病的診斷是什么?請寫出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于76三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

多見于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時性，后者是永久性，必須手術。病理:梗阻初期，胃蠕動加強，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。而擴張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻多見于十二指腸潰瘍。77臨床表現(xiàn)

上腹不適:進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。胃蠕動波:上腹可見胃型，蠕動波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。震水音:用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其他:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以通過幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。臨床表現(xiàn)上腹不適:進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。78診斷和鑒別診斷長期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時仍有鋇劑確診。需要與下列疾病相鑒別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈，但無胃擴張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。診斷和鑒別診斷長期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時仍有鋇劑確診79治療

可疑者行鹽水負荷實驗:空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超過350ml提示幽梗。經(jīng)1周減壓、營養(yǎng)制酸后再行實驗，如無改善應手術。瘢痕性幽門梗阻是外科手術治療的絕對適應癥。手術的目的是解除梗阻。常用方法:胃空腸吻合術加迷走神經(jīng)切斷術。胃大部切除術最常用。術前要作好充分準備。術前3天行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。

治療可疑者行鹽水負荷實驗:80作業(yè)男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進一步明確診斷應做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術，請寫出術前準備要點。作業(yè)男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患81胃癌

概述:源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國及馬來西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女3:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。

胃癌概述:82胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起83病因?qū)W胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳因素煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親病因?qū)W胃良性慢性疾病:84癌前期變化胃的癌前期狀態(tài)(precancerousconditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃的癌前期病變(precancerouslesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌變機會多。腸化生:小腸型具有小腸粘膜的特征，分化較好。大腸型與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關系密切。癌前期變化胃的癌前期狀態(tài)(precancerouscond85病理改變大體類型:早期、進展期組織類型:癌腫部位:胃竇50%，其次賁門，胃體較少。胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移:直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移病理改變大體類型:早期、進展期861.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。872.中晚期胃癌

我國分型:蕈傘型潰瘍型浸潤型混合型多發(fā)癌

中晚期胃癌2.中晚期胃癌

我國分型:中晚期胃癌88進展期胃癌的Borrmann分型(國際)BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)進展期胃癌的Borrmann分型(國際)BorrmannⅠ89組織分型

組織結(jié)構(gòu)分4型:腺癌:乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌；未分化癌；腺鱗癌；鱗狀細胞癌；未分化類癌。組織發(fā)生分兩型:腸型:起源于腸腺化生的上皮，分化較好，多蕈傘型；胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。組織分型

組織結(jié)構(gòu)分4型:90轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤:91胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件92胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件93胃癌分期PTNM分期分為Ｉ～IV期:Ｐ表示術后病理組織學證實Ｔ表示腫瘤浸潤的深度T1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站Ｍ表示遠處轉(zhuǎn)移胃癌分期PTNM分期分為Ｉ～IV期:94臨床表現(xiàn)

癥狀上腹不適:早期無明顯癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無明顯規(guī)律性，與進食無明確關系或進食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。惡心、嘔吐、進食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。

臨床表現(xiàn)癥狀95體征

早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。

并發(fā)癥體征

早期無任何體征，出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周96輔助檢查X線檢查

確診86.2%氣鋇雙重對比。充盈缺損輔助檢查X線檢查

充盈缺損97中晚期胃癌的X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣

中晚期胃癌的X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌98內(nèi)鏡檢查

早期胃癌:

隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層?；旌闲?。中晚期胃癌:

具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。

內(nèi)鏡檢查早期胃癌:

99早期胃癌胃鏡分類Ⅰ型隆起型

Ⅱ型表淺型Ⅱa表淺隆起型Ⅱb表淺平坦型Ⅱc表淺凹陷型

Ⅲ型潰瘍型

早期胃癌胃鏡分類Ⅰ型隆起型Ⅱ型表淺型Ⅱa表淺隆起型Ⅱ100胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有1個核仁或隱約不清。胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細胞巨大，大小不一。1為76.7μm×101胃侵蝕性腺癌(低倍鏡)胃侵蝕性腺癌(低倍鏡)102胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白103早期胃癌早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層尚未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE×40早期胃癌早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜104胃液檢查

游離酸缺乏。胃液分析對胃癌的診斷意義不大。

胃液檢查

游離酸缺乏。105生物學與生物化學檢查免疫學反應、體內(nèi)特殊化學成分的測定、酶反應。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。生物學與生物化學檢查免疫學反應、106診斷與鑒別診斷40歲以上、既往無胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸惡心、嘔吐、進食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢查脫落細胞學檢查B超、CT檢查、免疫學檢查診斷與鑒別診斷40歲以上、既往無胃病史。107治療措施手術為首選，中晚期放化療、免疫。I期以手術為主。Ⅱ期以手術為主。輔助化療或免疫療法。Ⅲ期以手術為主，配合化療、放療、免疫。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術療法。

治療措施手術為首選，中晚期放化療、免疫。108手術治療

根治性手術:整塊切除胃大部或全部，包括大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術、胃近端大部切除術胃遠端大部切除、全胃切除術胃癌擴大根治術、聯(lián)合臟器切除術穿透漿膜侵及周圍胃癌的微創(chuàng)手術:胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術:減瘤手術減輕免疫負荷。短路手術:胃空腸吻合術、食管空腸吻合術。手術治療根治性手術:109根治性切除術

R0術式:未將第一站淋巴結(jié)完全清除R1術式:將第一站淋巴結(jié)完全清除R2或R3術式:清除全部第二站或第三站淋巴的絕對根治:指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2或R3根治。相對根治:如僅作R1手術，臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。根治性切除術R0術式:110其他治療全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。其他治療全身療法:111案例介紹黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當?shù)剡M行輸卵管結(jié)扎術，術中誤將75%酒精當麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診斷為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無明顯效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院?；颊咭酝眢w健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。案例介紹黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當?shù)剡M行輸卵管112體格檢查查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術疤痕，面積約7cm×2.5cm，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。婦科檢查:外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無異常。體格檢查查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13113輔助實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常規(guī)檢查正常。大便潛血3次均為(+)。肝功能、血清蛋白均正常。ESR28mm/h。腹水常規(guī):草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實驗(+)，紅細胞(+)，白細胞0~3/H，膿細胞0~2/H。X線檢查:胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。輔助實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0114診治經(jīng)過入院診斷:①結(jié)核性腹膜炎②腸粘連③慢性不全性腸梗阻？住院經(jīng)過:入院后繼續(xù)抗結(jié)核治療半個月，病情仍無改善，腹脹加劇，腹水明顯增加，嘔吐頻繁，不能進食，嗜睡，時有譫語，并出現(xiàn)低熱(37.5℃~38℃)。加支持療法，精神曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方作了X線鋇餐檢查。入院1個月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體300ml，經(jīng)搶救無效死亡。死后進行尸檢、病理檢查。診治經(jīng)過入院診斷:115死亡討論病亡者最后診斷為何??？本患者死亡原因是什么？死亡與誤注75%酒精于腹壁及輸卵管結(jié)扎手術有沒有關系？在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應吸取什么教訓？死亡討論病亡者最后診斷為何??？116診斷及依據(jù)診斷及依據(jù):該患者病史特點是:①進行性加劇的腹水(中等量到大量)；②頑固性嘔吐；③有腹膜刺激征(壓痛和反跳痛)；④全身情況日趨衰竭，貧血；⑤大便潛血持續(xù)陽性；⑥鋇餐檢查:幽門部分梗阻，胃竇部贅生物；⑦尸檢:始于手術切口，向上與橫結(jié)腸相連(未見大網(wǎng)膜)處有兩條扁平較寬的粘連帶(上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成)；⑧病理診斷:胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。最后診斷:胃癌轉(zhuǎn)移，繼發(fā)穿孔，彌漫性腹膜炎，并發(fā)幽門部分梗阻、腸粘連(輕度)，惡病質(zhì)。死亡原因:惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。診斷及依據(jù)診斷及依據(jù):該患者病史特點是:①進行性加劇的腹水(117死亡與誤注75%酒精無關因為誤注酒精行輸卵管結(jié)扎術到患者開始出現(xiàn)腹脹痛、噯氣、反酸、食欲減退等癥狀時已半年余，到腹部逐漸膨隆、自覺臍周和下腹部疼痛、嘔吐、厭食、乏力等癥狀時已達2年余，從時間上不好解釋。同時，酒精僅局限于腹壁(腹膜、輸卵管漿膜未誤注)，即使輸卵管手術引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。當然，手術人員誤把酒精當麻藥用是錯誤的，是責任心不強的表現(xiàn)。死亡與誤注75%酒精無關因為誤注酒精行輸卵管結(jié)扎術到患者開118應吸取的教訓：本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達2年，住院1個月，一直誤診誤治，以致病情惡化。在死亡前數(shù)天，才考慮惡性腫瘤(胃癌)，減少了病人求生的機會，這是一個深刻的教訓。應從中吸取以下教訓:①接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對病人高度負責的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。②對腫瘤病認識不足，警惕性不高。患者42歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有“胃病”史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應及早作X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細胞學、組織活檢等檢查，而到死前一天方作X線鋇餐檢查，實屬不應該。應吸取的教訓：本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達2年，住院1個月，一直119應吸取的教訓：③患者和醫(yī)生，在診治過程中過分注重誤用75%酒精腹壁浸潤麻醉、輸卵管結(jié)扎后發(fā)病等，使本來是癌早期表現(xiàn)，卻歸咎于結(jié)扎手術引起，造成思想麻痹，致使病情發(fā)展。④本病例轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難。應吸取的教訓：③患者和醫(yī)生，在診治過程中過分注重誤用75%120PPT制作思路及技巧121PPT制作思路及技巧121121調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題122調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯122學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)123學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明123PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式124PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理124PPT的124PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案125PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案125PPT的125討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。126PPT的邏輯性討論：小要求：126PPT的邏輯性126PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？127PPT的邏輯性PPT：127PPT的邏輯性127目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考128PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解128PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223129PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員129工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況130PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3130金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇131PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C131金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具132PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三132時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！133PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看133地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！134舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！134134三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！135舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！135135PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總136PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總136PPT的邏輯性136小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱137PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1137PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版138PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計138PPT的美觀性138關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底139PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底139PPT的美觀性139關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫140PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作140封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。141關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；141關141①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234142關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234142關鍵頁設計封面PPT的美觀性142143關鍵頁設計封面PPT的美觀性143關鍵頁設計封面PPT的美觀性143人力資源部1致謝2作者信息144關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息144關144封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。145關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；145關鍵頁1454①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123146關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123146關鍵頁設計封底PPT的美觀性1463頁碼2頁面標識1目錄147關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄147關鍵頁設計目錄頁PPT的美147傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄148關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄148關鍵頁設計148傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。149關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。149關鍵頁設計149圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。150關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。150關鍵頁設計150圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。151關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。151關鍵頁設計151創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。152關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。152關鍵頁設計152目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。153關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標153方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。154關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。154關鍵頁設計154方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。155關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。155關鍵頁設計155PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。156關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1561572章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1572章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過157158一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性158一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過158159123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性159123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1591601一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1601一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標160161標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性161標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1611621傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1621傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁162163關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性163關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性163164請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄164請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁164165如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性165如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素165166如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性166如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；166167邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性167邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性167168模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性168模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素168169左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性169左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP169170PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計170PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1701.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1711.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1721.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1731.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用174另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1752.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1762.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮177彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為178不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過179180請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。180請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。180要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大181要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少181胃十二指腸外科疾病胃十二指腸外科疾病182正常的胃(大體)正常的胃(大體)183胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件184胃分部胃分部185胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件186正常的胃幽門部(大體)正常的胃幽門部(大體)187胃的動脈胃的動脈188胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件189胃的淋巴引流胃的淋巴引流190胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件191胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件192胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件193胃的生理胃的功能:近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃的運動:近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮)遠端胃(L胃竇):蠕動胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感胃的生理胃的功能:194胃的分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、G細胞、D細胞。壁細胞—HCl和抗貧血因子主細胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細胞—堿性粘液G細胞—胃泌素/促胃液素D細胞—生長抑素肥大細胞—組胺嗜銀細胞及內(nèi)分泌細胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)胃的分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。195胃的分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎胃液刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細胞胃相:食物擴張、化學刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導)—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。胃的分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎胃液196胃十二指腸外科疾病的診斷與治療課件197胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenalulcer胃十二指腸潰瘍的外科治療Gastroduodenalulc198概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變概述胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulce199病因、病理病因:胃酸“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)?！皾兯刭|(zhì)”:多愁善感者、精神緊張、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。病因、病理病因:200臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解甚至加重抗酸藥療效不明。易復發(fā)并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。201胃角部潰瘍(H1期)胃角部潰瘍(H1期)202胃角部潰瘍(A1期)胃角部潰瘍(A1期)203胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕204外科治療適應證

內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔的復發(fā)性潰瘍。

外科治療適應證內(nèi)科治療無效205外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位

切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。

外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位切除潰瘍本身。206外科治療潰瘍的手術方法

胃空腸吻合術僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除的條件。

外科治療潰瘍的手術方法胃空腸吻合術207胃大部切除術

切除范圍:胃的遠側(cè)的2/3～3/4。病灶本身可曠置。胃大部切除術切除范圍:胃的遠側(cè)的2/3～3/4。208畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。209BillrothI式胃大部切除術方法的變遷

BillrothI式胃大部切除術方法的變遷210畢羅(Billroth)氏Ⅱ式

1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點:手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。

畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。211MoynihanMoynihan212BillrothⅡ式胃空腸吻合的不同方法

胃-空腸Roux-en-Y吻合BillrothⅡ式胃空腸吻合的不同方法胃-空腸Roux213胃十二指腸外科疾病的診