瓣膜性心臟病病歷課件

病歷病歷1般信息患者李志珍,女,60歲,農(nóng)民,湖南吉首市人。于2019年7月8日因“反復(fù)活動后胸心、氣促8年,再發(fā)加重1月”入院。般信息2現(xiàn)病史患者自2019年起無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸閫、氣促,胸悶以左胸以及肋弓下嚴(yán)重,上坡或爬樓時加重,休息后可自行緩解,每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘,并伴有四肢乏力當(dāng)時每月發(fā)作1次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸頻繁。2019年因上述癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”予“穩(wěn)心顆?！薄靶揽的z囊”“阿司匹林”治療后癥狀無明顯緩解。之后患者未予重視,一直未進(jìn)一步診治故上述癥狀反復(fù)發(fā)作Page3現(xiàn)病史3現(xiàn)病史2019年6月患者癥狀加重。日?；顒又屑纯沙霈F(xiàn)胸悶,每次發(fā)作持續(xù)半小時左右每周發(fā)作2到3次。且患者食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次,嘔吐呈非噴射性,為胃內(nèi)容物,無咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿增多,每晚3到5次,白天幾乎不解小便,雙下肢水腫。夜間可平臥,但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)心病”予住院治療(具體治療不詳)現(xiàn)病史4現(xiàn)病史自起病以來,無發(fā)熱、無胸痛、心悸、暈厥,無咳嗽、咳痰、咯血,無嘔血、黑便等不適。患者精神、食欲差,睡眠可,夜尿增多,每晚3到5次,白天幾乎不解小便,大便正常,體重減輕5公斤。現(xiàn)病史5既往史、個人史既往史:既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史:出生于湖南省吉首市,久居本地,否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,無煙、酒等不良嗜好,無長期用藥史。否認(rèn)毒物接觸史e6既往史、個人史6婚育史、家族史月經(jīng)史:18歲初潮,行經(jīng)期4-5天,月經(jīng)周期30天左右。47歲絕經(jīng)?；橐錾?23歲結(jié)婚,配偶體健,育有2子1女,子女均體健。家族史:父母健在,兄弟姐妹均體健,否認(rèn)家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史婚育史、家族史7體查體溫:36.0°C,脈搏:90次/分,呼吸21次/分血壓85/55mmHg。慢性病容,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性雙肺呼吸章粗未聞及干濕性啰音意孕胸膜摩擦。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于第6朋間左鎖骨中間外1cm,心尖區(qū)拍舉樣搏動,未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)天,心率90次分,律齊,A2減弱,主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期46級粗糙雜音,并向頸部傳導(dǎo);二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期2/6級吹嵐樣雜音。腹平軟,肝脾觸診不滿意,并區(qū)及腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。雙下肢蟲度回陷性水腫。Page8體查8輔助檢查血常規(guī)(07-08):L16.9%尿常規(guī)(07-11):尿隱血10Ery/L腎功能(07-08):BUN950mmoW,UA5928umoM肝功能(07-09):ALT1758ul,AST70.0u,TP48.0g/,ALB261g/,A/G1.19,DBIL7umol/,GGT571u/電解質(zhì)(0708):Na1300mmol,ca1.87mmo,Mg0.7mmol/血脂(07-09):TG1.83mmoM,HDL-CH063mmol/,APO-A10.74q/TP、HV、乙肝丙肝均陰性。Pageg輔助檢查9輔助檢查心電圖(07-08):1、竇性心律;2、左室肥大。胸片(07-05):1、肺部感染,左側(cè)少量胸水;2、心影增大;3、右中肺野第4前肋間可疑小結(jié)節(jié)肺部CT(07-12):1、雙側(cè)胸腔積液并右下肺壓迫不張;2、心包腔內(nèi)少量積液;3、右肺門淋巴結(jié)腫大。心臟彩超(07-11):1、全心增大;2、室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào);3、主動脈瓣狹窄(重度)并關(guān)閉不全(中-重度);4、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流;5、心功能減退。Page10輔助檢查10瓣膜性心臟病病歷課件11瓣膜性心臟病病歷課件12瓣膜性心臟病病歷課件13瓣膜性心臟病病歷課件14瓣膜性心臟病病歷課件15瓣膜性心臟病病歷課件16瓣膜性心臟病病歷課件17瓣膜性心臟病病歷課件18病歷病歷19般信息患者李志珍,女,60歲,農(nóng)民,湖南吉首市人。于2019年7月8日因“反復(fù)活動后胸心、氣促8年,再發(fā)加重1月”入院。般信息20現(xiàn)病史患者自2019年起無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸閫、氣促,胸悶以左胸以及肋弓下嚴(yán)重,上坡或爬樓時加重,休息后可自行緩解,每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘,并伴有四肢乏力當(dāng)時每月發(fā)作1次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸頻繁。2019年因上述癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”予“穩(wěn)心顆?！薄靶揽的z囊”“阿司匹林”治療后癥狀無明顯緩解。之后患者未予重視,一直未進(jìn)一步診治故上述癥狀反復(fù)發(fā)作Page3現(xiàn)病史21現(xiàn)病史2019年6月患者癥狀加重。日?；顒又屑纯沙霈F(xiàn)胸悶,每次發(fā)作持續(xù)半小時左右每周發(fā)作2到3次。且患者食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次,嘔吐呈非噴射性,為胃內(nèi)容物,無咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿增多,每晚3到5次,白天幾乎不解小便,雙下肢水腫。夜間可平臥,但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)心病”予住院治療(具體治療不詳)現(xiàn)病史22現(xiàn)病史自起病以來,無發(fā)熱、無胸痛、心悸、暈厥,無咳嗽、咳痰、咯血,無嘔血、黑便等不適?；颊呔?、食欲差,睡眠可,夜尿增多,每晚3到5次,白天幾乎不解小便,大便正常,體重減輕5公斤?，F(xiàn)病史23既往史、個人史既往史:既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史:出生于湖南省吉首市,久居本地,否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史,無煙、酒等不良嗜好,無長期用藥史。否認(rèn)毒物接觸史e6既往史、個人史24婚育史、家族史月經(jīng)史:18歲初潮,行經(jīng)期4-5天,月經(jīng)周期30天左右。47歲絕經(jīng)。婚姻生育史:23歲結(jié)婚,配偶體健,育有2子1女,子女均體健。家族史:父母健在,兄弟姐妹均體健,否認(rèn)家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史婚育史、家族史25體查體溫:36.0°C,脈搏:90次/分,呼吸21次/分血壓85/55mmHg。慢性病容,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性雙肺呼吸章粗未聞及干濕性啰音意孕胸膜摩擦。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于第6朋間左鎖骨中間外1cm,心尖區(qū)拍舉樣搏動,未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)天,心率90次分,律齊,A2減弱,主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期46級粗糙雜音,并向頸部傳導(dǎo);二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期2/6級吹嵐樣雜音。腹平軟,肝脾觸診不滿意,并區(qū)及腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。雙下肢蟲度回陷性水腫。Page8體查26輔助檢查血常規(guī)(07-08):L16.9%尿常規(guī)(07-11):尿隱血10Ery/L腎功能(07-08):BUN950mmoW,UA5928umoM肝功能(07-09):ALT1758ul,AST70.0u,TP48.0g/,ALB261g/,A/G1.19,DBIL7umol/,GGT571u/電解質(zhì)(0708):Na1300mmol,ca1.87mmo,Mg0.7mmol/血脂(07-09):TG1.83mmoM,HDL-CH063mmol/,APO-A10.74q/TP、HV、乙肝丙肝均陰性。Pageg輔助檢查27輔助檢查心電圖(07-08):1、竇性心律;2、左室肥大。胸片(07-05):1、肺部感染,左側(cè)少量胸水;2、心影增大;3、右中肺野第4前肋間可疑小結(jié)節(jié)肺部CT(07-12):1、雙側(cè)胸腔積液并右下肺壓迫不張;2、心包腔內(nèi)少量積液;3、右肺門淋巴結(jié)腫大。心臟彩超(07-11):1、全心增大;2、室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào);3、主動脈瓣