再灌注流程課件

急性心肌梗死的再灌注治療寧德市醫(yī)院心內科占德進2017年3月2日急性心肌梗死的再灌注治療寧德市醫(yī)院心內科1ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死2再灌注流程3傳統(tǒng)及基層治療主要方法傳統(tǒng)及基層4血液凝固

¤實質就是血漿中可溶性的纖維蛋白原變成不溶性纖維蛋白

¤由內源性和外源性凝血途徑所生成的FⅩa，在Ca離子存在情況下可與FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa－FⅤa－Ca－磷脂復合物，即凝血酶原復合物

血液凝固¤實質就是血漿中可溶性的纖維蛋白原變成不溶性纖維蛋5凝血過程凝血酶原復合物↓凝血酶原→→→→凝血酶↓纖維蛋白原→→→纖維蛋白凝血過程凝血酶原復合物6纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產物纖溶過程7急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制斑塊破裂＋8斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore9斑塊破裂→冠脈閉塞冠脈內易損斑塊破裂→暴露內皮下膠原→

vWF誘導血小板粘附、激活、聚集→形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂為基礎，激活凝血瀑布→凝血酶原生成凝血酶→催化纖維蛋白原為纖維蛋白，“網絡”紅細胞形成紅血栓→冠脈急性閉塞。斑塊破裂→冠脈閉塞冠脈內易損斑塊破裂→暴露內皮下膠原→v10急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓11急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓12血栓血栓13溶栓劑分類¤按對纖溶酶激活方式分為：直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC間接：SK(鏈激酶),SAK(葡激酶)¤按對纖維蛋白的選擇性分為：選擇性：t-PA,scu-PA,SAK非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類¤按對纖溶酶激活方式分為：14溶栓劑分代￡第一代：尿激酶UK，鏈激酶SK￡第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼鏈酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）￡第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉諾替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)溶栓劑分代￡第一代：尿激酶UK，鏈激酶SK15不同溶栓藥物特征比較不同溶栓藥物特征比較16哪些病人適合溶栓？AMI患者來院早(發(fā)病<=3小時)不能行PCI(如導管室被占用等)PCI耽誤時間(如門~囊時間大于90分鐘)而溶栓時間相對較快(門囊-門針時間>60分鐘)醫(yī)院不具備急診PCI條件。哪些病人適合溶栓？AMI患者來院早(發(fā)病<=3小時)17溶栓適應證①發(fā)病12h內，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高肢導≥0.1mv、胸導≥0.2mv

，或病史提示AMI伴新發(fā)左束支傳導阻滯，年齡<75歲；②發(fā)病已12～24h，仍有進行性缺血性胸痛，ST段廣泛抬高者；③ST段顯著抬高患者，年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。溶栓適應證①發(fā)病12h內，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高肢18溶栓禁忌證（第8版教科書）①既往有出血性卒中，6個月內有缺血性卒中或腦血管事件；②中樞神經系統(tǒng)受損、顱內腫瘤或畸形；③近期（2-4周）有活動性內臟出血；④懷疑主動脈夾層⑤目前正使用治療量抗凝藥或已知出血傾向；⑥近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、長時間心肺復蘇；⑦血壓>180/110mmHg⑧近期（<3周）外科大手術；⑨近期（<2周）曾有不能壓迫部位大血管穿刺。溶栓禁忌證（第8版教科書）①既往有出血性卒中，6個月內有缺血19溶栓治療絕對禁忌癥（指南）

既往腦出血史或不明原因卒中；已知腦血管結構異常；顱內惡性腫瘤；3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；2個月內顱內或脊柱外科手術；嚴重未控制高血壓（180/110mmHg，對緊急治療無反應）溶栓治療絕對禁忌癥（指南）既往腦出血史或不明原因卒中；20溶栓治療相對禁忌癥（指南）

年齡>75歲；3個月前缺血性卒中；創(chuàng)傷（3周內）或>10分鐘的心肺復蘇；3周內接受大手術；4周內有內臟出血；近期（2周內）不能壓迫部位大血管穿刺；妊娠；其他顱內病變；活動性消化性潰瘍；正在使用抗凝藥物。溶栓治療相對禁忌癥（指南）年齡>75歲；21溶栓禁忌癥①②③④神經系統(tǒng)病變外傷、手術史（包括大動脈穿刺）出血傾向、活動性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夾層、高血壓溶栓禁忌癥神經系統(tǒng)病變外傷、手術史（包括大動脈穿刺）出血傾向22常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30min滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg30min滴完，再35mg1h滴完常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30m23溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統(tǒng)、血型等溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（動態(tài)）定期復查肌鈣蛋白心電圖變化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好24冠狀動脈再通指標

胸痛2h內基本緩解

2h內（60-90min）抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位

血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內（肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h）2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流冠狀動脈再通指標胸痛2h內基本緩解25溶栓后處理無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機有待進一步研究；無PCI條件醫(yī)院，溶栓后應轉運至有PCI條件的醫(yī)院（ⅠA）。溶栓后處理無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）進行旨26再灌注心律失常室早，尤其是頻發(fā)、成對、多源性、R-ON-T→β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：觀察，必要時阿托品或利多卡因；室速：血流動力學不穩(wěn)定→電轉復；血流動力學穩(wěn)定→胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常室早，尤其是頻發(fā)、成對、多源性、R-ON-T27再灌注心律失常緩慢型心律失常:

→觀察（很多為一過性或自限性）；

→阿托品；

→糾正低血壓（多巴胺）；

→臨時起搏器；

再灌注心律失常緩慢型心律失常:28常用藥物：胺碘酮：150-300mg靜推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改為5ml/h；利多卡因：1mg/kg靜推，1-4mh/min維持；阿托品β受體阻滯劑多巴胺常用藥物：胺碘酮：150-300mg靜推后1mg/kg.h29溶栓治療并發(fā)癥①溶栓的最大副作用(危險)是出血，尤其是顱內出血（0.9-1.0%），但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦及高血壓、既往腦血管病史②過敏反應：主要見于SK溶栓患者，表現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、哮喘、皮疹、低血壓、休克等③低血壓：可以是再灌注表現或是過敏反應所致。溶栓治療并發(fā)癥①溶栓的最大副作用(危險)是出血，尤其是顱內出30溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內TIMI3級血流者不超過60％，而顱內出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右。溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意31再灌注流程32直接PCI適應癥①發(fā)病12h內，有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯；②發(fā)病超過12h，仍有進行性缺血證據或仍有胸痛和ECG變化。直接PCI適應癥①發(fā)病12h內，有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)33直接PCI適應癥※如果在首次醫(yī)療接觸后120min內實施，與溶栓比較，優(yōu)先實施PCI；※嚴重心源性休克、嚴重心衰患者，建議直接PCI而非溶栓，除非預計PCI延遲時間長且發(fā)病就診早；※直接PCI優(yōu)先考慮支架植入；※癥狀超過24h，沒有缺血表現患者，不建議PCI；※與裸支架相比，優(yōu)先選擇藥物洗脫支架，除非有雙抗禁忌。直接PCI適應癥※如果在首次醫(yī)療接觸后120min內實施，與34PCI指征補救性PCI：溶栓失敗后及早施行；溶栓再通后造影及PCI：3-24h實行；轉運PCI：轉運時間小于120min施行；如果轉運時間大于120min，于30內溶栓；也可請有資質的醫(yī)生的有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI（小于120min）。PCI指征補救性PCI：溶栓失敗后及早施行；35病例一造影病例一造影36再灌注流程37再灌注流程38再灌注流程39病例2病例240再灌注流程41再灌注流程42再灌注流程43再灌注流程44再灌注流程45再灌注流程46病例3病例347再灌注流程48再灌注流程49再灌注流程50ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死51再灌注流程52再灌注流程53不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！54三：CABG三：CABG55再灌注流程56

評分SYNTAX 評分SYNTAX57再灌注流程58SYNTAX評分SYNTAX評分59參考資料：內科學（第8版）急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2012）非ST段抬高型ACS診斷和治療指南（ESC，2015）阜外心血管內科手冊（第6版）如何選擇溶栓藥物和用藥方案？-青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，周長勇急性心肌梗死溶栓藥物療效的循證醫(yī)學評價-蚌埠市第三人民醫(yī)院

姚光輝參考資料：內科學（第8版）60再灌注流程61急性心肌梗死的再灌注治療寧德市醫(yī)院心內科占德進2017年3月2日急性心肌梗死的再灌注治療寧德市醫(yī)院心內科62ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死63再灌注流程64傳統(tǒng)及基層治療主要方法傳統(tǒng)及基層65血液凝固

¤實質就是血漿中可溶性的纖維蛋白原變成不溶性纖維蛋白

¤由內源性和外源性凝血途徑所生成的FⅩa，在Ca離子存在情況下可與FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa－FⅤa－Ca－磷脂復合物，即凝血酶原復合物

血液凝固¤實質就是血漿中可溶性的纖維蛋白原變成不溶性纖維蛋66凝血過程凝血酶原復合物↓凝血酶原→→→→凝血酶↓纖維蛋白原→→→纖維蛋白凝血過程凝血酶原復合物67纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產物纖溶過程68急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制斑塊破裂＋69斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore70斑塊破裂→冠脈閉塞冠脈內易損斑塊破裂→暴露內皮下膠原→

vWF誘導血小板粘附、激活、聚集→形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂為基礎，激活凝血瀑布→凝血酶原生成凝血酶→催化纖維蛋白原為纖維蛋白，“網絡”紅細胞形成紅血栓→冠脈急性閉塞。斑塊破裂→冠脈閉塞冠脈內易損斑塊破裂→暴露內皮下膠原→v71急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓72急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓73血栓血栓74溶栓劑分類¤按對纖溶酶激活方式分為：直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC間接：SK(鏈激酶),SAK(葡激酶)¤按對纖維蛋白的選擇性分為：選擇性：t-PA,scu-PA,SAK非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類¤按對纖溶酶激活方式分為：75溶栓劑分代￡第一代：尿激酶UK，鏈激酶SK￡第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼鏈酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）￡第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉諾替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)溶栓劑分代￡第一代：尿激酶UK，鏈激酶SK76不同溶栓藥物特征比較不同溶栓藥物特征比較77哪些病人適合溶栓？AMI患者來院早(發(fā)病<=3小時)不能行PCI(如導管室被占用等)PCI耽誤時間(如門~囊時間大于90分鐘)而溶栓時間相對較快(門囊-門針時間>60分鐘)醫(yī)院不具備急診PCI條件。哪些病人適合溶栓？AMI患者來院早(發(fā)病<=3小時)78溶栓適應證①發(fā)病12h內，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高肢導≥0.1mv、胸導≥0.2mv

，或病史提示AMI伴新發(fā)左束支傳導阻滯，年齡<75歲；②發(fā)病已12～24h，仍有進行性缺血性胸痛，ST段廣泛抬高者；③ST段顯著抬高患者，年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。溶栓適應證①發(fā)病12h內，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高肢79溶栓禁忌證（第8版教科書）①既往有出血性卒中，6個月內有缺血性卒中或腦血管事件；②中樞神經系統(tǒng)受損、顱內腫瘤或畸形；③近期（2-4周）有活動性內臟出血；④懷疑主動脈夾層⑤目前正使用治療量抗凝藥或已知出血傾向；⑥近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、長時間心肺復蘇；⑦血壓>180/110mmHg⑧近期（<3周）外科大手術；⑨近期（<2周）曾有不能壓迫部位大血管穿刺。溶栓禁忌證（第8版教科書）①既往有出血性卒中，6個月內有缺血80溶栓治療絕對禁忌癥（指南）

既往腦出血史或不明原因卒中；已知腦血管結構異常；顱內惡性腫瘤；3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；2個月內顱內或脊柱外科手術；嚴重未控制高血壓（180/110mmHg，對緊急治療無反應）溶栓治療絕對禁忌癥（指南）既往腦出血史或不明原因卒中；81溶栓治療相對禁忌癥（指南）

年齡>75歲；3個月前缺血性卒中；創(chuàng)傷（3周內）或>10分鐘的心肺復蘇；3周內接受大手術；4周內有內臟出血；近期（2周內）不能壓迫部位大血管穿刺；妊娠；其他顱內病變；活動性消化性潰瘍；正在使用抗凝藥物。溶栓治療相對禁忌癥（指南）年齡>75歲；82溶栓禁忌癥①②③④神經系統(tǒng)病變外傷、手術史（包括大動脈穿刺）出血傾向、活動性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夾層、高血壓溶栓禁忌癥神經系統(tǒng)病變外傷、手術史（包括大動脈穿刺）出血傾向83常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30min滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg30min滴完，再35mg1h滴完常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30m84溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統(tǒng)、血型等溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（動態(tài)）定期復查肌鈣蛋白心電圖變化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好85冠狀動脈再通指標

胸痛2h內基本緩解

2h內（60-90min）抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位

血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內（肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h）2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流冠狀動脈再通指標胸痛2h內基本緩解86溶栓后處理無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機有待進一步研究；無PCI條件醫(yī)院，溶栓后應轉運至有PCI條件的醫(yī)院（ⅠA）。溶栓后處理無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）進行旨87再灌注心律失常室早，尤其是頻發(fā)、成對、多源性、R-ON-T→β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：觀察，必要時阿托品或利多卡因；室速：血流動力學不穩(wěn)定→電轉復；血流動力學穩(wěn)定→胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常室早，尤其是頻發(fā)、成對、多源性、R-ON-T88再灌注心律失常緩慢型心律失常:

→觀察（很多為一過性或自限性）；

→阿托品；

→糾正低血壓（多巴胺）；

→臨時起搏器；

再灌注心律失常緩慢型心律失常:89常用藥物：胺碘酮：150-300mg靜推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改為5ml/h；利多卡因：1mg/kg靜推，1-4mh/min維持；阿托品β受體阻滯劑多巴胺常用藥物：胺碘酮：150-300mg靜推后1mg/kg.h90溶栓治療并發(fā)癥①溶栓的最大副作用(危險)是出血，尤其是顱內出血（0.9-1.0%），但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦及高血壓、既往腦血管病史②過敏反應：主要見于SK溶栓患者，表現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、哮喘、皮疹、低血壓、休克等③低血壓：可以是再灌注表現或是過敏反應所致。溶栓治療并發(fā)癥①溶栓的最大副作用(危險)是出血，尤其是顱內出91溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內TIMI3級血流者不超過60％，而顱內出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右。溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意92再灌注流程93直接PCI適應癥①發(fā)病12h內，有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯；②發(fā)病超過12h，仍有進行性缺血證據或仍有胸痛和ECG變化。直接PCI適應癥①發(fā)病12h內，有持續(xù)新發(fā)