心律失常講課課件

心律失常arrhythmia河南中醫(yī)學院11心肌細胞的生理學特點心肌細胞分兩類：普通的心肌細胞具有興奮性、傳導性與收縮性，不具自律性特殊傳導系統(tǒng)的心肌細胞除了興奮性和傳導性外還具有自律性2心肌細胞的生理學特點心肌細胞分兩類：2自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細胞的組織均稱為起搏點3自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房心臟傳導系統(tǒng)的解剖4心臟傳導系統(tǒng)的解剖4竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇性心動過速或過緩。當竇房結(jié)以外的起搏點自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動的頻率而控制了心臟搏動時，則產(chǎn)生異位性心動過速。55興奮性即心肌受到刺激后引起反應的性能又稱應激性?？梢鹦募‘a(chǎn)生電位變化和機械收縮。生理情況下，在心動周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的。6興奮性即心肌受到刺激后引起反應的性能又稱應激性?？梢鹦募‘a(chǎn)⒈⒉⒊⒋⒋-900-55-60-80絕對不應期有效不應期相對不應期超常期-30MV不應期-907⒈⒉⒊⒋⒋-900-55-60-80絕對不應期有效不應期傳導性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細胞激動的性能稱為心肌的傳導性，各部位心肌的傳導速度不同，它取決于動作電位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。浦氏纖維的傳導速度最快、其次是心房肌及心室肌。8傳導性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細胞激動的性能稱為心肌正常的心臟激動過程9正常的心臟激動過程910101111心律失常的概述12心律失常的概述12心臟激動起源、傳導異?；蚱鹪春蛡鲗Ь惓?，引起心臟電活動的頻率、節(jié)律、傳導速率或激動順序發(fā)生異常稱為心律失常。心律失常定義13心律失常定義13異位心律失常干擾與脫節(jié)生理性

被動性逸搏14異位心律干擾與脫節(jié)生理性被動性逸搏14心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常激動自竇房結(jié)發(fā)出（過速、過緩、不齊）激動自異位節(jié)律點發(fā)出被動性異位心律（房性、交界性、室性）主動性異位心律（早搏、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動及顫動、心室撲動及顫動）沖動傳導異常所引起的心律失常干擾及干擾性房室脫節(jié)心臟傳導阻滯（竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)）房室間附加途徑的傳導（預激等）折返心律自律性異常與傳導異常并存15心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常15心律失常的分類（按快慢）快速心律失常早搏心動過速撲動、顫動緩慢心律失常竇性心動過緩傳導阻滯16心律失常的分類（按快慢）快速心律失常16心律失常分類（按部位）竇性：竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯房性：房早、房速、房撲、房顫交界性：交界區(qū)早搏、心動過速、房室傳導阻滯室性：室早、室速、室撲、室顫17心律失常分類（按部位）17心律失常發(fā)生機制沖動形成異常（原位、異位）自律性增高、異常自律性、觸發(fā)活動沖動傳導異常：折返機制，傳導障礙發(fā)生與傳導異常并存18心律失常發(fā)生機制沖動形成異常（原位、異位）18

觸發(fā)活動：心房、心室與希氏束、浦氏組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，稱后除極該沖動由一正常動作電位觸發(fā)，而不是自發(fā)產(chǎn)生，是膜電位的震蕩?？偸窃谝淮握５膭幼麟娢缓蟀l(fā)生，故稱為后除極或后電位。當后電位達閾值時則引起一次觸發(fā)活動，若連續(xù)發(fā)生則為心動過速。

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觸發(fā)活動：19觸發(fā)活動20觸發(fā)活動20觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常21觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常21異常傳導通路：目前在組織學上已經(jīng)證實的有肯氏束、詹氏束、馬氏束22異常傳導通路：目前在組織學上已經(jīng)證實的有肯氏束、詹氏束、馬氏臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機制所致。折返的條件要維持連續(xù)的折返，必須同時具備“折返環(huán)路”、“單向阻滯”和“緩慢傳導”三相互內(nèi)在聯(lián)系的條件。23臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機制所致。折返的條件要心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖診斷治療判斷預后24心電圖檢查診斷24過早搏動25過早搏動25過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。是最常見的心律失常。發(fā)生機制：折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點興奮性增高。26過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見2、代償間歇（或稱間期）3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）4、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏5、多源性早搏；融合波（F）27過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見272828房性期前收縮房性期前收縮起源于竇房結(jié)以外，心房的任何部位。心電圖檢查①提前P波，形態(tài)與竇性不同②P-R間期≥0.12s③QRS波形態(tài)通常正常④代償間歇多不完全治療①祛除病因，一般不需治療；②癥狀明顯者，選用鎮(zhèn)靜劑、小劑量b-阻滯劑

③房早觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者需強化治療，選用Ia和III類藥物,射頻治療。29房性期前收縮房性期前收縮293030繼發(fā)性ST-T改變31繼發(fā)性ST-T改變31

室性期前收縮

病因

①正常人；②心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、機械刺激；③洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥；④電解質(zhì)紊亂、精神不安、煙酒咖啡、過量臨床表現(xiàn)

心悸、不適，甚至暈厥、心絞痛、低血壓。聽診間歇。32室性期前收縮32室性期前收縮的治療不伴器質(zhì)性心臟病的室早①去除誘發(fā)因素

②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的β受體阻滯劑

③室早多、心理壓力大可短時間使用普羅帕酮或美西律伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮

①首先應治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素②在此基礎上使用有選擇性但無內(nèi)源擬交感的β阻滯劑作為起始治療，胺碘酮或索他洛爾可用于復雜室性期前收縮

③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室早應給予急性治療

33室性期前收縮的治療333種早搏的鑒別診斷343種早搏的鑒別診斷34陣發(fā)性心動過速35陣發(fā)性心動過速35陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實際上是3個或3個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動36陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實際上是3●連續(xù)出現(xiàn)≥3個的早搏----陣發(fā)性心動過速37●連續(xù)出現(xiàn)≥3個的早搏----陣發(fā)性心動過速373838陣發(fā)性室性心動過速39陣發(fā)性室性心動過速39室性心動過速(ventriculartachycardia)簡稱室速，病因

各種器質(zhì)性心臟病——冠心病、心肌病、心力衰竭等。臨床表現(xiàn)

可無癥狀，或低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等，心律稍不規(guī)則，S1、S2分裂。室性心動過速

40室性心動過速(ventriculartachycardia室性心動過速臨床表現(xiàn)與持續(xù)時間發(fā)作時的室率基礎心臟病不同而異非持續(xù)室速（30s）——常無癥狀持續(xù)室速（30s）——血液動力學障礙聽診心律不規(guī)則41室性心動過速臨床表現(xiàn)41室性心動過速處理終止室速發(fā)作藥物首選利多卡因or普魯卡因胺其次索它洛爾or普羅帕酮也可胺碘酮復律超速起搏治療電復律：嚴重心絞痛、低血壓、休克、CHF預防復發(fā)藥物-Rblocker、胺碘酮其它介入性治療外科手術(shù)42室性心動過速處理42陣發(fā)性室上性心動過速43陣發(fā)性室上性心動過速434444房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：發(fā)作突發(fā)突止多由一個室上早誘發(fā)；可有心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克。癥狀取決于心室率快慢程度、持續(xù)時間長短及原發(fā)病的程度；第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

45房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：45治療

⒈急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法：

頸動脈竇按摩；Valsalva動作；誘導惡心；面部浸入冰水。腺苷與鈣通道阻滯劑：ATP或維拉帕米爾洋地黃與β受體阻滯劑：西地蘭或心得安藥物治療：ⅠA、ⅠC與Ⅲ類抗心律失常藥:普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、施太可其他藥物：升壓藥直流電復律：100～200J起搏治療：不適宜電復律者可試用經(jīng)靜脈心房、心室起搏，經(jīng)食管心房起搏46治療

⒈急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法：46

⒉預防復發(fā)

⑴藥物預防：洋地黃、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑、心律平⑵射頻消融術(shù)：反復發(fā)作或藥物無效者首選47⒉預防復發(fā)47心房撲動和顫動48心房撲動和顫動484949心房撲動（呈2∶1下傳）50心房撲動（呈2∶1下傳）505151心房顫動(atrialfibrillation)病因陣發(fā)性房顫——可見于正常人，情緒激動、手術(shù)、運動或急性酒精中毒時發(fā)生；持續(xù)性房顫——常見于風心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。孤立性房顫：病因未明，60歲以上占1%52心房顫動(atrialfibrillation)病因52心房顫動臨床表現(xiàn)①癥狀與心室率快慢有關(guān),室率150次/分，甚至不覺查，室率150次/分心悸、心絞痛、心力衰竭②聽診三個“不”：S1強弱不等，心律絕對不齊，心率與脈率不一致③體循環(huán)栓塞:因心房失去收縮力,有附壁血栓

53心房顫動臨床表現(xiàn)53房顫的治療積極治療原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，恢復竇性心律并減少復發(fā)，控制心室率，預防血栓栓塞并發(fā)癥---------------治療心房顫動的四大原則。54房顫的治療54急性房顫1.藥物轉(zhuǎn)復竇律：心律平、胺碘酮、索托洛爾、地爾硫卓2.電復律：緊急或藥無效（2天的房顫復律前3后4W應持續(xù)抗凝）慢性房顫不能復律或復律后不能維持竇性心律控制心室率：洋地黃B阻滯劑鈣拮抗劑60-80BPM（靜息）＜100BPM（輕動）預防栓塞并發(fā)癥慢性房顫有下列危險因素其一者均應長期抗凝治療（一律用華法林維持INR在2.0~3.0之間，若不能耐受者可用阿司匹林）栓塞的幾個高危因素：高血壓，糖尿病，冠心病，充血性心衰，一過性腦缺血病史，高齡≥75歲，左室功能降低55急性房顫55房撲治療原則：針對原發(fā)病治療最有效終止方法是電復律非二氫吡啶類鈣拮抗劑、B受體阻滯劑可減慢心室率可用胺碘酮復率，射頻消融可根治5656心臟失去排血功能心肺復蘇直流電復律和除顫57心臟失去排血功能心肺復蘇直流電復律和除顫57診斷各種心臟疾病、嚴重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷等患者出現(xiàn)意識喪失，抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失，脈搏及血壓測不到。心電圖檢查58診斷各種心臟疾病、嚴重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷治療除顫和復律59治療除顫和復律59房室傳導阻滯60房室傳導阻滯60傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房室傳導阻滯61傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為61就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）II度（部分激動發(fā)生漏搏）III度（傳導完全中斷）。

62就阻滯程度可分為6263636464I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）65I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）656666II度房室傳導阻滯（I型）67II度房室傳導阻滯（I型）676868II度房室傳導阻滯（II型）69II度房室傳導阻滯（II型）69連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如3∶1、4∶1房室傳導阻滯等。70連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯7171III度房室傳導阻滯72III度房室傳導阻滯72房室傳導阻滯【病因】正常人或運動員：迷走神經(jīng)張力增高；器質(zhì)性心臟?。杭毙孕募」Ｋ?、病毒性心肌炎、心肌病、急性風濕熱等；心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。73房室傳導阻滯【病因】正常人或運動員：迷走神經(jīng)張力增高；73臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀，II度可引起心悸和心搏脫漏，III度包括疲乏、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛和心衰。嚴重時可發(fā)生阿斯，患者出現(xiàn)短暫意識喪失、抽搐甚至猝死。II度聽診第一心音強度減弱，II度1型第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。II度2型有間歇性脫漏，第一心音強度恒定。III度心率慢而規(guī)則，第一心音強度經(jīng)常變動。74臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀，II度可引起心悸和心搏脫漏，II房室傳導阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不需治療II度2型、III度：急性：去除病因臨時起搏器藥物（異丙腎上腺、阿托品）慢性：需安裝永久起搏器75房室傳導阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不76767777預激綜合征臨床表現(xiàn)預激本身不引起癥狀，僅有預激心電圖表現(xiàn)心動過速發(fā)生率為1.8%心動過速類型：80%為房室折返性心動過速15-30%為心房顫動5%為心房撲動頻率過快可引起癥狀78預激綜合征臨床表現(xiàn)78預激綜合征處理治療方法

藥物治療

房顫禁用洋地黃

導管消融治療目前最常用根治措施

手術(shù)治療少用79預激綜合征處理79抗心律失常藥物根據(jù)離體浦肯野纖維實驗所得的電生理效應分為四類，Ⅰ類——鈉通道阻滯,降低0相上升速率,減慢心肌傳導。又分為A、B、C三個亞類。ⅠA：奎尼丁類延長動作電位和不應期，室上性ⅠB類：利多卡因縮短不應期，室性ⅠC類：心律平減慢傳導，廣譜Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾。Ⅲ類——胺碘酮鉀通道阻滯劑，延長復極過程，廣譜。Ⅳ類——鈣拮抗藥：它們阻滯鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米、地爾硫卓，室上性80抗心律失常藥物80抗心律失常藥物的應用注重基礎病治療和心律失常預防重視藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療應針對癥狀和預后簡化良性心律失常的治療81抗心律失常藥物的應用81室性心律失常的處理室早：病因治療心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無需處理心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮口服：心律平、慢心律、胺碘酮等室速：血液動力學不穩(wěn)定者：直流電復律血液動力學穩(wěn)定者：藥物：利多卡因，胺碘酮口服藥預防：心律平、慢心律、胺碘酮等特發(fā)性室速：射頻消融可根治室撲和室顫：直流電復律和除顫82室性心律失常的處理室早：病因治療82具體方法●終止室速發(fā)作○電復律○藥物利多卡因、普魯卡因胺索它洛爾、普羅帕酮、胺碘酮○超速起搏治療●預防復發(fā)○藥物-Rblocker、胺碘酮○其它介入性治療外科手術(shù)生命垂危緊急心肺復蘇83具體方法生命垂危緊急心肺復蘇83室上速的治療物理治療刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動作，咽喉壁刺激）藥物治療（靜脈用藥）

異搏定、心律平、腺苷和ATP電學治療食道調(diào)搏（超速抑制）直流電復律射頻消融（根治性治療）84室上速的治療物理治療84房性心律失常處理房早：一般無需特殊處理，病因治療藥物（鈣阻滯劑、β阻滯劑）房速、房撲、房顫：病因治療控制心室率（鈣阻滯劑、β阻滯劑、洋地黃）轉(zhuǎn)復為竇律：藥物（心律平、胺碘酮）直流電轉(zhuǎn)復

射頻消融（根治性治療）

部分房顫病人需抗凝治療85房性心律失常處理房早：一般無需特殊處理，病因治療8房顫/房撲(atrialflutter/atrialfibrillation)轉(zhuǎn)復竇律：○電復律—效果可靠，副作用小○藥物復律：伊步利特、普羅帕酮、胺碘酮、（索他洛爾）—頓服普羅帕酮450-600mg—心功能受損:靜脈胺碘酮—新的Ⅲ類藥如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等86房顫/房撲(atrialflutter/atrialf

心律失常arrhythmia河南中醫(yī)學院871心肌細胞的生理學特點心肌細胞分兩類：普通的心肌細胞具有興奮性、傳導性與收縮性，不具自律性特殊傳導系統(tǒng)的心肌細胞除了興奮性和傳導性外還具有自律性88心肌細胞的生理學特點心肌細胞分兩類：2自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細胞的組織均稱為起搏點89自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房心臟傳導系統(tǒng)的解剖90心臟傳導系統(tǒng)的解剖4竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇性心動過速或過緩。當竇房結(jié)以外的起搏點自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動的頻率而控制了心臟搏動時，則產(chǎn)生異位性心動過速。915興奮性即心肌受到刺激后引起反應的性能又稱應激性。可引起心肌產(chǎn)生電位變化和機械收縮。生理情況下，在心動周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的。92興奮性即心肌受到刺激后引起反應的性能又稱應激性。可引起心肌產(chǎn)⒈⒉⒊⒋⒋-900-55-60-80絕對不應期有效不應期相對不應期超常期-30MV不應期-9093⒈⒉⒊⒋⒋-900-55-60-80絕對不應期有效不應期傳導性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細胞激動的性能稱為心肌的傳導性，各部位心肌的傳導速度不同，它取決于動作電位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。浦氏纖維的傳導速度最快、其次是心房肌及心室肌。94傳導性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細胞激動的性能稱為心肌正常的心臟激動過程95正常的心臟激動過程996109711心律失常的概述98心律失常的概述12心臟激動起源、傳導異常或起源和傳導均異常，引起心臟電活動的頻率、節(jié)律、傳導速率或激動順序發(fā)生異常稱為心律失常。心律失常定義99心律失常定義13異位心律失常干擾與脫節(jié)生理性

被動性逸搏100異位心律干擾與脫節(jié)生理性被動性逸搏14心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常激動自竇房結(jié)發(fā)出（過速、過緩、不齊）激動自異位節(jié)律點發(fā)出被動性異位心律（房性、交界性、室性）主動性異位心律（早搏、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動及顫動、心室撲動及顫動）沖動傳導異常所引起的心律失常干擾及干擾性房室脫節(jié)心臟傳導阻滯（竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)）房室間附加途徑的傳導（預激等）折返心律自律性異常與傳導異常并存101心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常15心律失常的分類（按快慢）快速心律失常早搏心動過速撲動、顫動緩慢心律失常竇性心動過緩傳導阻滯102心律失常的分類（按快慢）快速心律失常16心律失常分類（按部位）竇性：竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯房性：房早、房速、房撲、房顫交界性：交界區(qū)早搏、心動過速、房室傳導阻滯室性：室早、室速、室撲、室顫103心律失常分類（按部位）17心律失常發(fā)生機制沖動形成異常（原位、異位）自律性增高、異常自律性、觸發(fā)活動沖動傳導異常：折返機制，傳導障礙發(fā)生與傳導異常并存104心律失常發(fā)生機制沖動形成異常（原位、異位）18

觸發(fā)活動：心房、心室與希氏束、浦氏組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，稱后除極該沖動由一正常動作電位觸發(fā)，而不是自發(fā)產(chǎn)生，是膜電位的震蕩。總是在一次正常的動作電位后發(fā)生，故稱為后除極或后電位。當后電位達閾值時則引起一次觸發(fā)活動，若連續(xù)發(fā)生則為心動過速。

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觸發(fā)活動：19觸發(fā)活動106觸發(fā)活動20觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常107觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常21異常傳導通路：目前在組織學上已經(jīng)證實的有肯氏束、詹氏束、馬氏束108異常傳導通路：目前在組織學上已經(jīng)證實的有肯氏束、詹氏束、馬氏臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機制所致。折返的條件要維持連續(xù)的折返，必須同時具備“折返環(huán)路”、“單向阻滯”和“緩慢傳導”三相互內(nèi)在聯(lián)系的條件。109臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機制所致。折返的條件要心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖診斷治療判斷預后110心電圖檢查診斷24過早搏動111過早搏動25過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。是最常見的心律失常。發(fā)生機制：折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點興奮性增高。112過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見2、代償間歇（或稱間期）3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）4、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏5、多源性早搏；融合波（F）113過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見2711428房性期前收縮房性期前收縮起源于竇房結(jié)以外，心房的任何部位。心電圖檢查①提前P波，形態(tài)與竇性不同②P-R間期≥0.12s③QRS波形態(tài)通常正常④代償間歇多不完全治療①祛除病因，一般不需治療；②癥狀明顯者，選用鎮(zhèn)靜劑、小劑量b-阻滯劑

③房早觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者需強化治療，選用Ia和III類藥物,射頻治療。115房性期前收縮房性期前收縮2911630繼發(fā)性ST-T改變117繼發(fā)性ST-T改變31

室性期前收縮

病因

①正常人；②心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、機械刺激；③洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥；④電解質(zhì)紊亂、精神不安、煙酒咖啡、過量臨床表現(xiàn)

心悸、不適，甚至暈厥、心絞痛、低血壓。聽診間歇。118室性期前收縮32室性期前收縮的治療不伴器質(zhì)性心臟病的室早①去除誘發(fā)因素

②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的β受體阻滯劑

③室早多、心理壓力大可短時間使用普羅帕酮或美西律伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮

①首先應治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素②在此基礎上使用有選擇性但無內(nèi)源擬交感的β阻滯劑作為起始治療，胺碘酮或索他洛爾可用于復雜室性期前收縮

③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室早應給予急性治療

119室性期前收縮的治療333種早搏的鑒別診斷1203種早搏的鑒別診斷34陣發(fā)性心動過速121陣發(fā)性心動過速35陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實際上是3個或3個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動122陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實際上是3●連續(xù)出現(xiàn)≥3個的早搏----陣發(fā)性心動過速123●連續(xù)出現(xiàn)≥3個的早搏----陣發(fā)性心動過速3712438陣發(fā)性室性心動過速125陣發(fā)性室性心動過速39室性心動過速(ventriculartachycardia)簡稱室速，病因

各種器質(zhì)性心臟病——冠心病、心肌病、心力衰竭等。臨床表現(xiàn)

可無癥狀，或低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等，心律稍不規(guī)則，S1、S2分裂。室性心動過速

126室性心動過速(ventriculartachycardia室性心動過速臨床表現(xiàn)與持續(xù)時間發(fā)作時的室率基礎心臟病不同而異非持續(xù)室速（30s）——常無癥狀持續(xù)室速（30s）——血液動力學障礙聽診心律不規(guī)則127室性心動過速臨床表現(xiàn)41室性心動過速處理終止室速發(fā)作藥物首選利多卡因or普魯卡因胺其次索它洛爾or普羅帕酮也可胺碘酮復律超速起搏治療電復律：嚴重心絞痛、低血壓、休克、CHF預防復發(fā)藥物-Rblocker、胺碘酮其它介入性治療外科手術(shù)128室性心動過速處理42陣發(fā)性室上性心動過速129陣發(fā)性室上性心動過速4313044房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：發(fā)作突發(fā)突止多由一個室上早誘發(fā)；可有心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克。癥狀取決于心室率快慢程度、持續(xù)時間長短及原發(fā)病的程度；第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

131房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：45治療

⒈急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法：

頸動脈竇按摩；Valsalva動作；誘導惡心；面部浸入冰水。腺苷與鈣通道阻滯劑：ATP或維拉帕米爾洋地黃與β受體阻滯劑：西地蘭或心得安藥物治療：ⅠA、ⅠC與Ⅲ類抗心律失常藥:普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、施太可其他藥物：升壓藥直流電復律：100～200J起搏治療：不適宜電復律者可試用經(jīng)靜脈心房、心室起搏，經(jīng)食管心房起搏132治療

⒈急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法：46

⒉預防復發(fā)

⑴藥物預防：洋地黃、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑、心律平⑵射頻消融術(shù)：反復發(fā)作或藥物無效者首選133⒉預防復發(fā)47心房撲動和顫動134心房撲動和顫動4813549心房撲動（呈2∶1下傳）136心房撲動（呈2∶1下傳）5013751心房顫動(atrialfibrillation)病因陣發(fā)性房顫——可見于正常人，情緒激動、手術(shù)、運動或急性酒精中毒時發(fā)生；持續(xù)性房顫——常見于風心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。孤立性房顫：病因未明，60歲以上占1%138心房顫動(atrialfibrillation)病因52心房顫動臨床表現(xiàn)①癥狀與心室率快慢有關(guān),室率150次/分，甚至不覺查，室率150次/分心悸、心絞痛、心力衰竭②聽診三個“不”：S1強弱不等，心律絕對不齊，心率與脈率不一致③體循環(huán)栓塞:因心房失去收縮力,有附壁血栓

139心房顫動臨床表現(xiàn)53房顫的治療積極治療原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，恢復竇性心律并減少復發(fā)，控制心室率，預防血栓栓塞并發(fā)癥---------------治療心房顫動的四大原則。140房顫的治療54急性房顫1.藥物轉(zhuǎn)復竇律：心律平、胺碘酮、索托洛爾、地爾硫卓2.電復律：緊急或藥無效（2天的房顫復律前3后4W應持續(xù)抗凝）慢性房顫不能復律或復律后不能維持竇性心律控制心室率：洋地黃B阻滯劑鈣拮抗劑60-80BPM（靜息）＜100BPM（輕動）預防栓塞并發(fā)癥慢性房顫有下列危險因素其一者均應長期抗凝治療（一律用華法林維持INR在2.0~3.0之間，若不能耐受者可用阿司匹林）栓塞的幾個高危因素：高血壓，糖尿病，冠心病，充血性心衰，一過性腦缺血病史，高齡≥75歲，左室功能降低141急性房顫55房撲治療原則：針對原發(fā)病治療最有效終止方法是電復律非二氫吡啶類鈣拮抗劑、B受體阻滯劑可減慢心室率可用胺碘酮復率，射頻消融可根治14256心臟失去排血功能心肺復蘇直流電復律和除顫143心臟失去排血功能心肺復蘇直流電復律和除顫57診斷各種心臟疾病、嚴重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷等患者出現(xiàn)意識喪失，抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失，脈搏及血壓測不到。心電圖檢查144診斷各種心臟疾病、嚴重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷治療除顫和復律145治療除顫和復律59房室傳導阻滯146房室傳導阻滯60傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房室傳導阻滯147傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為61就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）II度（部分激動發(fā)生漏搏）III度（傳導完全中斷）。

148就阻滯程度可分為621496315064I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）151I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）6515266II度房室傳導阻滯（I型）153II度房室傳導阻滯（I型）6715468II度房室傳導阻滯（II型）155II度房室傳導阻滯（II型）69連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如3∶1、4∶1房室傳導阻滯等。156連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯15771III度房室傳導阻滯158III度房室傳導阻滯72房室傳導阻滯【病因】正常人或運動員：迷走神經(jīng)張力增高；器質(zhì)性心臟病：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、急性風濕熱等；心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。159房室傳導阻滯【病因】正常人或運動員：迷走神經(jīng)張力增高；73臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀，II度可引起心悸和心搏脫漏，III度包括疲乏、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛和心衰。嚴重時可發(fā)生阿斯，患者出現(xiàn)短暫意識喪失、抽搐甚至猝死。II度聽診第一心音強度減弱，II度1型第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。II度2型有間歇性脫漏，第一心音強度恒定。III度心率慢而規(guī)則，第一心音強度經(jīng)常變動。160臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀，II度可引起心悸和心搏脫漏，II房室傳導阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不需治療II度2型、III度：急性：去除病因臨時起搏器藥物（異丙腎上腺、阿托品）慢性：需安裝永久起搏器161房室傳導阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不1627616377預激綜合征臨床表現(xiàn)預激本身不引起癥狀，僅有預激心電圖表現(xiàn)心動過速發(fā)生率為1.8%心動過速類型：80%為房室折返性心動過速15-30%為心房顫動5%為心房撲動頻率過快可引起癥狀164預激綜合征臨床表現(xiàn)78預激綜合征處理治療方法

藥物治療

房顫禁用洋地黃

導管消融