冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌課件

第二講冠脈循環(huán)與心血管內(nèi)分泌一、冠脈循環(huán)冠脈循環(huán)是營養(yǎng)心臟本身的血液循環(huán),其血流通暢與否，冠脈血流量的多少,直接影響著心臟的功能,進(jìn)而影響人體整體的功能。心臟的大小如拳頭，上為心底，下為心尖，它的1/3在胸正中線右側(cè)，2/3在左側(cè)，相當(dāng)于第二至第五肋間。

冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈根部發(fā)出，分左、右冠狀動(dòng)脈，其主干及大的分支直接行于心臟表面，小的分支穿行于心肌深部，營養(yǎng)不同的心肌部分。1．心肌的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)左心室的前部左側(cè)部，右冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)左心室的后部和右心室。

（一）冠脈循環(huán)的解剖特點(diǎn)2.冠狀動(dòng)脈的主干行走于心臟的表面，其小分支常以垂直于心臟表面的方向穿入心肌，并在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)，使冠脈血管在心肌收縮時(shí)易受到壓迫。3.心肌的毛細(xì)血管網(wǎng)分布極為豐富，毛細(xì)血管數(shù)和心肌纖維數(shù)的比例為1:1。當(dāng)心肌發(fā)生病理性肥厚時(shí)，肌纖維直徑增加，但毛細(xì)血管數(shù)量并無相應(yīng)增加，所以肥厚的心肌容易發(fā)生供血足。末梢分支吻合雖多但較細(xì)（有效功能吻合支少）→異常時(shí)代償能力差，側(cè)支循環(huán)往往需要相當(dāng)長的時(shí)間才能建立（一般在8-12小時(shí)），突然梗阻時(shí)不易建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心肌梗死。如果阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴(kuò)張，形成有效的側(cè)支循環(huán)，從而起到代償作用。

1.血流量大：安靜時(shí)，冠脈流量225ml/min，占心輸出量的4～5％。（心臟只占體重的0.5％左右），60～80ml/100g/min，心肌活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)可增加至300～400ml/100g/min。（二）冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn)

2.血壓較高，途徑短，血流速度快：主動(dòng)脈根部→冠狀血管→右心房。幾秒完成。4.血流量隨心動(dòng)周期波動(dòng)冠狀動(dòng)脈的大部分分支埋于心肌內(nèi),常以垂直方向穿入心肌，使冠脈血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓，從而影響冠脈血流。在一個(gè)心動(dòng)周期中，冠脈血流隨心臟舒縮活動(dòng)的變化而呈周期性波動(dòng)。左心室收縮期：等容收縮期：左冠脈血流急劇↓，甚至倒流。快速射血期：左冠脈血流↑緩慢射血期：左冠脈血↓左心室舒張期：等容舒張期，左冠脈血流突然↑，在心室舒張?jiān)缙谶_(dá)到最高峰，然后逐漸回降。（三）冠脈血流量的調(diào)節(jié)正常時(shí)，冠脈循環(huán)有很大的儲備能力，冠脈血流量能隨機(jī)體生理狀態(tài)的不同而發(fā)生相應(yīng)變化，其改變主要通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)。安靜時(shí)，冠脈流量225ml/min，60～80ml/100g/min，心肌活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，可通過冠脈血管的擴(kuò)張，使冠脈血流量增加幾倍，冠脈循環(huán)量達(dá)300～400ml/100g/min。

1.心肌代謝水平對冠脈血流量的調(diào)節(jié)Metaboiliclevelofmyocardiumisanimportantfactor.

心肌收縮的能量來源幾乎唯一地依靠有氧代謝；A-V血氧差大（高耗氧量），心肌從單位血液中攝取氧的潛力較小，對氧的需求增加，則主要需依靠擴(kuò)張冠脈來代償氧供。

其作用是因?yàn)楫?dāng)心肌代謝增高時(shí)，局部心肌組織低氧,導(dǎo)致腺苷、H+、CO2、乳酸等局部代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多→冠脈舒張。①低氧對冠脈的作用極為明顯，但冠脈擴(kuò)張本身不是由低氧引起，而是代謝產(chǎn)物增加導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張，特別是腺苷的作用。其機(jī)制：低氧時(shí)ATP、AMP被核苷酸酶分解為腺苷→很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。②在冠脈硬化時(shí)，雖然存在有心跳加快，代謝產(chǎn)物的增加,亦難擴(kuò)冠脈→心肌缺血。

心肌對低氧、缺血具有非常敏感的特性，冠脈血流與心臟的代謝水平呈正比，當(dāng)心肌活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，代謝水平增加，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠脈血流增加。2.神經(jīng)調(diào)節(jié)

整體安靜時(shí)，神經(jīng)因素對冠脈的舒縮影響不大冠脈平滑肌β2受體→冠脈舒張（作用弱）↑心肌細(xì)胞β1受體↓心肌活動(dòng)↑→耗氧量↑→代謝產(chǎn)物↑→冠脈舒張注：交感N的直接收縮作用被繼發(fā)性舒張作用所掩蓋。交感神經(jīng)（+）→NE→冠脈平滑肌受體→冠脈血管收縮↓（1）交感神經(jīng)（2）迷走神經(jīng)↓心肌細(xì)胞M受體↓迷走神經(jīng)（+）→ACh→冠脈平滑肌M受體→冠脈平滑肌舒張心肌活動(dòng)↓→耗氧量↓→代謝產(chǎn)物↓→冠脈收縮注：迷走N的直接舒張作用被繼發(fā)性收縮作用所掩蓋。

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。（四）冠心病

CoronaryheartdiseaseCHDCoronaryheartdiseaseresultsfromcoronaryatherosclerotic,whichleadstoischemicandanoxyaemiaofcardiacmuscle.Itisalsocalledischemicheartdisease.

Pathogenesy

發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以引發(fā)局部血栓。血栓通常發(fā)生于斑塊已經(jīng)侵入內(nèi)皮處，血流的直接沖擊使血液中的血小板粘附到斑塊之上，血漿纖維蛋白發(fā)生降解，紅細(xì)胞疊連形成血栓。血栓可不斷增大直至堵塞血管，從而誘發(fā)心肌缺血缺氧的一系列病理性改變。二、心血管的內(nèi)分泌（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎素是由腎臟的近球細(xì)胞分泌的一種蛋白水解酶，能水解血漿中血管緊張素原(14肽)。1.血管緊張素的生成：

腎素使血漿中血管緊張素原(angiotensinogen,14肽)在10、11位兩個(gè)氨基酸之間斷開，形成血管緊張素I(angiotensinI，AngI,10肽)，AngI在肺和血漿的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，脫去9、10位兩個(gè)氨基酸，形成活性很強(qiáng)的血管緊張素II(angiotensinII,AngII,8肽)。AngII又在氨基肽酶A的作用下，脫去1位天門冬氨酸，形成[去天門冬1]AngII，即血管緊張素III(angiotensinIII，AngIII，7肽)。AngIII也可由AngI先經(jīng)氨基肽酶作用去掉1位天門冬氨酸，形成[去天門冬1]AngI，再經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用去掉羧基末端9、10位兩個(gè)氨基酸形成AngIII。AngII和AngIII均可在羧肽酶（又叫血管緊張素酶C或脯氨酸羧肽酶）作用下，去掉苯丙氨酸而失活。

AngⅢ的作用：

AngⅢ

也有縮血管作用，但僅為AngII的10～20％，但它對刺激腎上腺皮質(zhì)合成和釋放醛固酮作用較強(qiáng)。AngⅠ的作用：

AngⅠ能刺激腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素,使心率加快,心肌收縮力加強(qiáng),心輸出量增多,外周阻力升高,血壓上升。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌的調(diào)節(jié):循環(huán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎動(dòng)脈壓↓腎血流量↓

腎臟近球細(xì)胞

腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器腎素反射性—+++++NE血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素III腎素BP↓血量↓球旁細(xì)胞(1)牽張感受器(+)腎血流量↓(3)致密斑感受器(+)

腎交感神經(jīng)(+)

醛固酮

(二)血管升壓素（VP）=(抗利尿素ADH)血管升壓素在視上核和室旁核內(nèi)大細(xì)胞神經(jīng)元合成，經(jīng)軸突到垂體后葉釋放，作為循環(huán)激素使腎臟集合管上皮細(xì)胞對水通透性增加，調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量，從而參與血壓調(diào)節(jié)。1.VP的分泌：

下丘腦：視上核、室旁核

血漿晶滲壓↑血容量↓Bp↓滲透壓感受器+容量感受器-壓力感受器-（+）血管升壓素(VP)下丘腦--垂體束垂體后葉血管收縮、抗利尿效應(yīng)（+）（+）2.VP分泌的調(diào)節(jié):

①正常時(shí)（少量VP↑）→抗利尿效應(yīng)，只有血漿濃度明顯高于正常時(shí)（即交感、RAA系統(tǒng)活動(dòng)發(fā)生異常時(shí)），才引起升壓效應(yīng)；

②大量VP↑,提高壓力感受性反射敏感性，緩沖升壓效應(yīng)；

③是縮血管（除腦血管外）最強(qiáng)烈的一種體液因素。④抑制腎交感神經(jīng)使腎素釋放量減少⑤促進(jìn)腺垂體釋放ACTH。

3.VP生理學(xué)作用：①使管腔膜上的Na+通道關(guān)閉，抑制集合管對NaCl的重吸收，增加NaCl的排出；②使腎臟小動(dòng)脈，尤其是入球小動(dòng)脈舒張，增加腎血漿流量和腎小球?yàn)V過率；③抑制腎素的分泌；④抑制醛固酮的分泌；⑤抑制血管升壓素的分泌。有明顯的促進(jìn)NaCl和水的排出作用，調(diào)節(jié)水鹽代謝、維持血容量穩(wěn)定、保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。

（三）心房鈉尿肽

1.分泌部位：心房肌合成、分泌

3.作用機(jī)制：2.生理作用：(四)血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì)

1.舒血管物質(zhì)

★

前列環(huán)素（PGI2）：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的PGI2合成酶可合成PGI2；血管內(nèi)的搏動(dòng)性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2

→

血管舒張。

★

內(nèi)皮細(xì)胞舒血管因子(EDRF)≈NO：NO在體內(nèi)經(jīng)一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)的催化下生成。NOS是NO生成的最主要的限速因子，由1025個(gè)氨基酸殘基組成，廣泛分布于機(jī)體。NOS可分為三種類型，即神經(jīng)型NOS(nNOS)、內(nèi)皮型NOS(eNOS)和誘導(dǎo)型NOS(iNOS)。nNOS主要存在于視網(wǎng)膜、植物神經(jīng)纖維、大腦皮層、海馬、垂體后葉、丘腦、嗅球區(qū)粒細(xì)胞層、骨骼肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。eNOS主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、支氣管內(nèi)皮細(xì)胞和海馬錐體細(xì)胞層。iNOS則主要存在于肝細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。刺激：低氧、縮血管物質(zhì)（NE、VP、A等）

血管內(nèi)的搏動(dòng)性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力

能激活內(nèi)皮細(xì)胞膜受體的物質(zhì)(Ach、P物質(zhì)、5-HT、ATP等)

一氧化氮（NO）↓釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞↓來源：NO的生成過程N(yùn)O的作用機(jī)制NO發(fā)揮作用的可能機(jī)制是通過提高細(xì)胞中GC的活性，使細(xì)胞內(nèi)cGMP水平增高，繼之胞漿Ca2+減少，肌球蛋白輕鏈去磷酸化而導(dǎo)致血管舒張。

NO的心血管作用NO是血壓調(diào)節(jié)的主要因子。在生理狀態(tài)下，當(dāng)血管受到血流沖擊、灌注壓突然升高時(shí)，NO作為平衡使者維持其器官血流量相對穩(wěn)定，控制全身各種血管床的靜息張力，其舒張血管的作用可增加局部血流，故能降低全身平均動(dòng)脈血壓。NO還是維持冠脈舒張反應(yīng)的重要物質(zhì)，冠脈內(nèi)一定量的NO的自發(fā)釋放，既能拮抗α-腎上腺素能神經(jīng)的縮血管反應(yīng)，又參與β2-腎上腺素能神經(jīng)的擴(kuò)血管作用，以維持較低的冠脈張力。作用：①舒張血管：NO→激活血管平滑肌腺苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→游離[Ca2+]↓→血管舒張

②即刻調(diào)節(jié)血壓：BP突然↑→血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力↑→內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO→血管舒張→外周阻力↓→BP↓③調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)：

NO→延髓N元→交感縮血管緊張↓NO→抑制交感N末梢釋放NE→NE↓NO→介導(dǎo)某些舒血管效應(yīng)：

ACh→內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO→血管舒張緩激肽→內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO→血管舒張★

內(nèi)皮縮血管因子（EDCF）：有多種，其中內(nèi)皮素是最強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)之一。內(nèi)皮素（endothelin，ET）是一類含21個(gè)氨基酸的多肽，最初由Yanagisawa于1988年從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離提純，是一種內(nèi)皮收縮因子和最強(qiáng)的長效血管收縮劑。在許多心、腦、腎和血管疾病中起重要作用。

2.縮血管物質(zhì)

內(nèi)皮素廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，在循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，是重要的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽，對心血管也有重要作用。

內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成和釋放的，至今已知內(nèi)皮素家族至少有三個(gè)成員，即內(nèi)皮素1（ET-1）、內(nèi)皮素2（ET-2）和內(nèi)皮素3（ET-3），均為含21個(gè)氨基酸的多肽，由不同的基因編碼組成，其中以ET-1活性最為強(qiáng)大。

目前已分離出ETA

、ETB

、ETC

三種受體，它們屬于G蛋白耦聯(lián)的視紫紅質(zhì)受體超家族成員，具有相似的結(jié)構(gòu)：胞外是氨基酸末端，中間是7個(gè)跨膜段，胞內(nèi)是羧基末端區(qū)。與ET-3相比，ET-1和ET-2與ETA

受體具有高親和力。ETB

受體對ET-1、ET-2、ET-3的親和力相近。與ETC

的親和力，ET-3大于ET-1。

ET-1對離體心肌有持久增加收縮力的作用，ET-1作用于完整動(dòng)物的心臟，可使冠脈血管收縮、心室后負(fù)荷增加、心率減慢，從而引起心輸出量減少，但ET-1加強(qiáng)心縮力和靜脈容量血管收縮可抵消上述作用。

可能與內(nèi)皮素也可引起內(nèi)皮舒張因子的釋放、交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放減少或促進(jìn)心房鈉尿肽釋放以及前列腺素的合成有關(guān)。BP先↓，后持續(xù)↑BP↑外周阻力↑血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力↑在生理情況下,不同器官、組織對ET-1敏感性是不同的,腸系膜和腎臟的血管對ET-1

最敏感。靜脈的血管平滑肌比動(dòng)脈平滑肌敏感。小劑量大劑量

來源：AAP在血液和其他組織中均有分布，以心臟含量最多，其他組織如腎臟也有分泌。

作用：①抗心律失常作用：AAP是一種具有高效抗心律失常作用的內(nèi)源性活性肽，其作用類似于奎尼丁，且毒性低，不影響血壓和呼吸，具體作用機(jī)制可能是通過抑制鈣內(nèi)流和鉀外流而起作用。②抗血栓形成作用：AAP可抑制血小板的聚集，抗血栓的形成，減輕心肌缺血。

(五)抗心律失常肽抗心律失常肽（AntiarrhythmicPeptide，AAP）是1980年從牛心房肌中分離、純化出的一種生物活性肽，因具有強(qiáng)大的抗心律失常作用而得名。

結(jié)構(gòu)特征：從牛心房肌中分離出的AAP由6個(gè)氨基酸組成，其序列為：甘-脯-4-羥脯-甘-丙-甘，分子量為470，耐熱、耐酸，在體內(nèi)較穩(wěn)定,半衰期約10min，代謝后主要從尿中排出。

內(nèi)源性洋地黃素又稱內(nèi)源性地高辛樣物質(zhì)(endogenousdigitalis-likesubstance,EDLS)、內(nèi)源性地高辛樣因子(endogenousdigitalis-likefactor,EDLF)或內(nèi)源性哇巴因樣物質(zhì)(endogenousouabain-likesubstance,EOLS)，是體內(nèi)產(chǎn)生和分泌的一種具有洋地黃樣生物活性的物質(zhì)。

(六)內(nèi)源性洋地黃素來源：內(nèi)洋地黃素在體內(nèi)分布廣泛，主要分布于下丘腦和腎上腺，也存在于心、腦、肝、肺、腎、肌肉和胎盤等多種組織，以及腦脊液、血漿和尿液中。作用：細(xì)胞膜Na+,K+-ATP酶的α-亞基是洋地黃的受體，內(nèi)洋地黃素是洋地黃受體的內(nèi)源性介質(zhì)，能顯著