骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進展課件

骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進展骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進展1內(nèi)容定義分類臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松危險因素及風評估診斷與鑒別診斷治療及預防內(nèi)容定義分類2定義是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。(NlH)定義是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨3定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)

骨量低下骨微結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加易骨折定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)骨量低下4骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強度骨TheNIHConsensusDevelopment5分類

原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松

(青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年6

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌■

女性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌,宮頸癌和卵巢癌的總和■髖部骨折后1年內(nèi),死于各種合并癥者達20%,存活者中約50%致殘,生活不能自理,生命質(zhì)量明顯下降

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)7身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床表現(xiàn)身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床表現(xiàn)8

肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位9危險因素

固有因素人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史

非固有因素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒,咖啡,碳酸飲料等體力活動缺乏制動飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入不足或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病應用影響骨代謝的藥物危險因素固有因素非固有因素10風險評估

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題您是否曾經(jīng)因為輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素藥品？您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)常患腹瀉嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果為“是”,即為陽性。

風險評估國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘11亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)敏感度和特異度最好的2項簡易篩查指標,即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法:(體重一年齡)×0.2,結(jié)果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1~-4高＜-4亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)風險級別OSTA指數(shù)低12OSTA風險評估表OSTA風險評估表13骨折風險預測骨折風險預測14在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：年齡:骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù):≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量,口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：15尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值,臨床上可參考其他國家的資料,根據(jù)個人情況酌情決定美國指南:FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值,臨床上可參考其他國16FRAX應用中的問題與局限適用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因臨床難以做出治療決策,使用FRAX工具可以方便快捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風險,為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40~90歲男女,<40歲和>90歲的個體可分別按40歲或90歲計算不適用人群:臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已發(fā)生了脆性骨折,應及時開始治療,不必再用FRAX評估FRAX應用中的問題與局限17

地區(qū)、人種差異問題:FRAX中骨折相關(guān)危險因素確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析,因此是有共性的。但FRAX的計算模型中還需要相應國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學資料。由于我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學資料比較缺乏,在中國人的FRAX工具只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學資料,在普遍應用時可能會有小的偏差,但這種偏差不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具,同樣有很好的參考價值。地區(qū)、人種差異問題:FRAX中骨折相關(guān)危險因素確定基于來18骨折相關(guān)的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外,還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素,但在FRAX計算中沒有包括跌倒。但實際中,避免跌倒的確是預防骨折的有效措施。骨折相關(guān)的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外,還19

診斷■完整內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病■脆性骨折:有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥■

骨密度:診斷骨質(zhì)疏松,預測骨質(zhì)疏松性骨折風險,監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨折發(fā)生的危險與低骨密度有關(guān),若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性診斷■完整內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其20

診斷標準建議參照WHO推薦診斷標準與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折◆

T值:表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平T值=(測定值－骨峰值)／正常成人骨密度標準差

◆Z值:兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性的骨密度水平Z值=(測定值－同齡人骨密度均值)／同齡人骨密度標準差診斷標準建議參照WHO推薦診斷標準與健康成人骨峰值比較T21測定骨密度的臨床指征

符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性65歲以下和男性70歲以下,有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤-1測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定：22鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:

庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病

風濕疾病:類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎惡性疾病:多發(fā)性骨髓瘤

白血病

鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:庫欣綜合征23藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的藥物:芳香化酶抑制劑促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病:慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩病）胃大部切除術(shù)腎臟疾病:腎功能不全或衰竭

藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量24遺傳性疾病:成骨不全馬凡綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病其他原因:任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征

遺傳性疾病:成骨不全25診斷流程診斷流程26初級預防未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素→防止或延緩發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折

預防及治療(1)初級預防預防及治療(1)27二級預防已有骨質(zhì)疏松癥,T≤-2.5或已發(fā)生過骨折者→避免發(fā)生骨折或再次骨折

預防及治療(2)二級預防預防及治療(2)28藥物干預的適應證確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2.5),無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素,無論是否有過骨折無骨密度測定條件時,具備以下情況之一者,也需考慮藥物治療:①已發(fā)生過脆性骨折;②OSTA篩查為“高風險”;③FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國外治療閾值,目前還沒有中國人的治療閾值)預防及治療(3)藥物干預的適應證預防及治療(3)29維生素D活性維生素D選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雙膦酸鹽類甲狀旁腺激素中藥鈣劑藥物

抑制骨吸收降鈣素類雌激素類鍶鹽促進骨形成其他維生素K2植物雌激素維生素D活性維生素D選擇性雌激素雙膦酸鹽類甲狀旁腺30基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式2.骨健康基本補充劑基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式31生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療避免嗜煙酗酒慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關(guān)節(jié)保護器）等生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食32鈣劑我國成人攝入量800mg/日絕經(jīng)后婦女和老年人攝入推薦量1000mg/日老年人膳食平均攝入量400mg/日平均補充元素鈣500—600mg/日鈣劑我國成人攝入量800mg/日33維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d老人推薦劑量400--800IU(10--20ug)/d骨質(zhì)疏松治療量800--1200IU/d維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d34雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面抑制破骨細胞的功能從而抑制骨吸收制劑：阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液安全性：有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；用藥前監(jiān)測腎功肌酐清除率<35ml/min不用此類藥物；一過性發(fā)熱骨痛肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)35降鈣素機理：抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量從而防止骨鈣流失并增加骨鈣量制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物降鈣素類藥物特點：是能明顯緩解骨痛，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者安全性：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。降鈣素機理：抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量從而36雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及(或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險因素的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失37補充激素遵循原則明確的適應癥和禁忌證（保證利大于弊）絕經(jīng)早期開始使用（<60歲）收益更大風險更小應用最低有效劑量治療方案個體化局部問題局部治療堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估補充激素遵循原則明確的適應癥和禁忌證（保證利大于弊）38選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。特點：是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。對血脂有調(diào)節(jié)作用。適應癥：預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物安全性：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用

國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)有效抑制破骨細胞活性，39甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者治療時間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。安全性：rhPTH(1-34)可增加骨肉瘤風險甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34)有促進骨40活性維生素D

適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險骨化三醇(1,25-雙羥維生素D)劑量為0.25～0.5ug/dα-骨化醇（1α-羥維生素D）為0.25～0.75ug/d。α-骨化醇在肝功能正常時才有效，骨化三醇不受肝、腎功能的影響定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用活性維生素D適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑41鍶鹽雷奈酸鍶人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新一代抗骨質(zhì)疏松藥作用于成骨細胞和破骨細胞具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用適應癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床研究證實其能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)降低椎體骨折及所有椎體骨折的風險用法：口服2g/日，睡前，不宜與鈣和食物同時服用以免影響藥物吸收安全性:肌酐清除率<30ml/min的重度腎損害者不推薦使用；具有高靜脈血栓(VET)風險的患者包括既往有VET病史的患者，應慎用鍶鹽雷奈酸鍶人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新一代抗骨質(zhì)疏松藥42維生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用,γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，并具有一定抑制骨吸收的作用維生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物43四烯甲萘醌適應證及療效：治療骨質(zhì)疏松，緩解骨痛，提高骨量預防骨折發(fā)生的風險用法:成人口服15mgtid飯后服用安全性：胃腸道反映，皮膚瘙癢，水腫，轉(zhuǎn)氨酶一過性升高禁用于服華法林的病人四烯甲萘醌適應證及療效：治療骨質(zhì)疏松，緩解骨痛，提高骨量預44植物性雌激素

療效安全性臨床證據(jù)大型臨床研究缺乏

中藥植物性雌激素

療效45聯(lián)合用藥基礎(chǔ)藥物+骨吸收抑制劑或骨形成促進劑不建議使用相同機制的藥物治療骨質(zhì)疏松癥研究示同時用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑不能取得加倍療效1.同時聯(lián)合方案2.序貫聯(lián)合方案聯(lián)合用藥基礎(chǔ)藥物+骨吸收抑制劑或骨形成促進劑1.同時聯(lián)合方案46療效監(jiān)測與評價療效監(jiān)測與評價47康復治療提高骨密度

預防跌倒提高骨密度預防跌倒預防脆性骨折

運動

康復治療提高骨密度預防跌倒提高骨密度預防跌倒預防脆性48康復治療建議運動原則運動方式運動頻率和強度運動原則運動方式運動頻率和強度49運動原則個體原則選擇適合自己的運動方式評定原則生理狀態(tài)的評估實際生活能力的評定環(huán)境的評定產(chǎn)生骨效應原則運動原則個體原則選擇適合自己的運動方式50運動方式頻率強度

強度以每次運動后肌肉有酸脹感疲乏感休息后這種感覺消失為宜

負重運動

每周4—5次抗阻運動

每周2—3次運動方式頻率強度

強度以每次運動后肌肉有酸51謝謝！52謝謝！5252骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進展骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進展53內(nèi)容定義分類臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松危險因素及風評估診斷與鑒別診斷治療及預防內(nèi)容定義分類54定義是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。(NlH)定義是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨55定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)

骨量低下骨微結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加易骨折定義骨質(zhì)疏松癥(WHO,1994年)骨量低下56骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強度骨TheNIHConsensusDevelopment57分類

原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松

(青少年多見)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年58

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌■

女性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌,宮頸癌和卵巢癌的總和■髖部骨折后1年內(nèi),死于各種合并癥者達20%,存活者中約50%致殘,生活不能自理,生命質(zhì)量明顯下降

危害■男性一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)59身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床表現(xiàn)身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)疼痛駝背臨床表現(xiàn)60

肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位肱骨椎骨橈骨股骨易引起骨質(zhì)疏松性骨折的部位61危險因素

固有因素人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史

非固有因素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒,咖啡,碳酸飲料等體力活動缺乏制動飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入不足或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病應用影響骨代謝的藥物危險因素固有因素非固有因素62風險評估

國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題您是否曾經(jīng)因為輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素藥品？您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果為“是”,即為陽性。

風險評估國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘63亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)敏感度和特異度最好的2項簡易篩查指標,即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法:(體重一年齡)×0.2,結(jié)果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1~-4高＜-4亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)風險級別OSTA指數(shù)低64OSTA風險評估表OSTA風險評估表65骨折風險預測骨折風險預測66在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：年齡:骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù):≤19kg/m2既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療:任何劑量,口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風濕性關(guān)節(jié)炎在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：67尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值,臨床上可參考其他國家的資料,根據(jù)個人情況酌情決定美國指南:FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值,臨床上可參考其他國68FRAX應用中的問題與局限適用人群:沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因臨床難以做出治療決策,使用FRAX工具可以方便快捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風險,為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40~90歲男女,<40歲和>90歲的個體可分別按40歲或90歲計算不適用人群:臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已發(fā)生了脆性骨折,應及時開始治療,不必再用FRAX評估FRAX應用中的問題與局限69

地區(qū)、人種差異問題:FRAX中骨折相關(guān)危險因素確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析,因此是有共性的。但FRAX的計算模型中還需要相應國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學資料。由于我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學資料比較缺乏,在中國人的FRAX工具只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學資料,在普遍應用時可能會有小的偏差,但這種偏差不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具,同樣有很好的參考價值。地區(qū)、人種差異問題:FRAX中骨折相關(guān)危險因素確定基于來70骨折相關(guān)的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外,還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素,但在FRAX計算中沒有包括跌倒。但實際中,避免跌倒的確是預防骨折的有效措施。骨折相關(guān)的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外,還71

診斷■完整內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病■脆性骨折:有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥■

骨密度:診斷骨質(zhì)疏松,預測骨質(zhì)疏松性骨折風險,監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨折發(fā)生的危險與低骨密度有關(guān),若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性診斷■完整內(nèi)容包括:確定骨質(zhì)疏松和排除其72

診斷標準建議參照WHO推薦診斷標準與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折◆

T值:表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平T值=(測定值－骨峰值)／正常成人骨密度標準差

◆Z值:兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性的骨密度水平Z值=(測定值－同齡人骨密度均值)／同齡人骨密度標準差診斷標準建議參照WHO推薦診斷標準與健康成人骨峰值比較T73測定骨密度的臨床指征

符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性65歲以下和男性70歲以下,有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性O(shè)STA結(jié)果≤-1測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定：74鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:

庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病

風濕疾病:類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎惡性疾病:多發(fā)性骨髓瘤

白血病

鑒別診斷內(nèi)分泌疾病:庫欣綜合征75藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的藥物:芳香化酶抑制劑促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病:慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩病）胃大部切除術(shù)腎臟疾病:腎功能不全或衰竭

藥物治療:糖皮質(zhì)激素過量76遺傳性疾病:成骨不全馬凡綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病其他原因:任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征

遺傳性疾病:成骨不全77診斷流程診斷流程78初級預防未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素→防止或延緩發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折

預防及治療(1)初級預防預防及治療(1)79二級預防已有骨質(zhì)疏松癥,T≤-2.5或已發(fā)生過骨折者→避免發(fā)生骨折或再次骨折

預防及治療(2)二級預防預防及治療(2)80藥物干預的適應證確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2.5),無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素,無論是否有過骨折無骨密度測定條件時,具備以下情況之一者,也需考慮藥物治療:①已發(fā)生過脆性骨折;②OSTA篩查為“高風險”;③FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國外治療閾值,目前還沒有中國人的治療閾值)預防及治療(3)藥物干預的適應證預防及治療(3)81維生素D活性維生素D選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雙膦酸鹽類甲狀旁腺激素中藥鈣劑藥物

抑制骨吸收降鈣素類雌激素類鍶鹽促進骨形成其他維生素K2植物雌激素維生素D活性維生素D選擇性雌激素雙膦酸鹽類甲狀旁腺82基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式2.骨健康基本補充劑基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式83生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療避免嗜煙酗酒慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關(guān)節(jié)保護器）等生活方式富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食84鈣劑我國成人攝入量800mg/日絕經(jīng)后婦女和老年人攝入推薦量1000mg/日老年人膳食平均攝入量400mg/日平均補充元素鈣500—600mg/日鈣劑我國成人攝入量800mg/日85維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d老人推薦劑量400--800IU(10--20ug)/d骨質(zhì)疏松治療量800--1200IU/d維生素 D成人推薦劑量200IU(5ug)/d86雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面抑制破骨細胞的功能從而抑制骨吸收制劑：阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液安全性：有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；用藥前監(jiān)測腎功肌酐清除率<35ml/min不用此類藥物；一過性發(fā)熱骨痛肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折雙膦酸鹽類機理：雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力，特異性結(jié)87降鈣素機理：抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量從而防止骨鈣流失并增加骨鈣量制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物降鈣素類藥物特點：是能明顯緩解骨痛，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者安全性：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。降鈣素機理：抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量從而88雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及(或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險因素的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失89補充激素遵循原則明確的適應癥和禁忌證（保證利大于弊）絕經(jīng)早期開始使用（<60歲）收益更大風險更小應用最低有效劑量治療方案個體化局部問題局部治療堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估補充激素遵循原則明確的適應癥和禁忌證（保證利大于弊）90選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。特點：是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。對血脂有調(diào)節(jié)作用。適應癥：預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物安全性：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用

國外研究顯示該藥輕度增加靜脈