鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)課件

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥

知識(shí)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)1

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥

知識(shí)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)1藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過(guò)藥物獲得的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有效的藥物，而且應(yīng)當(dāng)合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)2藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的基本概念“用藥”的含義十分豐富，可以具體到個(gè)人使用藥物防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也可以宏觀到一個(gè)國(guó)家整體意義上的藥物利用情況。用藥的主體依賴于描述的對(duì)象，臨床上主要為單個(gè)的病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時(shí)則會(huì)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)甚至國(guó)家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問(wèn)題用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包括：①預(yù)防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)3第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的基本概念鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包括：①預(yù)防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。由于藥物的特殊屬性，藥物被非法使用的現(xiàn)象越來(lái)越多，集中表現(xiàn)在競(jìng)技性體育活動(dòng)中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。這些違法行為是必須禁止和嚴(yán)懲的。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)4用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包合理用藥要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)5合理用藥要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑二、合理用藥的基本要素從用藥的過(guò)程和結(jié)果考慮，合理用藥應(yīng)當(dāng)包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素。（一）安全性安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對(duì)病人和公眾切身利益的保護(hù)。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無(wú)不良反應(yīng)這類絕對(duì)的概念，而是強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果，即獲得單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)／效果）應(yīng)盡可能小。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)6二、合理用藥的基本要素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)6（二）有效性人們使用藥物，就是要通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)定的目的。不同的藥物用于不同的場(chǎng)合，其有效性的外在表現(xiàn)明顯不同。對(duì)于醫(yī)學(xué)用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，分別為：①根除致病原，治愈疾??；②延緩疾病進(jìn)程；③緩解臨床癥狀；④預(yù)防疾病發(fā)生；⑤避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；⑥調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學(xué)目的的用藥，要求的有效性更是千差萬(wàn)別，如避孕、減肥、美容、強(qiáng)壯肌肉等。判斷藥物有效性的指標(biāo)有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)7（二）有效性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)7（三）經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性并不是指盡量少用藥或使用廉價(jià)藥品，其正確含義應(yīng)當(dāng)是獲得單位用藥效果所投入的成本（成本／效果）應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。造成藥品供需矛盾的主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會(huì)支付能力有限。不合理用藥造成嚴(yán)重的藥品浪費(fèi)，加重了國(guó)家和社會(huì)組織的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使已經(jīng)存在的藥品分配不公更加突出。解決這種特殊的藥品供需矛盾，關(guān)鍵在于合理控制藥品的使用，因此，經(jīng)濟(jì)地使用藥物就成為合理用藥的新內(nèi)容。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)8（三）經(jīng)濟(jì)性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)8（四）適當(dāng)性合理用藥最基本的要求是將適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。適當(dāng)性的原則強(qiáng)調(diào)尊重客觀現(xiàn)實(shí)，立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會(huì)的發(fā)展水平，避免不切實(shí)際地追求高水平的藥物治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)9（四）適當(dāng)性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)91、適當(dāng)?shù)乃幬镏冈诒姸嗤惞┻x藥物中，根據(jù)疾病與患者機(jī)體條件，權(quán)衡多種因素的利弊，選擇最為適當(dāng)?shù)乃幬?，使藥物的藥理效?yīng)與藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療需要；并注意藥物與機(jī)體之間的相互關(guān)系和藥物之間的相互作用，使藥物的藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔?。在需要多種藥物聯(lián)合使用的情況下、還必須注意適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)101、適當(dāng)?shù)乃幬镟l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)102、適當(dāng)?shù)膭┝啃难芩幬锏茸饔脧?qiáng)、治療指數(shù)小的藥物，以適當(dāng)?shù)膭┝拷o藥極為重要，必須強(qiáng)調(diào)因人而異的個(gè)體化給藥原則。所謂個(gè)體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定過(guò)宜的用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)112、適當(dāng)?shù)膭┝苦l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)113、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間要求遵循具體藥物的藥物動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。藥物動(dòng)力學(xué)是研究機(jī)體對(duì)藥物作用的科學(xué)，內(nèi)容包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄，主要是動(dòng)態(tài)地探討藥物進(jìn)入體內(nèi)后的“時(shí)一效”或“時(shí)一量”關(guān)系。4、適當(dāng)?shù)耐巨?/p>

必須綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。一般而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)當(dāng)掌握好適應(yīng)證，不宜輕易采用。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)123、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)125、適當(dāng)?shù)牟∪?/p>

用藥必須考慮用藥對(duì)象的生理狀況和疾病情況，區(qū)別對(duì)待。首先要遵循對(duì)癥用藥的原則，對(duì)于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)當(dāng)從人道主義的立場(chǎng)出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。對(duì)于不需要藥物治療或者可以采用其他更經(jīng)濟(jì)的替代療法的病人，則應(yīng)當(dāng)避免安慰用藥或保險(xiǎn)用藥。其次強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過(guò)敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊病人的用藥禁忌。即使一般病人，對(duì)同一藥物的反應(yīng)也存在很大的個(gè)體差異，不宜按一種藥物治療方案實(shí)施。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)135、適當(dāng)?shù)牟∪肃l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)136、適當(dāng)?shù)寞煶?/p>

指按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間，不僅浪費(fèi)，而已容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)。僅僅為了節(jié)省藥費(fèi)開支，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病，反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費(fèi)更多的醫(yī)藥資源留下隱患。及時(shí)合理的停藥和適時(shí)換用更為適合的藥物，對(duì)于維持治療效果．避免撤藥反應(yīng)尤為重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)146、適當(dāng)?shù)寞煶锑l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)147、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)

藥物治療的目標(biāo)需要在實(shí)施者和接受者之間達(dá)成共識(shí)。受到現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)有些疚病的藥物治療只起到減輕癥狀或者延緩病情發(fā)展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實(shí)際地要求使用沒有毒副作用的藥物。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，不懈努力，確定雙方都可以接受的、現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá)到的用藥目標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)157、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)15三、合理用藥概念的特征合理用藥的概念具有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)：一是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，二是相對(duì)的。從合理用藥概念的前提可以看出，評(píng)價(jià)藥物選用和藥物治療過(guò)程是否合理，主要依據(jù)當(dāng)代的藥物與疾病知識(shí)和理論。因此，不同時(shí)期的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)的深化，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論的不斷豐富，合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐漸趨于完善。認(rèn)為某種藥物治療方案合理，一般是與其他供選的藥物治療方案以及非藥物治療方案比較得出的結(jié)論。事實(shí)上，并不存在絕對(duì)有效、完全沒有不良反應(yīng)的藥物，藥費(fèi)的不斷上升也是客觀事實(shí)。某種藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性乃至使用的適當(dāng)性都是在目前條件下，相對(duì)于其他藥物或療法而言的。另外，如上所述，就安全性和經(jīng)濟(jì)性而言，也不是單純“量”和“度”的概念，而是比值的概念。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)16三、合理用藥概念的特征鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)16四、合理用藥的意義

藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其對(duì)人體造成的不良反應(yīng)往往難以避免，對(duì)社會(huì)的危害更不容忽視。迄今為止，人類還不能達(dá)到研制出的藥物完全有益無(wú)害，只有加強(qiáng)對(duì)藥物使用權(quán)限、過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害。藥物是社會(huì)發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細(xì)算，通過(guò)正確選用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)17四、合理用藥的意義

藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健五、合理用藥的發(fā)展過(guò)程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”而作出的正確反應(yīng)，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)觀念。從藥師的角度，對(duì)合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段。（一）臨床用藥管理階段在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供應(yīng)藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過(guò)程之中，藥師關(guān)注的焦點(diǎn)是用藥過(guò)程的合理化。這時(shí)判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)18五、合理用藥的發(fā)展過(guò)程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認(rèn)（二）臨床藥學(xué)階段

藥師固守自身的職責(zé)，在用藥過(guò)程之外開展合理用藥，所能發(fā)揮的作用極其有限。即便藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，第三方的位置也不利于藥師實(shí)施必要的干預(yù)。隨著臨床藥學(xué)的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領(lǐng)域。臨床藥師的主要任務(wù)包括參加查房和會(huì)診，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)一些藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥學(xué)人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；直接對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)19（二）臨床藥學(xué)階段

藥師固守自身的職責(zé)，在用藥過(guò)程之外開展合高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程和結(jié)果。由于藥物動(dòng)力學(xué)理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進(jìn)的方法和手段監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，以實(shí)際檢測(cè)到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)用藥合理與否的指標(biāo)，進(jìn)而調(diào)整和控制藥物治療的實(shí)施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程進(jìn)化到優(yōu)化用藥過(guò)程。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)20高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作（三）藥學(xué)保健階段

20世紀(jì)80年代末萌芽，90年代開始嶄露頭角的“藥學(xué)保健”（Pharmaceuticalcare）使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行牡哪Ｊ健?shí)施藥學(xué)保健的工作模式，藥師必須直接接觸病人，與病人建立一對(duì)一的“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，參與用藥全過(guò)程，并對(duì)實(shí)現(xiàn)藥物治療的既定結(jié)果和改善病人的生存質(zhì)量負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)21（三）藥學(xué)保健階段鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)21藥師向病人提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，而傳統(tǒng)的供應(yīng)藥品只是作為向病人提供藥學(xué)保健的物質(zhì)基礎(chǔ)。實(shí)施藥學(xué)保健，藥師不僅對(duì)所提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用的結(jié)果負(fù)責(zé)。在這種未來(lái)的藥師職能模式中，強(qiáng)化了藥師在用藥中的地位和作用。無(wú)論醫(yī)院藥師還是社區(qū)藥房藥師，藥師群體對(duì)合理用藥的貢獻(xiàn)正逐步由監(jiān)測(cè)和優(yōu)化用藥過(guò)程提高到確保用藥結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)22藥師向病人提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析合理用藥是臨床用藥的理想境界．但說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難。實(shí)際上，臨床用藥有多數(shù)是不合理的，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想的直接原因。因此，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥的原因，然后有針對(duì)性地尋求解決的辦法。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)23第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)23一、不合理用藥的表現(xiàn)

目前我國(guó)臨床用藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸納起來(lái)臨床不合理用藥至少有以下幾種表現(xiàn)：1、有病癥未得到治療病人患有需要進(jìn)行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。

2、選用藥物不當(dāng)指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對(duì)癥，對(duì)特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床上，選用藥物不當(dāng)以抗鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)24一、不合理用藥的表現(xiàn)

目前我國(guó)臨床用藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，既不管是否由細(xì)菌感染引起，也不管病原菌的種類，動(dòng)輒首選強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。3、用藥不足包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過(guò)早停藥的情況下。

4、用藥過(guò)量或過(guò)分給病人使用了對(duì)癥的藥物，但劑量過(guò)大或者療程過(guò)長(zhǎng)；給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過(guò)多等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)25生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，既不管是否由細(xì)菌感

5、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幬锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理的給藥方案，無(wú)必要或不適當(dāng)?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物。6、無(wú)適應(yīng)癥用藥病人并個(gè)存在需要進(jìn)行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險(xiǎn)性用藥。7、無(wú)必要地使用價(jià)格昂貴的藥品例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入而給病人開大處方，開價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。

8、給藥時(shí)間、間隔、途徑不適當(dāng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)265、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幬锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理的

9、重復(fù)給藥包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含有相同活性成分的復(fù)方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開處方。總之，凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟?。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)279、重復(fù)給藥包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含二、影響合理用藥的因素合理用藥是有關(guān)人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤是導(dǎo)致不合理用藥的因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，而外部因素則涉及到國(guó)家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會(huì)風(fēng)氣等眾多方向。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)28二、影響合理用藥的因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)28（一）人員因素臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或病人單方面的事，而是涉及到診斷、開方、配方發(fā)藥、給藥、服藥、監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程和評(píng)價(jià)結(jié)果全過(guò)程。合理用藥必須包括正確診斷、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、正確給藥、遵醫(yī)囑或按說(shuō)明書正確服藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人及其家屬乃至社會(huì)各有關(guān)人員任何一方不合理用藥、都會(huì)影響其他人員的努力，造成不利后果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)29（一）人員因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)291、醫(yī)師因素醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有處方權(quán)。合理用藥的臨床基礎(chǔ)是：①正確診斷；②充分了解疾病的病理生理狀況；③掌握藥物及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時(shí)的藥理學(xué)、生物化學(xué)和藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)；④制定正確的藥物治療方案和目標(biāo)；⑤正確實(shí)施藥物治療，獲得預(yù)定的治療結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)301、醫(yī)師因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)30臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)意的疏忽，但有時(shí)也存在主觀故意的情況。致使醫(yī)師不合理用藥的原因是多方面的，主要包括：（l）醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高；醫(yī)師的醫(yī)療水平直接影響到其藥物治療決策，導(dǎo)致治療決定適當(dāng)，表現(xiàn)為因診斷或疾病判斷錯(cuò)誤而用藥不對(duì)癥，單憑經(jīng)驗(yàn)而盲目用藥，輕癥用重藥，忽視特殊病人的用藥禁忌等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)31臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)（2）缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)：有些醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)掌握得不夠全面，僅僅關(guān)注臨床用途和藥效學(xué)方面的知識(shí)和信息，而對(duì)藥物組成成分、藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識(shí)了解不夠。臨床用藥時(shí)容易出現(xiàn)合并使用含有相同活性成分的單方和復(fù)方制劑，合并使用在藥理學(xué)或治療學(xué)上屬于同類的兩種以上藥物，長(zhǎng)期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)32（2）缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)：有些醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)掌握得不夠全面（3）知識(shí)信息更新不及時(shí)：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取最新藥物信息的意識(shí)和能力不強(qiáng)，接受新的藥物知識(shí)和信息存在明顯的滯后現(xiàn)象，在通過(guò)正規(guī)途徑獲取可靠的新藥、老藥新用、新報(bào)告的不良反應(yīng)和相互作用、新頒布的藥政法規(guī)（如新近淘汰的藥品、最近撤出市場(chǎng)的藥品）信息方面存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。（4）責(zé)任心不強(qiáng)：表現(xiàn)為開處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，因疏忽造成的寫錯(cuò)病人姓名、藥名、含量、濃度、劑量、劑型和用法；不仔細(xì)詢問(wèn)病人用藥史鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)33（3）知識(shí)信息更新不及時(shí)：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取對(duì)曾發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)者再次開用同種藥物，以至引起嚴(yán)重后果；未全面了解病人生理、病理情況，給病人使用有禁忌的藥品；遷就病人，放棄藥物治療決策權(quán)，任病人點(diǎn)名開藥等情況。（5）臨床用藥監(jiān)控不力：對(duì)于治療安全范圍比較小，在常規(guī)治療劑量就能使病人中毒的藥物，未監(jiān)測(cè)血（或尿）藥濃度；長(zhǎng)期使用容易積蓄中毒的藥物，未及時(shí)撤換藥物；對(duì)于使用不當(dāng)細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的抗生素之類藥物，未做藥敏試驗(yàn)或及時(shí)更換品種。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)34對(duì)曾發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)者再次開用同種藥物，以至引起嚴(yán)重（6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正：少數(shù)醫(yī)師受個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不顧病人和國(guó)家利益，收受藥品回扣，違反治療原則開大處方，使用價(jià)格昂貴的藥品，甚至違背職業(yè)道德，使用有效性和安全性未得到證實(shí)的藥品。2、藥師因素藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好履行職責(zé)，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，也可能造成不合理用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)35（6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正：少數(shù)醫(yī)師受個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不顧病人和（l）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯(cuò)，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力所造成。（2）審查處方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題，未能及時(shí)提醒醫(yī)師，防患于未然。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)36（l）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、（3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未問(wèn)病人書面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法。（4）協(xié)作和交流個(gè)夠：未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)；提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真；醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)。3、護(hù)士因素護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作和病人監(jiān)護(hù)，臨床不合理用藥或多或少與護(hù)士的給藥操作有關(guān)，一些嚴(yán)重不合理用藥后果的產(chǎn)生也有護(hù)士的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)37（3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未問(wèn)病人書面或口頭說(shuō)明用藥的（1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求的途徑、時(shí)間和間隔給藥，遺漏給藥，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等。（2）使用了質(zhì)量不合格的藥品：病區(qū)藥品保管不當(dāng)，致使藥品失效或過(guò)期。（3）臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力：未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)報(bào)告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。（4）給藥操作失當(dāng)；未注意注射劑的配伍禁忌，未按操作規(guī)程混合靜脈注射液，致使藥物降效或失效。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)38（1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求4、病人因素

病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)師確定的藥物治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從性是臨床合理用藥的主要障礙之一。病人不依從治療的原因各種各樣。有些是客觀的原因，如文化程度低理解錯(cuò)誤，年齡大記憶力差，經(jīng)濟(jì)收入低又不享受公費(fèi)和勞保醫(yī)療，體質(zhì)差個(gè)能耐受藥物不良反應(yīng)等。有些則是病人主觀上的原因，如藥物治療急于求成，稍有身體不適便使用藥品，盲目聽從他人或媒體的宣傳等。少數(shù)人甚至為追求特殊的用藥效應(yīng)，濫用藥品。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)394、病人因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)39（二）藥物因素

合理的聯(lián)合用藥主要為達(dá)到五方面目的；①分別治療同一病人并存的多種疾??；②增強(qiáng)主藥的療效；③避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)；④提高機(jī)體對(duì)藥物的耐受性；⑤延緩病原體產(chǎn)生耐藥性。有目的地合并用藥，可以充分發(fā)揮藥物的治療作用，或?qū)⑺幬锊涣挤磻?yīng)減少至最小程度。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)40（二）藥物因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)40（三）外界因素影響合理用藥的外界因素錯(cuò)綜復(fù)雜。宏觀方面有國(guó)家的衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理、藥政法規(guī)以及社會(huì)風(fēng)氣等。中觀層次的有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)思想和策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨和主導(dǎo)思想、大眾傳播媒介的社會(huì)公德等。微觀層次的包括個(gè)人的道德觀念、行為動(dòng)機(jī)、文化背景、受教育程度以及傳統(tǒng)習(xí)俗等諸多方面。三、不合理用藥的后果不合理用藥必然導(dǎo)致不良的結(jié)果，這些不良后果有些是單方面的，有些是綜合性的；有些程度較輕，有些后果十分嚴(yán)重。歸納起來(lái)，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果主要有以下幾方面：鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)41（三）外界因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)41（一）延誤疾病治療用藥不對(duì)癥，給藥劑量不足，療程偏短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等不合理用藥，直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，或?qū)е轮委熓?。（二）浪費(fèi)醫(yī)藥資源不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源（物資、資金和人力）有形和無(wú)形的浪費(fèi)。有形的浪費(fèi)是顯而易見的不合理消耗，如無(wú)病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無(wú)必要的合并使用多種藥物。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)42（一）延誤疾病治療鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)42無(wú)形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，要增加醫(yī)藥資源的耗費(fèi)。（三）產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions，簡(jiǎn)稱ADRs）和藥源性疾病的病原都是藥物，差別在于造成的后果和對(duì)病人的危害程度。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)43無(wú)形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥1、藥物不良反應(yīng)WHO給藥物不良反應(yīng)下的定義是；“‘藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)發(fā)生的有害的或非期望的反應(yīng)”廣義的藥物不良反應(yīng)包括：①副作用，指藥物按常用劑量應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的其他作用，一般比較輕，而且停藥后可以逆轉(zhuǎn)；②毒性作用，指藥物超過(guò)最大治療劑量或者使用過(guò)久時(shí)，引起人體生理、生化方面的異常，進(jìn)而導(dǎo)致的臟器、器官的功能或形態(tài)損害；③過(guò)敏反應(yīng)，特指人體對(duì)藥物產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，所引起的

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)441、藥物不良反應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)44

組織損傷，出現(xiàn)機(jī)體某方面的功能障礙；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異性遺傳反應(yīng)，具有先天性或遺傳性缺陷者用藥后出現(xiàn)的與藥物藥埋作用無(wú)關(guān)，而且異于常人的反應(yīng)；⑥致癌、致畸和致突變作用；⑦細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病原的耐藥性，是細(xì)菌、病毒和寄生蟲等接觸藥物后，產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)、生理、生化的改變，形成抗藥性變異菌株，它們對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失；⑧二重感染；⑨后遺反應(yīng)；⑩藥物依賴性，指藥物與機(jī)體相互作用所造成的精神狀態(tài)或身體狀態(tài)，表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性要求連續(xù)或定期用藥的行為和其他反應(yīng)，目

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)45組織損傷，出現(xiàn)機(jī)體某方面的功能障礙；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異

的是要感受藥物的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于停藥所引起的不適。根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，又可將其分為A型和B型兩大類。A型藥物不良反應(yīng)是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)，通常與給藥劑量呈正相關(guān)，發(fā)生率高但死亡率低。A型ADRs約占全部ADRs的70％～80%。B型藥物不良反應(yīng)是與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。特點(diǎn)是一般很難預(yù)測(cè)，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，與給藥劑量無(wú)關(guān)．發(fā)生率低（罕見的），但死亡率高。B型ADRs的發(fā)生率為全部ADRs的20％～30%。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)46的是要感受藥物的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于停藥所2、藥源性疾病人類在治療用藥或診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療日的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾）個(gè)器官或某一（幾）個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)472、藥源性疾病人類在治療用藥或診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物（四）釀成藥療事故因用藥不當(dāng)所造成的醫(yī)療事故，稱為藥療事故。不合理用藥的不良后果被稱為事故的，一方面是發(fā)生了嚴(yán)重的甚至是不可逆的損害，如致殘致死；另一方面是涉及到人為的責(zé)任。藥療事故通常分成三個(gè)等級(jí)：因用藥造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)，給病人增加重度痛苦者為三等藥療事故；因用藥造成病人殘廢者為二等藥療事故；因用藥造成病人死亡者為一等藥療事故。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)48（四）釀成藥療事故鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)48

用藥指導(dǎo)2007年10月鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)49

用藥指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)49藥物是臨床治療的重要手段之一，但對(duì)藥物要“一分為二”，既要看到有利的一面，又要看到它不利的一面，大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)（如過(guò)敏反應(yīng)、耐藥性、成癮性等），由于不同性別、不同年齡、不同疾病對(duì)藥物的療效、不良反應(yīng)都不同，因此加強(qiáng)用藥指導(dǎo)是藥師義不容辭的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)50藥物是臨床治療的重要手段之一，但對(duì)藥物要“一分為二”，既要看第一節(jié)病人用藥的依從性

一、依從性定義當(dāng)病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其健康方面的指導(dǎo)時(shí)，就認(rèn)為這一病人具有依從性，反之則為不依從性。依從性并不限于藥物治療，還包括對(duì)飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)及家庭生活等多方面指導(dǎo)的順從。二、病人缺乏依從性產(chǎn)生的后果鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)51第一節(jié)病人用藥的依從性

一、依從性定義鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知（一）治療失敗、（二）嚴(yán)重中毒、（三）干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果三、產(chǎn)主不依從性的主要原因（一）用藥方案復(fù)雜、（二）藥物的劑型與規(guī)格不適宜、（三）包裝不當(dāng)、（四）標(biāo)簽不清楚、（五）藥物不良反應(yīng)（六）老年性健忘（七）與外界隔離（八〕醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的重要性（九）對(duì)病人缺乏用藥指導(dǎo)（十）無(wú)意的違背醫(yī)囑（十一）病人對(duì)藥物療效期望過(guò)高，健康保健要求過(guò)強(qiáng)。（十二）經(jīng)濟(jì)承受能力不足，擅自換用其他比較經(jīng)濟(jì)但療效較差的療法。（十三）受社會(huì)某些不良宣傳影響，擅自改服所謂的偏方或秘方。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)52（一）治療失敗、（二）嚴(yán)重中毒、（三）干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果鄉(xiāng)村醫(yī)四、怎樣才能提高依從性（一）簡(jiǎn)化治療方案（二）改善服務(wù)態(tài)度，提高工作質(zhì)量醫(yī)師開具處方應(yīng)執(zhí)行“處方規(guī)則”，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地合理用藥，藥師應(yīng)不斷提高調(diào)配處方的水平，認(rèn)真審方、調(diào)配，發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心解釋用藥方法，對(duì)那些毒副作用較大的藥品以及一些特殊用藥方法更應(yīng)詳細(xì)交待，盡量使病人能掌握用藥方法與有關(guān)注意事項(xiàng)，這樣才能提高病人的依從性。讓藥師、醫(yī)師與病人互相溝通。（三）加強(qiáng)用藥指導(dǎo)（四）改進(jìn)藥品包裝。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)53四、怎樣才能提高依從性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)53第二節(jié)藥物相互作用一、藥物相互作用的發(fā)生各種藥物單獨(dú)作用于人體，可產(chǎn)生各自的藥理效應(yīng)。當(dāng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，由于它們的相互作用（interactions），可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕，也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用，甚至可出現(xiàn)一些奇特的不公反應(yīng)，危害用藥者。因此，必須重視藥物相互作用問(wèn)題。藥物相互作用主要是探討兩種或多種藥物不論通過(guò)什么途徑給予（相同或不同途徑，同時(shí)或先后）在體內(nèi)所起的聯(lián)合效應(yīng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)54第二節(jié)藥物相互作用鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)54二、藥物相互作用對(duì)臨床治療的影響藥物相互作用，根據(jù)對(duì)治療的影響，可分為有益的相互作用和有害的相互作用，有些尚屬爭(zhēng)議性的。（一）有益的相互作用聯(lián)合用藥時(shí)若得到治療作用增強(qiáng)或副作用減輕，則此種作用是有益的。（二）有害的相互作用聯(lián)合用藥時(shí)可導(dǎo)致治療作用的減弱，毒副作用的增強(qiáng)等等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)55二、藥物相互作用對(duì)臨床治療的影響鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)55三、藥物相互作用的分類

藥物相互作用，按照發(fā)生的原理，可分為藥物動(dòng)力學(xué)的相生作用和藥效學(xué)的相互作用。這兩類相互作用都可引起藥物作用性質(zhì)或強(qiáng)度的變化。（一）藥動(dòng)學(xué)的相互作用指一種藥物的吸收、分布、代謝、排泄等為其他藥物所改變。1、改變胃腸道的吸收（1）胃腸道的酸堿度：（2）改變胃腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能（3）改變腸的吸收功能（4）絡(luò)合與吸附（5）改變腸道菌叢鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)56三、藥物相互作用的分類鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)562、改變藥物分布許多藥物進(jìn)入血液后能與血漿蛋白結(jié)合，因而降低或失去活性。只有游離狀態(tài)的藥物才具有活性。游離型和結(jié)合型藥物之間處于動(dòng)態(tài)平衡，若服用劑量增加，與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，使游離型藥物增加，在作用部位的濃度升高，療效增加，但也會(huì)引起毒性反應(yīng)。3、改變藥物代謝大多數(shù)藥物在肝臟為酶系所代謝，主要有賴于肝臟細(xì)胞中存在的肝微粒體酶的作用，此酶可使藥物羥基化、脫羧、脫胺或磺化、氧化等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)572、改變藥物分布鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)57（1）酶促作用合并用藥誘導(dǎo)藥物代謝酶，促進(jìn)代謝，使藥效降低。（2）酶抑作用有些藥物通過(guò)抑制酶使另一藥物的代謝延緩，作用加強(qiáng)或延長(zhǎng)。4、改變藥物排泄主要表現(xiàn)在改變腎小管分泌或重吸收，以及影響電解質(zhì)平衡。（1）干擾藥物從腎小管分泌兩種或兩種以上通過(guò)相同機(jī)制排泌的藥物聯(lián)合應(yīng)用，就可在排泌部位上發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，易于排泌的藥物占據(jù)了孔道，使那些相對(duì)較不易排泌的藥物的排出量減少而滯留，效應(yīng)加強(qiáng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)58（1）酶促作用鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)58（2）影響腎小管的重吸收：腎小管重吸收作用與尿液pH值有密切關(guān)系。（3）影響電解質(zhì)平衡（二）藥效學(xué)的相互作用主要是指一種藥物改變了另一種藥物的作用。1、作用于同一作用部位或受體的協(xié)同或相加作用2、作用于不同的作用點(diǎn)或受體時(shí)的協(xié)同作用3、敏感化現(xiàn)象一種藥物可使組織或受體對(duì)另一種藥物敏感性增強(qiáng)，稱為敏感化現(xiàn)象4、拮抗作用是指藥物相互作用所引起的藥效降低現(xiàn)象。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)59（2）影響腎小管的重吸收：鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)59

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥

知識(shí)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)60

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥

知識(shí)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)1藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過(guò)藥物獲得的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有效的藥物，而且應(yīng)當(dāng)合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)61藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的基本概念“用藥”的含義十分豐富，可以具體到個(gè)人使用藥物防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也可以宏觀到一個(gè)國(guó)家整體意義上的藥物利用情況。用藥的主體依賴于描述的對(duì)象，臨床上主要為單個(gè)的病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時(shí)則會(huì)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)甚至國(guó)家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問(wèn)題用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包括：①預(yù)防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)62第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的基本概念鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包括：①預(yù)防、診斷和治療病癥；②調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。由于藥物的特殊屬性，藥物被非法使用的現(xiàn)象越來(lái)越多，集中表現(xiàn)在競(jìng)技性體育活動(dòng)中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。這些違法行為是必須禁止和嚴(yán)懲的。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)63用藥首先必須合法，人類的合法用藥主要為達(dá)到一定的醫(yī)學(xué)目的，包合理用藥要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)64合理用藥要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑二、合理用藥的基本要素從用藥的過(guò)程和結(jié)果考慮，合理用藥應(yīng)當(dāng)包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素。（一）安全性安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對(duì)病人和公眾切身利益的保護(hù)。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無(wú)不良反應(yīng)這類絕對(duì)的概念，而是強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果，即獲得單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)／效果）應(yīng)盡可能小。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)65二、合理用藥的基本要素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)6（二）有效性人們使用藥物，就是要通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)定的目的。不同的藥物用于不同的場(chǎng)合，其有效性的外在表現(xiàn)明顯不同。對(duì)于醫(yī)學(xué)用途的藥物治療，要求的有效性在程度上也有很大差別，分別為：①根除致病原，治愈疾??；②延緩疾病進(jìn)程；③緩解臨床癥狀；④預(yù)防疾病發(fā)生；⑤避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；⑥調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學(xué)目的的用藥，要求的有效性更是千差萬(wàn)別，如避孕、減肥、美容、強(qiáng)壯肌肉等。判斷藥物有效性的指標(biāo)有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)66（二）有效性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)7（三）經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性并不是指盡量少用藥或使用廉價(jià)藥品，其正確含義應(yīng)當(dāng)是獲得單位用藥效果所投入的成本（成本／效果）應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。造成藥品供需矛盾的主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會(huì)支付能力有限。不合理用藥造成嚴(yán)重的藥品浪費(fèi)，加重了國(guó)家和社會(huì)組織的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使已經(jīng)存在的藥品分配不公更加突出。解決這種特殊的藥品供需矛盾，關(guān)鍵在于合理控制藥品的使用，因此，經(jīng)濟(jì)地使用藥物就成為合理用藥的新內(nèi)容。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)67（三）經(jīng)濟(jì)性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)8（四）適當(dāng)性合理用藥最基本的要求是將適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。適當(dāng)性的原則強(qiáng)調(diào)尊重客觀現(xiàn)實(shí)，立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會(huì)的發(fā)展水平，避免不切實(shí)際地追求高水平的藥物治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)68（四）適當(dāng)性鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)91、適當(dāng)?shù)乃幬镏冈诒姸嗤惞┻x藥物中，根據(jù)疾病與患者機(jī)體條件，權(quán)衡多種因素的利弊，選擇最為適當(dāng)?shù)乃幬?，使藥物的藥理效?yīng)與藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療需要；并注意藥物與機(jī)體之間的相互關(guān)系和藥物之間的相互作用，使藥物的藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔?。在需要多種藥物聯(lián)合使用的情況下、還必須注意適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)691、適當(dāng)?shù)乃幬镟l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)102、適當(dāng)?shù)膭┝啃难芩幬锏茸饔脧?qiáng)、治療指數(shù)小的藥物，以適當(dāng)?shù)膭┝拷o藥極為重要，必須強(qiáng)調(diào)因人而異的個(gè)體化給藥原則。所謂個(gè)體化給藥指以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定過(guò)宜的用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)702、適當(dāng)?shù)膭┝苦l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)113、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間要求遵循具體藥物的藥物動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。藥物動(dòng)力學(xué)是研究機(jī)體對(duì)藥物作用的科學(xué)，內(nèi)容包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄，主要是動(dòng)態(tài)地探討藥物進(jìn)入體內(nèi)后的“時(shí)一效”或“時(shí)一量”關(guān)系。4、適當(dāng)?shù)耐巨?/p>

必須綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。一般而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)當(dāng)掌握好適應(yīng)證，不宜輕易采用。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)713、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)125、適當(dāng)?shù)牟∪?/p>

用藥必須考慮用藥對(duì)象的生理狀況和疾病情況，區(qū)別對(duì)待。首先要遵循對(duì)癥用藥的原則，對(duì)于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)當(dāng)從人道主義的立場(chǎng)出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。對(duì)于不需要藥物治療或者可以采用其他更經(jīng)濟(jì)的替代療法的病人，則應(yīng)當(dāng)避免安慰用藥或保險(xiǎn)用藥。其次強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過(guò)敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊病人的用藥禁忌。即使一般病人，對(duì)同一藥物的反應(yīng)也存在很大的個(gè)體差異，不宜按一種藥物治療方案實(shí)施。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)725、適當(dāng)?shù)牟∪肃l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)136、適當(dāng)?shù)寞煶?/p>

指按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間，不僅浪費(fèi)，而已容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)。僅僅為了節(jié)省藥費(fèi)開支，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病，反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費(fèi)更多的醫(yī)藥資源留下隱患。及時(shí)合理的停藥和適時(shí)換用更為適合的藥物，對(duì)于維持治療效果．避免撤藥反應(yīng)尤為重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)736、適當(dāng)?shù)寞煶锑l(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)147、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)

藥物治療的目標(biāo)需要在實(shí)施者和接受者之間達(dá)成共識(shí)。受到現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)有些疚病的藥物治療只起到減輕癥狀或者延緩病情發(fā)展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實(shí)際地要求使用沒有毒副作用的藥物。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，不懈努力，確定雙方都可以接受的、現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá)到的用藥目標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)747、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)15三、合理用藥概念的特征合理用藥的概念具有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)：一是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，二是相對(duì)的。從合理用藥概念的前提可以看出，評(píng)價(jià)藥物選用和藥物治療過(guò)程是否合理，主要依據(jù)當(dāng)代的藥物與疾病知識(shí)和理論。因此，不同時(shí)期的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)的深化，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論的不斷豐富，合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐漸趨于完善。認(rèn)為某種藥物治療方案合理，一般是與其他供選的藥物治療方案以及非藥物治療方案比較得出的結(jié)論。事實(shí)上，并不存在絕對(duì)有效、完全沒有不良反應(yīng)的藥物，藥費(fèi)的不斷上升也是客觀事實(shí)。某種藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性乃至使用的適當(dāng)性都是在目前條件下，相對(duì)于其他藥物或療法而言的。另外，如上所述，就安全性和經(jīng)濟(jì)性而言，也不是單純“量”和“度”的概念，而是比值的概念。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)75三、合理用藥概念的特征鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)16四、合理用藥的意義

藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其對(duì)人體造成的不良反應(yīng)往往難以避免，對(duì)社會(huì)的危害更不容忽視。迄今為止，人類還不能達(dá)到研制出的藥物完全有益無(wú)害，只有加強(qiáng)對(duì)藥物使用權(quán)限、過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害。藥物是社會(huì)發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細(xì)算，通過(guò)正確選用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)76四、合理用藥的意義

藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健五、合理用藥的發(fā)展過(guò)程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真反思之后，為控制自己創(chuàng)制的“魔鬼”而作出的正確反應(yīng)，體現(xiàn)了人類新的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)觀念。從藥師的角度，對(duì)合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段。（一）臨床用藥管理階段在臨床用藥管理階段，藥師開始突破單純供應(yīng)藥品制劑的傳統(tǒng)職能的限制，積極參與到臨床用藥過(guò)程之中，藥師關(guān)注的焦點(diǎn)是用藥過(guò)程的合理化。這時(shí)判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)是安全、有效，而且明確了安全性是首要的。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)77五、合理用藥的發(fā)展過(guò)程

合理用藥思想是人類在接受慘痛教訓(xùn)，認(rèn)（二）臨床藥學(xué)階段

藥師固守自身的職責(zé)，在用藥過(guò)程之外開展合理用藥，所能發(fā)揮的作用極其有限。即便藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，第三方的位置也不利于藥師實(shí)施必要的干預(yù)。隨著臨床藥學(xué)的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領(lǐng)域。臨床藥師的主要任務(wù)包括參加查房和會(huì)診，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)一些藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥學(xué)人員提供藥物信息咨詢服務(wù)；直接對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)78（二）臨床藥學(xué)階段

藥師固守自身的職責(zé)，在用藥過(guò)程之外開展合高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程和結(jié)果。由于藥物動(dòng)力學(xué)理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進(jìn)的方法和手段監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，以實(shí)際檢測(cè)到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)用藥合理與否的指標(biāo)，進(jìn)而調(diào)整和控制藥物治療的實(shí)施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程進(jìn)化到優(yōu)化用藥過(guò)程。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)79高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作（三）藥學(xué)保健階段

20世紀(jì)80年代末萌芽，90年代開始嶄露頭角的“藥學(xué)保健”（Pharmaceuticalcare）使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行牡哪Ｊ健?shí)施藥學(xué)保健的工作模式，藥師必須直接接觸病人，與病人建立一對(duì)一的“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，參與用藥全過(guò)程，并對(duì)實(shí)現(xiàn)藥物治療的既定結(jié)果和改善病人的生存質(zhì)量負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)80（三）藥學(xué)保健階段鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)21藥師向病人提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，而傳統(tǒng)的供應(yīng)藥品只是作為向病人提供藥學(xué)保健的物質(zhì)基礎(chǔ)。實(shí)施藥學(xué)保健，藥師不僅對(duì)所提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用的結(jié)果負(fù)責(zé)。在這種未來(lái)的藥師職能模式中，強(qiáng)化了藥師在用藥中的地位和作用。無(wú)論醫(yī)院藥師還是社區(qū)藥房藥師，藥師群體對(duì)合理用藥的貢獻(xiàn)正逐步由監(jiān)測(cè)和優(yōu)化用藥過(guò)程提高到確保用藥結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)81藥師向病人提供藥學(xué)保健的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析合理用藥是臨床用藥的理想境界．但說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難。實(shí)際上，臨床用藥有多數(shù)是不合理的，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想的直接原因。因此，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥的原因，然后有針對(duì)性地尋求解決的辦法。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)82第二節(jié)用藥現(xiàn)狀分析鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)23一、不合理用藥的表現(xiàn)

目前我國(guó)臨床用藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸納起來(lái)臨床不合理用藥至少有以下幾種表現(xiàn)：1、有病癥未得到治療病人患有需要進(jìn)行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。

2、選用藥物不當(dāng)指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對(duì)癥，對(duì)特殊病人有用藥禁忌，或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床上，選用藥物不當(dāng)以抗鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)83一、不合理用藥的表現(xiàn)

目前我國(guó)臨床用藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，既不管是否由細(xì)菌感染引起，也不管病原菌的種類，動(dòng)輒首選強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。3、用藥不足包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過(guò)早停藥的情況下。

4、用藥過(guò)量或過(guò)分給病人使用了對(duì)癥的藥物，但劑量過(guò)大或者療程過(guò)長(zhǎng)；給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過(guò)多等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)84生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，既不管是否由細(xì)菌感

5、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幬锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理的給藥方案，無(wú)必要或不適當(dāng)?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物。6、無(wú)適應(yīng)癥用藥病人并個(gè)存在需要進(jìn)行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險(xiǎn)性用藥。7、無(wú)必要地使用價(jià)格昂貴的藥品例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入而給病人開大處方，開價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。

8、給藥時(shí)間、間隔、途徑不適當(dāng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)855、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幬锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理的

9、重復(fù)給藥包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含有相同活性成分的復(fù)方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開處方?？傊?，凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟?。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)869、重復(fù)給藥包括多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物，并用含二、影響合理用藥的因素合理用藥是有關(guān)人員、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果，用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤是導(dǎo)致不合理用藥的因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，而外部因素則涉及到國(guó)家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會(huì)風(fēng)氣等眾多方向。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)87二、影響合理用藥的因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)28（一）人員因素臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或病人單方面的事，而是涉及到診斷、開方、配方發(fā)藥、給藥、服藥、監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程和評(píng)價(jià)結(jié)果全過(guò)程。合理用藥必須包括正確診斷、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、正確給藥、遵醫(yī)囑或按說(shuō)明書正確服藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人及其家屬乃至社會(huì)各有關(guān)人員任何一方不合理用藥、都會(huì)影響其他人員的努力，造成不利后果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)88（一）人員因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)291、醫(yī)師因素醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才有處方權(quán)。合理用藥的臨床基礎(chǔ)是：①正確診斷；②充分了解疾病的病理生理狀況；③掌握藥物及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時(shí)的藥理學(xué)、生物化學(xué)和藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)；④制定正確的藥物治療方案和目標(biāo)；⑤正確實(shí)施藥物治療，獲得預(yù)定的治療結(jié)果。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)891、醫(yī)師因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)30臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)意的疏忽，但有時(shí)也存在主觀故意的情況。致使醫(yī)師不合理用藥的原因是多方面的，主要包括：（l）醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高；醫(yī)師的醫(yī)療水平直接影響到其藥物治療決策，導(dǎo)致治療決定適當(dāng)，表現(xiàn)為因診斷或疾病判斷錯(cuò)誤而用藥不對(duì)癥，單憑經(jīng)驗(yàn)而盲目用藥，輕癥用重藥，忽視特殊病人的用藥禁忌等。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)90臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)（2）缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)：有些醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)掌握得不夠全面，僅僅關(guān)注臨床用途和藥效學(xué)方面的知識(shí)和信息，而對(duì)藥物組成成分、藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識(shí)了解不夠。臨床用藥時(shí)容易出現(xiàn)合并使用含有相同活性成分的單方和復(fù)方制劑，合并使用在藥理學(xué)或治療學(xué)上屬于同類的兩種以上藥物，長(zhǎng)期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)91（2）缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)：有些醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)掌握得不夠全面（3）知識(shí)信息更新不及時(shí)：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取最新藥物信息的意識(shí)和能力不強(qiáng)，接受新的藥物知識(shí)和信息存在明顯的滯后現(xiàn)象，在通過(guò)正規(guī)途徑獲取可靠的新藥、老藥新用、新報(bào)告的不良反應(yīng)和相互作用、新頒布的藥政法規(guī)（如新近淘汰的藥品、最近撤出市場(chǎng)的藥品）信息方面存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。（4）責(zé)任心不強(qiáng)：表現(xiàn)為開處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，因疏忽造成的寫錯(cuò)病人姓名、藥名、含量、濃度、劑量、劑型和用法；不仔細(xì)詢問(wèn)病人用藥史鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)92（3）知識(shí)信息更新不及時(shí)：由于日常醫(yī)療工作繁忙，一些醫(yī)師獲取對(duì)曾發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)者再次開用同種藥物，以至引起嚴(yán)重后果；未全面了解病人生理、病理情況，給病人使用有禁忌的藥品；遷就病人，放棄藥物治療決策權(quán)，任病人點(diǎn)名開藥等情況。（5）臨床用藥監(jiān)控不力：對(duì)于治療安全范圍比較小，在常規(guī)治療劑量就能使病人中毒的藥物，未監(jiān)測(cè)血（或尿）藥濃度；長(zhǎng)期使用容易積蓄中毒的藥物，未及時(shí)撤換藥物；對(duì)于使用不當(dāng)細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的抗生素之類藥物，未做藥敏試驗(yàn)或及時(shí)更換品種。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)93對(duì)曾發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)者再次開用同種藥物，以至引起嚴(yán)重（6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正：少數(shù)醫(yī)師受個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不顧病人和國(guó)家利益，收受藥品回扣，違反治療原則開大處方，使用價(jià)格昂貴的藥品，甚至違背職業(yè)道德，使用有效性和安全性未得到證實(shí)的藥品。2、藥師因素藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師工作失誤，未能很好履行職責(zé)，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，也可能造成不合理用藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)94（6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正：少數(shù)醫(yī)師受個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不顧病人和（l）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯(cuò)，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力所造成。（2）審查處方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題，未能及時(shí)提醒醫(yī)師，防患于未然。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)95（l）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、（3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未問(wèn)病人書面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法。（4）協(xié)作和交流個(gè)夠：未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)；提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真；醫(yī)護(hù)人員和藥師之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)。3、護(hù)士因素護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作和病人監(jiān)護(hù)，臨床不合理用藥或多或少與護(hù)士的給藥操作有關(guān)，一些嚴(yán)重不合理用藥后果的產(chǎn)生也有護(hù)士的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)96（3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未問(wèn)病人書面或口頭說(shuō)明用藥的（1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求的途徑、時(shí)間和間隔給藥，遺漏給藥，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等。（2）使用了質(zhì)量不合格的藥品：病區(qū)藥品保管不當(dāng)，致使藥品失效或過(guò)期。（3）臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力：未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)報(bào)告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。（4）給藥操作失當(dāng)；未注意注射劑的配伍禁忌，未按操作規(guī)程混合靜脈注射液，致使藥物降效或失效。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)97（1）未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求4、病人因素

病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)師確定的藥物治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從性是臨床合理用藥的主要障礙之一。病人不依從治療的原因各種各樣。有些是客觀的原因，如文化程度低理解錯(cuò)誤，年齡大記憶力差，經(jīng)濟(jì)收入低又不享受公費(fèi)和勞保醫(yī)療，體質(zhì)差個(gè)能耐受藥物不良反應(yīng)等。有些則是病人主觀上的原因，如藥物治療急于求成，稍有身體不適便使用藥品，盲目聽從他人或媒體的宣傳等。少數(shù)人甚至為追求特殊的用藥效應(yīng)，濫用藥品。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)984、病人因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)39（二）藥物因素

合理的聯(lián)合用藥主要為達(dá)到五方面目的；①分別治療同一病人并存的多種疾??；②增強(qiáng)主藥的療效；③避免或減輕主藥的某些不良反應(yīng)；④提高機(jī)體對(duì)藥物的耐受性；⑤延緩病原體產(chǎn)生耐藥性。有目的地合并用藥，可以充分發(fā)揮藥物的治療作用，或?qū)⑺幬锊涣挤磻?yīng)減少至最小程度。

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)99（二）藥物因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)40（三）外界因素影響合理用藥的外界因素錯(cuò)綜復(fù)雜。宏觀方面有國(guó)家的衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理、藥政法規(guī)以及社會(huì)風(fēng)氣等。中觀層次的有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)思想和策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨和主導(dǎo)思想、大眾傳播媒介的社會(huì)公德等。微觀層次的包括個(gè)人的道德觀念、行為動(dòng)機(jī)、文化背景、受教育程度以及傳統(tǒng)習(xí)俗等諸多方面。三、不合理用藥的后果不合理用藥必然導(dǎo)致不良的結(jié)果，這些不良后果有些是單方面的，有些是綜合性的；有些程度較輕，有些后果十分嚴(yán)重。歸納起來(lái)，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果主要有以下幾方面：鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)100（三）外界因素鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)41（一）延誤疾病治療用藥不對(duì)癥，給藥劑量不足，療程偏短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等不合理用藥，直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，或?qū)е轮委熓?。（二）浪費(fèi)醫(yī)藥資源不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源（物資、資金和人力）有形和無(wú)形的浪費(fèi)。有形的浪費(fèi)是顯而易見的不合理消耗，如無(wú)病用藥、多開不服、重復(fù)給藥和無(wú)必要的合并使用多種藥物。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)101（一）延誤疾病治療鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)42無(wú)形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，要增加醫(yī)藥資源的耗費(fèi)。（三）產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions，簡(jiǎn)稱ADRs）和藥源性疾病的病原都是藥物，差別在于造成的后果和對(duì)病人的危害程度。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)102無(wú)形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥1、藥物不良反應(yīng)WHO給藥物不良反應(yīng)下的定義是；“‘藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)發(fā)生的有害的或非期望的反應(yīng)”廣義的藥物不良反應(yīng)包括：①副作用，指藥物按常用劑量應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的其他作用，一般比較輕，而且停藥后可以逆轉(zhuǎn)；②毒性作用，指藥物超過(guò)最大治療劑量或者使用過(guò)久時(shí)，引起人體生理、生化方面的異常，進(jìn)而導(dǎo)致的臟器、器官的功能或形態(tài)損害；③過(guò)敏反應(yīng)，特指人體對(duì)藥物產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，所引起的

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)1031、藥物不良反應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)44

組織損傷，出現(xiàn)機(jī)體某方面的功能障礙；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異性遺傳反應(yīng)，具有先天性或遺傳性缺陷者用藥后出現(xiàn)的與藥物藥埋作用無(wú)關(guān)，而且異于常人的反應(yīng)；⑥致癌、致畸和致突變作用；⑦細(xì)菌、病毒、寄生蟲等致病原的耐藥性，是細(xì)菌、病毒和寄生蟲等接觸藥物后，產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)、生理、生化的改變，形成抗藥性變異菌株，它們對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失；⑧二重感染；⑨后遺反應(yīng)；⑩藥物依賴性，指藥物與機(jī)體相互作用所造成的精神狀態(tài)或身體狀態(tài)，表現(xiàn)為一種強(qiáng)迫性要求連續(xù)或定期用藥的行為和其他反應(yīng)，目

鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)104組織損傷，出現(xiàn)機(jī)體某方面的功能障礙；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異

的是要感受藥物的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于停藥所引起的不適。根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，又可將其分為A型和B型兩大類。A型藥物不良反應(yīng)是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)，通常與給藥劑量呈正相關(guān)，發(fā)生率高但死亡率低。A型ADRs約占全部ADRs的70％～80%。B型藥物不良反應(yīng)是與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。特點(diǎn)是一般很難預(yù)測(cè)，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，與給藥劑量無(wú)關(guān)．發(fā)生率低（罕見的），但死亡率高。B型ADRs的發(fā)生率為全部ADRs的20％～30%。鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥知識(shí)培訓(xùn)105的是要感受藥物的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免由于停藥所2、藥源性疾病人類在治療用藥或診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療日的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾）個(gè)器官或某一（幾）個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種