局限性晚期NSCLC治療的共識和爭論-課件

局限性晚期NSCLC治療的共識和爭論

長海醫(yī)院腫瘤科局限性晚期NSCLC治療的共識和爭論

長海醫(yī)院腫瘤科局限性晚期（廣泛期）肺癌定義：無遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤侵犯胸內(nèi)器官、組織或N2，3屬TNM分期ⅢAT3，N2

ⅢBT4，N3和1986年分期不同處T3N0納入ⅡB（T2N1）T4包括心包積液同葉多發(fā)（＞1個）灶

局限性晚期（廣泛期）肺癌定義：無遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤侵犯胸內(nèi)器一、手術(shù)治療表1.ⅢaNSCLC手術(shù)治療后5年生存率T3N0%T3N1%T1，2N1%T3N2%38（33~48）22（6~38）15.710（0~29）預(yù)后和T3，N2相關(guān)一、手術(shù)治療表1.ⅢaNSCLC手術(shù)治療后5年生存率T3N01.

T3N0，1手術(shù)治療的共識（1）T3N0長期生存率同T2N1，5年生存率 41~43%∶33.6~39%，支持納入Ⅱb。 但因部位不同，有各自處理特點(diǎn)（2）T3為可切除病變不需重建，胸壁最佳， 但如范圍廣，位于肺尖切除難全、預(yù)后 差（3）力爭全部切除，有利于長期生存率

1.

T3N0，1手術(shù)治療的共識（1）T3N0長期生存表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年生存率%T3N0，17022~38胸壁侵犯85（65~100）50~60★縱隔18~64主支氣管66T3N0全部切除36~60未全部切除7~29T3N1全部切除22~47未全部切除0~29★全部切除表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年接上頁（4）T3N0術(shù)后預(yù)后因素,N狀況、T3 也重要，中央型T3伴否N1差別 不大，周圍型較好接上頁（4）T3N0術(shù)后預(yù)后因素,N狀況、T3 也重要，中2.T3N0，1手術(shù)治療的爭論（1）影像隱匿縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在？應(yīng)作縱隔 鏡尤對中央型T3（2）T3N0需否新輔助治療？未見有益于生存率（3）術(shù)后放療無益于5年生存率52%∶48%，降 低復(fù)發(fā)率0%∶27%（4）肺上溝瘤手術(shù)爭執(zhí)點(diǎn)和T3部位大小及N狀 況相關(guān)。術(shù)前放療降低復(fù)發(fā)，無益于生存 率，增加患病率，23%BPF，15%死亡 率2.T3N0，1手術(shù)治療的爭論（1）影像隱匿縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC較少數(shù)可手術(shù)全部切除，N2多，MST·1年生存率分別為7月和10%。表3.184例手術(shù)全部切除后5年生存率和復(fù)發(fā)狀況（綜合）5年生存率（%）pN2復(fù)發(fā)率（%）pN2術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移（%）局部＋遠(yuǎn)道（%）23~2750~7520（3~35）70（56~83）10（4~22）（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC較少數(shù)可手術(shù)全部切除1.Ⅲa手術(shù)治療的共識（1）N2少數(shù)適于手術(shù)，放療、化療為主（2）影響N2手術(shù)預(yù)后因素

a.全部切除率優(yōu)于未全部切除，5年生存率 24%∶5%，P＜0.05b.N2數(shù)目單個優(yōu)于多個，7/11篇為陽性，5 年生存率15%∶27%。上海市胸科醫(yī)院 7.7~18.6%∶11~11.1%，P＜0.051.Ⅲa手術(shù)治療的共識（1）N2少數(shù)適于手術(shù)，放療、化療為主接上頁c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主動脈弓下弓旁上縱隔上下氣管旁氣管前后隆突下肺下韌帶食道18.6%14.3%12.9%7.7%P＜0.05d.“T”大小的5年生存率（Meta分析）T1T2T35年生存率38~41%22%6~13%P=0.0001接上頁c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主動脈弓下弓旁上縱接上頁e.組織類型Meta分析pN2鱗型優(yōu)于非鱗型5年生存率28%20%P=0.0015f.淋巴結(jié)外膜侵犯預(yù)后差于無侵犯5年生存率16%27%鏡下N2（R1）預(yù)后優(yōu)（3）術(shù)后放療只降復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，無益于 生存率接上頁e.組織類型Meta分析pN2鱗型優(yōu)于非鱗型2.Ⅲa手術(shù)治療爭論（1）胸內(nèi)淋巴結(jié)“跳站”轉(zhuǎn)移占30%，N2伴或未伴 N1影響5年生存率

1個N2不伴N11個N2伴N138%15%P=0.09要求手術(shù)摘除清掃、病理檢查、手術(shù)仔細(xì)（2）手術(shù)方法a.pN2全肺切除有益？死亡率高、生存率無益（Meta）2.Ⅲa手術(shù)治療爭論（1）胸內(nèi)淋巴結(jié)“跳站”轉(zhuǎn)移占30%，N接上頁b.縱隔淋巴結(jié)清掃是否有益？可增加一倍N2發(fā)現(xiàn)率，能說明材料少

169例Ⅰ~ⅢaNSCLC縱隔淋巴結(jié)清掃和采樣摘除的復(fù)發(fā)率41%∶79%P=0.04（3）N2分期方法

CT影像分期假陽性40%假陰性10~25%縱隔鏡分期假陰性10%

cT3，N2應(yīng)作縱隔鏡

R接上頁b.縱隔淋巴結(jié)清掃是否有益？R接上頁（4）N2部位和生存率隆突下N2無隆突下N2主動脈窗N25年生存率23%45%42%Meta分析18%29%★

★P=0.000711/12篇認(rèn)為有關(guān)（5）治療方案：N2術(shù)前化療、放療及新輔助治療有待國際性擴(kuò)展多中心研究接上頁（4）N2部位和生存率隆突下N2無隆突下N2主動脈窗N（三）Ⅲ期NSCLC術(shù)前誘導(dǎo)治療目的縮小范圍、提高全部切除率、減少轉(zhuǎn)移威脅表4.484例Ⅲ期NSCLC誘導(dǎo)治療生存率（文獻(xiàn)綜合）研究者病例數(shù)病員特征生存率T3N0%pN2%T4/N3%外科分期%MST（月）2年%5年%PSITSITSITDepierre1670730極少121437412230—Yoneda83——53—15143740———Wagner57095141001212——2727NSElias57010001002319————NSRoth60★23730851421345015360.05Rosell60★2273073102010370170.005

★隨機(jī)總數(shù)484141730421628注：S=手術(shù)，IT=誘導(dǎo)化療（三）Ⅲ期NSCLC術(shù)前誘導(dǎo)治療目的縮小范圍、提高全部切除率1.Ⅲab期誘導(dǎo)治療共識（1）誘導(dǎo)治療對象為Ⅲa估計不可切除者，分 期方法重要，胸內(nèi)分影像、縱隔鏡二種， CT疑為T3，N2可作縱隔鏡（2）誘導(dǎo)治療對Ⅲ期NSCLC有益，但材料、分 期方法、執(zhí)行細(xì)致否？嫌不足，多中心擴(kuò) 大病例（3）Ⅲab誘導(dǎo)化療5年生存率25%，降期與否和 預(yù)后相關(guān)，治療后縱隔淋巴結(jié)PCR和pN2的4 年生存率分別為40%和15%1.Ⅲab期誘導(dǎo)治療共識（1）誘導(dǎo)治療對象為Ⅲa估計不可切除3.

Ⅲab期誘導(dǎo)治療爭執(zhí)（1）不可手術(shù)切除評定標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定？（2）文獻(xiàn)中入組條件、分期方法、治療方 法計劃和方案未能一致，注意勿構(gòu)成 過度治療（3）誘導(dǎo)治療毒性、手術(shù)難度、并發(fā)癥、 QOL無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)3.Ⅲab期誘導(dǎo)治療爭執(zhí)（1）不可手術(shù)切除評定標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)（四）Ⅲb期NSCLC手術(shù)治療原則上內(nèi)科治療，屬不能切除病變，很少數(shù)N3，T4病員手術(shù)有效N3，正中胸骨切開，雙開胸手術(shù)，Naruke報告60%2年生存率，病例太少，9例難說明問題（四）Ⅲb期NSCLC手術(shù)治療原則上內(nèi)科治療，屬不能切除病變T4伴廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不應(yīng)手術(shù)，

主要部位為位于隆突的腫瘤表5.20年來8篇隆突切除綜合報導(dǎo)★（1980-2000）病例數(shù)住院死亡率%生存率%并發(fā)癥%2年5年呼窘肺炎支氣管破裂膿胸支狹出血3271842（24~59）26（13~42）1210633★

8%死亡T4伴廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不應(yīng)手術(shù)，

主要部位為位于隆突的腫其它：日本Tsuchuja報告，數(shù)量最大的T4手術(shù)病例101例表6.不同T4切除的5年生存率（平均）椎體左房

食道侵犯

體外主肺動脈

上腔靜脈

住院死亡率全部5年生存率42%

8%

14%

死于21/2年內(nèi)

30%

13%

13%T4手術(shù)4個主要預(yù)后因素，切除不全、淋巴結(jié)狀況、術(shù)后并發(fā)癥、肺炎、出血其它：日本Tsuchuja報告，數(shù)量最大的T4手術(shù)病例1011.Ⅲb期手術(shù)治療共識

（1）難以全部切除，內(nèi)科治療為主， 有待內(nèi)科治療發(fā)展及技巧提高——多學(xué)科治療（2）N2，3伴同存在更不值手術(shù)1.Ⅲb期手術(shù)治療共識（1）難以全部切除，內(nèi)科治療為主， 2.Ⅲb期手術(shù)治療爭執(zhí)（1）N3可手術(shù)治療？可否降低免疫負(fù) 荷，年生存率報告不一致，大部 低下，淋巴結(jié)PCRMST16月，5 年生存率26%（2）隆突伴N2不適手術(shù)，結(jié)果不一致（3）胸腔積液T4手術(shù)指征狹，僅適用 小范圍病灶單一者，為數(shù)很少2.Ⅲb期手術(shù)治療爭執(zhí)（1）N3可手術(shù)治療？可否降低免疫負(fù) 二.非手術(shù)治療表7.Ⅲa，b期NSCLC常規(guī)放療的生存情況

文獻(xiàn)

例數(shù)

總劑量（Gy）

單劑量

生

存

情

況

MST

2年生存率（%）

5年生存率（%）

9128350~651.8~2.511月

174主要為放療和化療，余有中醫(yī)中藥和生物治療。適用于較廣泛之胸內(nèi)病變，但不如手術(shù)徹底。二.非手術(shù)治療表7.Ⅲa，b期NSCLC常規(guī)放療的生存情Ⅲab期自然病程無一例生存＞2年表8.化放療和單放療對局部晚期NSCLC生存率的隨機(jī)研究（綜合）

非順鉑化放療∶單放療順鉑化放療∶單放療例

數(shù)5901908MST（月）9∶1212∶102年生存率（%）17∶1524∶185年生存率（%）4∶49∶5P值P均無意義＞0.05

4/7篇顯示有統(tǒng)計學(xué)意義Ⅲab期自然病程無一例生存＞2年表8.化放療和單放療對局部晚1.Ⅲ期非手術(shù)治療的共識

（1）RT為Ⅲ期NSCLC最主要的非手術(shù)方法（局部 治療）（2）順鉑CT聯(lián)合RT治療有望提高療效，較單RT 為優(yōu)，MST12∶10月，2年·5年生存率分別 為24%∶18%和9%∶5%，非鉑類CRT未見差異（3）CRT可增加毒性，26%因此住院，7%死于肺 部并發(fā)癥（4）CRT的方案順序和預(yù)后相關(guān)，同期較好（5）術(shù)后RT降低局部復(fù)發(fā)率，無益于生存。

1.Ⅲ期非手術(shù)治療的共識（1）RT為Ⅲ期NSCLC最主要2.Ⅲ期非手術(shù)治療的爭論（1）RT臨床研究的病例數(shù)不足，5年生存率 要自5%提高到10%，要1000~4000例

（2）準(zhǔn)確分期，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)之確定、N2數(shù)量、 N2外膜有無侵犯，診斷手段不足（3）CT可增加CR率，對生存率影響不大， 毒性高，期望生物靶點(diǎn)治療。2.Ⅲ期非手術(shù)治療的爭論（1）RT臨床研究的病例數(shù)不足，5年局限性晚期NSCLC治療的共識和爭論

長海醫(yī)院腫瘤科局限性晚期NSCLC治療的共識和爭論

長海醫(yī)院腫瘤科局限性晚期（廣泛期）肺癌定義：無遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤侵犯胸內(nèi)器官、組織或N2，3屬TNM分期ⅢAT3，N2

ⅢBT4，N3和1986年分期不同處T3N0納入ⅡB（T2N1）T4包括心包積液同葉多發(fā)（＞1個）灶

局限性晚期（廣泛期）肺癌定義：無遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤侵犯胸內(nèi)器一、手術(shù)治療表1.ⅢaNSCLC手術(shù)治療后5年生存率T3N0%T3N1%T1，2N1%T3N2%38（33~48）22（6~38）15.710（0~29）預(yù)后和T3，N2相關(guān)一、手術(shù)治療表1.ⅢaNSCLC手術(shù)治療后5年生存率T3N01.

T3N0，1手術(shù)治療的共識（1）T3N0長期生存率同T2N1，5年生存率 41~43%∶33.6~39%，支持納入Ⅱb。 但因部位不同，有各自處理特點(diǎn)（2）T3為可切除病變不需重建，胸壁最佳， 但如范圍廣，位于肺尖切除難全、預(yù)后 差（3）力爭全部切除，有利于長期生存率

1.

T3N0，1手術(shù)治療的共識（1）T3N0長期生存表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年生存率%T3N0，17022~38胸壁侵犯85（65~100）50~60★縱隔18~64主支氣管66T3N0全部切除36~60未全部切除7~29T3N1全部切除22~47未全部切除0~29★全部切除表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年接上頁（4）T3N0術(shù)后預(yù)后因素,N狀況、T3 也重要，中央型T3伴否N1差別 不大，周圍型較好接上頁（4）T3N0術(shù)后預(yù)后因素,N狀況、T3 也重要，中2.T3N0，1手術(shù)治療的爭論（1）影像隱匿縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在？應(yīng)作縱隔 鏡尤對中央型T3（2）T3N0需否新輔助治療？未見有益于生存率（3）術(shù)后放療無益于5年生存率52%∶48%，降 低復(fù)發(fā)率0%∶27%（4）肺上溝瘤手術(shù)爭執(zhí)點(diǎn)和T3部位大小及N狀 況相關(guān)。術(shù)前放療降低復(fù)發(fā)，無益于生存 率，增加患病率，23%BPF，15%死亡 率2.T3N0，1手術(shù)治療的爭論（1）影像隱匿縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC較少數(shù)可手術(shù)全部切除，N2多，MST·1年生存率分別為7月和10%。表3.184例手術(shù)全部切除后5年生存率和復(fù)發(fā)狀況（綜合）5年生存率（%）pN2復(fù)發(fā)率（%）pN2術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移（%）局部＋遠(yuǎn)道（%）23~2750~7520（3~35）70（56~83）10（4~22）（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC較少數(shù)可手術(shù)全部切除1.Ⅲa手術(shù)治療的共識（1）N2少數(shù)適于手術(shù)，放療、化療為主（2）影響N2手術(shù)預(yù)后因素

a.全部切除率優(yōu)于未全部切除，5年生存率 24%∶5%，P＜0.05b.N2數(shù)目單個優(yōu)于多個，7/11篇為陽性，5 年生存率15%∶27%。上海市胸科醫(yī)院 7.7~18.6%∶11~11.1%，P＜0.051.Ⅲa手術(shù)治療的共識（1）N2少數(shù)適于手術(shù)，放療、化療為主接上頁c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主動脈弓下弓旁上縱隔上下氣管旁氣管前后隆突下肺下韌帶食道18.6%14.3%12.9%7.7%P＜0.05d.“T”大小的5年生存率（Meta分析）T1T2T35年生存率38~41%22%6~13%P=0.0001接上頁c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主動脈弓下弓旁上縱接上頁e.組織類型Meta分析pN2鱗型優(yōu)于非鱗型5年生存率28%20%P=0.0015f.淋巴結(jié)外膜侵犯預(yù)后差于無侵犯5年生存率16%27%鏡下N2（R1）預(yù)后優(yōu)（3）術(shù)后放療只降復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，無益于 生存率接上頁e.組織類型Meta分析pN2鱗型優(yōu)于非鱗型2.Ⅲa手術(shù)治療爭論（1）胸內(nèi)淋巴結(jié)“跳站”轉(zhuǎn)移占30%，N2伴或未伴 N1影響5年生存率

1個N2不伴N11個N2伴N138%15%P=0.09要求手術(shù)摘除清掃、病理檢查、手術(shù)仔細(xì)（2）手術(shù)方法a.pN2全肺切除有益？死亡率高、生存率無益（Meta）2.Ⅲa手術(shù)治療爭論（1）胸內(nèi)淋巴結(jié)“跳站”轉(zhuǎn)移占30%，N接上頁b.縱隔淋巴結(jié)清掃是否有益？可增加一倍N2發(fā)現(xiàn)率，能說明材料少

169例Ⅰ~ⅢaNSCLC縱隔淋巴結(jié)清掃和采樣摘除的復(fù)發(fā)率41%∶79%P=0.04（3）N2分期方法

CT影像分期假陽性40%假陰性10~25%縱隔鏡分期假陰性10%

cT3，N2應(yīng)作縱隔鏡

R接上頁b.縱隔淋巴結(jié)清掃是否有益？R接上頁（4）N2部位和生存率隆突下N2無隆突下N2主動脈窗N25年生存率23%45%42%Meta分析18%29%★

★P=0.000711/12篇認(rèn)為有關(guān)（5）治療方案：N2術(shù)前化療、放療及新輔助治療有待國際性擴(kuò)展多中心研究接上頁（4）N2部位和生存率隆突下N2無隆突下N2主動脈窗N（三）Ⅲ期NSCLC術(shù)前誘導(dǎo)治療目的縮小范圍、提高全部切除率、減少轉(zhuǎn)移威脅表4.484例Ⅲ期NSCLC誘導(dǎo)治療生存率（文獻(xiàn)綜合）研究者病例數(shù)病員特征生存率T3N0%pN2%T4/N3%外科分期%MST（月）2年%5年%PSITSITSITDepierre1670730極少121437412230—Yoneda83——53—15143740———Wagner57095141001212——2727NSElias57010001002319————NSRoth60★23730851421345015360.05Rosell60★2273073102010370170.005

★隨機(jī)總數(shù)484141730421628注：S=手術(shù)，IT=誘導(dǎo)化療（三）Ⅲ期NSCLC術(shù)前誘導(dǎo)治療目的縮小范圍、提高全部切除率1.Ⅲab期誘導(dǎo)治療共識（1）誘導(dǎo)治療對象為Ⅲa估計不可切除者，分 期方法重要，胸內(nèi)分影像、縱隔鏡二種， CT疑為T3，N2可作縱隔鏡（2）誘導(dǎo)治療對Ⅲ期NSCLC有益，但材料、分 期方法、執(zhí)行細(xì)致否？嫌不足，多中心擴(kuò) 大病例（3）Ⅲab誘導(dǎo)化療5年生存率25%，降期與否和 預(yù)后相關(guān)，治療后縱隔淋巴結(jié)PCR和pN2的4 年生存率分別為40%和15%1.Ⅲab期誘導(dǎo)治療共識（1）誘導(dǎo)治療對象為Ⅲa估計不可切除3.

Ⅲab期誘導(dǎo)治療爭執(zhí)（1）不可手術(shù)切除評定標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定？（2）文獻(xiàn)中入組條件、分期方法、治療方 法計劃和方案未能一致，注意勿構(gòu)成 過度治療（3）誘導(dǎo)治療毒性、手術(shù)難度、并發(fā)癥、 QOL無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)3.Ⅲab期誘導(dǎo)治療爭執(zhí)（1）不可手術(shù)切除評定標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)（四）Ⅲb期NSCLC手術(shù)治療原則上內(nèi)科治療，屬不能切除病變，很少數(shù)N3，T4病員手術(shù)有效N3，正中胸骨切開，雙開胸手術(shù)，Naruke報告60%2年生存率，病例太少，9例難說明問題（四）Ⅲb期NSCLC手術(shù)治療原則上內(nèi)科治療，屬不能切除病變T4伴廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不應(yīng)手術(shù)，

主要部位為位于隆突的腫瘤表5.20年來8篇隆突切除綜合報導(dǎo)★（1980-2000）病例數(shù)住院死亡率%生存率%并發(fā)癥%2年5年呼窘肺炎支氣管破裂膿胸支狹出血3271842（24~59）26（13~42）1210633★

8%死亡T4伴廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不應(yīng)手術(shù)，

主要部位為位于隆突的腫其它：日本Tsuchuja報告，數(shù)量最大的T4手術(shù)病例101例表6.不同T4切除的5年生存率（平均）椎體左房

食道侵犯

體外主肺動脈

上腔靜脈

住院死亡率全部5年生存率42%

8%

14%

死于21/2年內(nèi)

30%

13%

13%T4手術(shù)4個主要預(yù)后因素，切除不全、淋巴結(jié)狀況、術(shù)后并發(fā)癥、肺炎、出血其它：日本Tsuchuja報告，數(shù)量最大的T4手術(shù)病例1011.Ⅲb期手術(shù)治療共識

（1）難以全部切除，內(nèi)科治療為主， 有待內(nèi)科治療發(fā)展及技巧提高——多學(xué)科治療（2）N2，3伴同存