癌痛的規(guī)范化治療(攀枝花)課件

癌痛的規(guī)范化治療.癌痛的規(guī)范化治療.1主要內(nèi)容姑息醫(yī)學與癌痛治療進展我國癌痛治療的現(xiàn)狀癌痛治療存在的問題和解決方法癥狀與藥物副作用的防治總結(jié)和討論.主要內(nèi)容姑息醫(yī)學與癌痛治療進展.2姑息醫(yī)學的起源和發(fā)展FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfounded

TotalPain一生與癌癥和疼痛結(jié)緣勤勉工作，執(zhí)著追求，卓越成就，幸福生活。DrCicelySaunders.姑息醫(yī)學的起源和發(fā)展FounderofStChrist3

極重要的是因為您就是您。生死攸關(guān)的是您正逼近生命的終點，我們將為您做所有我們能做的一切，不僅僅是幫助您平靜地死亡，而且要支持您以積極的態(tài)度生活、直到死亡?！甕oumatterbecauseyouareyou.Youmattertothelastmomentofyourlife,andwewilldoallwecan,notonlytohelpyoudiepeacefully,buttoliveuntilyoudie.’

byDameCicelySaunders姑息醫(yī)學的基本態(tài)度EssentialAttitudeinPalliativeCare.極重要的是因為您就是您。生死攸關(guān)的是您正逼近4WHO定義（1990）姑息關(guān)懷是對那些所患疾病對根治性治療無反應(yīng)的病人積極的、整體的關(guān)懷照顧。鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀和減輕精神心理、社會創(chuàng)傷、緩解宗教的困擾是姑息醫(yī)學最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssuffering

ActiveTotalCareWhole-personcare，HolisticcareWhat?Who?When?Why?.WHO定義（1990）姑息關(guān)懷是對那些所患疾病對根治性治療無5什么是恰當?shù)闹委煟?/p>

AppropriateTreatment?.什么是恰當?shù)闹委煟?/p>

AppropriateTreatmen6現(xiàn)代醫(yī)學在止痛領(lǐng)域的進展PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的閘門控制學說(GateControlTheory)。WHO癌癥三階梯止痛治療指南（1986）NCCN疼痛治療指南（revisedannually）國際疼痛研究協(xié)會和及多種學術(shù)團體(IASP，EFIC等)期刊雜志（Pain，EuropeanJournalofPain)國際間的交流與合作國內(nèi)止痛理念的普及和發(fā)展.現(xiàn)代醫(yī)學在止痛領(lǐng)域的進展PatrickWall和Rona7癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球推廣Three-step"ladder"1986年以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

.癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會議成立癌痛8癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug.癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥9GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:Properassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeableclinicians

IncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

.GlobalYearTohighlightthei10..112010UICC--GAPRI項目公布GAPRI項目介紹：1全稱：全球止痛途徑計劃（TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative）2目的：UICC《2008世界癌癥宣言》，即2020計劃第8項目標的具體行動。3任務(wù)：保證所有癌痛患者都獲得有效的止痛藥物治療。4計劃：與全球各國合作，促進成人、兒童患者基本藥物，主要是嗎啡的獲得。.2010UICC--GAPRI項目公布GAPRI項目介紹12美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告.美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

13我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告.我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

14全國近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況全國麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售額自2001年的2.3億元到2011年的17億，每年增長都在2位數(shù)！單位：萬元數(shù)據(jù)來源于中國麻醉藥品協(xié)會.全國近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況全國麻醉性鎮(zhèn)痛152011年全國各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國平均增幅23%數(shù)據(jù)來源于國藥集團單位：萬元四川排第七位，總額8756萬.2011年全國各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國平均增幅23%16四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀.四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀.17四川省2011年重點品種結(jié)構(gòu)圖瑞芬太尼19%美菲康13%.四川省2011年重點品種結(jié)構(gòu)圖瑞芬太尼美菲康13%.18悉尼姑息醫(yī)學和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學科設(shè)置和團隊重視醫(yī)患溝通、注意細節(jié)關(guān)注影響止痛效果的潛在因素重視爆發(fā)痛的治療對難治性疼痛治療有經(jīng)驗寬松的止痛環(huán)境同行的尊重和患者的配合社會各界的理解、支持。.悉尼姑息醫(yī)學和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學科設(shè)置和團隊.19阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188..阿片類藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊20第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強阿片類藥物）——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮也可用低劑量強阿片類藥物

.第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗21NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機理.NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機理.22使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告：20％患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人.使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個23非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告.非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（24非酸類，極少引起血小板、腎臟、消化道副作用；與其他止痛藥合用止痛相加而副作用不相加；血漿蛋白結(jié)合率低，不與其他藥物競爭血漿蛋白，因而副作用較少作用機制不清，可能與COX-3及NO樣作用有關(guān)。注：COX-3是COX-1的遺傳變異，它保留內(nèi)含子（原有因子）和突變因子，亦稱為COX-1B或COX-1變異（COX-1V）對乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs.非酸類，極少引起血小板、腎臟、對乙酰氨基酚：最“合群”的NS252000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000個關(guān)于對乙酰氨基酚不良反應(yīng)的電話2003年780,324例藥物相關(guān)中毒事件中66,224例（8.5%）與對乙酰氨基酚相關(guān)，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒關(guān)注對乙酰氨基酚的不良反應(yīng).2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,00026對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時/次；4次/日,不宜超過2g/日.

退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量:口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次

/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超

過5天。.對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤27第二階梯用藥適宜人群：

1.輕至中度疼痛患者2.規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡）也可作為第二階梯的替代藥物。.第二階梯用藥適宜人群：

1.輕至中度疼痛患者.28弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成.弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥.29第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片

類藥物相比，并無特別過人之處；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療.第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有.30慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長（約13-18小時），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用對人危害嚴重，不符合三階梯止痛原則不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴防流弊.慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長期使用對311、嗎啡的消耗表單位：公斤.1、嗎啡的消耗表單位：公斤.322、哌替啶的消耗表單位：公斤.2、哌替啶的消耗表單位：公斤.33貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放只能用于阿片耐受患者（二線）首選口服起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的欠缺芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間.貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，34FDA強調(diào)：

使用芬太尼透皮貼劑需謹慎芬太尼透皮貼劑只能用于對阿片類藥物耐受、有慢性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適用于治療突然發(fā)作、偶爾發(fā)作或輕度疼痛的患者，也不適用于手術(shù)后止痛。要把所有藥物信息都列在說明書上，包括使用貼劑的頻率，如何替換貼劑，如何處理用過的貼劑。注意及時發(fā)現(xiàn)使用過量的癥狀：呼吸困難、呼吸變慢或變淺、心跳變慢、嚴重嗜睡、皮膚濕冷、行走或說話困難、無力或眩暈。加熱使芬太尼在血中的濃度增加，引起呼吸障礙。應(yīng)避免接觸熱源，如加熱墊、電熱毯，避免帶貼劑洗熱水澡、曬日光浴等。如果發(fā)燒高于39攝氏度，應(yīng)取下。

《生命時報》(2008-01-01第13版)

.FDA強調(diào)：

使用芬太尼透皮貼劑需謹慎芬太尼透皮貼劑只35芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選?？诜岱热談┝俊?0mg/日(緩釋180mg/日)，或口服羥考酮：≥30mg/日(緩釋60mg/日)，或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間[2]FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl

1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的自我定位是適宜的.芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應(yīng)36鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異關(guān)于麻醉藥品管理臨床癌痛治療進展鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)研究進展.鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異.37我國癌痛治療回顧—1

麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人性化；地區(qū)發(fā)展極不平衡；品種不全，不能充分滿足臨床需要；手續(xù)繁瑣，限制臨床合理的鎮(zhèn)痛治療；患者總體滿意度不高；“用不上”現(xiàn)象仍比較普遍。.我國癌痛治療回顧—1

麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人38我國癌痛治療回顧--2

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥

盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴格控制患者治療效果不錯，不應(yīng)該有疼痛單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮(zhèn)靜藥合用

.我國癌痛治療回顧--2

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不39我國癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研究面臨的兩大主題癌痛知識的普及涉及多層次、全方位應(yīng)針對不同受眾和醫(yī)療機構(gòu)有針對性的進行中心城市和醫(yī)院癌痛診治研究水平更需提高包括基礎(chǔ)研究和臨床實踐兩個方面癌痛的藥物治療是臨床實踐的重點.我國癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研究面臨的兩大40我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛.我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療.41NCCN指南的特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制時效性近年來每年都進行更新科學性循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對性

美國腫瘤?？漆t(yī)師成人癌痛的指南普適性簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得.NCCN指南的特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制.42NCCN指南的特點重點：癌痛的全面評估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點：協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換

癌痛治療的多學科協(xié)作和會診機制熱點短效阿片藥物滴定特殊疼痛問題的防治

阿片類副作用的防治缺點老年癌痛的治療爆發(fā)痛的防治策略合并癥對癌痛的影響.NCCN指南的特點重點：癌痛的全面評估難點：協(xié)同止痛藥物43NCCN成人癌痛指南理念強調(diào)癌痛控制的重要性全面評估的必要性多學科治療的科學性機制、生存期、經(jīng)濟因素動態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學證據(jù)的時效性個體化治療的靈活性.NCCN成人癌痛指南理念強調(diào)癌痛控制的重要性.44NCCN成人癌痛指南的結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40篩查和評估(性質(zhì)和程度）5/25藥物治療

介入治療和會診

2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪）

4/25阿片10/25協(xié)同劑2/2514/25特殊癌痛問題2/25.NCCN成人癌痛指南的結(jié)構(gòu)NCCNScheme25/40M45癌痛的阿片藥物治療

Opiates:“God’sgreatgift..”對所有類型疼痛均有效：感受傷害性＞神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控；品種繁多，適用范圍廣；多種給藥途徑，簡單方便。.癌痛的阿片藥物治療Opiates:“God’sgrea46阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體的親和力與它們的鎮(zhèn)痛效力之間呈現(xiàn)高度相關(guān)性阿片受體可分為μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分為1和2兩種亞型阿片類藥物對不同型受體的親和力及內(nèi)在活性不完全相同.阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體47阿片類藥物分類按對受體作用分類：激動劑－嗎啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗劑－納洛酮部分激劑－烯丙嗎啡、丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新臨床分類：強阿片類－嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮弱阿片類－可待因、二氫可待因、曲馬多.阿片類藥物分類按對受體作用分類：.48控緩釋藥物與基礎(chǔ)疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達到更穩(wěn)定的血藥濃度,因而能更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆發(fā)性疼痛的制止.因爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時間不定,速釋藥物應(yīng)選擇潛伏期短,可控性強的藥物.控緩釋藥物與基礎(chǔ)疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼49常用的阿片類藥物

藥物名稱規(guī)格

嗎啡控緩釋片（美非康）10mg,30mg,芬太尼透皮貼劑4.2μg/h,8.4μg/h鹽酸/硫酸嗎啡注射液10mg，20mg，30mg鹽酸/硫酸嗎啡片5mg，10mg，20mg,30mg美沙酮片5mg,10mg鹽酸丁丙諾非注射劑0.15mg,0.3mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片20μg,40μg,100ug

.常用的阿片類藥物藥物名稱50嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡片:5mg、10mg、20mg、30mg硫酸嗎啡針：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡針：10mg特點：(1)起效快，每片作用時間4小時左右(2)劑量好調(diào)整(3)臨床對照研究結(jié)果表明:硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反應(yīng)無差異.嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg51嗎啡普通片、針(2)特點:(4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,可能較之為重(5)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等(6)用于癌性慢性疼痛(7)用于爆發(fā)痛的治療(8)癌痛滴定期用藥(9)價格便宜.嗎啡普通片、針(2)特點:(4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,可能52嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康10mg、30mg特點：(1)持續(xù)藥效可達到8-12小時(2)滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性

.嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康10mg、353嗎啡控緩釋片(2)特點：(4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低(7)為癌癥三階梯治療主要藥物之一.嗎啡控緩釋片(2)特點：.54鎮(zhèn)痛治療的兩個階段短效滴定階段目的、方法長效維持階段目的、方法.鎮(zhèn)痛治療的兩個階段短效滴定階段.55短效滴定方法疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用

計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增加50%~100%計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量.短效滴定方法疼痛評分≥4或未使用

阿片類藥物口服(60分鐘56長效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài).長效阿片類藥物維持階段一般原則.57長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。.長效阿片類藥物維持階段維持治療原則

.58關(guān)于姑息癥狀控制.關(guān)于姑息癥狀控制.59晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCareV.12009阿片類藥物胃復(fù)安糖皮質(zhì)激素氟哌啶醇勞拉西泮疼痛呼吸困難惡液質(zhì)惡心、嘔吐便秘腸梗阻譫妄.晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCar60晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCareV.12009阿片類藥物胃復(fù)安糖皮質(zhì)激素氟哌啶醇勞拉西泮疼痛呼吸困難惡液質(zhì)惡心、嘔吐便秘腸梗阻譫妄.晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCar61癥狀控制的基本原則篩查、評估、治療、再評估和隨訪；注重病因和臟器功能評估；按階梯給藥、循序漸進；個體化治療。（病因、合并癥、生存期等）

AtalkonTPN,IVorNGtubefeeding.癥狀控制的基本原則篩查、評估、治療、再評估和隨訪；Atal62疼痛強度評估的常用方法及對應(yīng)關(guān)系.疼痛強度評估的常用方法及對應(yīng)關(guān)系.63惡心和嘔吐預(yù)防為主；重視對因治療；可為晚期惡液質(zhì)的非特異性表現(xiàn)；一旦出現(xiàn)，盡量按時給藥；先選擇口服給藥途徑，劑量需滴定；終末期、持續(xù)不緩解時考慮其它途徑。.惡心和嘔吐預(yù)防為主；.64惡心和嘔吐-1病因放、化療相關(guān)性

5-HT3Antagonists：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃腸動力下降胃復(fù)安

10-20mgq6h中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、補液等便秘和腸梗阻.惡心和嘔吐-1病因放、化療相關(guān)性

5-HT3An65惡心和嘔吐-2病因藥物相關(guān)性

阿片類藥物：預(yù)防原則（2點）：止吐藥的用法治療要點（2）：導(dǎo)致加重的其它因素藥物治療其它藥物：地高辛、NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定.惡心和嘔吐-2病因藥物相關(guān)性

阿片類藥物：預(yù)防原則（66惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性（舉例:胃復(fù)安)聯(lián)合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannaboidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣\？.惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐67便秘晚期腫瘤患者便秘的特點積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點治療應(yīng)有針對性

.便秘晚期腫瘤患者便秘的特點.68便秘的常見原因-1非藥物因素胃腸動力下降：活動減少、排便無力、高鈣血癥、低鉀血癥、神經(jīng)受累致排便反射中斷等。糞便質(zhì)量變化：飲水少或合并脫水、進食量下降、飲食結(jié)構(gòu)不合理。腸道梗阻：常與便秘互為因果。排便習慣改變：長期臥床，不能正常排便；多因素所致“排便畏懼”。.便秘的常見原因-1非藥物因素.69便秘的常見原因-2藥物因素鎮(zhèn)痛藥物：阿片類止痛劑、非阿片類止痛劑（如非甾體類止痛藥物）、三環(huán)類抗抑郁藥物。其它藥物：抗膽堿藥、抗組胺藥、吩噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、抑酸藥、氟哌啶醇、止瀉藥、止吐藥、神經(jīng)毒性化療藥物。.便秘的常見原因-2藥物因素.70

容積性導(dǎo)瀉藥

(膨脹性)刺激性導(dǎo)瀉藥

滲透性導(dǎo)瀉藥胃腸動力劑

潤滑性導(dǎo)瀉藥

代表藥物麥麩、果蔬纖維等純纖維制劑

蒽醌類：番瀉葉、大黃、蘆薈決明子聯(lián)苯酚類:果導(dǎo)片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克鎂鹽-硫酸鎂甘露醇（灌腸液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蠟蜂蜜

作用部位胃、小腸、大腸

大腸為主,部分作用小腸

小腸、大腸胃、小腸、大腸

胃,小腸,大腸作用機理加速胃腸道運轉(zhuǎn),吸附水分,使大便松軟可促進益生菌生長，增加細菌的排泄，增加糞便的重量直接刺激結(jié)腸的肌間神經(jīng)叢，刺激黏液和氯化物的分泌

改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中的液體量，使糞便軟化

作用于5-羥色胺受體

潤滑腸壁，滲入直腸軟化糞便

優(yōu)點安全、溫和，適用于慢性便秘

起效快,適用于急性便秘

礦物鹽起效快，適用急性便秘乳果糖類適合于慢性便秘

定量準確、療效確切，適用于慢性便秘

安全、溫和適用于慢性便秘

缺點作用緩慢,療效不確切、劑量大、脹氣、影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收

峻瀉、副作用大、某些毒性成分在小腸吸收，產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，長期使用可以引起腸肌神經(jīng)叢變性，導(dǎo)致繼發(fā)性便秘，切忌長期使用

峻瀉、可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、口味差、劑量大、脹氣，長期服用可產(chǎn)生耐藥性，對張力弛緩型（老年）便秘療效不佳

不良反應(yīng)多引起心臟毒性

作用緩慢、療效不確切、影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收

便秘的防治藥物分類-1.容積性導(dǎo)瀉藥刺激性導(dǎo)瀉藥滲透性導(dǎo)瀉藥胃腸動力劑潤滑性71便秘的防治藥物分類-2分類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶2

蒽醌類1酚酞礦物油大便軟化劑多庫酯鈉1

聚乙二醇3乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑ColoxylwithSenna多庫酯鈉丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒1

.便秘的防治藥物分類-2分類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶272便秘的防治策略-1積極預(yù)防有效治療再評估和隨訪多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物藥物干預(yù)非藥物措施ColoxylwithSenna車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查甲基納曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqn-tid保證每1-2日能不費力排便一次！糞石阻塞時：直腸栓劑或灌腸

局麻下人工直腸取便再評估原因及程度藥物治療：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氫氧化鎂30-60mlqd-bid藥物治療：胃復(fù)安10-20mgpoqid?？茣\.便秘的防治策略-1積極預(yù)防有效治療再評估和隨訪多攝入纖維飲食73便秘的防治策略-2慎用礦物油和滲透性瀉劑；避免頻繁或長期使用乳果糖；避免長期使用一種通便藥物；直腸內(nèi)糞石的處理；中藥治療是我國的一大特色；關(guān)注全身情況及重要臟器功能。.便秘的防治策略-2慎用礦物油和滲透性瀉劑；.74關(guān)于甲基納曲酮第一個阿片受體外周拮抗劑；起效快，給藥數(shù)分鐘后起效；療效比刺激性瀉劑和軟化劑好；多種劑型，多種給藥途徑，起效途徑不唯一。.關(guān)于甲基納曲酮第一個阿片受體外周拮抗劑；.75惡性腸梗阻治療策略評估病因及預(yù)期生存，區(qū)別對待；評估手術(shù)、支架或內(nèi)鏡下治療的利弊；合理選擇藥物治療；盡量避免胃腸減壓；關(guān)注藥物副作用及相互作用。.惡性腸梗阻治療策略評估病因及預(yù)期生存，區(qū)別對待；.76惡性腸梗阻的藥物治療首選給藥途徑；給予恰當?shù)逆?zhèn)痛治療；根據(jù)梗阻程度選擇止吐藥物；抑制胃腸消化液分泌藥物的使用；糖皮質(zhì)激素的作用及療效；避免使用的藥物。.惡性腸梗阻的藥物治療首選給藥途徑；.77其它癥狀譫妄

產(chǎn)生原因藥物治療策略尿潴留合理選擇、增加阿片類藥物劑量；關(guān)注老年、前列腺增生患者。首選非藥物治療；選擇性α1-受體阻滯劑治療。.其它癥狀譫妄.78總結(jié)抗腫瘤治療之目的；NCCN指南之思考；尊重患者，以人為本；尊重生命，優(yōu)生優(yōu)逝。.總結(jié)抗腫瘤治療之目的；.79“PainChangesEverything”我們的目標:讓癌癥患者在無痛中享受人生！.“PainChangesEverything”我們的目標80Thanks.Thanks.81癌痛的規(guī)范化治療.癌痛的規(guī)范化治療.82主要內(nèi)容姑息醫(yī)學與癌痛治療進展我國癌痛治療的現(xiàn)狀癌痛治療存在的問題和解決方法癥狀與藥物副作用的防治總結(jié)和討論.主要內(nèi)容姑息醫(yī)學與癌痛治療進展.83姑息醫(yī)學的起源和發(fā)展FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfounded

TotalPain一生與癌癥和疼痛結(jié)緣勤勉工作，執(zhí)著追求，卓越成就，幸福生活。DrCicelySaunders.姑息醫(yī)學的起源和發(fā)展FounderofStChrist84

極重要的是因為您就是您。生死攸關(guān)的是您正逼近生命的終點，我們將為您做所有我們能做的一切，不僅僅是幫助您平靜地死亡，而且要支持您以積極的態(tài)度生活、直到死亡?！甕oumatterbecauseyouareyou.Youmattertothelastmomentofyourlife,andwewilldoallwecan,notonlytohelpyoudiepeacefully,buttoliveuntilyoudie.’

byDameCicelySaunders姑息醫(yī)學的基本態(tài)度EssentialAttitudeinPalliativeCare.極重要的是因為您就是您。生死攸關(guān)的是您正逼近85WHO定義（1990）姑息關(guān)懷是對那些所患疾病對根治性治療無反應(yīng)的病人積極的、整體的關(guān)懷照顧。鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀和減輕精神心理、社會創(chuàng)傷、緩解宗教的困擾是姑息醫(yī)學最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssuffering

ActiveTotalCareWhole-personcare，HolisticcareWhat?Who?When?Why?.WHO定義（1990）姑息關(guān)懷是對那些所患疾病對根治性治療無86什么是恰當?shù)闹委煟?/p>

AppropriateTreatment?.什么是恰當?shù)闹委煟?/p>

AppropriateTreatmen87現(xiàn)代醫(yī)學在止痛領(lǐng)域的進展PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的閘門控制學說(GateControlTheory)。WHO癌癥三階梯止痛治療指南（1986）NCCN疼痛治療指南（revisedannually）國際疼痛研究協(xié)會和及多種學術(shù)團體(IASP，EFIC等)期刊雜志（Pain，EuropeanJournalofPain)國際間的交流與合作國內(nèi)止痛理念的普及和發(fā)展.現(xiàn)代醫(yī)學在止痛領(lǐng)域的進展PatrickWall和Rona88癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球推廣Three-step"ladder"1986年以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

.癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會議成立癌痛89癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug.癌痛治療進展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥90GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:Properassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeableclinicians

IncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

.GlobalYearTohighlightthei91..922010UICC--GAPRI項目公布GAPRI項目介紹：1全稱：全球止痛途徑計劃（TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative）2目的：UICC《2008世界癌癥宣言》，即2020計劃第8項目標的具體行動。3任務(wù)：保證所有癌痛患者都獲得有效的止痛藥物治療。4計劃：與全球各國合作，促進成人、兒童患者基本藥物，主要是嗎啡的獲得。.2010UICC--GAPRI項目公布GAPRI項目介紹93美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告.美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

94我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告.我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

95全國近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況全國麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售額自2001年的2.3億元到2011年的17億，每年增長都在2位數(shù)！單位：萬元數(shù)據(jù)來源于中國麻醉藥品協(xié)會.全國近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況全國麻醉性鎮(zhèn)痛962011年全國各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國平均增幅23%數(shù)據(jù)來源于國藥集團單位：萬元四川排第七位，總額8756萬.2011年全國各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國平均增幅23%97四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀.四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀.98四川省2011年重點品種結(jié)構(gòu)圖瑞芬太尼19%美菲康13%.四川省2011年重點品種結(jié)構(gòu)圖瑞芬太尼美菲康13%.99悉尼姑息醫(yī)學和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學科設(shè)置和團隊重視醫(yī)患溝通、注意細節(jié)關(guān)注影響止痛效果的潛在因素重視爆發(fā)痛的治療對難治性疼痛治療有經(jīng)驗寬松的止痛環(huán)境同行的尊重和患者的配合社會各界的理解、支持。.悉尼姑息醫(yī)學和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學科設(shè)置和團隊.100阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188..阿片類藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊101第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強阿片類藥物）——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮也可用低劑量強阿片類藥物

.第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗102NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機理.NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機理.103使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告：20％患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人.使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個104非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告.非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（105非酸類，極少引起血小板、腎臟、消化道副作用；與其他止痛藥合用止痛相加而副作用不相加；血漿蛋白結(jié)合率低，不與其他藥物競爭血漿蛋白，因而副作用較少作用機制不清，可能與COX-3及NO樣作用有關(guān)。注：COX-3是COX-1的遺傳變異，它保留內(nèi)含子（原有因子）和突變因子，亦稱為COX-1B或COX-1變異（COX-1V）對乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs.非酸類，極少引起血小板、腎臟、對乙酰氨基酚：最“合群”的NS1062000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000個關(guān)于對乙酰氨基酚不良反應(yīng)的電話2003年780,324例藥物相關(guān)中毒事件中66,224例（8.5%）與對乙酰氨基酚相關(guān)，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒關(guān)注對乙酰氨基酚的不良反應(yīng).2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000107對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時/次；4次/日,不宜超過2g/日.

退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量:口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次

/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超

過5天。.對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤108第二階梯用藥適宜人群：

1.輕至中度疼痛患者2.規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡）也可作為第二階梯的替代藥物。.第二階梯用藥適宜人群：

1.輕至中度疼痛患者.109弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成.弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥.110第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片

類藥物相比，并無特別過人之處；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療.第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有.111慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長（約13-18小時），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用對人危害嚴重，不符合三階梯止痛原則不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴防流弊.慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長期使用對1121、嗎啡的消耗表單位：公斤.1、嗎啡的消耗表單位：公斤.1132、哌替啶的消耗表單位：公斤.2、哌替啶的消耗表單位：公斤.114貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放只能用于阿片耐受患者（二線）首選口服起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的欠缺芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間.貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，115FDA強調(diào)：

使用芬太尼透皮貼劑需謹慎芬太尼透皮貼劑只能用于對阿片類藥物耐受、有慢性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適用于治療突然發(fā)作、偶爾發(fā)作或輕度疼痛的患者，也不適用于手術(shù)后止痛。要把所有藥物信息都列在說明書上，包括使用貼劑的頻率，如何替換貼劑，如何處理用過的貼劑。注意及時發(fā)現(xiàn)使用過量的癥狀：呼吸困難、呼吸變慢或變淺、心跳變慢、嚴重嗜睡、皮膚濕冷、行走或說話困難、無力或眩暈。加熱使芬太尼在血中的濃度增加，引起呼吸障礙。應(yīng)避免接觸熱源，如加熱墊、電熱毯，避免帶貼劑洗熱水澡、曬日光浴等。如果發(fā)燒高于39攝氏度，應(yīng)取下。

《生命時報》(2008-01-01第13版)

.FDA強調(diào)：

使用芬太尼透皮貼劑需謹慎芬太尼透皮貼劑只116芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選。口服嗎啡日劑量≥60mg/日(緩釋180mg/日)，或口服羥考酮：≥30mg/日(緩釋60mg/日)，或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間[2]FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl

1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的自我定位是適宜的.芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應(yīng)117鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異關(guān)于麻醉藥品管理臨床癌痛治療進展鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)研究進展.鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異.118我國癌痛治療回顧—1

麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人性化；地區(qū)發(fā)展極不平衡；品種不全，不能充分滿足臨床需要；手續(xù)繁瑣，限制臨床合理的鎮(zhèn)痛治療；患者總體滿意度不高；“用不上”現(xiàn)象仍比較普遍。.我國癌痛治療回顧—1

麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人119我國癌痛治療回顧--2

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥

盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴格控制患者治療效果不錯，不應(yīng)該有疼痛單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮(zhèn)靜藥合用

.我國癌痛治療回顧--2

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不120我國癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研究面臨的兩大主題癌痛知識的普及涉及多層次、全方位應(yīng)針對不同受眾和醫(yī)療機構(gòu)有針對性的進行中心城市和醫(yī)院癌痛診治研究水平更需提高包括基礎(chǔ)研究和臨床實踐兩個方面癌痛的藥物治療是臨床實踐的重點.我國癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研究面臨的兩大121我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛.我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療.122NCCN指南的特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制時效性近年來每年都進行更新科學性循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對性

美國腫瘤專科醫(yī)師成人癌痛的指南普適性簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國內(nèi)均可獲得.NCCN指南的特點專業(yè)性全美一流腫瘤中心會員制.123NCCN指南的特點重點：癌痛的全面評估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點：協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換

癌痛治療的多學科協(xié)作和會診機制熱點短效阿片藥物滴定特殊疼痛問題的防治

阿片類副作用的防治缺點老年癌痛的治療爆發(fā)痛的防治策略合并癥對癌痛的影響.NCCN指南的特點重點：癌痛的全面評估難點：協(xié)同止痛藥物124NCCN成人癌痛指南理念強調(diào)癌痛控制的重要性全面評估的必要性多學科治療的科學性機制、生存期、經(jīng)濟因素動態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學證據(jù)的時效性個體化治療的靈活性.NCCN成人癌痛指南理念強調(diào)癌痛控制的重要性.125NCCN成人癌痛指南的結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40篩查和評估(性質(zhì)和程度）5/25藥物治療

介入治療和會診

2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪）

4/25阿片10/25協(xié)同劑2/2514/25特殊癌痛問題2/25.NCCN成人癌痛指南的結(jié)構(gòu)NCCNScheme25/40M126癌痛的阿片藥物治療

Opiates:“God’sgreatgift..”對所有類型疼痛均有效：感受傷害性＞神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控；品種繁多，適用范圍廣；多種給藥途徑，簡單方便。.癌痛的阿片藥物治療Opiates:“God’sgrea127阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體的親和力與它們的鎮(zhèn)痛效力之間呈現(xiàn)高度相關(guān)性阿片受體可分為μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分為1和2兩種亞型阿片類藥物對不同型受體的親和力及內(nèi)在活性不完全相同.阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體128阿片類藥物分類按對受體作用分類：激動劑－嗎啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗劑－納洛酮部分激劑－烯丙嗎啡、丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新臨床分類：強阿片類－嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮弱阿片類－可待因、二氫可待因、曲馬多.阿片類藥物分類按對受體作用分類：.129控緩釋藥物與基礎(chǔ)疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達到更穩(wěn)定的血藥濃度,因而能更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆發(fā)性疼痛的制止.因爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時間不定,速釋藥物應(yīng)選擇潛伏期短,可控性強的藥物.控緩釋藥物與基礎(chǔ)疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼130常用的阿片類藥物

藥物名稱規(guī)格

嗎啡控緩釋片（美非康）10mg,30mg,芬太尼透皮貼劑4.2μg/h,8.4μg/h鹽酸/硫酸嗎啡注射液10mg，20mg，30mg鹽酸/硫酸嗎啡片5mg，10mg，20mg,30mg美沙酮片5mg,10mg鹽酸丁丙諾非注射劑0.15mg,0.3mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片20μg,40μg,100ug

.常用的阿片類藥物藥物名稱131嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡片:5mg、10mg、20mg、30mg硫酸嗎啡針：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡針：10mg特點：(1)起效快，每片作用時間4小時左右(2)劑量好調(diào)整(3)臨床對照研究結(jié)果表明:硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反應(yīng)無差異.嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg132嗎啡普通片、針(2)特點:(4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,可能較之為重(5)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等(6)用于癌性慢性疼痛(7)用于爆發(fā)痛的治療(8)癌痛滴定期用藥(9)價格便宜.嗎啡普通片、針(2)特點:(4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,可能133嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康10mg、30mg特點：(1)持續(xù)藥效可達到8-12小時(2)滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性

.嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康10mg、3134嗎啡控緩釋片(2)特點：(4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低(7)為癌癥三階梯治療主要藥物之一.嗎啡控緩釋片(2)特點：.135鎮(zhèn)痛治療的兩個階段短效滴定階段目的、方法長效維持階段目的、方法.鎮(zhèn)痛治療的兩個階段短效滴定階段.136短效滴定方法疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行