癌性疼痛與抑郁障礙的相關(guān)研究及治療對策課件

2022/12/181前言

自1982年WHO推行了癌痛三階梯治療方案以來,正確合理的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物使80%的癌痛得到緩解,但其余的疼痛仍未得到緩解,其原因多為患者的情緒和心理問題所致2022/12/141前言自1982年W2022/12/182

研究表明,癌癥患者中抑郁的發(fā)生率為10%~60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的發(fā)生率高達(dá)77%

國內(nèi)外多項研究表明；隨著癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也隨之增加，二者成正相關(guān)

2022/12/142研究表明,癌癥患2022/12/183

對于癌癥患者抑郁情緒的藥物治療還未給予足夠的重視2022/12/143對于癌癥患者抑郁情2022/12/184疼痛與抑郁共同的生理機(jī)制與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)5-羥色胺和去甲腎上腺素下丘腦-垂體-腎上腺軸2022/12/144疼痛與抑郁共同的生理機(jī)制與疼痛和抑郁相2022/12/185一、與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)2022/12/145一、與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)2022/12/186二、5-羥色胺和去甲腎上腺素

5-HT和NA是參與痛覺下行調(diào)制的重要遞質(zhì)，從腦干發(fā)出的5-HT和NA能纖維下行投射到脊髓背角，對傷害性信息的傳入起抑制作用。抑郁患者腦脊液中這兩類遞質(zhì)的水平比健康人群顯著降低2022/12/146二、5-羥色胺和去甲腎上腺素2022/12/187抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激素和血中皮質(zhì)醇水平升高海馬細(xì)胞的損害和凋亡抑郁三、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）2022/12/147抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激2022/12/188診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁常見的表現(xiàn)是以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2星期，另外還需伴有下述癥狀中的4項：（1）、對日常生活喪失興趣，無愉快感（2）、精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感（3）、自信心下降或自卑，或有內(nèi)疚感（4）、失眠、早醒或睡眠過多（5）、食欲不振，體重明顯減輕（6）、有自殺或自殺的觀念或行為（7）、性欲明顯減退（8）、注意力集中困難或下降（9）、聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降2022/12/148診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁常見2022/12/189惡性腫瘤相關(guān)性抑郁01惡性腫瘤與抑郁共病022022/12/149惡性腫瘤相關(guān)性抑郁01惡性腫瘤與抑郁共2022/12/1810國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)12022/12/1410國際上通常采用D2022/12/1811(1)情緒低落

(2)缺乏興趣

(3)體重減輕或增加

(4)失眠或睡眠過多

(5)激惹或運動遲緩

(6)疲乏或精力減退

(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感

(8)注意力集中困難

(9)有想死或自殺的念頭2022/12/1411(1)情緒低落2022/12/1812

臨床或科研中常用抑郁量表來幫助診斷和測量繼發(fā)抑郁障礙,包括醫(yī)院焦慮和抑郁量表,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自評量表(SDS)等,其中以HAMD最為常用2022/12/1412臨床或科研中常用2022/12/1813李武等研究探討癌癥患者抑郁情緒的特點，結(jié)果表明癌癥抑郁患者抑郁、失敗感、悲觀、不滿、自我失望感、自殺意向、活動抑制、自責(zé)、社會退縮、等因子均分低于抑郁癥組,表明癌癥患者的抑郁癥狀程度較輕患者常常保存有較完整的自尊心,沒有抑郁癥患者那種強烈的自暴自棄感,亦不具備抑郁癥患者那種強烈的自殺欲望2022/12/1413李武等研究探討癌癥患者抑郁情緒的特點2022/12/1814臨床上,惡性腫瘤與抑郁障礙的某些臨床癥狀很相似,如:惡性腫瘤以及惡性腫瘤的治療容易使患者產(chǎn)生疲勞、體重降低、興趣缺乏、精神運動性阻滯等,而這些癥狀同時也是臨床上診斷抑郁障礙的部分依據(jù)。

為了更好的對惡性腫瘤與抑郁共病進(jìn)行診斷,研究者們提出了4種診斷方法惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法22022/12/1414臨床上,惡性腫瘤2022/12/1815包含的方法病原學(xué)的方法排除的方法替代的方法包含的方法采用DSM-Ⅳ或ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,而不考慮癥狀是否由其他軀體疾病引起。這種方法的特點是靈敏度較高,但特異性較低排除的方法為診斷時將軀體疾病最常引起的疲勞、以及食欲、體重的改變從診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除。這種方法能夠提高特異性,但卻使靈敏度降低病原學(xué)的方法為診斷時,只考慮那些與其他軀體疾病確定無關(guān)的癥狀替代的方法主張將用認(rèn)知方面的癥狀(如:不確定感、無助、無望、悲觀)來替代那些與其他軀體疾病有關(guān)的癥狀。2022/12/1415包含的方法病原學(xué)的方法排除的方法替代2022/12/1816治療一、癌痛的治療:三階梯二、抗抑郁藥：1、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAS）2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）3、選擇性NE再攝取抑制藥4、5-HT-NE再攝取抑制藥(SNRI)5、單胺氧化酶抑制藥2022/12/1416治療一、癌痛的治療:三階梯內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等這種方法能夠提高特異性,但卻使靈敏度降低二、5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等(3)體重減輕或增加國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。國內(nèi)外多項研究表明；不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。這種方法的特點是靈敏度較高,但特異性較低SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。（4）、失眠、早醒或睡眠過多其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）3、選擇性NE再攝取抑制藥2022/12/1817

直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等2022/12/14172022/12/18181、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、丙米嗪等作用機(jī)制：①抑制5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素在突觸部位的回收,這些神經(jīng)遞質(zhì)對內(nèi)源性的阿片系統(tǒng)產(chǎn)生作用,提高疼痛的閾值,并能阻止受損神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動②改善抑郁情緒,增強對疼痛的耐受、應(yīng)對③對前列腺合成酶的輕微抑制作用④對色氮酸代謝的正性作用⑤其抗膽堿能及抗組胺作用。2022/12/14181、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平2022/12/1819不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。精神方面:有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)2022/12/1419不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。2022/12/18202、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金花賽樂特（帕羅西?。┌賾n解（氟西?。┪髌彰睿ㄎ魈仗m）蘭釋（氟伏沙明）

左洛復(fù)（舍曲林）2022/12/14202、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金2022/12/1821作用機(jī)制：選擇性作用于5-HT某些受體亞型,控制突觸前膜對5-HT的再攝取,提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隔5-HT的濃度,以達(dá)到緩解及控制抑郁癥的目的。同時,5-HT水平的升高可以迅速地促進(jìn)阿片酶的作用,提高患者的疼痛閾值而達(dá)到緩解疼痛的效果2022/12/1421作用機(jī)制：2022/12/1822不良反應(yīng)

SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。SSRIS對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體的作用少或幾乎沒有作用,因此SSRIS治療期間與這些受體阻滯相關(guān)的副作用較為少見。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙2022/12/1422不良反應(yīng)2022/12/1823用藥特點：

SSRI半衰期較長,大都在18~26h,每日需服藥1次,見效2~4周。清晨給藥能有效減輕選擇性血清素攝取抑制藥所致的焦慮癥狀2022/12/1423用藥特點：2022/12/1824三、腫瘤患者抗抑郁藥的用藥特點：應(yīng)用抗抑郁藥時,注意其與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥物的交互作用。例如,大多數(shù)TCAs和氟西汀可加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。SSRI中的賽樂特不應(yīng)與5-HT3受體拮抗劑如昂達(dá)司瓊、托烷司瓊同時使用以免影響后者的效果2022/12/1424三、腫瘤患者抗抑郁藥的用藥特點：2022/12/1825結(jié)語

腫瘤患者中抑郁、焦慮性疾病的發(fā)病率很高,而大多數(shù)腫瘤患者的這些表現(xiàn)并未被臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)和重視，對腫瘤患者的情緒障礙進(jìn)行治療缺乏科學(xué)的規(guī)范，仍有許多問題亟待完善2022/12/1425結(jié)語腫瘤患者中抑2022/12/1826Thankyou！2022/12/1426Thankyou?、萜淇鼓憠A能及抗組胺作用。(3)體重減輕或增加惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。下丘腦-垂體-腎上腺軸例如,大多數(shù)TCAs和氟西汀可加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙應(yīng)用抗抑郁藥時,注意其與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥物的交互作用。(8)注意力集中困難國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。③對前列腺合成酶的輕微抑制作用神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等2022/12/1827抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激素和血中皮質(zhì)醇水平升高海馬細(xì)胞的損害和凋亡抑郁三、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）⑤其抗膽堿能及抗組胺作用。2022/12/1427抑郁癥重要2022/12/1828國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)12022/12/1428國際上通常采用D2022/12/1829

直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制2022/12/1429直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛2022/12/1830不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。精神方面:有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)2022/12/1430不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。2022/12/18312、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金花賽樂特（帕羅西?。┌賾n解（氟西?。┪髌彰睿ㄎ魈仗m）蘭釋（氟伏沙明）

左洛復(fù)（舍曲林）2022/12/14312、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金5-羥色胺和去甲腎上腺素2、選擇性5-HT再攝取抑制藥下丘腦-垂體-腎上腺軸直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙排除的方法為診斷時將軀體疾病最常引起的疲勞、以及食欲、體重的改變從診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除?？筛纳铺弁春喜⒌木裾系K達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高病原學(xué)的方法為診斷時,只考慮那些與其他軀體疾病確定無關(guān)的癥狀癌癥抑郁患者抑郁、失敗感、悲觀、不滿、自我失望感、自殺意向、③對前列腺合成酶的輕微抑制作用(3)體重減輕或增加隨著癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也隨之增加，二者成正相關(guān)1、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、丙米嗪等國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等③對前列腺合成酶的輕微抑制作用下丘腦-垂體-腎上腺軸神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙臨床或科研中常用抑郁量表來幫助診斷和測量繼發(fā)抑郁障礙,包括醫(yī)院焦慮和抑郁量表,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自評量表(SDS)等,其中以HAMD最為常用神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。3、選擇性NE再攝取抑制藥李武等研究探討癌癥患者抑郁情緒的特點，結(jié)果表明減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（4）、失眠、早醒或睡眠過多減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀這種方法的特點是靈敏度較高,但特異性較低惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀（5）、食欲不振，體重明顯減輕一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙（9）、聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降隨著癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也隨之增加，二者成正相關(guān)下丘腦-垂體-腎上腺軸心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等抑郁常見的表現(xiàn)是以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2星期，另外還需伴有下述癥狀中的4項：減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀下丘腦-垂體-腎上腺軸SSRI中的賽樂特不應(yīng)與5-HT3受體拮抗劑如昂達(dá)司瓊、托烷司瓊同時使用以免影響后者的效果④對色氮酸代謝的正性作用三、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）SSRI半衰期較長,大都在18~26h,每日需服藥1次,見效2~4周。2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等(3)體重減輕或增加國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除的方法為診斷時將軀體疾病最常引起的疲勞、以及食欲、體重的改變從診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除。臨床或科研中常用抑郁量表來幫助診斷和測量繼發(fā)抑郁障礙,包括醫(yī)院焦慮和抑郁量表,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自評量表(SDS)等,其中以HAMD最為常用3、選擇性NE再攝取抑制藥惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。（1）、對日常生活喪失興趣，無愉快感清晨給藥能有效減輕選擇性血清素攝取抑制藥所致的焦慮癥狀可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。下丘腦-垂體-腎上腺軸（6）、有自殺或自殺的觀念或行為(5)激惹或運動遲緩(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀（4）、失眠、早醒或睡眠過多(8)注意力集中困難SSRI半衰期較長,大都在18~26h,每日需服藥1次,見效2~4周。SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。（4）、失眠、早醒或睡眠過多2、選擇性5-HT再攝取抑制藥2022/12/1832Thankyou！5-羥色胺和去甲腎上腺素減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗2022/12/1833前言

自1982年WHO推行了癌痛三階梯治療方案以來,正確合理的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物使80%的癌痛得到緩解,但其余的疼痛仍未得到緩解,其原因多為患者的情緒和心理問題所致2022/12/141前言自1982年W2022/12/1834

研究表明,癌癥患者中抑郁的發(fā)生率為10%~60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的發(fā)生率高達(dá)77%

國內(nèi)外多項研究表明；隨著癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也隨之增加，二者成正相關(guān)

2022/12/142研究表明,癌癥患2022/12/1835

對于癌癥患者抑郁情緒的藥物治療還未給予足夠的重視2022/12/143對于癌癥患者抑郁情2022/12/1836疼痛與抑郁共同的生理機(jī)制與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)5-羥色胺和去甲腎上腺素下丘腦-垂體-腎上腺軸2022/12/144疼痛與抑郁共同的生理機(jī)制與疼痛和抑郁相2022/12/1837一、與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)2022/12/145一、與疼痛和抑郁相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)2022/12/1838二、5-羥色胺和去甲腎上腺素

5-HT和NA是參與痛覺下行調(diào)制的重要遞質(zhì)，從腦干發(fā)出的5-HT和NA能纖維下行投射到脊髓背角，對傷害性信息的傳入起抑制作用。抑郁患者腦脊液中這兩類遞質(zhì)的水平比健康人群顯著降低2022/12/146二、5-羥色胺和去甲腎上腺素2022/12/1839抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激素和血中皮質(zhì)醇水平升高海馬細(xì)胞的損害和凋亡抑郁三、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）2022/12/147抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激2022/12/1840診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁常見的表現(xiàn)是以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2星期，另外還需伴有下述癥狀中的4項：（1）、對日常生活喪失興趣，無愉快感（2）、精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感（3）、自信心下降或自卑，或有內(nèi)疚感（4）、失眠、早醒或睡眠過多（5）、食欲不振，體重明顯減輕（6）、有自殺或自殺的觀念或行為（7）、性欲明顯減退（8）、注意力集中困難或下降（9）、聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降2022/12/148診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁常見2022/12/1841惡性腫瘤相關(guān)性抑郁01惡性腫瘤與抑郁共病022022/12/149惡性腫瘤相關(guān)性抑郁01惡性腫瘤與抑郁共2022/12/1842國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)12022/12/1410國際上通常采用D2022/12/1843(1)情緒低落

(2)缺乏興趣

(3)體重減輕或增加

(4)失眠或睡眠過多

(5)激惹或運動遲緩

(6)疲乏或精力減退

(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感

(8)注意力集中困難

(9)有想死或自殺的念頭2022/12/1411(1)情緒低落2022/12/1844

臨床或科研中常用抑郁量表來幫助診斷和測量繼發(fā)抑郁障礙,包括醫(yī)院焦慮和抑郁量表,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自評量表(SDS)等,其中以HAMD最為常用2022/12/1412臨床或科研中常用2022/12/1845李武等研究探討癌癥患者抑郁情緒的特點，結(jié)果表明癌癥抑郁患者抑郁、失敗感、悲觀、不滿、自我失望感、自殺意向、活動抑制、自責(zé)、社會退縮、等因子均分低于抑郁癥組,表明癌癥患者的抑郁癥狀程度較輕患者常常保存有較完整的自尊心,沒有抑郁癥患者那種強烈的自暴自棄感,亦不具備抑郁癥患者那種強烈的自殺欲望2022/12/1413李武等研究探討癌癥患者抑郁情緒的特點2022/12/1846臨床上,惡性腫瘤與抑郁障礙的某些臨床癥狀很相似,如:惡性腫瘤以及惡性腫瘤的治療容易使患者產(chǎn)生疲勞、體重降低、興趣缺乏、精神運動性阻滯等,而這些癥狀同時也是臨床上診斷抑郁障礙的部分依據(jù)。

為了更好的對惡性腫瘤與抑郁共病進(jìn)行診斷,研究者們提出了4種診斷方法惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法22022/12/1414臨床上,惡性腫瘤2022/12/1847包含的方法病原學(xué)的方法排除的方法替代的方法包含的方法采用DSM-Ⅳ或ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,而不考慮癥狀是否由其他軀體疾病引起。這種方法的特點是靈敏度較高,但特異性較低排除的方法為診斷時將軀體疾病最常引起的疲勞、以及食欲、體重的改變從診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除。這種方法能夠提高特異性,但卻使靈敏度降低病原學(xué)的方法為診斷時,只考慮那些與其他軀體疾病確定無關(guān)的癥狀替代的方法主張將用認(rèn)知方面的癥狀(如:不確定感、無助、無望、悲觀)來替代那些與其他軀體疾病有關(guān)的癥狀。2022/12/1415包含的方法病原學(xué)的方法排除的方法替代2022/12/1848治療一、癌痛的治療:三階梯二、抗抑郁藥：1、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAS）2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）3、選擇性NE再攝取抑制藥4、5-HT-NE再攝取抑制藥(SNRI)5、單胺氧化酶抑制藥2022/12/1416治療一、癌痛的治療:三階梯內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等這種方法能夠提高特異性,但卻使靈敏度降低二、5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等(3)體重減輕或增加國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。國內(nèi)外多項研究表明；不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。這種方法的特點是靈敏度較高,但特異性較低SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。（4）、失眠、早醒或睡眠過多其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用2、選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）3、選擇性NE再攝取抑制藥2022/12/1849

直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等2022/12/14172022/12/18501、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、丙米嗪等作用機(jī)制：①抑制5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素在突觸部位的回收,這些神經(jīng)遞質(zhì)對內(nèi)源性的阿片系統(tǒng)產(chǎn)生作用,提高疼痛的閾值,并能阻止受損神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動②改善抑郁情緒,增強對疼痛的耐受、應(yīng)對③對前列腺合成酶的輕微抑制作用④對色氮酸代謝的正性作用⑤其抗膽堿能及抗組胺作用。2022/12/14181、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平2022/12/1851不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。精神方面:有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)2022/12/1419不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。2022/12/18522、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金花賽樂特（帕羅西?。┌賾n解（氟西?。┪髌彰睿ㄎ魈仗m）蘭釋（氟伏沙明）

左洛復(fù)（舍曲林）2022/12/14202、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金2022/12/1853作用機(jī)制：選擇性作用于5-HT某些受體亞型,控制突觸前膜對5-HT的再攝取,提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隔5-HT的濃度,以達(dá)到緩解及控制抑郁癥的目的。同時,5-HT水平的升高可以迅速地促進(jìn)阿片酶的作用,提高患者的疼痛閾值而達(dá)到緩解疼痛的效果2022/12/1421作用機(jī)制：2022/12/1854不良反應(yīng)

SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。SSRIS對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體的作用少或幾乎沒有作用,因此SSRIS治療期間與這些受體阻滯相關(guān)的副作用較為少見。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙2022/12/1422不良反應(yīng)2022/12/1855用藥特點：

SSRI半衰期較長,大都在18~26h,每日需服藥1次,見效2~4周。清晨給藥能有效減輕選擇性血清素攝取抑制藥所致的焦慮癥狀2022/12/1423用藥特點：2022/12/1856三、腫瘤患者抗抑郁藥的用藥特點：應(yīng)用抗抑郁藥時,注意其與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥物的交互作用。例如,大多數(shù)TCAs和氟西汀可加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。SSRI中的賽樂特不應(yīng)與5-HT3受體拮抗劑如昂達(dá)司瓊、托烷司瓊同時使用以免影響后者的效果2022/12/1424三、腫瘤患者抗抑郁藥的用藥特點：2022/12/1857結(jié)語

腫瘤患者中抑郁、焦慮性疾病的發(fā)病率很高,而大多數(shù)腫瘤患者的這些表現(xiàn)并未被臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)和重視，對腫瘤患者的情緒障礙進(jìn)行治療缺乏科學(xué)的規(guī)范，仍有許多問題亟待完善2022/12/1425結(jié)語腫瘤患者中抑2022/12/1858Thankyou！2022/12/1426Thankyou！⑤其抗膽堿能及抗組胺作用。(3)體重減輕或增加惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷(7)自我評價過低或有內(nèi)疚感可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。下丘腦-垂體-腎上腺軸例如,大多數(shù)TCAs和氟西汀可加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙應(yīng)用抗抑郁藥時,注意其與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥物的交互作用。(8)注意力集中困難國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。③對前列腺合成酶的輕微抑制作用神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等惡性腫瘤與抑郁共病的診斷方法心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等2022/12/1859抑郁癥重要的病理改變疼痛促腎上腺皮質(zhì)激素和血中皮質(zhì)醇水平升高海馬細(xì)胞的損害和凋亡抑郁三、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）⑤其抗膽堿能及抗組胺作用。2022/12/1427抑郁癥重要2022/12/1860國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。惡性腫瘤患者如出現(xiàn)下列9種癥狀中的5項,持續(xù)至少2周,并排除抑郁障礙、自殺和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起類抑郁癥狀藥物(化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、類固醇類藥、避孕藥等)者,可基本確立診斷惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)12022/12/1428國際上通常采用D2022/12/1861

直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制2022/12/1429直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛2022/12/1862不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。精神方面:有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙心血管系統(tǒng):有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等內(nèi)分泌系統(tǒng):有食欲及體重增加等其他如胃腸道不良反應(yīng),血液系統(tǒng)障礙,撤藥反應(yīng)2022/12/1430不良反應(yīng)：TCAS的不良反應(yīng)較多。2022/12/18632、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金花賽樂特（帕羅西?。┌賾n解（氟西?。┪髌彰睿ㄎ魈仗m）蘭釋（氟伏沙明）

左洛復(fù)（舍曲林）2022/12/14312、選擇性5-HT再攝取抑制藥五朵金5-羥色胺和去甲腎上腺素2、選擇性5-HT再攝取抑制藥下丘腦-垂體-腎上腺軸直接的鎮(zhèn)痛作用，如調(diào)節(jié)疼痛知覺，抗抑郁藥主要通過抑制從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素和5-HT再攝取，或阻斷α腎上腺素作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀抗膽堿能作用:有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等,還可能會導(dǎo)致性功能障礙排除的方法為診斷時將軀體疾病最常引起的疲勞、以及食欲、體重的改變從診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除。可改善疼痛合并的精神障礙達(dá)到緩解疼痛的效果，抑郁癥可降低痛閨，影響應(yīng)對機(jī)能并可引起其他并發(fā)癥，在這種情況下，抗抑郁藥可通過抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高病原學(xué)的方法為診斷時,只考慮那些與其他軀體疾病確定無關(guān)的癥狀癌癥抑郁患者抑郁、失敗感、悲觀、不滿、自我失望感、自殺意向、③對前列腺合成酶的輕微抑制作用(3)體重減輕或增加隨著癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也隨之增加，二者成正相關(guān)1、三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、丙米嗪等國際上通常采用DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷。神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等③對前列腺合成酶的輕微抑制作用下丘腦-垂體-腎上腺軸神經(jīng)系統(tǒng):有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等減輕疼痛相關(guān)癥狀，部分抗抑郁藥具有抗組胺受體作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障礙和食欲減退等癥狀國際上通常采用DSM-Ⅳ(Diagnost