放射性核素治療教學課件

放射性核素治療放射性核素治療1放射性核素治療放射性核素治療2電離輻射的生物效應：分子電離和激發(fā)→化學鍵斷裂和分子重新排列→顯微結(jié)構(gòu)的改變→細胞代謝、功能和結(jié)構(gòu)改變→損傷、死亡高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)射線的種類和能量治療的機理電離輻射的生物效應：分子電離和激發(fā)→化學鍵斷裂和分子重新排列3射線的種類電離密度（離子對）射程（m）生物學效應α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對）

目前α射線用于治療的藥物種類很少，因在組織中難以控制；多選用發(fā)射β—射線的核素，射線的能量決定其在組織中的射程射線的種類電離密度射程（m）生物學效應α600000.0014中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等遠程β-：（＞1mm）如

90Y、188Re、32P、89Sr等殺傷半徑大，約超過50個細胞的半徑常用的核素中程β-：（200μm～1mm）常用的核素5臨床應用概述經(jīng)過了幾十年積累的經(jīng)驗，大體有以下幾方面：很成熟、作為疾病治療主要手段之一如：131I治療甲亢、甲癌轉(zhuǎn)移灶等近幾年發(fā)展起來的如：153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治療骨轉(zhuǎn)移癌骨痛植入粒子治療（如125I粒子）等臨床應用概述經(jīng)過了幾十年積累的經(jīng)驗，大體有以下幾方面：6由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：放射免疫導向治療（“魔彈”）動脈導管選擇性灌注放射性玻璃微球等腔內(nèi)放射性膠體治療（如胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔等）等由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：7131I治療Graves病131I治療Graves病8Grave’s病目前公認它是一種自身免疫性疾病，活動期TRAb都應該是陽性有效的治療方法仍主要是抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成手術(shù)切除大部分組織131I破壞部分濾泡細胞均非病因治療，但認為均有一定免疫調(diào)節(jié)作用，改變了本病的自然病史，治療后先有TRAb↑，以后逐漸下降Grave’s病目前公認它是一種自身免疫性疾病，活動期TRA9方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥

近期遠期抗甲藥物＜40%＞60%皮疹、粒細胞↓肝腎功能↓—

手術(shù)

85%

15%喉返神經(jīng)麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲減131碘＞95%1-2%暫時性甲減甲減表.三種治療方法比較方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥近期遠期抗甲藥物＜40%1060多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機率不影響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國專家對年齡的適應癥比較慎重《中國甲狀腺疾病診治指南》131碘在甲亢治療學上的地位60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法《中國甲11在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。《中國甲狀腺疾病診治指南》在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有12全球超過200萬，國內(nèi)20~30萬以上病例選擇131碘內(nèi)照射治療甲亢我科18,000余病例全球超過200萬，國內(nèi)20~30萬以上病例選擇131碘內(nèi)照射13131碘治療甲亢是臨床放射性核素治療最早的一種方法之一在美國有70%醫(yī)生認可甲亢131碘治療作為成人甲亢的首選治療方法，并且早已對大多數(shù)成人甲亢采用131碘治療而近年來在日本和歐洲也有約半數(shù)甲亢采用131碘治療我國采用131碘治療Graves病也逐漸增多131碘治療甲亢是臨床放射性核素治療最早的一種方法之一14甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸收，甲狀腺激素的產(chǎn)生減少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，組織內(nèi)射程2～3mm，基本全部被甲組織所吸收，不會穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織131碘治療甲亢的簡要原理甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚50～8015Graves甲亢患者抗甲藥物治療過敏或療效差，或多次復發(fā)，或手術(shù)后復發(fā)的青少年Graves患者Graves甲亢伴白細胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎攝131I率增高的患者適應證（04年版《核醫(yī)學規(guī)范》）Graves甲亢患者適應證（04年版《核醫(yī)學規(guī)范》）16兩次服131I全身掃描甲亢性心臟?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復甲亢性肌病：肌無力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)有心衰時要控制心衰后再行131I治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150-175mCi抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成易穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時局部轉(zhuǎn)移13%，遠處轉(zhuǎn)移16%500-1000，不育術(shù)后應進一步如何治療？1500/10天，無損傷2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括：131I+潑尼松+T4目前為131I治療，已停甲狀腺激素1月余。50例單純手術(shù)，平均隨訪6.國際抗癌組織（UICC）和美國聯(lián)合癌協(xié)會（AJCC）分級系統(tǒng)利于術(shù)后131I治療利于術(shù)后131I治療禁忌證妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能障礙的患者兩次服131I全身掃描禁忌證妊娠和哺乳期患者17131I適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術(shù)后復發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和/或血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢131I適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Gra18相對適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松相對適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用A19131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女20131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：131碘發(fā)射的β-射線僅對甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當于一次X線胃腸造影的劑量β-射程短（僅2-3mm）穿透力弱，不會穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟：絕大多數(shù)病人一次治療費用800-1000元131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：21療效好、治愈率高、復發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療?？偢温?5%以上，有效率接近100%。復發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時無任何痛苦，服藥后幾天內(nèi)極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失療效好、治愈率高、復發(fā)率低：22合并癥與131碘治療合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+↓（K+細胞外→細胞內(nèi)）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關(guān)，甲亢治愈肌病大多緩解和消失合并癥與131碘治療合并肌肉性病變23合并癥與131碘治療合并心臟病甲亢性心臟病：如甲亢引起的心律不齊、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復其他病因心臟?。河捎诩卓杭又亓诵呐K負擔，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時要控制心衰后再行131I治療合并癥與131碘治療合并心臟病24合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）是Grave’s病的特征之一，國內(nèi)報道發(fā)生率可達50～70%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn)合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）25

放射性核素治療教學課件26原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥第三次服131I全身掃描甲亢性肌病：肌無力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)乳頭狀(PTC,包括混合乳頭濾泡狀癌占80％)131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測和隨訪DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?jīng)]有腫瘤存在的影像學證據(jù)由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）植入粒子治療（如125I粒子）等中程β-：（200μm～1mm）6%，甲亢治愈，肝功恢復我國專家對年齡的適應癥比較慎重RAI&Prednisone三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸與131I去除DTC術(shù)后殘留組織治療相同沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移某些白血球嚴重下降(＜2.病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：淋巴細胞侵潤、粘多糖沉積、球后結(jié)締組織及脂肪增多、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內(nèi)容積增大壓迫眼眶內(nèi)物使眼球突出，確切地說是眼眶病原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50r27甲狀腺相關(guān)眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又稱：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對患者視力、容貌及生活質(zhì)量造成了不同程度的影響

甲狀腺相關(guān)眼病28131I治療與GO131I治療后甲亢迅速控制，同時又可較好地改善Graves眼病的癥狀和體征國內(nèi)報道131I治療1269例甲亢合并突眼患者,結(jié)果提示突眼療效與甲亢療效密切相關(guān)國外學者報道經(jīng)131I治療后64%眼病患者病情改善，而手術(shù)治療后有55%改善131I治療與GO131I治療后甲亢迅速控制，同時又可較好地29131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病是一個值得探討和重視的課題131I+T4：治療后2周常規(guī)給與T4131I+潑尼松131I+潑尼松+T4總的認為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會加重眼部癥狀，比手術(shù)治療更安全、有效131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病30潑尼松治療自身免疫病-GO方法誘發(fā)眼病眼病加重眼病改善131I+潑尼松0050%131I06%0潑尼松治療自身免疫病-GO方法誘發(fā)眼病眼病加重眼病改善131GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx

(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)

Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p<0.005P<0.005P<0.005P<0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善惡化GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid32三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸組別例數(shù)改善無變化惡化及新發(fā)單純131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+潑尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三組間比較x2=63.32，P<0.001，括號內(nèi)為百分數(shù)三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸組別例數(shù)改善無變化33三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸34合并肝?。阂活愂羌卓阂鸬拇x障礙導致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復另一類是甲亢同時有肝病此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復。但因考慮到大劑量輻射對肝臟的損害的因素合并肝?。?5131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同時有肝病，此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達362~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：服用甲狀腺片半片逐漸增加到1片/日，未再復查。殘留甲狀腺組織較多可減少劑量現(xiàn)病史：2000年2月因甲狀腺腫塊（7×8cm2）甲癌切除術(shù)，4月份再次入院行甲癌根治術(shù)，病理：濾泡癌。131I治療甲亢、甲癌轉(zhuǎn)移灶等殘留甲狀腺組織較多可減少劑量減少復發(fā)和再次手術(shù)幾率（特別是對中、高危DTC患者）二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對）甲狀腺濾泡狀癌術(shù)后7年，肺MTRAI&Prednisone1500/10天，無損傷摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶髓樣（實體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）131碘去除殘留甲狀腺組織--“清甲”Graves甲亢伴白細胞或血小板下降的患者乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成?如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）臟器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）損傷劑量和效應（rads）甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睪丸0.880.991.00500-1000，不育肝臟4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，無損傷腎臟------2.101.302000，放射性腎炎心臟壁------------2.14000分次，放射性心肌病閾值全身7.10----------100，WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:醫(yī)療性內(nèi)照射劑量評估;ICRP:國際輻射防護委員會;OakRidge:美國橡樹嶺科學和教育研究所2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：甲功正常成人131I37白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴重下降(＜2.0×109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術(shù)及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對較安全

白血球或血小板下降：38131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學和靶組織的敏感性難以預測甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術(shù)和ATD治療后大量統(tǒng)計資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達10～30%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生--與甲亢自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減39早發(fā)甲減：

131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于2～6個月，約2/3的病人經(jīng)2～4個月可恢復正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)生率約每年遞增0.5～4%。如服用甲狀腺激素藥量適當，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應早發(fā)甲減：131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減40生育的影響：國內(nèi)外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量＜3rad/mCi與進行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當，遠不足以引起生育的改變生育的影響：41致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20個醫(yī)療單位統(tǒng)計21000例131碘療和11000例手術(shù)病人的結(jié)果比較，未發(fā)現(xiàn)131碘療白血病發(fā)病↑致癌問題：42局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率↑：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：43表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人）131碘160420.56手術(shù)84600.35抗甲藥物9983.00表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人44131碘治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶131碘治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶45有甲狀腺組織的情況下，甲癌的絕大多數(shù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶攝131碘能力低下，故131碘對癌灶的治療作用不大去除甲組織后，80～82%的癌灶具有選擇性攝取131碘的能力，給與大劑量131碘，利用其β-射線殺傷癌細胞達到治療目的原理：有甲狀腺組織的情況下，甲癌的絕大多數(shù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶攝131碘46病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測和隨訪實驗室檢查：07年7月24日高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.40GBq(150-200mCi)植入粒子治療（如125I粒子）等PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高?甲狀旁腺功能受損風險加大20個醫(yī)療單位統(tǒng)計21000例131碘療和11000例手術(shù)病人的結(jié)果比較，未發(fā)現(xiàn)131碘療白血病發(fā)病↑①高?；颊逿SH<0.131I+潑尼松+T4N1A：氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）選擇性Ⅰ期分化型甲癌患者，特別是腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤的患者甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）甲狀腺癌的4種病理類型分化型甲狀腺癌（DTC，占90%±）乳頭狀(PTC,包括混合乳頭濾泡狀癌占80％)濾泡狀（FTC,占11％）髓樣（實體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）未分化癌（占2%）及嗜酸細胞癌（占3％）美國國家癌癥資料庫（NationalCancerDataBase）病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：甲狀腺癌的4種病理類型分化型甲47DTC概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學特點為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預后差，是目前DTC治療的難點之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%DTC概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括：48大部分DTC進展緩慢，10年生存率高但某些組織學亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，復發(fā)率高、預后相對較差：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型FTC的廣泛浸潤型等DTC的治療主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療大部分DTC進展緩慢，10年生存率高49乳頭狀癌40歲以下多見，易經(jīng)LN系統(tǒng)擴散，確診時局部LN轉(zhuǎn)移36%：單側(cè)50%-70%，雙側(cè)10%，遠處轉(zhuǎn)移4%10年生存率93%可以是TSH依賴，也可以繼發(fā)于橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫大基礎(chǔ)上的發(fā)展許多乳頭狀癌可含有濾泡成分，但這并不改變腫瘤的基本病理乳頭狀癌40歲以下多見，易經(jīng)LN系統(tǒng)擴散，確診時局部LN轉(zhuǎn)移50乳頭狀癌病灶一般為單發(fā)，直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下為隱癌，常常是實質(zhì)性病灶，大的病灶直徑可大于10cm，往往伴有囊性變。如含有未分化癌的成份，而命名應為未分化癌，說明進一步惡化乳頭狀癌病灶一般為單發(fā)，直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑51濾泡狀癌多發(fā)于40歲以上，惡性程度高于乳頭狀癌，偶爾亦有放射線接觸史,女性多于男性易穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時局部轉(zhuǎn)移13%，遠處轉(zhuǎn)移16%10年生存率85%濾泡狀癌多發(fā)于40歲以上，惡性程度高于乳頭狀癌，偶爾亦有放射52DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)53建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括：童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史原發(fā)灶最大直徑>4cm多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶不良的病理亞型如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌已有遠處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括：童年期有頭頸部放射線照射54全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應證：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應證：腫瘤最大直徑介于1-4cm55術(shù)式優(yōu)勢不足全/近全甲狀腺切除術(shù)

一次性治療多灶性病變

利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移

利于術(shù)后131I治療

減少復發(fā)和再次手術(shù)幾率（特別是對中、高危DTC患者）

增加術(shù)后評估的準確性?永久性甲減?甲狀旁腺功能受損風險加大?喉返神經(jīng)損傷幾率增大甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)

利于保護甲狀旁腺功能

減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷

保留部分甲狀腺功能?可能遺漏對側(cè)腺葉內(nèi)的微小病灶?不利于術(shù)后通過Tg監(jiān)控病情?如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺DTC術(shù)式比較術(shù)式優(yōu)勢不足全/近全甲狀腺切除術(shù)一次性治療多灶性病變?永56131I破壞部分濾泡細胞甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對）原發(fā)病灶的組織學檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤去除甲組織后，80～82%的癌灶具有選擇性攝取131碘的能力，給與大劑量131碘，利用其β-射線殺傷癌細胞達到治療目的Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減髓樣（實體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥中程β-：（200μm～1mm）（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）所有小于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者131碘療病人卵巢所接受的劑量＜3rad/mCi與進行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當，遠不足以引起生育的改變?nèi)绨l(fā)現(xiàn)仍有殘灶或有轉(zhuǎn)移灶則重復131I治療易穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時局部轉(zhuǎn)移13%，遠處轉(zhuǎn)移16%原發(fā)病灶的組織學檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶美國國家癌癥資料庫（NationalCancerDataBase）3rad/mCi，不至于引起血像的變化原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑術(shù)后分期和復發(fā)危險度分層有助于：預測患者的預后指導個體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復發(fā)率和死亡率指導個體化的隨訪方案交流患者醫(yī)療信息131I破壞部分濾泡細胞術(shù)后分期和復發(fā)危險度分層有助于：預測57DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重要手段之一，包含兩個層次：一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡稱131I清灶DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重58術(shù)后的后續(xù)措施包括131I去除甲狀腺治療-清甲甲狀腺激素替代、抑制治療131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測和隨訪如發(fā)生轉(zhuǎn)移，131I進行轉(zhuǎn)移灶治療-清灶最重要的是清甲和替代、抑制治療甲狀腺癌治療術(shù)后的后續(xù)措施包括131I去除甲狀腺治療-清甲甲狀腺癌治療59Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高Hallwiryh：一組（18例）分化型甲癌，甲狀腺全切+131I治療，隨訪26年均無瘤生存外放療和化療不宜作為DTC術(shù)后常規(guī)輔助治療-分化越好放化療越不敏感甲狀腺癌治療Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀60131碘去除殘留甲狀腺組織--“清甲”131碘去除殘留甲狀腺組織--“清甲”61清甲的理由是131I清灶的基礎(chǔ)有利于進行Tg和131I-WBS（wholebodyscan）檢測病變發(fā)展，有助于對DTC進行再分期摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢，局部潛伏及發(fā)展期長、復發(fā)率高DTC具有局部浸潤特點，復發(fā)可能性增大

低?；颊咧猩腥狈η罢靶匝芯拷Y(jié)果清甲的理由是131I清灶的基礎(chǔ)62減少復發(fā)率PTC甲狀腺內(nèi)常有癌多中心，多發(fā)性顯微灶發(fā)生率高（319/1355，24%）全部去除，以防復發(fā)及轉(zhuǎn)移。研究表明雙葉切除比單葉切除術(shù)后腫瘤復發(fā)和腫瘤殘存率低表.分化型甲癌復發(fā)率及死亡率方法單純手術(shù)手術(shù)+替代手術(shù)+131I+替代復發(fā)率32%11%2.7%死亡率3.8～5.2%1%回顧性研究“清甲”可減少復發(fā)和降低病死率減少復發(fā)率表.分化型甲癌復發(fā)率及死亡率方法單純手術(shù)手術(shù)+替63清甲的適應證Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者所有小于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者大多數(shù)大于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者選擇性Ⅰ期分化型甲癌患者，特別是腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤的患者激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）清甲的適應證Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者64禁忌證妊娠期和哺乳期婦女計劃6個月內(nèi)妊娠者甲狀腺手術(shù)后傷口創(chuàng)面未完全愈合者肝、腎功能嚴重損害WBC<3.0×109/L禁忌證妊娠期和哺乳期婦女65TNM系統(tǒng)T：原發(fā)腫瘤直徑T1:＜1cm；T２:＞1cm＜4cm；T3:＞4cm；T4:甲狀腺外侵犯或侵襲甲狀腺管道N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0:淋巴結(jié)（-）；N1:局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1A：氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1B：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌治療TNM系統(tǒng)T：原發(fā)腫瘤直徑甲狀腺癌治療66甲狀腺癌分級

國際抗癌組織（UICC）和美國聯(lián)合癌協(xié)會（AJCC）分級系統(tǒng)分級乳頭狀或濾泡狀髓樣癌未分化癌年齡＜45歲年齡≥45歲IT1-4N1T1T1…IIT1-4N1M1T2-3T2-4…III-T1-4N1T1-4N1…IV-T1-4N1M1T1-4N1M1所有甲狀腺癌治療甲狀腺癌分級國際抗癌組織（UICC）和美國聯(lián)合癌協(xié)67病人的準備停服甲狀腺素4-6周忌碘4周常規(guī)體檢和相關(guān)實驗檢查病人的準備停服甲狀腺素4-6周68131I劑量的確定常規(guī)給予

2.59-3.7GBq(70-100mCi)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶

5.55-7.40GBq(150-200mCi)殘留甲狀腺組織較多可減少劑量131I劑量的確定常規(guī)給予69輔助措施潑尼松10mgTid，5-7天多飲水，常排空小便每天至少排大便一次，潤腸藥物含化VC或咀嚼口香糖輔助措施潑尼松10mgTid，5-7天70全身顯像（Rx-WBS）可能發(fā)現(xiàn)診斷劑量未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶服去除劑量131I后5-10天行全身顯像對制定隨訪和治療方案有重要價值全身顯像（Rx-WBS）可能發(fā)現(xiàn)診斷劑量未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶71甲狀腺激素的應用替代作用-糾正甲減抑制作用-抑制體內(nèi)TSH的分泌防止甲狀腺癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移每4-6W隨訪調(diào)整劑量，達到目標后3-4次/年，終身隨訪TSH水平控制在0.1-0.4mIU/L，或正常低限甲狀腺激素的應用替代作用-糾正甲減72隨訪一般在治療后3-6月進行如發(fā)現(xiàn)仍有殘灶或有轉(zhuǎn)移灶則重復131I治療如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，仍為陰性則2年后隨訪，若還陰性則隨訪間隔可延長到每5年重復一次，至終身若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應盡早隨訪并及時安排治療隨訪一般在治療后3-6月進行73DTC治愈的標準沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)沒有腫瘤存在的影像學證據(jù)131I-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外攝取甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，測不到血清Tg（無TgAb干擾）DTC治愈的標準沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)74現(xiàn)病史：2000年2月因甲狀腺腫塊（7×8cm2）甲癌切除術(shù)，4月份再次入院行甲癌根治術(shù)，病理：濾泡癌。服用甲狀腺片半片逐漸增加到1片/日，未再復查。07年5月份因全身浮腫改為2片/日?，F(xiàn)有癥狀：渾身乏力、精神差，頭暈、咳嗽、無痰，夜間加重，此外有便秘。目前為131I治療，已停甲狀腺激素1月余。既往：吸煙2-3包/天10余年，現(xiàn)已戒除。史xx女69歲。甲狀腺濾泡狀癌術(shù)后7年，肺MT現(xiàn)病史：2000年2月因甲狀腺腫塊（7×8cm2）甲癌切除術(shù)75實驗室檢查：07年7月24日甲功：TSH：11.5uIU/ml↑

胸部CT：1.雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌；2.雙肺上葉炎癥；3.右側(cè)胸膜增厚實驗室檢查：07年7月24日76GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx服去除劑量131I后5-10天行全身顯像關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：131I破壞部分濾泡細胞另一類是甲亢同時有肝病減少復發(fā)和再次手術(shù)幾率（特別是對中、高危DTC患者）(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)②中?；颊逿SH<0.所有小于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高殘留甲狀腺組織較多可減少劑量263例手術(shù)+131I，平均隨訪6.年齡：40歲以下→40歲以上大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療。局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：年齡：40歲以下→40歲以上抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid77兩次服131I全身掃描兩次服131I全身掃描78第三次服131I全身掃描第三次服131I全身掃描79SPECT/CT斷層：頸部、兩肺及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶SPECT/CT斷層：頸部、兩肺及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶80討論手術(shù)是否徹底？術(shù)后應進一步如何治療？服用甲狀腺激素是否規(guī)范？（達到替代、抑制治療標準？）應如何定期隨訪？該患者接下來還應如何治療？討論手術(shù)是否徹底？81131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶-清灶131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶-清灶82131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶適應證、禁忌證適應證：去除甲組織后，DTC復發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能切除，病灶濃聚131I，一般情況好殘留甲組織已被完全去除，如131I顯像未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但Tg水平升高（≥10ug/L）禁忌證：與131I去除DTC術(shù)后殘留組織治療相同131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶適應證、禁忌證適應證：83131I的劑量甲狀腺床

80-100mCi頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

150-175mCi肺轉(zhuǎn)移

175-200mCi骨轉(zhuǎn)移

200mCi或更多131I的劑量84治療后5~7天131I-WBS，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大小和攝131I情況2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：①高?；颊逿SH<0.1mU/L②中?；颊逿SH<0.1mU/L③低?；颊逿SH0.1-0.5mU/L之間重復131I治療時間間隔最長6-12個月治療后5~7天131I-WBS，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大85危險度分級--低危沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶原發(fā)病灶沒有周圍侵潤原發(fā)病灶的組織學檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶危險度分級--低危沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移86危險度分級--中危原發(fā)病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）清甲后，有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像原發(fā)病灶的組織學有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤危險度分級--中危原發(fā)病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）87危險度分級--高危原發(fā)病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）手術(shù)沒有完全切除所有原發(fā)病灶有遠處轉(zhuǎn)移131I治療后可見的轉(zhuǎn)移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高危險度分級--高危原發(fā)病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）88部位有關(guān)：頸部淋巴M→肺M→骨M病理類型有關(guān)：乳突狀→濾泡狀→混合型年齡：40歲以下→40歲以上甲癌轉(zhuǎn)移灶131I治療效果部位有關(guān)：頸部淋巴M→肺M→骨M甲癌轉(zhuǎn)移灶131I治療效果89治療方法單純手術(shù)組手術(shù)+131I組乳突狀癌369濾泡狀癌4519表.甲狀腺癌死亡率（%）一組資料：263例手術(shù)+131I，平均隨訪6.2年，最長20年50例單純手術(shù)，平均隨訪6.7年，最長20年治療方法單純手術(shù)組手術(shù)+131I組乳突狀癌369濾泡狀癌4590頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬VitC、飲用大量液體或進食酸性食物減輕反應頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療近期副反應91放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見影響生育力及后代的問題尚未見報告遠期并發(fā)癥放射性肺炎或肺纖維化遠期并發(fā)癥92放射性核素治療放射性核素治療93放射性核素治療放射性核素治療94電離輻射的生物效應：分子電離和激發(fā)→化學鍵斷裂和分子重新排列→顯微結(jié)構(gòu)的改變→細胞代謝、功能和結(jié)構(gòu)改變→損傷、死亡高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)射線的種類和能量治療的機理電離輻射的生物效應：分子電離和激發(fā)→化學鍵斷裂和分子重新排列95射線的種類電離密度（離子對）射程（m）生物學效應α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對）

目前α射線用于治療的藥物種類很少，因在組織中難以控制；多選用發(fā)射β—射線的核素，射線的能量決定其在組織中的射程射線的種類電離密度射程（m）生物學效應α600000.00196中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等遠程β-：（＞1mm）如

90Y、188Re、32P、89Sr等殺傷半徑大，約超過50個細胞的半徑常用的核素中程β-：（200μm～1mm）常用的核素97臨床應用概述經(jīng)過了幾十年積累的經(jīng)驗，大體有以下幾方面：很成熟、作為疾病治療主要手段之一如：131I治療甲亢、甲癌轉(zhuǎn)移灶等近幾年發(fā)展起來的如：153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治療骨轉(zhuǎn)移癌骨痛植入粒子治療（如125I粒子）等臨床應用概述經(jīng)過了幾十年積累的經(jīng)驗，大體有以下幾方面：98由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：放射免疫導向治療（“魔彈”）動脈導管選擇性灌注放射性玻璃微球等腔內(nèi)放射性膠體治療（如胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔等）等由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：99131I治療Graves病131I治療Graves病100Grave’s病目前公認它是一種自身免疫性疾病，活動期TRAb都應該是陽性有效的治療方法仍主要是抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成手術(shù)切除大部分組織131I破壞部分濾泡細胞均非病因治療，但認為均有一定免疫調(diào)節(jié)作用，改變了本病的自然病史，治療后先有TRAb↑，以后逐漸下降Grave’s病目前公認它是一種自身免疫性疾病，活動期TRA101方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥

近期遠期抗甲藥物＜40%＞60%皮疹、粒細胞↓肝腎功能↓—

手術(shù)

85%

15%喉返神經(jīng)麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲減131碘＞95%1-2%暫時性甲減甲減表.三種治療方法比較方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥近期遠期抗甲藥物＜40%10260多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機率不影響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國專家對年齡的適應癥比較慎重《中國甲狀腺疾病診治指南》131碘在甲亢治療學上的地位60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法《中國甲103在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療?！吨袊谞钕偌膊≡\治指南》在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有104全球超過200萬，國內(nèi)20~30萬以上病例選擇131碘內(nèi)照射治療甲亢我科18,000余病例全球超過200萬，國內(nèi)20~30萬以上病例選擇131碘內(nèi)照射105131碘治療甲亢是臨床放射性核素治療最早的一種方法之一在美國有70%醫(yī)生認可甲亢131碘治療作為成人甲亢的首選治療方法，并且早已對大多數(shù)成人甲亢采用131碘治療而近年來在日本和歐洲也有約半數(shù)甲亢采用131碘治療我國采用131碘治療Graves病也逐漸增多131碘治療甲亢是臨床放射性核素治療最早的一種方法之一106甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸收，甲狀腺激素的產(chǎn)生減少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，組織內(nèi)射程2～3mm，基本全部被甲組織所吸收，不會穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織131碘治療甲亢的簡要原理甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚50～80107Graves甲亢患者抗甲藥物治療過敏或療效差，或多次復發(fā)，或手術(shù)后復發(fā)的青少年Graves患者Graves甲亢伴白細胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎攝131I率增高的患者適應證（04年版《核醫(yī)學規(guī)范》）Graves甲亢患者適應證（04年版《核醫(yī)學規(guī)范》）108兩次服131I全身掃描甲亢性心臟?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)有心衰時要控制心衰后再行131I治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150-175mCi抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成易穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時局部轉(zhuǎn)移13%，遠處轉(zhuǎn)移16%500-1000，不育術(shù)后應進一步如何治療？1500/10天，無損傷2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括：131I+潑尼松+T4目前為131I治療，已停甲狀腺激素1月余。50例單純手術(shù)，平均隨訪6.國際抗癌組織（UICC）和美國聯(lián)合癌協(xié)會（AJCC）分級系統(tǒng)利于術(shù)后131I治療利于術(shù)后131I治療禁忌證妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能障礙的患者兩次服131I全身掃描禁忌證妊娠和哺乳期患者109131I適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術(shù)后復發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和/或血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢131I適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Gra110相對適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松相對適應證《中國甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用A111131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女112131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：131碘發(fā)射的β-射線僅對甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當于一次X線胃腸造影的劑量β-射程短（僅2-3mm）穿透力弱，不會穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟：絕大多數(shù)病人一次治療費用800-1000元131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：113療效好、治愈率高、復發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療。總根治率95%以上，有效率接近100%。復發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時無任何痛苦，服藥后幾天內(nèi)極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失療效好、治愈率高、復發(fā)率低：114合并癥與131碘治療合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+↓（K+細胞外→細胞內(nèi)）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關(guān)，甲亢治愈肌病大多緩解和消失合并癥與131碘治療合并肌肉性病變115合并癥與131碘治療合并心臟病甲亢性心臟?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復其他病因心臟病：由于甲亢加重了心臟負擔，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時要控制心衰后再行131I治療合并癥與131碘治療合并心臟病116合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）是Grave’s病的特征之一，國內(nèi)報道發(fā)生率可達50～70%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn)合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）117

放射性核素治療教學課件118原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥第三次服131I全身掃描甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)乳頭狀(PTC,包括混合乳頭濾泡狀癌占80％)131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測和隨訪DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?jīng)]有腫瘤存在的影像學證據(jù)由來已久，但仍未廣泛臨床應用如：甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）植入粒子治療（如125I粒子）等中程β-：（200μm～1mm）6%，甲亢治愈，肝功恢復我國專家對年齡的適應癥比較慎重RAI&Prednisone三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸與131I去除DTC術(shù)后殘留組織治療相同沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移某些白血球嚴重下降(＜2.病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：淋巴細胞侵潤、粘多糖沉積、球后結(jié)締組織及脂肪增多、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內(nèi)容積增大壓迫眼眶內(nèi)物使眼球突出，確切地說是眼眶病原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50r119甲狀腺相關(guān)眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又稱：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對患者視力、容貌及生活質(zhì)量造成了不同程度的影響

甲狀腺相關(guān)眼病120131I治療與GO131I治療后甲亢迅速控制，同時又可較好地改善Graves眼病的癥狀和體征國內(nèi)報道131I治療1269例甲亢合并突眼患者,結(jié)果提示突眼療效與甲亢療效密切相關(guān)國外學者報道經(jīng)131I治療后64%眼病患者病情改善，而手術(shù)治療后有55%改善131I治療與GO131I治療后甲亢迅速控制，同時又可較好地121131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病是一個值得探討和重視的課題131I+T4：治療后2周常規(guī)給與T4131I+潑尼松131I+潑尼松+T4總的認為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會加重眼部癥狀，比手術(shù)治療更安全、有效131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病122潑尼松治療自身免疫病-GO方法誘發(fā)眼病眼病加重眼病改善131I+潑尼松0050%131I06%0潑尼松治療自身免疫病-GO方法誘發(fā)眼病眼病加重眼病改善1123GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx

(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)

Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p<0.005P<0.005P<0.005P<0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善惡化GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid124三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸組別例數(shù)改善無變化惡化及新發(fā)單純131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+潑尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三組間比較x2=63.32，P<0.001，括號內(nèi)為百分數(shù)三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸組別例數(shù)改善無變化125三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸三組患者131I治療后3個月GO的轉(zhuǎn)歸126合并肝病：一類是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復另一類是甲亢同時有肝病此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復。但因考慮到大劑量輻射對肝臟的損害的因素合并肝?。?27131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同時有肝病，此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達1282~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：服用甲狀腺片半片逐漸增加到1片/日，未再復查。殘留甲狀腺組織較多可減少劑量現(xiàn)病史：2000年2月因甲狀腺腫塊（7×8cm2）甲癌切除術(shù)，4月份再次入院行甲癌根治術(shù)，病理：濾泡癌。131I治療甲亢、甲癌轉(zhuǎn)移灶等殘留甲狀腺組織較多可減少劑量減少復發(fā)和再次手術(shù)幾率（特別是對中、高危DTC患者）二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對）甲狀腺濾泡狀癌術(shù)后7年，肺MTRAI&Prednisone1500/10天，無損傷摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶髓樣（實體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）131碘去除殘留甲狀腺組織--“清甲”Graves甲亢伴白細胞或血小板下降的患者乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成?如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）臟器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）損傷劑量和效應（rads）甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睪丸0.880.991.00500-1000，不育肝臟4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，無損傷腎臟------2.101.302000，放射性腎炎心臟壁------------2.14000分次，放射性心肌病閾值全身7.10----------100，WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:醫(yī)療性內(nèi)照射劑量評估;ICRP:國際輻射防護委員會;OakRidge:美國橡樹嶺科學和教育研究所2~3天甲狀腺激素抑制治療要求是：甲功正常成人131I129白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴重下降(＜2.0×109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術(shù)及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對較安全

白血球或血小板下降：130131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學和靶組織的敏感性難以預測甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術(shù)和ATD治療后大量統(tǒng)計資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達10～30%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生--與甲亢自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減131早發(fā)甲減：

131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于2～6個月，約2/3的病人經(jīng)2～4個月可恢復正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)生率約每年遞增0.5～4%。如服用甲狀腺激素藥量適當，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應早發(fā)甲減：131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減132生育的影響：國內(nèi)外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量＜3rad/mCi與進行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當，遠不足以引起生育的改變生育的影響：133致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20個醫(yī)療單位統(tǒng)計21000例131碘療和11000例手術(shù)病人的結(jié)果比較，未發(fā)現(xiàn)131碘療白血病發(fā)病↑致癌問題：134局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率↑：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：135表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人）131碘160420.56手術(shù)84600.35抗甲藥物9983.00表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人136131碘治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶131碘治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶137有甲狀腺組織的情況下，甲癌的絕大多數(shù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶攝131碘能力低下，故131碘對癌灶的治療作用不大去除甲組織后，80～82%的癌灶具有選擇性攝取131碘的能力，給與大劑量131碘，利用其β-射線殺傷癌細胞達到治療目的原理：有甲狀腺組織的情況下，甲癌的絕大多數(shù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶攝131碘138病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測和隨訪實驗室檢查：07年7月24日高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時間有關(guān)甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.40GBq(150-200mCi)植入粒子治療（如125I粒子）等PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高?甲狀旁腺功能受損風險加大20個醫(yī)療單位統(tǒng)計21000例131碘療和11000例手術(shù)病人的結(jié)果比較，未發(fā)現(xiàn)131碘療白血病發(fā)病↑①高?；颊逿SH<0.131I+潑尼松+T4N1A：氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）選擇性Ⅰ期分化型甲癌患者，特別是腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤的患者甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）甲狀腺癌的4種病理類型分化型甲狀腺癌（DTC，占90%±）乳頭狀(PTC,包括混合乳頭濾泡狀癌占80％)濾泡狀（FTC,占11％）髓樣（實體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）未分化癌（占2%）及嗜酸細胞癌（占3％）美國國家癌癥資料庫（NationalCancerDataBase）病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：甲狀腺癌的4種病理類型分化型甲139DTC概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學特點為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預后差，是目前DTC治療的難點之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%DTC概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括：140大部分DTC進展緩慢，10年生存率高但某些組織學亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，復發(fā)率高、預后相對較差：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型FTC的廣泛浸潤型等DTC的治療主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療大部分DTC進展緩慢，10年生存率高141乳頭狀癌40歲以下多見，易經(jīng)LN系統(tǒng)擴散，確診時局部LN轉(zhuǎn)移36%：單側(cè)50%-70%，雙側(cè)10%，遠處轉(zhuǎn)移4%10年生存率93%可以是TSH依賴，也可以繼發(fā)于橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫大基礎(chǔ)上的發(fā)展許多乳頭狀癌可含有濾泡成分，但這并不改變腫瘤的基本病理乳頭狀癌40歲以下多見，易經(jīng)LN系統(tǒng)擴散，確診時局部LN轉(zhuǎn)移142乳頭狀癌病灶一般為單發(fā)，直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下為隱癌，常常是實質(zhì)性病灶，大的病灶直徑可大于10cm，往往伴有囊性變。如含有未分化癌的成份，而命名應為未分化癌，說明進一步惡化乳頭狀癌病灶一般為單發(fā)，直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑143濾泡狀癌多發(fā)于40歲以上，惡性程度高于乳頭狀癌，偶爾亦有放射線接觸史,女性多于男性易穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時局部轉(zhuǎn)移13%，遠處轉(zhuǎn)移16%10年生存率85%濾泡狀癌多發(fā)于40歲以上，惡性程度高于乳頭狀癌，偶爾亦有放射144DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)145建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括：童年期有頭頸部放射線