呼吸內(nèi)科知情同意書系列

第一章呼吸系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病通用知情同意書1、肺癌化療知情同意書XX人民醫(yī)院

肺癌化療知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有XX，需要在麻醉下進(jìn)行□全身化療口胸腔內(nèi)化療口其它化療是治療肺癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何治療都存在風(fēng)險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；2）消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；3）骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；4）肝、腎損害；5）心臟損傷；6）神經(jīng)毒性；7）不孕不育；8）毛發(fā)脫落；9）藥物對血管和組織刺激；10）藥物滲漏引起的局部組織的壞死；11）藥物過敏反應(yīng)；12）治療無效。13）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如XX特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:XXX一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名XX與患者關(guān)系XX簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日第二節(jié)呼吸科1、CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書XX人民醫(yī)院

CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我，需要在麻醉下進(jìn)行XX術(shù)。此操作的目的在于取肺組織送病理，協(xié)助確定診斷。CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢在肺內(nèi)病變診斷上非常重要，與開胸肺活、胸腔鏡相比較有損傷小，氣胸出血發(fā)生率低，費用低等優(yōu)勢。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1）胸膜反應(yīng)；2）血胸；3）氣胸、壓縮性肺不張；4）麻醉藥物過敏；5）局部出血、滲水；6）傷口感染；7）穿刺不成功；8）損傷局部神經(jīng)。9）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：XXX一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻鸛X簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系XX簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、抗結(jié)核治療知情同意書XX人民醫(yī)院

抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機(jī)。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何治療都存在風(fēng)險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細(xì)胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應(yīng)；9）頭痛；10）發(fā)熱；11）呼吸困難；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周圍神經(jīng)炎15）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:XXX一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻鸛X簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系XX簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書XX人民醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行XX手術(shù)。內(nèi)科胸腔鏡是在局部麻醉或局麻/強(qiáng)化麻醉或靜脈麻醉下，將可彎曲胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔，對胸腔內(nèi)病變在直視下進(jìn)行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察肺、膈肌和胸膜結(jié)構(gòu)的微小變化，是一種相對安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；2）術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、植物人，甚至死亡；3）術(shù)中因解剖位置異常或不定因素造成胸腔鏡不能進(jìn)入4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復(fù)發(fā)者，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；5）鏡下病變無法定位，中轉(zhuǎn)開胸；6）手術(shù)中可能使用自費藥品、物品、耗材；7）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；8）據(jù)手術(shù)中和手術(shù)后的實際情況，向患者家屬提出患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療；9）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；10）術(shù)后胸腔和/或肺感染，愈合時間過長或不愈合，需行外科手術(shù)；11）術(shù)后傷口出血、胸腔出血，需行外科手術(shù)探查止血；12）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；13）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；14）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴；16）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；17）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；18）復(fù)張性肺水腫；19）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20）術(shù)后皮下氣腫、血腫；21）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；22）急性肺栓塞；23）下肢靜脈血栓；24）腦卒中；25）術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術(shù)解決；26）仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；27）術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；28）術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)；29）術(shù)后結(jié)核播散；30）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；31）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：—XXX一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系XX簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、呼吸內(nèi)鏡手術(shù)知情同意書XX人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡手術(shù)知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患，需要在XX麻醉下進(jìn)彳亍XX手術(shù)。呼吸內(nèi)鏡是在局部麻醉或局麻/強(qiáng)化麻醉或靜脈麻醉下，將呼吸內(nèi)鏡經(jīng)氣道進(jìn)入肺內(nèi)，對氣道內(nèi)及肺內(nèi)病變在直視下進(jìn)行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察各種病變，是一種相對安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下呼吸內(nèi)鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）腫瘤或病變難以切除放棄手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，可致死亡；9）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；10）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；11）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；12）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴；13）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；14）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；15）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；16）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；17）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；18）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；19）急性肺栓塞；20）下肢靜脈血栓；21）腦卒中；22）牙齒脫落、出血；23）置鏡困難，終止手術(shù)；24）聲帶損傷，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、下頜脫位；25）術(shù)前病理為良性，但術(shù)中或術(shù)后病理提示為惡性，需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)切除或二次手術(shù)或術(shù)后輔助放療；26）術(shù)中嚴(yán)重缺氧、窒息；27）術(shù)中術(shù)后心律失常；28）術(shù)后復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療；29）支架損壞、移位，需再次手術(shù)取出或調(diào)整；30）術(shù)后支架刺激性咳嗽，需手術(shù)取出；31）術(shù)后肉芽組織生長或瘢痕狹窄，需再次手術(shù)處理；32）