OCD的治療實(shí)踐指南APA郭中孟

2022/12/191

強(qiáng)迫癥患者的治療實(shí)踐指南2022/12/1922022/12/1932022/12/1942022/12/1952022/12/196A部分治療推薦Ⅰ.實(shí)施概要A.編碼系統(tǒng)每一個(gè)推薦被確定為得到認(rèn)可的三種類型之一,相關(guān)的推薦是基于臨床可信性，以黑體羅馬字標(biāo)示。這三種類型見于如下：[Ⅰ]有肯定的臨床可信性推薦[Ⅱ]有中度臨床可信性推薦[Ⅲ]可能是基于個(gè)體情況推薦2022/12/197B．實(shí)施概要1.精神病學(xué)處理臨床實(shí)踐中所見的強(qiáng)迫癥（OCD）通常是慢性波動(dòng)性病程。當(dāng)OCD癥狀影響功能或?qū)е嘛@著痛苦時(shí)則需要治療[Ⅰ]。2022/12/198a.建立治療聯(lián)盟建立和保持一種強(qiáng)有力的治療聯(lián)盟是重要的，以便治療是共同性的，并且因此也更有效，更有計(jì)劃性和更能完成[Ⅰ]。朝著這一目標(biāo)的步驟包括調(diào)整交流方式來滿足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言語解釋癥狀，以及對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰。過分的懷疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法來建立治療聯(lián)盟，包括允許患者有充分的時(shí)間來考慮治療決定和重復(fù)解釋（有限的幾次）[Ⅰ]。在建立治療聯(lián)盟時(shí)，精神科醫(yī)師還應(yīng)該考慮患者對(duì)其自身的感覺和行為，以及他們對(duì)治療的需求和期望是什么。2022/12/199b.評(píng)估患者的癥狀在評(píng)估患者的癥狀過程中其目的是采用DSM-Ⅳ-TR標(biāo)準(zhǔn)確立診斷，重要的是將強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫行為，OCD的儀式動(dòng)作與見于其他障礙的類似癥狀進(jìn)行鑒別，包括抑郁性思維反芻，廣泛性焦慮障礙的擔(dān)憂，PTSD的闖入性思維和表象，以及精神分裂癥和躁狂性妄想。2022/12/1910c.采用評(píng)定量表采用量表例如10項(xiàng)Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）,評(píng)定基線OCD癥狀的嚴(yán)重程度和共病以及對(duì)患者功能的影響.如果不采用評(píng)定量表，可記錄患者估計(jì)的每天花在強(qiáng)迫和做強(qiáng)迫動(dòng)作有幾個(gè)小時(shí)，以及試圖逃避強(qiáng)迫觀念和行為的努力程度也有幫助。記錄主動(dòng)回避的情況或情景也作為一個(gè)有益的基線變化評(píng)定[Ⅰ]。2022/12/1911d.提高患者和其他人的安全性評(píng)估患者自傷自殺的可能性，因?yàn)镺CD患者本身或終身共病史比普通人群具有較高的自殺企圖發(fā)生率。雖然OCD按照攻擊性沖動(dòng)或想法而采取行動(dòng)未見報(bào)告，并且患者很少付諸于暴力，當(dāng)其他人干涉他們實(shí)施強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作，因此詢問既往的攻擊性行為是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性儀式動(dòng)作來控制這些癥狀。2022/12/1912OCD患者對(duì)共病是無免疫力的，而共病會(huì)增加自殺或攻擊行為的可能性。當(dāng)出現(xiàn)共病時(shí)，重要的是給與治療，才能提高患者及其他人的安全性。2022/12/1913e.完成精神病學(xué)評(píng)估通常要考慮所有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估的因素[Ⅰ]關(guān)于共病狀態(tài)精神科醫(yī)師應(yīng)該特別關(guān)注既往或當(dāng)前抑郁的證據(jù)，以及抑郁的頻率及其與自殺觀念和行為的關(guān)系[Ⅰ]?？筄CD藥物可能誘發(fā)輕躁狂或躁狂的危險(xiǎn)，因此追問雙相障礙共病和雙相障礙的家族史也很重要[Ⅰ]。2022/12/1914其他焦慮障礙也常見于OCD患者,如合并抽動(dòng)障礙,可使得治療計(jì)劃更復(fù)雜。其他更常見和可能使治療計(jì)劃復(fù)雜化的障礙包括沖動(dòng)控制障礙,神經(jīng)性厭食,貪食癥、酒精使用障礙,以及ADHD。既往驚恐發(fā)作,環(huán)性心境和物質(zhì)濫用或依賴也有關(guān)系[Ⅰ]。2022/12/1915記錄患者的病程和治療史，包括精神病住院和藥物治療試驗(yàn)（詳細(xì)記錄治療的劑量，持續(xù)時(shí)間，治療反應(yīng)和副作用）以及心理治療（包括性質(zhì)，種類，強(qiáng)度和對(duì)所有試驗(yàn)的反應(yīng)）[Ⅰ]。評(píng)定患者的發(fā)育，心理社會(huì)，和社會(huì)文化史，包括他或她主要支持系統(tǒng)和社會(huì)文化支持，潛在的心理社會(huì)應(yīng)激源，教育和職業(yè)史（包括兵役史，性歷史和通過發(fā)育成長(zhǎng)的能力以及取得穩(wěn)定和滿意的家庭和社會(huì)關(guān)系[Ⅰ]。2022/12/1916評(píng)估OCD對(duì)患者學(xué)習(xí)和職業(yè)成就（例如家庭，社會(huì)和性關(guān)系）的影響[Ⅰ]。評(píng)估患者的社會(huì)支持對(duì)促進(jìn)治療和保留或加重癥狀中的作用[Ⅰ]。2022/12/1917精神科醫(yī)師應(yīng)該考慮OCD是否為普通內(nèi)科疾病的一種表現(xiàn)[Ⅰ]；記錄目前內(nèi)科疾病，相關(guān)的住院，和腦外傷、意識(shí)喪失或癲癇史[Ⅰ]；以及記錄軀體或心理癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度，這些可與藥物治療副作用相混淆[Ⅰ]。目前治療的藥物和劑量，包括激素治療，草藥或“自然”療法，維生素，和其他非處方藥，應(yīng)該復(fù)習(xí)來評(píng)定與精神藥物治療之間的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)之間的相互關(guān)系[Ⅰ]。2022/12/1918f.確定治療目標(biāo)1、減少癥狀出現(xiàn)的頻率和嚴(yán)重程度，改善患者的功能，以及幫助患者改善生活質(zhì)量[Ⅰ]。2、增強(qiáng)患者配合照料的能力，盡管患者存在OCD所致的恐懼認(rèn)知。3、減少治療的不良反應(yīng)（例如藥物副作用）4、幫助患者制定應(yīng)對(duì)應(yīng)激源的策略，對(duì)患者和家庭進(jìn)行疾病和治療有關(guān)的教育[Ⅰ]。2022/12/1919g.確定適宜的治療場(chǎng)所

適宜的治療場(chǎng)所是住院，留觀或部分住院，家庭治療，或門診治療。一般在最少受限的場(chǎng)所進(jìn)行治療既安全又有效[Ⅰ]。2022/12/1920h.提高治療的依從性

為了提高治療的依從性，精神科醫(yī)師應(yīng)該考慮以下有關(guān)的因素：疾病，患者，醫(yī)師，醫(yī)患關(guān)系，治療，以及社會(huì)或環(huán)境背景[Ⅰ]。由于患者對(duì)疾病的性質(zhì)及其治療的信念會(huì)影響依從性，因此，向患者及其家庭提供教育可能提高依從性[Ⅱ]。許多OCD患者受益于教育資料和加入由強(qiáng)迫基金會(huì)（）提供的支持小組。2022/12/1921當(dāng)患者缺乏動(dòng)力有效參加治療時(shí)，積極性會(huì)談或其他心理社會(huì)干預(yù)是有幫助的[Ⅱ]。由于治療OCD的藥物有副作用，特別是在高劑量時(shí)，因此可以通過告知病人可能出現(xiàn)的副作用，對(duì)副作用的關(guān)注的快速反應(yīng)以及在藥物治療開始或更改治療后立即安排隨訪面談，均可提高依從性[Ⅰ]。2022/12/1922在進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），告知所涉及的面臨恐懼的想法和情景，雖然在可忍受的范圍之內(nèi)，是有幫助的[Ⅰ]。其他實(shí)際問題例如治療費(fèi)用，保險(xiǎn)金額以及交通也需要加以說明。當(dāng)OCD患者拒絕或過早地終止治療時(shí)，臨床醫(yī)師可能希望推薦家庭成員和其他未受OCD影響的人尋求治療來幫助患者制定減輕OCD對(duì)其生活影響的作用和鼓勵(lì)患者來獲得治療[Ⅱ]2022/12/19232.選擇初始治療模式在選擇治療模式時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮患者的主動(dòng)性和遵守藥物治療和心理治療的能力[Ⅰ]。推薦CBT和5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）作為OCD的安全和有效的一線治療[Ⅰ]。2022/12/1924無論是采用CBT，SRI或聯(lián)合治療將依靠以下因素：癥狀的特征和嚴(yán)重性，共存的精神疾病和內(nèi)科疾病的性質(zhì)及其治療，CBT的實(shí)用性，以及患者的既往治療史，目前治療，能力，以及偏好。單獨(dú)CBT治療，包括暴露和反應(yīng)預(yù)防，被推薦作為無嚴(yán)重抑郁、焦慮患者的起始治療，或合并嚴(yán)重疾病的治療，或不愿意服藥的患者和愿意接受CBT治療的患者[Ⅱ]。2022/12/1925推薦SRI單獨(dú)治療用于不能配合CBT治療的患者，對(duì)以前治療的藥物反應(yīng)良好，或愿意接受SRI單獨(dú)治療[Ⅱ]。對(duì)于單一治療未取得滿意反應(yīng)的患者應(yīng)該考慮聯(lián)合治療[Ⅱ]:對(duì)于合并其他精神障礙的那些患者，SRI是有效的[Ⅰ]，并且對(duì)于那些希望限制SRI治療的療程的患者[Ⅱ]。2022/12/1926對(duì)于嚴(yán)重OCD患者可能還是要考慮聯(lián)合治療或SRI單獨(dú)治療，因?yàn)樗幬镏委熆赡艹浞譁p輕癥狀的嚴(yán)重程度，使得患者能夠參與CBT[Ⅱ]。在妊娠或哺乳期，要確定是否開始或停用精神藥物，需要與患者及其親屬權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/收益；通過提供清晰的信息，尋求產(chǎn)科醫(yī)師咨詢以及提供反復(fù)幾次咨詢來幫助患者克服風(fēng)險(xiǎn)的不確定性[Ⅰ]。2022/12/19273.選擇特異性藥物治療氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林已被FDA批準(zhǔn)治療OCD,這些藥物是推薦的藥物學(xué)治療[Ⅰ]。雖然安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析提示氯咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有較大的效益,但是氯咪帕明與SSRIs直接一對(duì)一試驗(yàn)的結(jié)果并不支持這一印象。2022/12/1928由于SSRI比氯咪帕明有較少的副作用,因此推薦SSRIs作為一線藥物治療[Ⅰ]。2022/12/1929盡管所有SSRIs（包括西酞普藍(lán)和艾司西酞普藍(lán)似乎有同等療效，但是個(gè)別患者可能對(duì)某一種藥物治療反應(yīng)良好而對(duì)另一種藥物療效不佳。在選擇SSRIs的過程中，精神科醫(yī)師應(yīng)該考慮安全性和患者對(duì)特殊副作用的耐受能力，包括FDA任何警告，潛在性藥物相互作用，既往的治療反應(yīng)，以及出現(xiàn)的普通內(nèi)科疾病的共病[Ⅰ]。2022/12/19304.選擇一種特殊類型的心理治療由于CBT主要是依靠行為技術(shù)如暴露（現(xiàn)實(shí)暴露或想象暴露）和反應(yīng)預(yù)防(ERP，即讓患者面對(duì)恐怖情景不作出強(qiáng)迫反應(yīng))具有最好的證據(jù)支持,因此,推薦CBT用于治療強(qiáng)迫癥[Ⅰ]。有些資料支持采用CBT著重于認(rèn)知技術(shù)[Ⅱ]。非對(duì)照的研究證實(shí)動(dòng)力性心理治療或精神分析對(duì)處理OCD的核心癥狀有效。家庭治療可減輕使OCD癥狀加重的家庭內(nèi)部的緊張，或減少家庭成員卷入癥狀[Ⅲ]。2022/12/19315.實(shí)施治療計(jì)劃治療開始時(shí),患者的動(dòng)機(jī)和依從性可能受到諸如治療費(fèi)用和藥物副作用的影響.對(duì)于精神科醫(yī)師來說,必須采取策略來提高患者的依從性。2022/12/1932a.實(shí)施藥物治療對(duì)于大多數(shù)患者來說，藥物的起始劑量是由藥廠推薦的[Ⅰ]。對(duì)于擔(dān)心藥物副作用的患者，可以使用較低的起始劑量，由于許多SSRIs有液體劑型或片劑，能被分開[Ⅰ]。2022/12/1933大多數(shù)患者在藥物開始治療4-6周之后才體驗(yàn)到逐漸改善，但有些患者在治療后10-12周才有反應(yīng)，體驗(yàn)到稍微有點(diǎn)改善。在治療的第1個(gè)月，按照藥廠的推薦，藥物劑量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在開始治療的4周之內(nèi)，癥狀改善輕微或無改善，劑量可每周或每2周加量到可耐受和適應(yīng)的最大劑量[Ⅱ]。對(duì)某些病例來說，最高劑量可能超過廠家推薦的最大劑量[Ⅲ]。然后，治療試驗(yàn)在這一劑量維持最少6周[Ⅱ]。2022/12/1934處理藥物副作用的有益的策略起始劑量逐漸滴定以便減輕胃腸道刺激[Ⅰ]。加用促進(jìn)睡眠的藥物以求減少失眠[Ⅰ]。使用中等劑量的莫達(dá)非尼（modafinil，中樞興奮藥，治療嗜睡癥的藥物

）以減少疲乏或嗜睡[Ⅲ]。使用低劑量的抗膽堿能藥物以減少出汗[Ⅲ]。性方面的副作用可以通過以下方法得以減輕：藥物減量[Ⅱ]，等待癥狀緩解[Ⅱ]；在性活動(dòng)之前，試用每周1次，或每日1次“藥物例假”[Ⅱ]；換用另一種SSRIs[Ⅱ]，或加用一種藥物例如安非他酮[Ⅱ]。2022/12/1935b.實(shí)施認(rèn)知-行為治療在個(gè)體、團(tuán)體和家庭治療中，提供認(rèn)知-行為治療，時(shí)間從短于1小時(shí)到2小時(shí)。CBT應(yīng)該安排至少每周1次[Ⅰ]。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效[Ⅱ]。2022/12/1936c.更改治療和實(shí)施序貫治療試驗(yàn)第一步治療很少導(dǎo)致OCD所有癥狀消失。當(dāng)患者在門診接受CBT13-30次，每天CBT治療3周，或SRI治療

8-12周（包括在最大可耐受劑量4-6周）無效，精神科醫(yī)師應(yīng)該與患者決定何時(shí)，是否，以及怎樣來更改治療[Ⅰ]。對(duì)起初治療只有部分反映的患者寧可選擇添加藥物策略而不是換藥[Ⅱ]。2022/12/1937首先考慮SRIs加低劑量的抗精神病藥物（包括阿立哌唑，氟哌啶醇，利培酮，喹硫平或奧氮平）或加用CBT（包括ERP），或CBT加一種SRI[Ⅱ]。聯(lián)合SRI與CBT治療在停止藥物治療時(shí)也可能減少?gòu)?fù)發(fā)率[Ⅱ]。對(duì)第一種SRI無反應(yīng)的患者可能要換用另一種SRI[Ⅰ]。換用文拉法辛產(chǎn)生充分反應(yīng)的可能性較小[Ⅱ]。2022/12/1938對(duì)第一種SSRI試驗(yàn)無效的患者，也可考慮換用米氮平[Ⅲ]?，F(xiàn)有的證據(jù)并不能預(yù)測(cè)換藥的有效率。對(duì)SRI無效者，就如部分有效者，添加抗精神病藥物或CBT有效[Ⅱ]。2022/12/1939在一線和二線治療以及證據(jù)良好的加藥方法都用過以后，還可考慮使用證據(jù)支持欠佳的治療方案[Ⅲ]。包括SSRIs加氯米帕明，心得靜，memantine、

Ketamine

（NMDA拮抗劑），利魯唑（谷氨酸鹽拮抗劑）或每周1次口服硫酸嗎啡[Ⅲ]。證據(jù)支持欠佳的單一治療方法有：D-安非他明[Ⅲ]，經(jīng)顱磁刺激[Ⅲ]，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）[Ⅲ]，以及深部腦刺激（DBS）[Ⅲ]。2022/12/1940加強(qiáng)住院治療或部分住院對(duì)嚴(yán)重抵抗治療的OCD可能有幫助[Ⅱ]。嚴(yán)重和非常難治性O(shè)CD很少有必要進(jìn)行神經(jīng)外科切除術(shù)，潛在性副作用從人格改變、癲癇、腦水腫到短暫性躁狂和輕度暫時(shí)性副作用例如排尿功能障礙。并且，深部腦刺激也只能在有治療OCD和這些治療技術(shù)專長(zhǎng)的地方才能實(shí)施[Ⅲ]。2022/12/19416.終止活性治療在考慮逐漸撤藥（每1-2個(gè)月減少10%-25%）之前，成功的藥物治療應(yīng)該持續(xù)1-2年，同時(shí)觀察癥狀反復(fù)或惡化[Ⅰ]。隨后，ERP每月增加持續(xù)3-6個(gè)月，或者如果只有部分反應(yīng)，治療強(qiáng)度還應(yīng)加強(qiáng)[Ⅱ]。在停藥試驗(yàn)中，復(fù)發(fā)或因缺乏足夠的臨床反應(yīng)而終止試驗(yàn)的比率很高但變化亦很大，主要是由于研究的方法學(xué)差異。因此，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎考慮終止藥物治療，而且，對(duì)大多數(shù)患者來說，推薦某種型式的持續(xù)治療[Ⅱ]。2022/12/1942Ⅲ．影響治療計(jì)劃的特殊臨床特征精神病特征1、在為成人推薦治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮患者對(duì)以往治療的反應(yīng)（包括收益與副作用）和患者對(duì)藥物治療和心理治療依從的主動(dòng)性和能力。2、評(píng)定患者的自知力是有用的，由于它可能影響配合治療的意愿。布朗信念評(píng)定量表（BABS）和超價(jià)觀念量表（OVIS）提供定量測(cè)評(píng)。在大多數(shù)研究中，自知力差與SRI療效較差相關(guān)，并且，在某些研究中，自知力差與CBT療效較差也有關(guān)。2022/12/1943如果患者主要的或唯一的OCD癥狀是收藏（例如收集或囤聚物品如報(bào)紙、雜志、書籍、包裝盒、舊衣服或票據(jù)等，并且列舉它們超出合理的需要或很少有真實(shí)的價(jià)值），那么，患者可能較少?gòu)乃幬镏委煛BT或聯(lián)合治療獲益。這些患者比有其它類型癥狀的患者對(duì)治療的反應(yīng)較小，因?yàn)樗麄兺ǔｏ@示自知力較少、痛苦較少，因而較少主動(dòng)要求改變。有收藏行為的OCD患者與無收藏行為的OCD患者相比較，潛在性神經(jīng)生物學(xué)或OCD相關(guān)的遺傳學(xué)的差異也可能起作用。2022/12/19441.慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)研究已經(jīng)顯示無Tourette’s病的OCD患者比合并慢性抽動(dòng)障礙對(duì)氟伏沙明的療效可能降低，但對(duì)氯咪帕明的療效并不降低。對(duì)一種SRI無效的和合并抽動(dòng)障礙的OCD患者可能從添加抗精神病藥物獲益。2022/12/19452.Tourette’s病OCD合并Tourette’s病可以使用SRI治療，但對(duì)抽動(dòng)癥狀的作用甚微，無論是正性還是負(fù)性作用。在一種或二種SRI充分治療之后OCD無效時(shí)，加用低或適當(dāng)劑量的第一代（經(jīng)典）或第二代（非典型）抗精神病藥物可能使兩種疾病都得到改善。2022/12/19463.抑郁癥合并抑郁癥對(duì)于OCD對(duì)ＳＲＩ的療效并無不良影響。在ＯＣＤ對(duì)SRI反應(yīng)良好而抑郁癥對(duì)SRI反應(yīng)不良時(shí)，臨床醫(yī)師有許多選擇，但均未進(jìn)行大樣本雙盲研究。因此，應(yīng)用APA抑郁癥患者治療實(shí)踐指南中包含的治療策略是合理的。這些策略包括治療抑郁癥有效的心理治療（例如人際心理治療，CBT，或短期精神動(dòng)力性治療），增加SRI的劑量，加用不同結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，加用增效劑，或?qū)τ趪?yán)重、難治性或自殺的抑郁癥使用ECT。2022/12/19474.雙相障礙治療OCD與雙相障礙兩者的患者應(yīng)包括開始用藥前評(píng)估心境穩(wěn)定（由于ＳＲＩ可能導(dǎo)致或加重輕躁狂或躁狂）。穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯(lián)合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。對(duì)于有雙相障礙的ＯＣＤ患者，ＳＳＲＩ比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當(dāng)氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)考慮潛在性藥物相互作用。2022/12/1948發(fā)作性O(shè)CD（以癥狀嚴(yán)重性與OCD治療不相稱為特征）似乎相當(dāng)常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性O(shè)CD史應(yīng)該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性O(shè)CD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場(chǎng)恐怖癥，這些癥狀也需要治療。2022/12/19495.驚恐障礙合并驚恐障礙可能對(duì)用于治療患者的OCD的SRI或用于治療驚恐的CBT有效。當(dāng)合并驚恐障礙或有驚恐發(fā)作史，SRI治療應(yīng)該從低劑量開始，并且劑量應(yīng)該在幾周以上緩慢向上滴定，以避免起初的或加重驚恐發(fā)作。或者從SRI常用劑量開始，合用抗驚恐劑量的苯二氮卓類藥物治療1個(gè)月，隨后在幾周以上的時(shí)間設(shè)法撤除苯二氮卓類藥物。2022/12/19506.社交恐懼癥（社交焦慮障礙）合并社交恐懼癥可能對(duì)用于治療患者OCD的ＳＲＩ有效。大樣本、雙盲、安慰劑對(duì)照研究支持艾司西酞普藍(lán)、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林，以及文拉法辛和氯硝西泮在治療社交恐懼癥的療效。2022/12/19517.精神分裂癥精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀和精神分裂癥患者合并OCD的時(shí)點(diǎn)和終身患病率均升高。在合并精神分裂癥的患者中，OCD或強(qiáng)迫癥狀可能是獨(dú)立存在的或由第二代抗精神病藥物治療促發(fā)或加重。氯氮平是報(bào)道最多的使強(qiáng)迫癥狀加重的第二代抗精神病藥物。可是，病例報(bào)告描述利培酮、喹硫平和奧氮平也有這一作用。2022/12/1952有些精神分裂癥患者對(duì)強(qiáng)迫觀念和行為的不合理性有自知力但對(duì)精神分裂癥性妄想缺乏自知力。在另一些患者中，強(qiáng)迫觀念與妄想無邏輯性聯(lián)系，例如患者相信強(qiáng)迫觀念是有外界力量插入其腦內(nèi)或強(qiáng)迫儀式是控制天下事件。在臨床上明顯的OCD或強(qiáng)迫癥狀獨(dú)立出現(xiàn)時(shí)，精神科醫(yī)師必須依靠臨床判斷來制定治療計(jì)劃，因?yàn)槲催M(jìn)行大樣本對(duì)照試驗(yàn)。2022/12/1953分裂癥合并OCD的治療患者的抗精神病藥物治療方案應(yīng)該首先保持穩(wěn)定。有關(guān)治療的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示SRI通常耐受良好和治療有效，但有孤立的報(bào)告精神病加重。就像使用所有的合并藥物治療，必須牢記潛在性藥物相互作用。有2個(gè)病例系列報(bào)告奧氮平單一治療有益。在2項(xiàng)開放試驗(yàn)中，加用氟伏沙明是有幫助的，加用氟西汀、帕羅西汀或舍曲林對(duì)個(gè)別病例有效。病例報(bào)告提示使用低劑量的氟伏沙明（75-300mg/d)和緩慢向上滴定，第二代抗精神病藥物所致的強(qiáng)迫癥狀在幾周之內(nèi)可能消失。如果未消失，治療選擇包括加用SRI，換用另一種第二代抗精神病藥物或試用CBT。雖然無對(duì)照試驗(yàn)來指導(dǎo)治療計(jì)劃，但復(fù)習(xí)公開發(fā)表案例也是有幫助的。2022/12/19548.物質(zhì)使用障礙由于合并酒精或物質(zhì)濫用或依賴能影響治療依從性和療效以及帶來藥物相互作用的危險(xiǎn)，因此在治療患者的OCD之前和之中必須治療這些障礙。有幾個(gè)組織已經(jīng)出版了指南有助于制定治療計(jì)劃。2022/12/19559.孤獨(dú)癥和Asperger’s綜合征重復(fù)思考和行為常見于兒童與成人孤獨(dú)癥或Asperger’s綜合征。SRI能有效治療孤獨(dú)癥相關(guān)的反復(fù)思考和行為。在2項(xiàng)孤獨(dú)癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復(fù)和沖動(dòng)行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對(duì)減少成人孤獨(dú)癥的重復(fù)行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項(xiàng)兒童Asperger’s綜合征的隨機(jī)對(duì)照研究中，CBT能有效減輕強(qiáng)迫癥狀和其它形式的焦慮。2022/12/195610.人格障礙雖然大多數(shù)研究提示人格障礙常見于OCD患者，但文獻(xiàn)報(bào)告它們對(duì)藥物和CBT治療預(yù)后的影響結(jié)論不一。據(jù)報(bào)道某些人格傾向（例如被動(dòng)攻擊）和人格障礙（例如邊緣性人格障礙）可影響對(duì)治療的依從性。有些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其它人格傾向（例如分裂型人格障礙的怪誕思維）或特殊人格障礙（例如分裂型人格障礙）與預(yù)后不良有關(guān)，但原因不明。2022/12/1957強(qiáng)迫型人格障礙（OCPD）可與OCD共病，在病例報(bào)告中已顯示精神動(dòng)力性心理治療或注重表達(dá)的個(gè)體心理治療和CBT有效，并且有病例系列報(bào)告SSRI有效。2022/12/195811.導(dǎo)致OCD的神經(jīng)學(xué)疾病不符合DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)的OCD或強(qiáng)迫癥狀可以是許多神經(jīng)學(xué)疾病的表現(xiàn)，包括腦外傷，中風(fēng)，腦炎，顳葉癲癇，Prader-Willi綜合征（PWS，肌張力低下-智能障礙-性腺發(fā)育滯后-肥胖綜合征），Sydenham’s舞蹈病，一氧化碳中毒，錳中毒，以及神經(jīng)退行性疾病例如帕金森氏病和亨廷頓氏病。治療應(yīng)盡可能地首先針對(duì)目前的神經(jīng)學(xué)疾病。當(dāng)神經(jīng)學(xué)疾病治療或穩(wěn)定以后OCD癥狀持續(xù)存在時(shí)，孤立的病例報(bào)告提示使用SRI和/或ＣＢＴ可能有某些效果。目前尚未在神經(jīng)學(xué)疾病所致ＯＣＤ患者中進(jìn)行對(duì)照治療試驗(yàn)。2022/12/1959B.人口學(xué)和社會(huì)心理因素1.性別性別似乎不影響OCD的治療反應(yīng)。然而，男性和女性在精神藥物（包括用于治療OCD的藥物）的代謝方面可能存在差異。另外，據(jù)報(bào)道有20%-42%的女性在月經(jīng)前期OCD加重，并且可能顯著影響治療反應(yīng)。2022/12/19602.種族藥物遺傳學(xué)可能影響ＳＲＩ的治療預(yù)后和不良反應(yīng)開始已有報(bào)道。神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體和受體基因型態(tài)正在開始用于預(yù)測(cè)療效。細(xì)胞色素P450酶（CYP）對(duì)精神藥物的緩慢、正常、廣泛和超快速代謝率和藥動(dòng)學(xué)的差別而導(dǎo)致不良事件發(fā)生率的差異與種族與有關(guān)。例如，資料顯示13%-23%的亞洲人是CYP2C19代謝差者，而2%-5%的高加索人為CYP2C19代謝差者，因此，應(yīng)接受大約60%的平均氯咪帕明劑量。2022/12/19613.妊娠和哺乳對(duì)于想要妊娠和哺乳的患者，應(yīng)該考慮單一CBT。在妊娠或哺乳期決定開始或終止精神藥物治療需要做風(fēng)險(xiǎn)-受益評(píng)估。據(jù)報(bào)告在女性O(shè)CD患者在妊娠期有13%-39%出現(xiàn)OCD癥狀。妊娠前存在的OCD的嚴(yán)重程度不受妊娠的影響，但有報(bào)告在8%-17%

的OCD患者在妊娠期惡化，另有14%的患者改善。2022/12/1962現(xiàn)有的資料提示暴露于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林不增加胎兒宮內(nèi)死亡率。暴露于SRI是否會(huì)降低胎兒出生時(shí)體重或增加早產(chǎn)兒分娩率并不清楚；資料是有矛盾的?，F(xiàn)有的資料未證實(shí)胎兒在子宮內(nèi)暴露于西酞普藍(lán)或艾司西酞普藍(lán)，氟西汀，舍曲林，TCA或氟伏沙明增加嚴(yán)重畸形的發(fā)生率。2022/12/1963FDA已經(jīng)確定在妊娠頭3個(gè)月暴露于帕羅西汀可能增加先天畸形的危險(xiǎn)，特別是心臟畸形。因而，在FDA的要求下，藥廠已經(jīng)將帕羅西汀的妊娠等級(jí)由“C級(jí)”（不能排除的危險(xiǎn)）改變?yōu)椤癉級(jí)”（人類胎兒危險(xiǎn)的陽(yáng)性證據(jù)）。2022/12/1964在妊娠頭3個(gè)月暴露于SRI的新生兒可能產(chǎn)生新生兒行為綜合征，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)，呼吸以及胃腸道癥狀。雖然要保證監(jiān)測(cè)受藥物暴露的新生兒，但行為綜合征通常是輕度的，并且可以使用支持性照料而得到處理，一般在出生2周內(nèi)消失。2022/12/1965有些證據(jù)也提示在妊娠頭3個(gè)月接受SSRI治療的患者可能增加新生兒持久性肺高壓。由于撤除藥物時(shí)OCD癥狀的嚴(yán)重性可能不會(huì)快速增加，因此，在妊娠的最后幾周可考慮逐漸減少患者的SRI劑量。2022/12/1966在妊娠期使用第一代抗精神病藥物相對(duì)安全，特別是三氟拉嗪和奮乃靜，這得到大量資料支持。有關(guān)第二代抗精神病藥物的資料只有病例報(bào)告和病例系列，任何一個(gè)藥物（氯氮平除外）總計(jì)不到100例兒童，合計(jì)也只有150例兒童。FDA將所有第二代抗精神病藥物劃分為妊娠危險(xiǎn)C級(jí)（“危險(xiǎn)不能排除”），除了氯氮平被劃分為B級(jí)（“在人類無危險(xiǎn)的證據(jù)”）。2022/12/1967苯二氮卓類顯然與軀體畸形的顯著危險(xiǎn)無關(guān)，但對(duì)神經(jīng)行為影響的危險(xiǎn)不明了，因?yàn)閳?bào)道是有矛盾的。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)者建議在分娩前盡可能逐漸停用這些藥物，使用FDA分級(jí)C類的苯二氮卓類（如氯硝西泮）或那些對(duì)胎兒蓄積可能性較少的苯二氮卓類（例如勞拉西泮和奧沙西泮）。2022/12/1968關(guān)于在哺乳期母親攝入SRI對(duì)嬰兒的影響的現(xiàn)有資料來自于僅100個(gè)嬰兒。資料提示同時(shí)發(fā)生的危險(xiǎn)、可觀察到的影響十分小。呼吸抑制、肌張力低下、喂奶困難、易激惹和不可控制的哭鬧的情況已有報(bào)道。藥物暴露的長(zhǎng)期不良影響尚無報(bào)告，但缺乏大樣本對(duì)照試驗(yàn)或觀察研究，對(duì)此應(yīng)予適當(dāng)注意。美國(guó)兒科藥學(xué)會(huì)建議要告知哺乳的母親其嬰兒可能暴露于母體的藥物。關(guān)于如何最佳檢測(cè)嬰兒暴露未達(dá)成共識(shí)，但舍曲林和帕羅西汀似乎最少可能導(dǎo)致嬰兒血藥濃度可檢出或升高。不推薦監(jiān)測(cè)母體的或母乳的抗抑郁藥濃度。服用舍曲林8-9小時(shí)后喂乳可減少嬰兒暴露15%或多一點(diǎn)。2022/12/19694.兒童與青少年對(duì)于兒童與青少年，治療通常應(yīng)該開始采用CBT或心理治療與SRI聯(lián)合。研究已經(jīng)顯示認(rèn)知-行為療法（主要包含ERP）用于治療兒童OC