PETCT在食管癌治療中價(jià)值

內(nèi)容在診斷和臨床分期上價(jià)值監(jiān)測(cè)療效和評(píng)估預(yù)后方面的價(jià)值在指導(dǎo)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)方面的價(jià)值原發(fā)病灶靶區(qū)確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的確定第1頁/共24頁M分期價(jià)值敏感性67%特異性97%骨轉(zhuǎn)移高敏感性肺和肝臟轉(zhuǎn)移：高度特異性腦轉(zhuǎn)移：敏感性低第2頁/共24頁分期標(biāo)準(zhǔn)治療5年生存療效Stage0TisN0M0手術(shù)>90%StageIT1N0M0手術(shù)>70%StageIIaT2-3N0M0手術(shù)、化放療或綜合15-30StageIIbT2-3N0M0T1-2N1M0手術(shù)、化放療或綜合10-30StageIIIT1-2N2M0T3N1M0T4N0-3M0化放療綜合±手術(shù)10-25StageIVT1-4N0-3M1放療±±化療很少治療方法選擇參考因素：1）一般情況；２）病期；３）組織學(xué)類型;４）病變范圍；５）病變部位第3頁/共24頁參數(shù)變量相對(duì)診斷危險(xiǎn)度比P值組織學(xué)類型研究者所在國家樣本大小PET檢測(cè)的時(shí)間PET機(jī)型PET結(jié)果的評(píng)價(jià)方法組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究質(zhì)量總體評(píng)分鱗癌Vs腺癌美國Vs其他國家>50Vs≦50誘導(dǎo)治療結(jié)束前Vs后PET/CTVsPET殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目<10%Vs其他>60%Vs≦60%4.18(0.27,65.39)0.23(0.07,0.81)1.31(0.33,5.26)2.34(0.48,11.33)0.41(0.11,1.50)3.42(0.77,15.16)3.60(0.96,13.53)5.04(1.40.18.12).2733.0242.6854.2709.1667.0999.0568.0164第4頁/共24頁評(píng)價(jià)項(xiàng)目好的評(píng)分1、進(jìn)入臨床研究的病人是否進(jìn)行過選擇2、選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確3、黃金標(biāo)準(zhǔn)是否客觀4、是否所有樣本或隨機(jī)選擇的樣本均與黃金標(biāo)準(zhǔn)比較？5、是否所有樣本均采用統(tǒng)一的黃金標(biāo)準(zhǔn)6、黃金標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立于所檢測(cè)的指標(biāo)7、檢測(cè)項(xiàng)目描述是否明確以便于可重復(fù)性8、黃金標(biāo)準(zhǔn)描述是否完整和準(zhǔn)確以便于重復(fù)9、檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)是否獨(dú)立于黃金標(biāo)準(zhǔn)？10、黃金標(biāo)準(zhǔn)確定是否獨(dú)立于檢測(cè)指標(biāo)？11、是否所有臨床基本資料齊全？12、是否報(bào)道了無法解釋和中間檢測(cè)結(jié)果？13、是否有病人退出了臨床研究？14、相互比較時(shí)需要避免偏倚？15、檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)個(gè)體差異性？1、僅局部晚期患者進(jìn)入本研究2、在新輔助治療前、中和后如何如何選擇病人的標(biāo)準(zhǔn)明確3、手術(shù)后組織病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)4、是的5、是的6、FDG檢測(cè)結(jié)果不參與黃金標(biāo)準(zhǔn)的確定7、PET檢測(cè)細(xì)節(jié)要描述清楚（掃描機(jī)型，數(shù)據(jù)獲取方式，重建方式，掃描時(shí)間，藥物劑量，注射藥物到掃描間割時(shí)間，分析方法）8、是的9、在不知道組織病理學(xué)結(jié)果下評(píng)價(jià)PET檢測(cè)結(jié)果10、在不知道PET結(jié)果下確定組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果11、資料包括新輔助治療前年齡、性別、臨床分期和臨床癥狀12、所有檢測(cè)結(jié)果均要報(bào)道13、所有進(jìn)入臨床研究病人的狀況需要報(bào)道14、假如有PET圖像外的圖像參與評(píng)價(jià)是，評(píng)價(jià)需要相互獨(dú)立15、PET檢測(cè)結(jié)果需要有2名或更多人員參與評(píng)價(jià)，并且要計(jì)算評(píng)價(jià)一致性水平第5頁/共24頁所有治療結(jié)束后2-12周進(jìn)行：優(yōu)點(diǎn)：可以避免治療相關(guān)性PET反應(yīng)缺點(diǎn)：失去治療的調(diào)整機(jī)會(huì)放化療治療過程進(jìn)行：優(yōu)點(diǎn)：有機(jī)會(huì)調(diào)整治療策略缺點(diǎn)：可能受治療相關(guān)性因素影響在治療前、中、后各進(jìn)行一次：第6頁/共24頁三項(xiàng)對(duì)食管腺癌患者的研究：化療前和第一療程化療結(jié)束后兩周進(jìn)行PET或PET/CT掃描，以SUV平均值下降35%為閾值可以預(yù)測(cè)患者的療效[1-3]。存在問題：

1、評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)？（如在第一周期化療后4周評(píng)估）可以導(dǎo)致完全相反的結(jié)果[4]。

2、持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的放療相關(guān)性損傷是否造成對(duì)PET檢測(cè)結(jié)果有影響？

Ribi等[5]報(bào)道了一項(xiàng)多中心試驗(yàn)的結(jié)果，66例進(jìn)展期食管癌在同步放化療結(jié)束后進(jìn)行第二次FDG-PET掃描，以SUV平均值下降40%來預(yù)測(cè)組織病理學(xué)緩解的敏感性為70%，特異性僅為50%。

[1]JClinOncol.2001;19:3058-65.[2]JClinOncol.2006;24:4692-98.[3]LancetOncol.2007;8:797–805.[4]EurJNuclMedMolImaging.2008[5]JClinOncology.2007;25(suppl):219S第7頁/共24頁145例50Gy/25F+3-4周期化療GTV：（CT和EUS）CTV:GTV上下2cmGTV前后左右1cmPTV:CTV上下1cmCTV前后左右0.5cm不做淋巴結(jié)預(yù)防ButtonMRetal.redjournal.2009,73:818英國wales大學(xué)：局部照射就足夠的（回顧性分析）中位生存：15月照射野內(nèi)失?。?5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（或合并局部復(fù)發(fā)）：27例野外區(qū)域復(fù)發(fā)：3例通過對(duì)根治性化放療同步治療后首發(fā)失敗部位的分析來評(píng)價(jià)食管癌放療外放范圍是否適合？結(jié)論：依據(jù)以上布野原則，邊界外放是足夠的。今后需要重點(diǎn)處理GTV復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題。第8頁/共24頁GTV確定方法食管片內(nèi)窺鏡（包括腔內(nèi)超聲）CT掃描PET/CT第9頁/共24頁目的：比較不同方法測(cè)定病變長(zhǎng)度與術(shù)后病理標(biāo)本所示差異。材料和方法：食管癌病變長(zhǎng)度的黃金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)切除食管癌標(biāo)本經(jīng)過10%福爾馬林固定24小時(shí)，沿縱軸解剖手術(shù)標(biāo)本并肉眼確定腫瘤邊界（按照該單位先期研究10%福爾馬林固定的回縮比例反推）。CT上所顯示食管腫瘤病灶標(biāo)準(zhǔn)：含氣：大于5mm，不含氣：大于10mm結(jié)果：74例患者，胸部CT、食管吞鋇造影和食管內(nèi)窺鏡檢查所獲得病變長(zhǎng)度與病理長(zhǎng)度比較符合率分別為42%,55%和73%。結(jié)論：內(nèi)窺鏡鏡檢長(zhǎng)度和吞鋇造影長(zhǎng)度與食管癌實(shí)際病灶長(zhǎng)度接近，但CT測(cè)量食管癌病灶長(zhǎng)度與實(shí)際的差距甚大。常常過長(zhǎng)的估計(jì)了食管癌病變長(zhǎng)度。腫瘤預(yù)防與治療雜志200859-61不同方法測(cè)量食管癌病變長(zhǎng)度的一致性分析

第10頁/共24頁ImprovingObserverVariabilityinTargetDelineationForGastro-oesophagealCancer-theRoleof18FDGPositronEmissionTomography/ComputedTomographyClinicalOncology200820:631-8觀察指標(biāo)：病變長(zhǎng)度，體積（排除累及淋巴結(jié)），不同時(shí)間或不同人勾畫的體積空間重合度第11頁/共24頁結(jié)論：PET信息參與顯著提高了靶區(qū)勾畫的一致性。第12頁/共24頁研究背景SUV值的不確定性

設(shè)備特異性空間分辨率圖像采集方式衰減校正方法圖像重建方法個(gè)體特異性腫瘤的代謝活性細(xì)胞密度血管密度腫瘤大小周圍組織的代謝活性第13頁/共24頁研究技術(shù)線路圖患者入組常規(guī)分期檢查18FDG-PET/CT檢查（包括局部CT增強(qiáng)掃描）能手術(shù)不能手術(shù)剔除術(shù)后病理檢查術(shù)后2-3周行放療體位下CT掃描臨床病理對(duì)照分析，勾畫靶區(qū)食管癌根治術(shù)+三野淋巴結(jié)清掃(標(biāo)記)第14頁/共24頁觀察指標(biāo)(1)

原發(fā)灶長(zhǎng)度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法評(píng)價(jià)的原發(fā)灶長(zhǎng)度與手術(shù)信息所確定的原發(fā)灶長(zhǎng)度比較的融合指數(shù)。即：

CI’CT&surg=L2CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L220&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L240&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L22.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L240%&surg/(L40%*Lsurg)

CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC第15頁/共24頁觀察指標(biāo)(2)

原發(fā)灶體積GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg不同方法評(píng)價(jià)的原發(fā)灶體積與手術(shù)信息所確定的原發(fā)灶體積比較的融合指數(shù)。即：

CICT&surg=GTV2CT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV220&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV240&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV22.5&surg/(GTV2.5*GTVsurg)CI40%&surg=GTV240%&surg/(GTV40%*GTVsurg)

CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg第16頁/共24頁不同方法勾畫原發(fā)灶GTV的長(zhǎng)軸范圍差異GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg第17頁/共24頁綜合考慮長(zhǎng)軸范圍和總體積，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)為閾值)可能是最準(zhǔn)確反映腫瘤原發(fā)病灶信息的方法。但因無法獲得食管癌橫斷面黃金標(biāo)準(zhǔn)，故建議在勾畫食管癌原發(fā)病灶GTV時(shí)應(yīng)綜合參照GTV20和CT的橫斷面信息。結(jié)論RadiotherOncol.2009,93(3):441-6第18頁/共24頁淋巴結(jié)CT診斷依據(jù)：淋巴結(jié)短徑是否>10mm正常和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小范圍存在交叉，故這一標(biāo)準(zhǔn)正確與否尚存爭(zhēng)議準(zhǔn)確度：45~88%EUS診斷依據(jù)：滿足以下條件中兩個(gè)及以上：邊界清、圓形、不均質(zhì)低回聲、大于10mm主觀標(biāo)準(zhǔn)，易出現(xiàn)診斷誤差有報(bào)道1/3的食管癌患者因探頭無法通過狹窄處而不可能進(jìn)行完整的腫瘤分期，使用受限準(zhǔn)確度：58~81%第19頁/共24頁敏感性％特異性％準(zhǔn)確性％陽性預(yù)測(cè)值％陰性預(yù)測(cè)值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特異性62.5-93.7%，準(zhǔn)確性86.7-92.8%，在敏感性、準(zhǔn)確性上較PET和CT都更勝一籌PET/CT:第20頁/共24頁16例食管癌患者手術(shù)后腫瘤狀態(tài)列表共摘除淋巴結(jié)144組(452個(gè))，其中有9例患者的21組(33個(gè))淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移NO.pT分期pN分期pM分期原發(fā)灶長(zhǎng)度(cm)X線分型摘除淋巴結(jié)組數(shù)（組）摘除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（個(gè)）以組為單位的轉(zhuǎn)移度以個(gè)為單位的轉(zhuǎn)移度1T2N1M1b3.2潰瘍8330.500.152T1N0M08.4糜爛12400.000.003T3N1M05.6潰瘍12360.170.194T4N1M05.6潰瘍10290.300.215T3N1M09.2潰瘍12370.170.056T3N1M1b4.8潰瘍11230.360.227T2N0M05.6潰瘍5100.000.008T1N0M03.2潰瘍8300.000.009T2N0M04.0隆起9220.000.0010T2N0M1b1.6蕈傘8230.130.0411T4N0M1b10.4潰瘍9260.110.0412T2N0M