人身保險(xiǎn)核保核賠課程考核大綱終審稿

（一）學(xué)習(xí)目的和要求（一）學(xué)習(xí)目的和要求人身保險(xiǎn)核保核賠課程考核大綱文稿歸稿存檔編號(hào)：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-課程名稱(chēng)：人身保險(xiǎn)核保核賠一、課程性質(zhì)與目標(biāo)（一）課程性質(zhì)和特點(diǎn)《人身保險(xiǎn)核保核賠》是中國(guó)保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院保險(xiǎn)實(shí)務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)等專(zhuān)業(yè)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)核心課程，該課程主要闡述人身保險(xiǎn)核保與理賠的原理、人身保險(xiǎn)核保業(yè)務(wù)知識(shí)和實(shí)務(wù)流程、人身保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)知識(shí)和實(shí)務(wù)流程，是一門(mén)理論性很強(qiáng)同時(shí)又與現(xiàn)實(shí)緊密結(jié)合的課程。（二）課程目標(biāo)與基本要求學(xué)生通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，能夠從人身保險(xiǎn)核保基礎(chǔ)理論出發(fā)深刻認(rèn)識(shí)個(gè)人壽險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的核保思路，掌握各險(xiǎn)種的核保要點(diǎn)，掌握針對(duì)不同人的核保思路，提高其核保實(shí)務(wù)能力；能夠掌握人身保險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)理論，掌握正常理賠案件的處理流程，通過(guò)具體的保險(xiǎn)理賠案例提升自己的理賠業(yè)務(wù)技能。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)核保與理賠的基礎(chǔ)理論知識(shí)，掌握核保與理賠的基本流程，在具體的案例中學(xué)會(huì)分析核保的要點(diǎn)及理賠案例。（三）與本專(zhuān)業(yè)其他課程的關(guān)系《人身保險(xiǎn)核保核賠》與保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的許多其它課程有著十分緊密的關(guān)系。從層次上講，《人身保險(xiǎn)核保核賠》是保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)中的高層次課程，屬于理論與實(shí)踐相結(jié)合的一門(mén)課程。以《人身保險(xiǎn)》、《保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)》、《保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)學(xué)概論》、《人身保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》等課程為基礎(chǔ)。二、課程考核內(nèi)容與考核目標(biāo)第一章核保基礎(chǔ)知識(shí)通過(guò)本章教學(xué)使學(xué)生掌握核保的概念、原則及意義，了解核保的起源與發(fā)展。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)核保的起源與發(fā)展第二節(jié)核保的概念、意義和原則一、核保的概念二、核保的意義.公平性一一維持差別費(fèi)率的公平原則.預(yù)防性一一防止逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn).安全性一一維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)及提高承保利潤(rùn)。.競(jìng)爭(zhēng)性一一利于業(yè)務(wù)人員的展業(yè)三、核保的原則.保證經(jīng)營(yíng)安全.實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期利潤(rùn).促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展（三）考核知識(shí)點(diǎn)核保的概念，核保的意義，核保的原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）.核保的起源與發(fā)展.核保的概念、意義和原則（重點(diǎn)）第二章人身保險(xiǎn)核保（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過(guò)本章教學(xué)使學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)核保的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、承保方法的應(yīng)用及核保結(jié)論的判斷，熟悉核保的流程及投保書(shū)、生存調(diào)查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)人身保險(xiǎn)核保的流程營(yíng)銷(xiāo)人員的核保一一第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇（-）營(yíng)銷(xiāo)人員核保的重要性.健全經(jīng)營(yíng).提高效率.減少合同糾紛.防止道德風(fēng)險(xiǎn)（二）營(yíng)銷(xiāo)人員核保的主要步驟（三）營(yíng)銷(xiāo)人員核保的注意事項(xiàng).注意避免道德風(fēng)險(xiǎn)，防止逆向選擇.注意投保人或被保險(xiǎn)人的健康狀況.正確指導(dǎo)投保人填寫(xiě)投保單及有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)卷.營(yíng)銷(xiāo)人員報(bào)告書(shū)要準(zhǔn)確、詳細(xì)體檢醫(yī)師的核保一一第二次風(fēng)險(xiǎn)選擇（一）保險(xiǎn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的不同.面對(duì)的人群不同.目的不同.判斷的結(jié)果不同（二）體檢醫(yī)師核保的步驟.聽(tīng)取被保險(xiǎn)人的告知.進(jìn)行身體檢查.完成體檢報(bào)告，提出核保建議（三）體檢醫(yī)師核保過(guò)程中的注意事項(xiàng).受檢人的身份驗(yàn)證.引導(dǎo)受檢人如實(shí)告知.發(fā)現(xiàn)可疑，詳細(xì)記錄.體檢資料的保密.體檢結(jié)果的處理三、核保人員的核保一一第三次危險(xiǎn)選擇生存調(diào)查一一第四次危險(xiǎn)選擇（一）生存調(diào)查的必要性（二）生存調(diào)查的內(nèi)容第二節(jié) 核保過(guò)程中的信息資料.投保書(shū).健康狀況及醫(yī)療情況告知.醫(yī)師體檢報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查.業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū).既往病史及住院病歷.生存調(diào)查.各類(lèi)問(wèn)卷及補(bǔ)充告知第三節(jié)人身保險(xiǎn)的核保結(jié)論一、核保結(jié)論的基本要素及其形式（一）評(píng)估部分（二）結(jié)論部分：該部分主要是指公司是否接受該投保文件及接受的方式。二、結(jié)論形成前應(yīng)考慮的主要因素三、形成結(jié)論的主要環(huán)節(jié)第四節(jié)人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估一、健康因素的評(píng)估（一）年齡（二）性別（三）身體機(jī)能狀況.體格.血壓（四）病史.現(xiàn)病史.既往病史（五）家族史.壽命.疾病.家族背景與家族習(xí)慣二、非健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（一）保險(xiǎn)利益（二）受益人（三）道德危險(xiǎn)（四）職業(yè)（五）生活習(xí)慣及嗜好三、財(cái)務(wù)因素評(píng)估第五節(jié)人身保險(xiǎn)的核保要點(diǎn)及實(shí)務(wù)流程（一）學(xué)習(xí)目的和要求（一）學(xué)習(xí)目的和要求一、個(gè)人保險(xiǎn)的核保（一）人壽保險(xiǎn).風(fēng)險(xiǎn)因素.核保處理結(jié)果（二）意外傷害保險(xiǎn)（三）健康保險(xiǎn)核保（四）保全中的核保二、團(tuán)體保險(xiǎn)核保（-）團(tuán)體保險(xiǎn)概述（二）團(tuán)體保險(xiǎn)核保時(shí)應(yīng)考慮的因素（三）團(tuán)體保險(xiǎn)核保的一般要求（三）考核知識(shí)點(diǎn)核保的流程、營(yíng)銷(xiāo)人員核保的注意事項(xiàng)、專(zhuān)職核保人員核保的步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、核保過(guò)程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、延期體的范圍、常見(jiàn)的拒保疾病、人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）掌握核保的流程、營(yíng)銷(xiāo)人員核保的注意事項(xiàng)、專(zhuān)職核保人員核保的步驟、生存調(diào)查的內(nèi)容、核保過(guò)程中的信息資料的分析、標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期體及拒保體的概念、次標(biāo)準(zhǔn)體的承保方式、延期體的范圍、常見(jiàn)的拒保疾病、人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。通過(guò)案例分析核保中的風(fēng)險(xiǎn)因素，判斷最佳承保方法第四章理賠基礎(chǔ)知識(shí)通過(guò)本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握保險(xiǎn)索賠與理賠的含義、新保險(xiǎn)法中關(guān)于理賠的相關(guān)規(guī)定及保險(xiǎn)理賠的任務(wù)，熟悉保險(xiǎn)理賠的意義及原則。（二）課程內(nèi)容一、保險(xiǎn)的索賠和理賠二、保險(xiǎn)理賠的意義.保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)的最終體現(xiàn).理賠是客戶服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響保險(xiǎn)公司的美譽(yù)度.理賠是保險(xiǎn)公司控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段三、理賠的基本原則四、保險(xiǎn)理賠的任務(wù).確定造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的真正原因.確定標(biāo)的的損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任.確定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度和損失金額.確定被保險(xiǎn)人應(yīng)得的賠償金額（三）考核知識(shí)點(diǎn)保險(xiǎn)索賠、理賠的概念、保險(xiǎn)理賠的任務(wù)及原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識(shí)記：保險(xiǎn)理賠、索賠的概念、保險(xiǎn)理賠的任務(wù)理解：保險(xiǎn)理賠的意義第五章人身保險(xiǎn)理賠（一）學(xué)習(xí)目的和要求通過(guò)本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)理賠的流程、人身保險(xiǎn)理賠相關(guān)詞語(yǔ)釋義，掌握人身保險(xiǎn)理賠案例的分析，使學(xué)生在案例分析中提高基本理賠知識(shí)，提升理賠案例的分析能力。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)人身保險(xiǎn)理賠流程一、接案（-）報(bào)案方式及要求（二）報(bào)案受理的內(nèi)容及操作步驟.報(bào)案登記.應(yīng)急措施.報(bào)案編號(hào)的設(shè)定.出險(xiǎn)人身份確認(rèn)二、立案（一）立案的條件（二）立案規(guī)則（三）作業(yè)流程.資料提交.立案審核及處理.立案登記.繕制報(bào)案登記表及理賠案件抄單.案件提交三、單證審核（一）初審的主要內(nèi)容（二）預(yù)付賠款的處理（二）預(yù)付賠款的處理（三）給付處理（三）給付處理.審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。.審核出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故.審核申請(qǐng)人所提供的證明資料是否完整、有效。.審核出險(xiǎn)人是否需要進(jìn)行傷殘觀察。.審核出現(xiàn)事故是否需要理賠（二）審核的作業(yè)流程.案件移入登記.審核保險(xiǎn)合同的有效性.審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì).審核事故證明材料.理賠調(diào)查確定及案件移交四、理賠調(diào)查（一）調(diào)查的基本要求（二）調(diào)查的主要方法（三）調(diào)查作業(yè)流程.案件移入登記.理賠調(diào)查.調(diào)查報(bào)告的撰寫(xiě).調(diào)查結(jié)果的處理五、理賠計(jì)算（一）案件移交及審核（二）拒賠處理（四）豁免處理（五）繕制《理賠計(jì)算書(shū)》（六）案件提交（七）補(bǔ)扣款計(jì)算說(shuō)明（八）注意事項(xiàng)六、復(fù)核與審批（-）復(fù)核內(nèi)容及要點(diǎn)（二）復(fù)核作業(yè)流程.案件提取.案卷復(fù)核.復(fù)核結(jié)果的處理（三）審批七、結(jié)案歸檔（一）案件移入登記（二）拒賠案件的處理（三）給付案件的處理（四）豁免案件的處理（五）領(lǐng)款處理（六）歸檔（七）注意事項(xiàng)八、預(yù)付賠款（一）預(yù)付賠款的條件（三）健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（三）健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（三）注意事項(xiàng)第二節(jié)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)一、人壽保險(xiǎn)理賠（-）人壽保險(xiǎn)理賠相關(guān)詞語(yǔ)釋義死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書(shū)、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死（二）人壽保險(xiǎn)對(duì)死亡保險(xiǎn)的限制性規(guī)定.被保險(xiǎn)人的條件.壽險(xiǎn)合同的訂立.保險(xiǎn)單的轉(zhuǎn)讓或質(zhì)押（三）人壽保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).疾病死亡理賠.意外傷害死亡給付.宣告死亡給付.自殺死亡給付二、健康保險(xiǎn)理賠（-）健康保險(xiǎn)理賠詞語(yǔ)釋義醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、必要而且合理的費(fèi)用、分級(jí)累進(jìn)比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、性病、艾滋?。ǘ┙】当ｋU(xiǎn)理賠的特點(diǎn).醫(yī)療費(fèi)用給付（一）學(xué)習(xí)目的和要求（一）學(xué)習(xí)目的和要求.殘疾給付.身體高度殘疾給付三、意外傷害保險(xiǎn)理賠（一）意外傷害保險(xiǎn)概述（二）意外傷害保險(xiǎn)理賠（三）考核知識(shí)點(diǎn).人身保險(xiǎn)理賠流程、出險(xiǎn)人身份的確認(rèn)、立案的條件、單證審核的主要內(nèi)容、審核的作業(yè)流程、調(diào)查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、理賠案件抄單的書(shū)寫(xiě)、理賠計(jì)算書(shū)的書(shū)寫(xiě)、預(yù)付賠款的條件。.概念：死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書(shū)、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、必要而且合理的費(fèi)用、分級(jí)累進(jìn)比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、性病、艾滋病。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）.識(shí)記：人身保險(xiǎn)理賠流程、立案的條件、單證審核的內(nèi)容、預(yù)付賠款的條件、死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書(shū)、索賠、拒賠、預(yù)付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫(yī)療證明材料、免賠額、共同保險(xiǎn)、觀察期、原位癌、必要而且合理的費(fèi)用、分級(jí)累進(jìn)比例給付、住院、責(zé)任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業(yè)病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、性病、艾滋病。.掌握不同人身保險(xiǎn)理賠案例的分析及給付。第七章理賠調(diào)查和保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查通過(guò)本章學(xué)習(xí)，要求學(xué)生了解和掌握、理賠調(diào)查的原則、方法和流程及人身保險(xiǎn)理賠調(diào)查的要點(diǎn)。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)理賠調(diào)查一、理賠調(diào)查的原則、方法和流程（-）理賠調(diào)查基本原則（二）理賠調(diào)查的方法1、文件的核實(shí)調(diào)查。2、實(shí)地調(diào)查訪問(wèn)（三）理賠調(diào)查的流程1、理賠實(shí)務(wù)流程。2、理賠各環(huán)節(jié)工作安排說(shuō)明二、人身保險(xiǎn)理賠調(diào)查（一）死亡給付調(diào)查1、非意外死亡。2、意外死亡。3、自殺死亡。4、他殺死亡。5、宣告死亡。（二）傷殘給付調(diào)查（三）重大疾病給付理賠調(diào)查（四）醫(yī)療費(fèi)用給付調(diào)查第二節(jié) 保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)查勘一、道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)查勘（六）損失處理中的欺詐（六）損失處理中的欺詐（一）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要點(diǎn)（二）保險(xiǎn)責(zé)任的查勘要點(diǎn)（三）其它相關(guān)工作二、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)查勘（三）考核知識(shí)點(diǎn)理賠調(diào)查的原則、方法和流程、道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識(shí)記：理賠調(diào)查的原則、方法和流程理解：道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察。第八章保險(xiǎn)欺詐（一）學(xué)習(xí)目的和要求掌握保險(xiǎn)欺詐的含義、熟悉保險(xiǎn)欺詐的常見(jiàn)情形及防范。（二）課程內(nèi)容第一節(jié)保險(xiǎn)欺詐概述一、保險(xiǎn)欺詐的含義二、常見(jiàn)的保險(xiǎn)欺詐（一）為欺詐而在購(gòu)買(mǎi)保單上的準(zhǔn)備（二）非保險(xiǎn)損失“轉(zhuǎn)化”為保險(xiǎn)損失（三）偽造損失（四）夸大或擴(kuò)大損失（五）偽造投保和出險(xiǎn)時(shí)間第二節(jié)保險(xiǎn)欺詐的防范一、展業(yè)時(shí)做好關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的宣傳工作二、完善保險(xiǎn)條款，剔除欺詐責(zé)任三、建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)四、建立資料基地，發(fā)揮信息職能（三）考核知識(shí)點(diǎn)保險(xiǎn)欺詐的含義、常見(jiàn)保險(xiǎn)欺詐的情形（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）識(shí)記：保險(xiǎn)欺詐的含義，常見(jiàn)保險(xiǎn)欺詐的情形理解：防范保險(xiǎn)欺詐三、關(guān)于大綱說(shuō)明和考核實(shí)施要求（一）考試大綱的目的和作用本課程考核大綱明確了《人身保險(xiǎn)核保與理賠學(xué)》課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容以及深度與廣度，也規(guī)定了本課程考試的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。因此，本大綱既是教學(xué)的指導(dǎo)教材，也是本課程考試命題的依據(jù)。（二）關(guān)于教材和主要參考書(shū)1、選用的教材：《人身保險(xiǎn)核保核賠》，保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院自編教材2、參考書(shū)目：《保險(xiǎn)核保與理賠》，張洪濤主