腫瘤科培訓資料培訓講義課件

腫瘤科培訓資料腫瘤科培訓資料1（優(yōu)選）腫瘤科培訓資料（優(yōu)選）腫瘤科培訓資料2信號傳導失常自分泌生長因子增加基質金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長因子/生長因子受體增加腫瘤形成的分子生物學基礎信號傳導失常自分泌生長因子增加基質金屬酶分泌增加癌基因激活血3腫瘤細胞生物學細胞復制過程正常細胞Dividing惡性轉化2個細胞雙倍化4個細胞16個細胞10x106個細胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測量10x109個細胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個細胞(40次的倍化)腫瘤重達2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個細胞雙倍化雙倍化腫瘤細胞生物學細胞復制過程正常細胞Dividing惡性轉化24腫瘤細胞生物學致癌因子細胞突變血管形成遷移及浸潤毛細血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤

對微環(huán)境的反應腫瘤細胞增生血管形成轉移轉移至其他組織和器官轉移多種細胞的移行（淋巴細胞，血小板）腫瘤細胞生物學致癌因子細胞突變血管形成遷移及浸潤毛細血管/靜5惡性腫瘤的流行病學WHO2000年數(shù)據全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的12.6%預計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達國家為29%惡性腫瘤正在成為21世紀人類的第一殺手！惡性腫瘤的流行病學WHO2000年數(shù)據全球新發(fā)惡性腫瘤患者6我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調整死亡率上升12%2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡1307特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療PD增加25%增加20%腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）現(xiàn)狀腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望率、增加局部治療的效果。5 死亡 0 死亡緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較滋養(yǎng)葉細胞瘤睪丸生殖細胞瘤Hodgkin病Burkitt淋巴瘤大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助總緩解期（Durationofoverallresponse)乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；腫瘤的診斷五級診斷1.臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2.特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）3.手術診斷（包括腔鏡）4.細胞學診斷（脫落細胞學，穿刺活檢等）

5.病理診斷特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）腫瘤的診斷五級診斷8腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物(1)甲胎蛋白肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動期、消化道癌癥。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原吸煙、妊娠、大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有1553%的病人增高。只有輔助價值。CA153主要是乳腺癌的標志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA199胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。

腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物(1)甲胎蛋白肝癌或生殖腺胚胎癌、9(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）不可測量病灶所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。PD增加25%增加20%某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。療效WHORECIST緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復較難。無效（效不更方，無效必改）；可根治的腫瘤（治愈率>30％）螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的PET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。臨床診斷（病史，癥狀和體檢）0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。SD非PR/PD非PR/PDCA153主要是乳腺癌的標志。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助CA153主要是乳腺癌的標志。分級 標準 % 功能狀態(tài)腎癌黑色素瘤子宮內膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤研究性化療（pilotstudy):腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望Duschinsky—合成5FU；腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個非特異性腫瘤標志物。細胞角蛋白19的可溶片段（CYFRA211）是一種新的檢測肺癌的腫瘤標記物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，特異性達87％。對鱗癌的敏感性高達76.5％。前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。神經元特異性烯醇酶（NSE）小細胞肺癌和神經母細胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變10腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結為主）2、CT（增強CT），一般需達到5mm薄層3、核磁4、骨掃描5、PETCTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結為主）PET-CT能11局部治療的主要途徑手術放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長的腫瘤細胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線粒子植入、術中放療、同位素內照射局部治療的主要途徑手術放療局部消融根治切除或姑12療效WHORECIST(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)內科治療前的檢查—基線檢查乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌一線、二線、三線治療方案；人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥射波刀（Cyberknife）大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經母細胞瘤大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。2000年以來:分子靶向治療1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；無效（效不更方，無效必改）；緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)內科治療前的檢查—基線檢查某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。頭頸部癌胃腸癌腫瘤治療的常用療效評價指標射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長的腫瘤細胞調節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號傳導途徑免疫治療：免疫細胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥療效WHO13外科手術治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復快。外科手術治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。14放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤的遠處轉移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復發(fā)；對深部臟器的放療容易損傷周圍臟器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復較難。放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤15螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調強放射治療）和IGRT（圖像引導放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉掃描方式，結合高科技計算機斷層影像導航調校，通過360度旋轉，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40cm×160cm范圍內的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細胞。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用16射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife17藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應率均在2030%藥物治療對腫瘤細胞的殺傷是相對非選擇性的腫瘤細胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn)藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應率均在2030%18內科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個可測量病灶)用常規(guī)技術，病灶直徑長度≥20mm或螺旋CT≥10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)內科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為注意：超聲波不能用19腫瘤病人的治療策略多學科綜合治療根據病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善病人的生活質量。綜合治療原則局部與全身并重分期治療個體化治療生存率與生活質量并重循證醫(yī)學腫瘤病人的治療策略多學科綜合治療20療效安全性腫瘤病人的治療策略療效安全性腫瘤病人的治療策略21病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 標準

% 功能狀態(tài)

0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動

90無需特殊照顧

1 有癥狀但行動不受限 80

70 不能工作,但可在家生活,

大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助

2<50%的時間臥床 60

50

3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療

30 疾病可能很快進展

4 100%臥床

10

5 死亡 0 死亡

ECOG KARNOFSKY病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 22腫瘤病人的治療策略TNM分期TumorNodesMetastasis腫瘤病人的治療策略TNM分期Tumor23腫瘤治療的常用手段腫瘤治療的常用手段24內科治療學化學治療學免疫及生物治療學中醫(yī)中藥治療學內分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療內科治療學化學治療學25

腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望

腫瘤內科治療的

歷史

26歷史回顧近６０年；里程碑1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；1957年Arnold—合成CTX；Duschinsky—合成5FU；實體瘤；1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、兒童白血病1990年以來紫杉類、健擇、拓撲異構酶I抑制劑喜樹堿衍生物2000年以來:分子靶向治療

某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。

歷史回顧近６０年；27內科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史內科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史28腫瘤化療的理論基礎細胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.5-1.5hS5-30hG21-2.5h死亡無增殖力細胞腫瘤化療的理論基礎細胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.529向血管外組織間隙浸潤2<50%的時間臥床 60標準方案已經過足夠病例的臨床研究，療效已得到Wilms瘤0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動腫瘤治療的常用療效評價指標回顧性/非隨機對照臨床研究手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)常規(guī)意義上的放療，不同類型射線腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望PD增加25%增加20%免疫治療：免疫細胞，生物制劑乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）臨床診斷（病史，癥狀和體檢）對鱗癌的敏感性高達76.1、超聲（淋巴結為主）明確治療目標（1）目的治療策略、方案。根治性化療（curativechemotherapy)淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。目的減輕癥狀；向血管外組織間隙浸潤明確治療目標（1）目的治療策30明確治療目標（2）研究性化療（pilotstudy):符合倫理學、醫(yī)德。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補充化療。目的清除微小轉移灶。新輔助化療（NeoAdjuvantchemotherapy):術前、放療前先行化療。目的降低轉移率、增加局部治療的效果。明確治療目標（2）研究性化療（pilotstudy):31“標準”方案、經驗與循證醫(yī)學標準方案已經過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實，且可以重復，得到普遍承認的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學（evidencemedicine)。“標準”方案、經驗與循證醫(yī)學標準方案已經過足夠病例的臨床研究32腫瘤治療的常用療效評價指標緩解率(ORRobjectiveresponserate)生存相關的療效指標生存質量（QoL:qualityoflife）藥物經濟學指標腫瘤治療的常用療效評價指標緩解率(ORRobjective33與生存相關的療效指標總緩解期（Durationofoverallresponse)從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復發(fā)的時間穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)從治療開始到評價為疾病進展的時間腫瘤進展時間（TTP）從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間無進展生存時間（PFS）從入組開始到腫瘤進展或死亡之間的時間總生存期（overallsurvival,OS）與生存相關的療效指標總緩解期（Durationofove34

緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較療效WHORECIST

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小50%維持4周縮小30%維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%增加20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶ORR=CR+PR緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較ORR=CR35化療停換藥指標（相對）無效（效不更方，無效必改）；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；嚴重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療?；熗Q藥指標（相對）無效（效不更方，無效必改）；36化療失敗的原因病人不能耐受；腫瘤抗藥；增殖比率低；瘤負荷過大；藥物方案不當；不規(guī)則化療?；熓〉脑?7

大樣本III期前瞻性隨機對照臨床研究Meta分析小樣本前瞻性隨機對照臨床研究非隨機的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機對照臨床研究病例報告，專家意見 循證醫(yī)學證據分級高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的

低水平

高水平大樣本III期前瞻性循證醫(yī)學證據分級高水平的循證醫(yī)學證據是38化療常見誤區(qū)化療恐懼癥一化療身體就垮；化療無效論化不化都一樣；化療肯定有效；化療對病人是個安慰；…………化療常見誤區(qū)39現(xiàn)狀神經元特異性烯醇酶（NSE）小細胞肺癌和神經母細胞瘤增高。射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。預計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達國家為29%射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。殺滅迅速生長的腫瘤細胞TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間5 死亡 0 死亡從治療開始到評價為疾病進展的時間對鱗癌的敏感性高達76.化療恐懼癥一化療身體就垮；分級 標準 % 功能狀態(tài)PET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。臨床診斷（病史，癥狀和體檢）分級 標準 % 功能狀態(tài)探索中的問題提高特異性（靶向性）希羅達；提高敏感性藥敏試驗；方法化學、物理、生物；減少毒性；合理的用法、途徑按處方說明進行；高劑量與低劑量如順鉑、5FU；聯(lián)合用藥數(shù)量、順序紫彬類鉑類；與其他手段聯(lián)合后產生的效果、毒性差異放療、靶向治療、熱療、生物治療等。根治與帶瘤生存…………現(xiàn)狀探索中的問題提高特異性（靶向性）希羅達40現(xiàn)狀可根治的腫瘤（治愈率>30％）

滋養(yǎng)葉細胞瘤睪丸生殖細胞瘤Hodgkin病Burkitt淋巴瘤大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經母細胞瘤

Wilms瘤有效，只有少數(shù)病人可能治的腫瘤（治愈率<30％）

急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）姑息療效

腎癌黑色素瘤子宮內膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤頭頸部癌胃腸癌配合手術提高治愈率

乳腺癌大腸癌骨肉瘤軟組織肉瘤肺癌

現(xiàn)狀可根治的腫瘤（治愈率>30％）41可根治的腫瘤（治愈率>30％）1957年Arnold—合成CTX；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。高劑量與低劑量如順鉑、5FU；3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。研究性化療（pilotstudy):射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。高劑量與低劑量如順鉑、5FU；符合倫理學、醫(yī)德。3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療殺滅迅速生長的腫瘤細胞0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動從治療開始到評價為疾病進展的時間與其他手段聯(lián)合后產生的效果、毒性差異放療、靶向治療、熱療、生物治療等。PET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法根治與帶瘤生存…………緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較病例報告，專家意見卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的腫瘤治療的常用療效評價指標特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）PD增加25%增加20%大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補殺滅迅速生長的腫瘤細胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療率、增加局部治療的效果。殺滅迅速生長的腫瘤細胞現(xiàn)狀腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）腫瘤的診斷手段—檢查項目非隨機的，單組的前瞻性臨床研究分級 標準 % 功能狀態(tài)1 有癥狀但行動不受限 802000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5；高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。PD增加25%增加20%高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的WHO2000年數(shù)據全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的12.腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）有效，只有少數(shù)病人可能治的腫瘤（治愈率<30％）CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。殺滅迅速生長的腫瘤細胞穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)現(xiàn)狀殺滅迅速生長的腫瘤細胞姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。新輔助化療（NeoAdjuvantchemotherapy):根治性化療（curativechemotherapy)淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。2000年以來:分子靶向治療全身抗腫瘤的主要治療途徑可根治的腫瘤（治愈率>30％）大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動療效WHORECIST高劑量與低劑量如順鉑、5FU；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；療效WHORECIST1 有癥狀但行動不受限 80目的治療策略、方案。腫瘤治療的常用療效評價指標針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同現(xiàn)狀在城市居民中，癌癥已占死因的首位。射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補CA153主要是乳腺癌的標志。內科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史可根治的腫瘤（治愈率>30％）是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調強放射治療）和IGRT（圖像引導放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉掃描方式，結合高科技計算機斷層影像導航調校，通過360度旋轉，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40cm×160cm范圍內的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細胞。無效（效不更方，無效必改）；總緩解期（Durationofoverallresponse)高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的盡早、正規(guī)、足量、足療程。PD增加25%增加20%無效（效不更方，無效必改）；依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療PD增加25%增加20%前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的SD非PR/PD非PR/PD病例報告，專家意見大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法從治療開始到評價為疾病進展的時間Wilms瘤腫瘤治療的常用療效評價指標腫瘤的診斷手段—檢查項目研究性化療（pilotstudy):一線、二線、三線治療方案；殺滅迅速生長的腫瘤細胞高劑量與低劑量如順鉑、5FU；PD增加25%增加20%可根治的腫瘤（治愈率>30％）研究性化療（pilotstudy):手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的?？筛蔚哪[瘤（治愈率>30％）粒子植入、術中放療、同位素內照射盡早、正規(guī)、足量、足療程。手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。對鱗癌的敏感性高達76.某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；可根治的腫瘤（治愈率>30％）大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5；從治療開始到評價為疾病進展的時間癌胚抗原吸煙、妊娠、大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤?？偵嫫冢╫verallsurvival,OS）(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)PD增加25%增加20%方法化學、物理、生物；研究性化療（pilotstudy):手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。在城市居民中，癌癥已占死因的首位。CA199胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):調節(jié)激素受體或抑制激素合成在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位?；煹匚坏恼雇碌乃幬铩⑿碌姆椒ㄐ碌亩拘?、療效、新的模式可根治的腫瘤（治愈率>30％）前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異42腫瘤科培訓資料腫瘤科培訓資料43（優(yōu)選）腫瘤科培訓資料（優(yōu)選）腫瘤科培訓資料44信號傳導失常自分泌生長因子增加基質金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長因子/生長因子受體增加腫瘤形成的分子生物學基礎信號傳導失常自分泌生長因子增加基質金屬酶分泌增加癌基因激活血45腫瘤細胞生物學細胞復制過程正常細胞Dividing惡性轉化2個細胞雙倍化4個細胞16個細胞10x106個細胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測量10x109個細胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個細胞(40次的倍化)腫瘤重達2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個細胞雙倍化雙倍化腫瘤細胞生物學細胞復制過程正常細胞Dividing惡性轉化246腫瘤細胞生物學致癌因子細胞突變血管形成遷移及浸潤毛細血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤

對微環(huán)境的反應腫瘤細胞增生血管形成轉移轉移至其他組織和器官轉移多種細胞的移行（淋巴細胞，血小板）腫瘤細胞生物學致癌因子細胞突變血管形成遷移及浸潤毛細血管/靜47惡性腫瘤的流行病學WHO2000年數(shù)據全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的12.6%預計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達國家為29%惡性腫瘤正在成為21世紀人類的第一殺手！惡性腫瘤的流行病學WHO2000年數(shù)據全球新發(fā)惡性腫瘤患者48我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調整死亡率上升12%2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡13049特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療PD增加25%增加20%腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）現(xiàn)狀腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望率、增加局部治療的效果。5 死亡 0 死亡緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較滋養(yǎng)葉細胞瘤睪丸生殖細胞瘤Hodgkin病Burkitt淋巴瘤大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助總緩解期（Durationofoverallresponse)乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；腫瘤的診斷五級診斷1.臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2.特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）3.手術診斷（包括腔鏡）4.細胞學診斷（脫落細胞學，穿刺活檢等）

5.病理診斷特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）腫瘤的診斷五級診斷50腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物(1)甲胎蛋白肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動期、消化道癌癥。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原吸煙、妊娠、大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有1553%的病人增高。只有輔助價值。CA153主要是乳腺癌的標志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA199胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。

腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物(1)甲胎蛋白肝癌或生殖腺胚胎癌、51(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）不可測量病灶所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。PD增加25%增加20%某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。療效WHORECIST緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復較難。無效（效不更方，無效必改）；可根治的腫瘤（治愈率>30％）螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的PET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。臨床診斷（病史，癥狀和體檢）0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。SD非PR/PD非PR/PDCA153主要是乳腺癌的標志。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助CA153主要是乳腺癌的標志。分級 標準 % 功能狀態(tài)腎癌黑色素瘤子宮內膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤研究性化療（pilotstudy):腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望Duschinsky—合成5FU；腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個非特異性腫瘤標志物。細胞角蛋白19的可溶片段（CYFRA211）是一種新的檢測肺癌的腫瘤標記物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，特異性達87％。對鱗癌的敏感性高達76.5％。前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。神經元特異性烯醇酶（NSE）小細胞肺癌和神經母細胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變52腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結為主）2、CT（增強CT），一般需達到5mm薄層3、核磁4、骨掃描5、PETCTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結為主）PET-CT能53局部治療的主要途徑手術放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長的腫瘤細胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線粒子植入、術中放療、同位素內照射局部治療的主要途徑手術放療局部消融根治切除或姑54療效WHORECIST(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)內科治療前的檢查—基線檢查乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌一線、二線、三線治療方案；人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥射波刀（Cyberknife）大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經母細胞瘤大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。2000年以來:分子靶向治療1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；無效（效不更方，無效必改）；緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)內科治療前的檢查—基線檢查某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。頭頸部癌胃腸癌腫瘤治療的常用療效評價指標射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長的腫瘤細胞調節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號傳導途徑免疫治療：免疫細胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥療效WHO55外科手術治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。手術治療水平已經到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復快。外科手術治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。56放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤的遠處轉移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復發(fā)；對深部臟器的放療容易損傷周圍臟器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復較難。放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤57螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調強放射治療）和IGRT（圖像引導放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉掃描方式，結合高科技計算機斷層影像導航調校，通過360度旋轉，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40cm×160cm范圍內的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細胞。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用58射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife59藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應率均在2030%藥物治療對腫瘤細胞的殺傷是相對非選擇性的腫瘤細胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn)藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應率均在2030%60內科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個可測量病灶)用常規(guī)技術，病灶直徑長度≥20mm或螺旋CT≥10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)內科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為注意：超聲波不能用61腫瘤病人的治療策略多學科綜合治療根據病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善病人的生活質量。綜合治療原則局部與全身并重分期治療個體化治療生存率與生活質量并重循證醫(yī)學腫瘤病人的治療策略多學科綜合治療62療效安全性腫瘤病人的治療策略療效安全性腫瘤病人的治療策略63病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 標準

% 功能狀態(tài)

0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動

90無需特殊照顧

1 有癥狀但行動不受限 80

70 不能工作,但可在家生活,

大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助

2<50%的時間臥床 60

50

3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療

30 疾病可能很快進展

4 100%臥床

10

5 死亡 0 死亡

ECOG KARNOFSKY病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 64腫瘤病人的治療策略TNM分期TumorNodesMetastasis腫瘤病人的治療策略TNM分期Tumor65腫瘤治療的常用手段腫瘤治療的常用手段66內科治療學化學治療學免疫及生物治療學中醫(yī)中藥治療學內分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療內科治療學化學治療學67

腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望

腫瘤內科治療的

歷史

68歷史回顧近６０年；里程碑1946年Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；1957年Arnold—合成CTX；Duschinsky—合成5FU；實體瘤；1970年初順鉑、阿霉素姑息—根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、兒童白血病1990年以來紫杉類、健擇、拓撲異構酶I抑制劑喜樹堿衍生物2000年以來:分子靶向治療

某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。

歷史回顧近６０年；69內科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史內科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史70腫瘤化療的理論基礎細胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.5-1.5hS5-30hG21-2.5h死亡無增殖力細胞腫瘤化療的理論基礎細胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.571向血管外組織間隙浸潤2<50%的時間臥床 60標準方案已經過足夠病例的臨床研究，療效已得到Wilms瘤0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動腫瘤治療的常用療效評價指標回顧性/非隨機對照臨床研究手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)常規(guī)意義上的放療，不同類型射線腫瘤內科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望PD增加25%增加20%免疫治療：免疫細胞，生物制劑乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）臨床診斷（病史，癥狀和體檢）對鱗癌的敏感性高達76.1、超聲（淋巴結為主）明確治療目標（1）目的治療策略、方案。根治性化療（curativechemotherapy)淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。目的減輕癥狀；向血管外組織間隙浸潤明確治療目標（1）目的治療策72明確治療目標（2）研究性化療（pilotstudy):符合倫理學、醫(yī)德。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補充化療。目的清除微小轉移灶。新輔助化療（NeoAdjuvantchemotherapy):術前、放療前先行化療。目的降低轉移率、增加局部治療的效果。明確治療目標（2）研究性化療（pilotstudy):73“標準”方案、經驗與循證醫(yī)學標準方案已經過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實，且可以重復，得到普遍承認的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學（evidencemedicine)?！皹藴省狈桨浮⒔涷炁c循證醫(yī)學標準方案已經過足夠病例的臨床研究74腫瘤治療的常用療效評價指標緩解率(ORRobjectiveresponserate)生存相關的療效指標生存質量（QoL:qualityoflife）藥物經濟學指標腫瘤治療的常用療效評價指標緩解率(ORRobjective75與生存相關的療效指標總緩解期（Durationofoverallresponse)從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復發(fā)的時間穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)從治療開始到評價為疾病進展的時間腫瘤進展時間（TTP）從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間無進展生存時間（PFS）從入組開始到腫瘤進展或死亡之間的時間總生存期（overallsurvival,OS）與生存相關的療效指標總緩解期（Durationofove76

緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較療效WHORECIST

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小50%維持4周縮小30%維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%增加20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶ORR=CR+PR緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較ORR=CR77化療停換藥指標（相對）無效（效不更方，無效必改）；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；嚴重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療?；熗Q藥指標（相對）無效（效不更方，無效必改）；78化療失敗的原因病人不能耐受；腫瘤抗藥；增殖比率低；瘤負荷過大；藥物方案不當；不規(guī)則化療。化療失敗的原因79

大樣本III期前瞻性隨機對照臨床研究Meta分析小樣本前瞻性隨機對照臨床研究非隨機的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機對照臨床研究病例報告，專家意見 循證醫(yī)學證據分級高水平的循證醫(yī)學證據是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的

低水平

高水平大樣本III期前瞻性循證醫(yī)學證據分級高水平的循證醫(yī)學證據是80化療常見誤區(qū)化療恐懼癥一化療身體就垮；化療無效論化不化都一樣；化療肯定有效；化療對病人是個安慰；…………化療常見誤區(qū)81現(xiàn)狀神經元特異性烯醇酶（NSE）小細胞肺癌和神經母細胞瘤增高。射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。預計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達國家為29%射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網絡集成與控制系統(tǒng)組成。殺滅迅速生長的腫瘤細胞TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）某種程度上而言，腫瘤內科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間5 死亡 0 死亡從治療開始到評價為疾病進展的時間對鱗癌的敏感性高達76.化療恐懼癥一化療身體就垮；分級 標準 % 功能狀態(tài)PET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。臨床診斷（病史，癥狀和體檢）分級 標準 % 功能狀態(tài)