急救-毒蛇咬傷

毒蛇咬傷醫(yī)學(xué)院外科教研室毒蛇咬傷定義：毒蛇咬傷(snakebite)是由具有毒牙的蛇咬破皮膚，蛇毒侵入人體引起局部和全身中毒的急癥。附圖：毒蛇的毒牙和毒腺一、常見毒蛇介紹生物學(xué)分類眼鏡蛇科海蛇科：海蛇眼鏡蛇眼鏡王蛇金環(huán)蛇銀環(huán)蛇蝮亞科蝰蛇科蝰亞科：蝰蛇蝮蛇五步蛇烙鐵頭竹葉青蛇附圖：眼鏡蛇1附圖：眼鏡蛇2附圖：眼鏡蛇3附圖：眼鏡王蛇附圖：銀環(huán)蛇1附圖：銀環(huán)蛇2附圖：金環(huán)蛇附圖：竹葉青蛇1附圖：竹葉青蛇1附圖：五步蛇附圖：烙鐵頭附圖：蝰蛇附圖：蝮蛇1附圖：蝮蛇2附圖：蝮蛇3附圖：蝮蛇4按致病機制分類神經(jīng)毒：銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇。血循毒：蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭?；旌隙荆貉劬ι?、眼睛王蛇、蝮蛇。小結(jié)：毒蛇的特征顏色較為鮮艷頭一般為三角形長有兩顆長毒牙（咬傷后牙痕不一樣）二、發(fā)病機制

“傷在表皮、病在全身”蛇毒的有毒成分（1）神經(jīng)毒（風(fēng)毒）－阻斷神經(jīng)肌肉接頭，引起肌肉麻痹，特別是呼吸肌麻痹可引起呼吸困難、窒息。血循毒（火毒）心臟毒－破壞心肌的機構(gòu)和功能。出血毒素－作用于細胞的粘合物質(zhì)，增加血管通透性。溶血毒素－使紅細胞溶解。蛇毒的有毒成分（2）各類酶蛋白水解酶（火毒）－使組織細胞壞死。磷脂酶A（風(fēng)火毒）－間接溶血，增加血管壁通透性，協(xié)助其他毒素進入神經(jīng)系統(tǒng)，促進炎性介質(zhì)釋放。透明質(zhì)酸酶（火毒）－溶解細胞與纖維間質(zhì)。三磷酸腺苷酶（風(fēng)火毒）－減少組織能量供給。三、臨床表現(xiàn)局部體征神經(jīng)毒蛇咬傷者：局部癥狀較輕，傷口一般不紅不腫，無滲液，微痛，甚至麻木，常被病人忽視而不及時處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。血循毒蛇咬傷者：局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。附圖：血循環(huán)與神經(jīng)度毒蛇咬傷的牙痕比較血循毒-毒蛇的牙痕神經(jīng)毒-毒蛇的牙痕附圖：血循毒-毒蛇咬傷傷口附圖：蝰蛇咬傷的表現(xiàn)附圖：眼鏡蛇咬傷的局部表現(xiàn)全身癥狀（1）神經(jīng)毒癥狀：早期無明顯不適1～4h后可出現(xiàn)全身中毒癥狀，開始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼，自汗等。因呼吸肌麻痹很快出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即給予人工輔助呼吸時，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無腸鳴音。一般經(jīng)人工維持呼吸3～14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。附圖：神經(jīng)毒-毒蛇咬傷的病人的表現(xiàn)流延、眼瞼下垂乏力、癱瘓附圖：呼吸支持全身癥狀（2）血循毒癥狀：全身癥狀可在１～２４h出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉酸痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、血小板嚴(yán)重下降或DIC、急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。全身癥狀（3）混合毒癥狀：全身癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、惡心嘔吐、全身肌肉酸痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。銀環(huán)蛇和金環(huán)蛇咬傷局部癥狀：牙痕如針尖大?。ā?，傷口無出血、紅腫，不痛不癢，僅輕度麻木感。全身癥狀：中毒癥狀發(fā)展快，傷后1～4h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉麻痹癥狀。頭頸部→胸部呼吸肌、膈肌→四肢肌肉。反方向恢復(fù)。蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙鐵頭、竹葉青蛇咬傷局部癥狀：傷口牙痕深大（）紅腫明顯、劇痛瘀斑、出血、滲血不止全身癥狀：全身多個器官出血、溶血、DIC。急性腎功能衰竭。多臟器功能衰竭（MODS）。眼鏡蛇和眼鏡王蛇咬傷局部癥狀：傷口兩個牙痕（??）紅腫痛迅速向近心端蔓延。周圍可見水皰、組織變黑、壞死、潰爛、潰瘍。部分需截肢、截指。眼鏡蛇和眼鏡王蛇咬傷全身癥狀：

神經(jīng)毒表現(xiàn)：眼鏡蛇咬傷輕，眼鏡王蛇咬傷重，可于0.5～2h內(nèi)出現(xiàn)呼停止、休克而死亡。血循毒以心臟毒為主：心律失常、心力衰竭等。四、診斷診斷要點被咬時看見毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩?；或給出常見毒蛇圖譜讓患者或家屬指認(rèn)。局部有2個牙痕的傷口，但局部癥狀因不同的致傷毒蛇種類，而有不同的局部癥狀。詳見臨床表現(xiàn)中的局部癥狀。出現(xiàn)全身的中毒癥狀，因致傷毒蛇種類不同，其全身癥狀亦不同，詳見臨床癥狀。五、治療治療原則急救：盡快局部傷口排毒，及早應(yīng)用抗蛇毒血清。全身治療：對輕癥可單純用中醫(yī)藥進行治療對病情危重，有并發(fā)癥出現(xiàn)或多臟器功能衰竭等應(yīng)強調(diào)以中西醫(yī)結(jié)合治療，待病情緩解之后再用中藥進行調(diào)理以鞏固療效。急救處理早期局部有效的去毒處理非常重要。原則是盡快對傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。方法如下：結(jié)扎法（綁扎法）排毒法破壞或抑制殘留蛇毒降溫法1.結(jié)扎法減緩蛇毒吸收和擴散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收?？`扎時間不要太長，應(yīng)每隔20分鐘稍放松1次。每次2～3min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過12h則不宜縛扎。2.排毒的方法（1）擴創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5cm，深達皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向遠心端傷口的周圍擠壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。2.排毒的方法（2）燒灼法：如當(dāng)時在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個放在傷口上點燃燒灼1～2次，局部高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。2.排毒的方法（3）吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時環(huán)境及條件決定。3.破壞蛇毒（1）胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000-6000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周圍注射達肌肉層或結(jié)扎上端進行套式封閉；根據(jù)病情，12-24h后仍可重復(fù)注射。注射時需注意，勿注入血管內(nèi)，要采取措施預(yù)防胰蛋白酶的過敏反。如無胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。3.破壞蛇毒（2）腎上腺皮質(zhì)激素：10mg地塞米松加入0.5%普魯卡因50ml于牙痕周圍封閉。依地酸鈉注射液：10～15%依地酸鈉4ml加入0.5％普魯卡因10ml作局部封閉和環(huán)狀封閉。局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2ml沿牙痕傷口局部注射。4.降溫療法可減輕疼痛，減緩毒液的吸收，降低毒素中酶的活性和局部代謝。將上肢浸于4～7℃冷水中3～4小時，然后改用冰袋。或1:5000的高錳酸鉀溶液浸泡或沖洗，維持24～36小時。傷口處理（1）患肢腫脹疼痛：雙柏散、中草藥。傷口潰爛、滲液：1:5000呋喃西林溶液濕敷。壞死組織多：清創(chuàng)，剪除壞死組織。傷口后期，肉芽新鮮，則用生肌膏外敷。草藥：半邊蓮草藥：白花蛇舌草傷口處理（2）如出現(xiàn)患肢腫脹有波動感，可切開減壓。當(dāng)傷口創(chuàng)面巨大，難以自行修復(fù)，或肌腱外露、斷損，肢體末端壞死，需行植皮術(shù)或截肢（指）術(shù)。附圖：眼鏡蛇咬傷患處潰瘍?nèi)碇委煛股叨狙澹ㄌ匦帲┓N類劑量(U/支)抗眼鏡蛇毒血清2000抗銀環(huán)蛇毒血清10000抗蝮蛇毒血清6000抗五步蛇毒血清8OOO抗蝰蛇毒血清5000抗金環(huán)蛇毒血清5000附：我國唯一生產(chǎn)抗蛇毒血清的藥廠上海賽倫生物技術(shù)有限公司，已于2012年5月完成升級改造，通過國家新版GMP認(rèn)證，年產(chǎn)量超過20萬支，完全能夠滿足市場需求。一旦毒蛇咬傷，抗蛇毒血清作為急救特效藥，不可或缺，為此，上海賽倫生物技術(shù)有限公司設(shè)立了服務(wù)熱線：400-016-9995。如有急需，醫(yī)療機構(gòu)和患者可直接與公司聯(lián)系。選擇抗蛇毒血清的專家意見（1）已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清。對已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：如對竹葉青蛇或烙鐵頭蛇咬傷者，可選擇抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。對眼鏡王蛇咬傷者，可選擇抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用，用量應(yīng)大，各用5～8支劑量。選擇抗蛇毒血清的專家意見（2）對致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清：以神經(jīng)毒癥狀為主者，可用抗銀環(huán)蛇毒血清。以血循毒癥狀為主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒癥狀為主者，可用抗眼鏡蛇毒血清與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用?？股叨狙迨褂们靶枰銎ぴ嚻ぴ嚪椒ǎ簠⒄战滩?69頁。皮試可疑陽性或弱陽性：脫敏治療（參照教材169頁）皮試陽性：病情危重者，征得病人同意并簽名后，并在注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。皮試強陽性：原則上禁止給藥。全身治療——中草制劑南通蛇藥片（季德勝蛇藥片）廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）上海蛇藥云南蛇藥附圖：季德勝蛇藥片主要成分：七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等。參考價格：RMB20元；每盒60片附：季德勝蛇藥片的參考用法首次量20片，先將藥片搗碎，用（黃）酒50ml加等量溫開水調(diào)勻內(nèi)服，（不會飲酒的人或小孩用酒量可酌減）以后每隔6h服一次，每次10片。也可調(diào)成糊狀，外敷患處（含腫脹的皮膚）。對各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蝎子咬傷有效。其它全身治療激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用呼吸興奮劑的應(yīng)用抗生素和清熱解毒中藥破傷風(fēng)抗毒素支持療法烏司他丁:是一種蛋白酶抑制劑常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（1）神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救：被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機械通氣的準(zhǔn)備。常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（2）急性腎功能衰竭的處理堿化尿液腎上腺皮質(zhì)激素的使用血透嚴(yán)格控制補液量利尿劑的使用常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（3）