危重病人的病情評估方法及程序

關(guān)于危重病人的病情評估方法及程序第一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。第二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持第三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病情評估的范圍

患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）第四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2022/12/19PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment2022/12/195臨床病情評估！病人的個(gè)體化因素評估！采用適合的評分標(biāo)準(zhǔn)評估！對臨床治療措施的反應(yīng)評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！第五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評價(jià)疾病嚴(yán)重程度第六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日評估的重點(diǎn)環(huán)節(jié)住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日評估的重點(diǎn)環(huán)節(jié)住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天

第八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日評估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外第九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日評估時(shí)限要求

對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。第十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日危重癥的評價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore第十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日較為常用的危重癥評分：早期預(yù)警評分(EWS)和改良早期預(yù)警評分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康狀況評分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度評分(GCS)；多器官功能不全評分(MODS)；急診膿毒癥死亡率評分(MEDS)；急性胰腺炎評分，上消化道出血評分......急危重癥病情評分第十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分

--3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的扳機(jī)點(diǎn)--5分需要緊急處理或收入?？撇》?、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)第十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)評分系統(tǒng)經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展階段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最為常用。由急性生理學(xué)評分、年齡和

患病前的慢性健康狀況3部分組成。

總分值為0-71分。

臨床應(yīng)用：非特異性疾病病情程度評價(jià)和預(yù)后預(yù)測

適用于ICU、急診。APACHE評分第十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

APACHEⅡ

分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越

高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大。--<10分，院內(nèi)死亡的可能性??；--10-20分，病死率約50%；--＞20分，病死率約80-100%。

APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測有較好的準(zhǔn)確度，對病

情嚴(yán)重程度的評價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段

時(shí)，對患者病死率的預(yù)測往往較實(shí)際病死率偏高。APACHE評分第十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評價(jià)不如其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

APACHEⅡ參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證。

急診病人應(yīng)用受限。--因APACHEⅡ評分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長。APACHE評分第十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)睜眼EyeOpening評分自動(dòng)spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1最佳語言反應(yīng)評分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1第十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日重度意識(shí)障礙昏迷：＜8分中度意識(shí)障礙：11-9分輕度意識(shí)障礙：14-12分正常：15分3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表第十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日SOFA評分系統(tǒng)

SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價(jià)患者的病情，與MODS評分互為補(bǔ)充第二十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第二十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評分組成:每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分第二十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日MODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評分>20分時(shí)，病死率達(dá)100％②與存活患者住ICU時(shí)間長短呈正相關(guān)關(guān)系③各個(gè)變量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大第二十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日MODS評分第二十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴(yán)重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級(jí)法第二十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)疾病評分

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評估——TIMI危險(xiǎn)積分

STE-ACS危險(xiǎn)分層評估——TIMI-STEMI危險(xiǎn)評分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評估——GRACE預(yù)測計(jì)分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評分—CADILLAC危險(xiǎn)評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級(jí)第二十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日TIMI危險(xiǎn)積分第二十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日GRACE危險(xiǎn)評分第二十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日GRACE危險(xiǎn)評分第二十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日房顫血栓危險(xiǎn)度評分(CHADS2評分):危險(xiǎn)因素評分充血性心衰1高血壓1年齡＞75歲1糖尿病1既往卒中2總分6CHADS評分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。第三十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評分第三十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日肺炎嚴(yán)重程度評分

PSI評分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細(xì)胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。

CURB—65評分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。第三十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日臨床肺部感染評分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對其進(jìn)行改良主要用于評價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第三十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第三十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日臨床肺部感染評分

CPIS評分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險(xiǎn)性高

CPIS評分降低，病情緩解

CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降第三十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日急性肺栓塞評分

Wells評分

Claudia評分

Geneava評分

SYSU評分第三十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日消化系統(tǒng)疾病評分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分第三十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日急性上消化道出血的Rockall評分

Rockall于1995年提出對病死率有可重復(fù)性預(yù)測價(jià)值第三十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Rockall評分

第三十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日急性上消化道出血的Rockall評分

0～3分死亡危險(xiǎn)很低

4～5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％

6～8分最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上對死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測第四十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日外科POSSUM評分

1991年Copeland等根據(jù)患者主要癥狀、體征、生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對患者手術(shù)預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，簡稱POSSUM評分系統(tǒng))。第四十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第四十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氫根<18mmol/l第四十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日提示病情危重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征11心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速、低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑心動(dòng)過緩（提示臨終狀態(tài)）2呼吸系統(tǒng)呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌應(yīng)用、低氧飽和度、呼吸過緩（提示臨終狀態(tài)）

3消化系統(tǒng)嘔血、黑便、黃疸、咖啡樣嘔吐物

第四十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日提示病情危重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征2

4泌尿系統(tǒng)少尿

5神經(jīng)系統(tǒng)清醒程度降低、意識(shí)模糊、激越、進(jìn)攻行為

6代謝酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重高鉀和低鈉）、嚴(yán)重貧血、血小板減少、凝血障礙、乳酸增高

7其他出汗

第四十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）第四十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)第四十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷第四十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺第四十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氣道要點(diǎn)氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和意識(shí)狀態(tài)代償機(jī)制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應(yīng)第五十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鳴史，呼吸急促40次/min，大汗，焦慮，流涎。他的輔助呼吸肌肉出現(xiàn)疲勞征象，下面最恰當(dāng)?shù)拇胧┦牵篈、快速誘導(dǎo)喉鏡插管B、環(huán)甲膜切開C、鎮(zhèn)靜并插入喉罩D、帶活瓣的儲(chǔ)氧面罩100%吸氧E、用帶活瓣的復(fù)蘇氣囊100%吸氧，呼叫專家?guī)椭?zhǔn)備氣管插管設(shè)備第五十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日呼吸評估

(Breathingassessment)呼吸頻率第五十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日呼吸要點(diǎn)呼吸頻率增加是評價(jià)危重病患者的一個(gè)較好指標(biāo)脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時(shí)，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止正常情況下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困難或呼吸窘迫時(shí)，氧耗增至全身氧耗的20~50%第五十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動(dòng)，意識(shí)模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%治療無效，病情惡化第五十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日SPO2與PO2既不是高氧血癥的良好指標(biāo)也不是通氣不足的敏感指標(biāo)解釋PaO2時(shí)一定不要忽略吸入氧濃度第五十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日吸氧與動(dòng)脈氧合及氧輸送動(dòng)脈氧分壓氧輸送吸氧時(shí)PaO2升高組織氧輸送增加第五十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量第五十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日循環(huán)要點(diǎn)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價(jià)組織灌注意識(shí)狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端第五十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

<90mmHg時(shí)，都應(yīng)被當(dāng)成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察第五十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

<90mmHg時(shí)，都應(yīng)被當(dāng)成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察第六十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日低血壓多發(fā)性創(chuàng)傷患者在止血前限制補(bǔ)液（僅補(bǔ)到休克逆轉(zhuǎn)時(shí)，即將平均動(dòng)脈壓控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人們很大程度的認(rèn)可第六十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日評估血容量

嬰兒：90ml/kg兒童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg第六十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml第六十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第六十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時(shí)常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染第六十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒第六十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長心動(dòng)過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重第六十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價(jià)第六十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注第六十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日有關(guān)CVP的說明正常人坐位時(shí)CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療第七十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日影響CVP的因素血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性第七十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日危重病液體治療的常見錯(cuò)誤CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動(dòng)過速由液體缺乏引起,此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使得CVP達(dá)到12mmHg,以除外低血容量第七十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第七十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點(diǎn)恢復(fù)器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第七十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第七十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第七十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)第七十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日意識(shí)狀態(tài)要點(diǎn)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)需經(jīng)常檢查瞳孔在伴有精神狀態(tài)改變的任何一個(gè)病人均應(yīng)估計(jì)血糖水平在有精神變化的患者時(shí)要警惕電解質(zhì)紊亂第七十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

第七十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第八十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行

ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況第八十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例一名32歲男性患者因車禍出現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷，包括股骨骨折及嚴(yán)重顱腦損傷?；颊邞?yīng)用機(jī)械通氣過程中發(fā)生心跳停止。以下哪一項(xiàng)是最恰當(dāng)?shù)某醪教幚?？A：應(yīng)用血管活性藥物升高血壓，評估有無氣胸可能B：檢查是否存在呼吸機(jī)故障，同時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查C：將患者脫離呼吸機(jī)，并采用復(fù)蘇球囊以100%氧進(jìn)行手法通氣D：氣道吸痰，同時(shí)靜脈輸注1升生理鹽水或乳酸林格液第八十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氧合下降胸廓運(yùn)動(dòng)?調(diào)FiO2=1.0第八十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氧合下降胸廓運(yùn)動(dòng)?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機(jī)故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能No第八十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氧合下降胸廓運(yùn)動(dòng)?調(diào)FiO2=1.0體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置Yes第八十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氧合下降胸廓運(yùn)動(dòng)?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機(jī)故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能YesNo第八十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例:摘要64歲男性因AECOPD導(dǎo)致呼吸性酸中毒收住ICU吸煙史120pack-year既往史：肺功能檢查提示嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙(FEV134%)第八十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例:摘要治療措施支氣管解痙藥物吸入治療靜脈茶堿甲基強(qiáng)的松龍抗生素24小時(shí)后ABG：7.44/45/55轉(zhuǎn)入普通病房第八十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例:摘要2天后再次出現(xiàn)急性支氣管痙攣及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60氣管插管+手法通氣血壓下降(SBP60mmHg)大量輸液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第八十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例:摘要ABG:7.31/41/60竇性心律，電機(jī)械分離(EMD)開始心肺復(fù)蘇排除可逆因素肺動(dòng)脈栓塞張力性氣胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第九十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日病例: