《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》醫(yī)療培訓演示教學課件

《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》專家共識解讀《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》專家共識解讀內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測2內(nèi)容專家共識編寫的意義2專家共識編寫意義急診科最常見的癥狀之一，急診工作量的4.7%~5.4%；病因構(gòu)成復雜，病情千變?nèi)f化，疾病譜危險程度跨度巨大；疼痛與病情的嚴重程度不成平行關系；早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治急性胸痛：3專家共識編寫意義急診科最常見的癥狀之一，急診工作量的4.7%專家共識編寫意義分類病因心血管系統(tǒng)疾病急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病變、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、主動脈竇瘤破裂、肺栓塞、肺動脈高壓、梅毒性心血管病等非心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、血氣胸、膿胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等消化系統(tǒng)疾病食道炎、食道裂孔疝、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、食道破裂等胸廓疾病急性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、蜂窩織炎、肌炎、非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm?。⑿馗贡谘ㄐ造o脈炎（Mondor?。┑瓤v隔疾病縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔腫瘤等其它病變頸椎疾病、膈疝、膈下膿腫、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎、脾梗死、心臟神經(jīng)官能癥等4專家共識編寫意義分類病因心血管系統(tǒng)疾病急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)高危胸痛救治不力，低危胸痛過度診療；在美國，5％的ACS患者因癥狀不典型從急診直接離院，其中16％因錯失救治時機而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病；目前我國尚缺少大型臨床注冊研究來提供國內(nèi)相關數(shù)據(jù)，預計情況不容樂觀；專家共識編寫意義救治問題：5高危胸痛救治不力，低危胸痛過度診療；專家共識編寫意義救治問題早期、快速、診斷治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，爭取最佳搶救時機，改善患者臨床預后；盡快、合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的檢查和治療，在保證患者安全基礎上節(jié)省醫(yī)療資源專家共識編寫意義巨大挑戰(zhàn)：6早期、快速、診斷治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，專家共識編寫意義如何進行病因?qū)W診斷及危險評估病史危險因素影像學檢查體格檢查生物標志物檢測心電圖診斷、危險評估7專家共識編寫意義如何進行病因?qū)W診斷及危險評估病史危險因素影像專家共識編寫意義標志物檢測8專家共識編寫意義標志物檢測8專家共識編寫意義生物標志物研究及臨床應用發(fā)展迅速，已成為臨床上評估急性胸痛患者的重要指標；在快速診斷和鑒別、危險分層、預后判斷與治療決策中起到關鍵性的作用（cTn，CK-MB，BNP/NT-proBNP，D-二聚體，CRP等）；新的生物標志物，在一定程度上反映了心肌缺血和（或）斑塊不穩(wěn)定性等病理生理學過程，在ACS診斷和預后評價中可能發(fā)揮重要作用（H-FABP、IMA和MPO等）9專家共識編寫意義生物標志物研究及臨床應用發(fā)展迅速，已成為臨床專家共識編寫意義規(guī)范急性胸痛診治行為；為科學診治患者提供依據(jù)；滿足臨床醫(yī)生工作需要；更好的服務患者編寫意義10專家共識編寫意義規(guī)范急性胸痛診治行為；編寫意義10內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測11內(nèi)容專家共識編寫的意義11寫作內(nèi)容1、前言2、心肌損傷生物標志物2.1cTn2.2CK-MB2.3MYO2.4H-FABP2.5IMA3、心臟功能生物標志物

BNP、NT-proBNP4、止凝血生物標志物D-二聚體5、胸痛相關炎性生物標志物

5.1CRP5.2hs-CRP5.3MPO5.4PCT5.5PLA25.6BigET-16、急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測在指導急診胸痛臨床決策中的作用及意義12寫作內(nèi)容1、前言5、胸痛相關炎性生物標志物12寫作內(nèi)容1、概述：起源，分子結(jié)構(gòu)，理化性質(zhì)，代謝動力學2、應用指征：

①早期診斷；②危險分層；

③預后判斷；④其他；3、診斷臨界值4、鑒別診斷5、其他圍繞“胸痛”這一癥狀學展開跟進最新指南推薦或最新研究進展13寫作內(nèi)容1、概述：起源，分子結(jié)構(gòu)，理化性質(zhì)，代謝動力學圍繞“心肌損傷生物標志物cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心肌損傷標志物，是診斷AMI和對ACS危險分層的主要依據(jù)cTn測定值高于參考范圍上限第99百分位值（變異系數(shù)(CV)≤10％）時提示心肌損傷臨床懷疑ACS時，患者來院即刻采血測定cTn，對于無法早期確診的胸痛患者，首次cTn為陰性，可間隔3～6小時或在癥狀發(fā)作10～12小時后復查以排除AMIcTn14心肌損傷生物標志物cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心心肌損傷生物標志物解讀cTn結(jié)果時應綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、胸痛發(fā)作時間以及靜息12導聯(lián)ECG的結(jié)果臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標志物結(jié)果而延誤早期治療AMI患者cTn自身抗體的發(fā)生率在10%~20%，自身抗體的干擾能夠?qū)е录訇幮越Y(jié)果或檢出延遲，在臨床上需要引起重視cTn15心肌損傷生物標志物解讀cTn結(jié)果時應綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、胸心肌損傷生物標志物hs-cTn檢測范圍是傳統(tǒng)cTn范圍的1/100到1/10發(fā)病后3h以內(nèi)2次檢測對診斷AMI的敏感度可達100％歐洲心臟病學會（ESC）在2011年頒布的NSTE-ACS指南已將hs-cTn作為ACS診斷和危險分層的主要依據(jù)。2015年ESCNSTE_ACS指南進一步強調(diào)Hs-cTn的作用。對急性MI具有較高的陰性預測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關。升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（>90%）。升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關。hs-cTn16心肌損傷生物標志物hs-cTn檢測范圍是傳統(tǒng)cTn范圍的1/心肌損傷生物標志物如果沒有條件檢測cTn，采用CK-MB作為最佳替換指標溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）由于檢測窗口期相對較短，CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心梗NSTE-ACS患者，入院后CK-MB濃度與30天死亡率呈正相關CK-MB17心肌損傷生物標志物如果沒有條件檢測cTn，采用CK-MB作為心肌損傷生物標志物AMI早期診斷：1～3小時血中濃度迅速上升，6～9小時達峰值，24～36小時恢復到正常水平判斷再梗死或梗死范圍是否擴展：AMI發(fā)生10小時后血MYO再次升高連續(xù)檢測可排除急性損傷：陰性預測值近100%判斷心臟手術患者心肌損傷程度和愈合情況MYO18心肌損傷生物標志物AMI早期診斷：1～3小時血中濃度迅速上升心臟功能生物標志物心力衰竭診斷：具有高特異性和敏感性，與心衰嚴重程度呈正相關2014中國心力衰竭指南：死亡風險預測：NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡風險較高；>1000pg/ml提示長期死亡風險較高心衰療效評估：水平降幅≥30%可作為治療有效的標準可疑ACS患者的危險分層：2014年AHA/ACCNSTE-ACS指南中指出，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危險分層BNP與NT-probnp19心臟功能生物標志物心力衰竭診斷：具有高特異性和敏感性，與心衰心臟功能生物標志物排除急性肺栓塞：D-二聚體檢測診斷PE的陰性預測值及敏感性極高，可作為PE診斷的首選過篩試驗排除急性主動脈夾層：D-二聚體檢測用于排除AAD的臨床價值與靜脈血栓栓塞癥的價值基本一致ACS的病情評估：復雜病變組血漿D-二聚體水平高于簡單病變組D-二聚體20心臟功能生物標志物排除急性肺栓塞：D-二聚體檢測診斷PE的陰內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測21內(nèi)容專家共識編寫的意義21急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復雜多樣，但根據(jù)疾病特點、危險程度及救治需求，可將其歸納為三大類：

①ACS

②致命性非心肌缺血性胸痛（PE、AAD、急性張力性氣胸等）

③非致命性非心肌缺血性胸痛（胃食管反流、肋軟骨炎、帶狀皰疹

等）應強調(diào)“急診思維”而不是“心血管思維”快速、有序分揀入上述三類疾病中，實現(xiàn)高?；颊咴缙诰戎?、低?；颊吆侠矸至?2急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復雜急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，均應進行病史采集（簡短、有針對性）、體格檢查及靜息12導聯(lián)ECG如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危險因素及發(fā)病特征，且出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或心電活動不穩(wěn)定或提示心力衰竭，應及時對癥處理且盡早聯(lián)合檢測心肌損傷標志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚體如果沒有上述三種情況，可根據(jù)具體病因考慮，有針對性的檢測一類或兩類指標完成疾病的診斷或排除診斷，確診后再聯(lián)合檢測其他指標實現(xiàn)危險分層和預后判斷（詳見流程圖）23急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）24急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）24急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）25急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）25急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）流程圖（完整）流程圖（完整）急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測導致急性致命性胸痛的主要原因，診斷方法簡單明確ECG提示STEMI，則按照STEMI臨床路徑處理，無需等待心肌損傷標志物的結(jié)果ACS28急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測導致急性致命性胸痛的主要原因，診斷急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測提高AMI的檢出和排除率：在發(fā)病6小時以內(nèi)的胸痛患者，cTn聯(lián)合檢測CK-MB及MYO具有更高的敏感性和陰性預測值提高再梗死的檢出率：cTn聯(lián)合檢測CK-MB或MYOAMI診斷：標志物聯(lián)合檢測29急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測提高AMI的檢出和排除率：在發(fā)病6急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義：動態(tài)檢測心臟生物標志物（主要為cTn）水平升高和（或）下降，至少有一個檢測值超過參考值上限（URL）第99百分位2014年AHA/ACCNSTE-ACS管理指南，初次ECG無心肌缺血診斷價值且cTn陰性時，應注意復查ECG，且3~6小時后動態(tài)檢測cTn第一次檢測陰性無法排除AMI時，二次檢測僅需檢測cTn，沒有必要聯(lián)合CK-MB及MYOAMI診斷：標志物聯(lián)合檢測30急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義：動急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測判斷心功能狀態(tài)：如對ACS患者聯(lián)合檢測BNP/NT-proBNP，有助于明確其是否并發(fā)心力衰竭，以及心衰的嚴重程度及預后指導抗栓藥物應用：對于懷疑出血風險增加的患者，聯(lián)合凝血功能及血栓彈力圖檢測可明確患者的出凝血狀態(tài)及血小板功能診斷是否存在感染：如患者出現(xiàn)發(fā)熱，可加查PCT、CRP等指標危險分層：cTnT、NT-proBNP和CRP三者聯(lián)合，其中兩項或三項指標同時升高則預示NSTE-ACS患者的6個月不良事件風險增加ACS評估：標志物聯(lián)合檢測31急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測判斷心功能狀態(tài)：如對ACS患者聯(lián)合急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者進行確診性影像學檢查，爭取治療的黃金時間中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛”，節(jié)約醫(yī)療資源致命性非心肌缺血性胸痛32急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者致急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC急性PE診治指南推薦，應用Wellsscore對不伴有休克或低血壓的疑似PE患者進行可能性評估Wellsscore≤4的“不大可能”患者，如果D-二聚體為陰性，可無需進行影像學檢查，直接排除PEWellsscore＞4的“很可能”患者，無需關注D-二聚體結(jié)果，直接進行螺旋CT或血管造影檢查來明確診斷排除肺栓塞33急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC急性PE診治指Wells評分34Wells評分34急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC主動脈疾病診斷和治療指南推薦，根據(jù)評分工具識別急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性低度可能的患者，D-二聚體陰性可以認為排除夾層高度可能的患者，D-二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查排除主動脈夾層35急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC主動脈疾病診斷和治急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測

注：滿足一個特征類別即記1分；0~1分為低度可能2~3分為高度可能36急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測注：滿足一個特征類別即記1分；3急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測D二聚體升高與患者短期病死率增加有關低水平BNP和NT-proBNP可預測患者短期轉(zhuǎn)歸良好，陰性預測值較高血漿cTn升高提示PE預后不良H-FABP也發(fā)現(xiàn)對PE的預后有預測價值肺栓塞預后判斷37急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測D二聚體升高與患者短期病死率增加有急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測如胸膜炎、胃食管反流、肋軟骨炎、帶狀皰疹等多依靠典型的臨床表現(xiàn)排除其他致命性疾病后得以診斷可根據(jù)具體的臨床實際情況選擇需要檢測的生物標志物非致命性非心肌缺血性胸痛38急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測如胸膜炎、胃食管反流、肋軟骨炎、帶急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測為急性胸痛患者的診療工作提供更好的客觀依據(jù)有利于提高疾病診斷的敏感性和特異性提高危險分層及預后判斷的能力避免漏診和誤診減少不必要的昂貴檢查，縮短留觀時間，減少醫(yī)療資源的浪費39急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測為急性胸痛患者的診療工作提供更好的急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急診工作特殊性和急迫性根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和疾病的發(fā)展階段，結(jié)合每種標志物的代謝動力學特點及臨床意義，有針對性的進行標志物聯(lián)合應用酌情進行相應的影像學或其他進一步檢查40急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急診工作特殊性和急迫性40急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測縮短急診心臟標志物報告時間提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率加快非致命性胸痛患者的早期分流減少急診患者的等待時間，提高患者滿意度POCT41急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測縮短急診心臟標志物報告時間POCT

需要快速獲得檢測結(jié)果肌鈣蛋白陰性排除價值高非專業(yè)檢測人員，并且很忙碌非專業(yè)檢測環(huán)境不同檢測組合需求≤20min獲得結(jié)果肌鈣蛋白以99百分位為cut-off值全自動，減少護士操作時間和誤差全封閉無血樣暴露，生物安全性高檢測參數(shù)可以自由組合

與實驗室相關性良好

支持第三方質(zhì)控急診科心臟標志物檢測特點理想的急診科POCT急診科選擇POCT的要求需要快速獲得檢測結(jié)果≤20min獲得結(jié)果急診科心臟標志物醫(yī)生期待時間檢驗人員估計時間實際樣本檢測時間檢驗科可以滿足急診的要求嗎？醫(yī)生期待時間檢驗人員估計時間實際樣本檢測時間檢驗科可以滿足急胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件㈡必備的輔助檢查條件（4.快速檢驗：）急性胸痛鑒別診斷所需要的肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等檢驗項目應可以在20分鐘內(nèi)獲得檢查結(jié)果，且為全天候開放項目說明：需上傳以下材料：1TNI/T檢查方法（床旁或檢驗科完成）2近6個月TNI/T結(jié)果報告時間的月度變化趨勢

中國胸痛中心認證體系（第三版）中國胸痛中心認證體系胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件中國胸痛中心認證體系《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》醫(yī)療培訓演示教學課件ThankYou!ThankYou!《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》專家共識解讀《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標志物聯(lián)合應用》專家共識解讀內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測48內(nèi)容專家共識編寫的意義2專家共識編寫意義急診科最常見的癥狀之一，急診工作量的4.7%~5.4%；病因構(gòu)成復雜，病情千變?nèi)f化，疾病譜危險程度跨度巨大；疼痛與病情的嚴重程度不成平行關系；早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治急性胸痛：49專家共識編寫意義急診科最常見的癥狀之一，急診工作量的4.7%專家共識編寫意義分類病因心血管系統(tǒng)疾病急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病變、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、主動脈竇瘤破裂、肺栓塞、肺動脈高壓、梅毒性心血管病等非心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、血氣胸、膿胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等消化系統(tǒng)疾病食道炎、食道裂孔疝、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、食道破裂等胸廓疾病急性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、蜂窩織炎、肌炎、非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。⒗吖枪钦?、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm?。?、胸腹壁血栓性靜脈炎（Mondor?。┑瓤v隔疾病縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔腫瘤等其它病變頸椎疾病、膈疝、膈下膿腫、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎、脾梗死、心臟神經(jīng)官能癥等50專家共識編寫意義分類病因心血管系統(tǒng)疾病急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)高危胸痛救治不力，低危胸痛過度診療；在美國，5％的ACS患者因癥狀不典型從急診直接離院，其中16％因錯失救治時機而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾?。荒壳拔覈腥鄙俅笮团R床注冊研究來提供國內(nèi)相關數(shù)據(jù)，預計情況不容樂觀；專家共識編寫意義救治問題：51高危胸痛救治不力，低危胸痛過度診療；專家共識編寫意義救治問題早期、快速、診斷治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，爭取最佳搶救時機，改善患者臨床預后；盡快、合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的檢查和治療，在保證患者安全基礎上節(jié)省醫(yī)療資源專家共識編寫意義巨大挑戰(zhàn)：52早期、快速、診斷治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，專家共識編寫意義如何進行病因?qū)W診斷及危險評估病史危險因素影像學檢查體格檢查生物標志物檢測心電圖診斷、危險評估53專家共識編寫意義如何進行病因?qū)W診斷及危險評估病史危險因素影像專家共識編寫意義標志物檢測54專家共識編寫意義標志物檢測8專家共識編寫意義生物標志物研究及臨床應用發(fā)展迅速，已成為臨床上評估急性胸痛患者的重要指標；在快速診斷和鑒別、危險分層、預后判斷與治療決策中起到關鍵性的作用（cTn，CK-MB，BNP/NT-proBNP，D-二聚體，CRP等）；新的生物標志物，在一定程度上反映了心肌缺血和（或）斑塊不穩(wěn)定性等病理生理學過程，在ACS診斷和預后評價中可能發(fā)揮重要作用（H-FABP、IMA和MPO等）55專家共識編寫意義生物標志物研究及臨床應用發(fā)展迅速，已成為臨床專家共識編寫意義規(guī)范急性胸痛診治行為；為科學診治患者提供依據(jù)；滿足臨床醫(yī)生工作需要；更好的服務患者編寫意義56專家共識編寫意義規(guī)范急性胸痛診治行為；編寫意義10內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測57內(nèi)容專家共識編寫的意義11寫作內(nèi)容1、前言2、心肌損傷生物標志物2.1cTn2.2CK-MB2.3MYO2.4H-FABP2.5IMA3、心臟功能生物標志物

BNP、NT-proBNP4、止凝血生物標志物D-二聚體5、胸痛相關炎性生物標志物

5.1CRP5.2hs-CRP5.3MPO5.4PCT5.5PLA25.6BigET-16、急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測在指導急診胸痛臨床決策中的作用及意義58寫作內(nèi)容1、前言5、胸痛相關炎性生物標志物12寫作內(nèi)容1、概述：起源，分子結(jié)構(gòu)，理化性質(zhì)，代謝動力學2、應用指征：

①早期診斷；②危險分層；

③預后判斷；④其他；3、診斷臨界值4、鑒別診斷5、其他圍繞“胸痛”這一癥狀學展開跟進最新指南推薦或最新研究進展59寫作內(nèi)容1、概述：起源，分子結(jié)構(gòu)，理化性質(zhì)，代謝動力學圍繞“心肌損傷生物標志物cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心肌損傷標志物，是診斷AMI和對ACS危險分層的主要依據(jù)cTn測定值高于參考范圍上限第99百分位值（變異系數(shù)(CV)≤10％）時提示心肌損傷臨床懷疑ACS時，患者來院即刻采血測定cTn，對于無法早期確診的胸痛患者，首次cTn為陰性，可間隔3～6小時或在癥狀發(fā)作10～12小時后復查以排除AMIcTn60心肌損傷生物標志物cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心心肌損傷生物標志物解讀cTn結(jié)果時應綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、胸痛發(fā)作時間以及靜息12導聯(lián)ECG的結(jié)果臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標志物結(jié)果而延誤早期治療AMI患者cTn自身抗體的發(fā)生率在10%~20%，自身抗體的干擾能夠?qū)е录訇幮越Y(jié)果或檢出延遲，在臨床上需要引起重視cTn61心肌損傷生物標志物解讀cTn結(jié)果時應綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、胸心肌損傷生物標志物hs-cTn檢測范圍是傳統(tǒng)cTn范圍的1/100到1/10發(fā)病后3h以內(nèi)2次檢測對診斷AMI的敏感度可達100％歐洲心臟病學會（ESC）在2011年頒布的NSTE-ACS指南已將hs-cTn作為ACS診斷和危險分層的主要依據(jù)。2015年ESCNSTE_ACS指南進一步強調(diào)Hs-cTn的作用。對急性MI具有較高的陰性預測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關。升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（>90%）。升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關。hs-cTn62心肌損傷生物標志物hs-cTn檢測范圍是傳統(tǒng)cTn范圍的1/心肌損傷生物標志物如果沒有條件檢測cTn，采用CK-MB作為最佳替換指標溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）由于檢測窗口期相對較短，CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心梗NSTE-ACS患者，入院后CK-MB濃度與30天死亡率呈正相關CK-MB63心肌損傷生物標志物如果沒有條件檢測cTn，采用CK-MB作為心肌損傷生物標志物AMI早期診斷：1～3小時血中濃度迅速上升，6～9小時達峰值，24～36小時恢復到正常水平判斷再梗死或梗死范圍是否擴展：AMI發(fā)生10小時后血MYO再次升高連續(xù)檢測可排除急性損傷：陰性預測值近100%判斷心臟手術患者心肌損傷程度和愈合情況MYO64心肌損傷生物標志物AMI早期診斷：1～3小時血中濃度迅速上升心臟功能生物標志物心力衰竭診斷：具有高特異性和敏感性，與心衰嚴重程度呈正相關2014中國心力衰竭指南：死亡風險預測：NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡風險較高；>1000pg/ml提示長期死亡風險較高心衰療效評估：水平降幅≥30%可作為治療有效的標準可疑ACS患者的危險分層：2014年AHA/ACCNSTE-ACS指南中指出，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危險分層BNP與NT-probnp65心臟功能生物標志物心力衰竭診斷：具有高特異性和敏感性，與心衰心臟功能生物標志物排除急性肺栓塞：D-二聚體檢測診斷PE的陰性預測值及敏感性極高，可作為PE診斷的首選過篩試驗排除急性主動脈夾層：D-二聚體檢測用于排除AAD的臨床價值與靜脈血栓栓塞癥的價值基本一致ACS的病情評估：復雜病變組血漿D-二聚體水平高于簡單病變組D-二聚體66心臟功能生物標志物排除急性肺栓塞：D-二聚體檢測診斷PE的陰內(nèi)容專家共識編寫的意義專家共識內(nèi)容組成生物標志物的聯(lián)合檢測67內(nèi)容專家共識編寫的意義21急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復雜多樣，但根據(jù)疾病特點、危險程度及救治需求，可將其歸納為三大類：

①ACS

②致命性非心肌缺血性胸痛（PE、AAD、急性張力性氣胸等）

③非致命性非心肌缺血性胸痛（胃食管反流、肋軟骨炎、帶狀皰疹

等）應強調(diào)“急診思維”而不是“心血管思維”快速、有序分揀入上述三類疾病中，實現(xiàn)高?；颊咴缙诰戎?、低危患者合理分流68急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復雜急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，均應進行病史采集（簡短、有針對性）、體格檢查及靜息12導聯(lián)ECG如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危險因素及發(fā)病特征，且出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或心電活動不穩(wěn)定或提示心力衰竭，應及時對癥處理且盡早聯(lián)合檢測心肌損傷標志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚體如果沒有上述三種情況，可根據(jù)具體病因考慮，有針對性的檢測一類或兩類指標完成疾病的診斷或排除診斷，確診后再聯(lián)合檢測其他指標實現(xiàn)危險分層和預后判斷（詳見流程圖）69急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）70急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）24急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）71急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）25急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測流程圖（局部）流程圖（完整）流程圖（完整）急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測導致急性致命性胸痛的主要原因，診斷方法簡單明確ECG提示STEMI，則按照STEMI臨床路徑處理，無需等待心肌損傷標志物的結(jié)果ACS74急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測導致急性致命性胸痛的主要原因，診斷急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測提高AMI的檢出和排除率：在發(fā)病6小時以內(nèi)的胸痛患者，cTn聯(lián)合檢測CK-MB及MYO具有更高的敏感性和陰性預測值提高再梗死的檢出率：cTn聯(lián)合檢測CK-MB或MYOAMI診斷：標志物聯(lián)合檢測75急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測提高AMI的檢出和排除率：在發(fā)病6急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義：動態(tài)檢測心臟生物標志物（主要為cTn）水平升高和（或）下降，至少有一個檢測值超過參考值上限（URL）第99百分位2014年AHA/ACCNSTE-ACS管理指南，初次ECG無心肌缺血診斷價值且cTn陰性時，應注意復查ECG，且3~6小時后動態(tài)檢測cTn第一次檢測陰性無法排除AMI時，二次檢測僅需檢測cTn，沒有必要聯(lián)合CK-MB及MYOAMI診斷：標志物聯(lián)合檢測76急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義：動急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測判斷心功能狀態(tài)：如對ACS患者聯(lián)合檢測BNP/NT-proBNP，有助于明確其是否并發(fā)心力衰竭，以及心衰的嚴重程度及預后指導抗栓藥物應用：對于懷疑出血風險增加的患者，聯(lián)合凝血功能及血栓彈力圖檢測可明確患者的出凝血狀態(tài)及血小板功能診斷是否存在感染：如患者出現(xiàn)發(fā)熱，可加查PCT、CRP等指標危險分層：cTnT、NT-proBNP和CRP三者聯(lián)合，其中兩項或三項指標同時升高則預示NSTE-ACS患者的6個月不良事件風險增加ACS評估：標志物聯(lián)合檢測77急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測判斷心功能狀態(tài)：如對ACS患者聯(lián)合急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者進行確診性影像學檢查，爭取治療的黃金時間中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛”，節(jié)約醫(yī)療資源致命性非心肌缺血性胸痛78急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者致急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC急性PE診治指南推薦，應用Wellsscore對不伴有休克或低血壓的疑似PE患者進行可能性評估Wellsscore≤4的“不大可能”患者，如果D-二聚體為陰性，可無需進行影像學檢查，直接排除PEWellsscore＞4的“很可能”患者，無需關注D-二聚體結(jié)果，直接進行螺旋CT或血管造影檢查來明確診斷排除肺栓塞79急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC急性PE診治指Wells評分80Wells評分34急性胸痛生物標志物聯(lián)合檢測2014年ESC主動脈疾病診斷和治療指南推薦，根據(jù)評分工具識別急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性低度可能的患者，D-二聚體