醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行

關于醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范12345醫(yī)囑的處理與抄寫方法醫(yī)囑的處理注意事項醫(yī)囑查對制度靜配中心護士站工作注意事項第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑單是病人住院過程中醫(yī)療，護理，治療用藥的重要憑據(jù)以及病人出院時醫(yī)療費用計算的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律憑證,由此可見確保醫(yī)囑單的真實性及準確性至關重要。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：包括醫(yī)囑時間、護理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護士的簽名。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑——指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2、臨時醫(yī)囑——指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。3、備用醫(yī)囑——又叫“預測醫(yī)囑”，依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫要求1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學分子式。2、用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應標明劑型，但一般常用藥可以省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應用。7、每項醫(yī)囑前填寫日期、時間，醫(yī)囑后簽名。8、靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。成組寫上用法。9、醫(yī)囑必須準確正規(guī)，如有錯誤，不準隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“取消”并由醫(yī)生簽全名。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫順序（長期醫(yī)囑）1.護理常規(guī)，如骨科護理常規(guī)，內(nèi)科護理常規(guī)2.護理級別，如一級護理，二級護理3.飲食，如普食，糖尿病飲食4.病重，病危，如一般疾病不用寫5.臥位，如絕對臥床，抬高傷肢6.特殊處理，如測Bpqd，霧化吸入7.各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療處置等。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范我科醫(yī)囑存在問題1長期醫(yī)囑存在問題；(1)無飲食和護理級別(2)將臨時醫(yī)囑書寫于長期醫(yī)囑單上或長期醫(yī)囑書寫臨時醫(yī)囑單;(3)長期醫(yī)囑未停止,又下術后醫(yī)囑；(4)醫(yī)囑中一級護理沒有停止,又開上二級護理或三級護理;(5)醫(yī)囑用法錯誤，如口服劑，用法是靜滴、肌注。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑書寫規(guī)范注意事項（1）口服藥醫(yī)囑，下達長期醫(yī)囑，護士發(fā)藥給病人。（2）靜脈醫(yī)囑：應將藥品與溶媒按1組下達，不要分開下。（3）凡是急診手術病人，檢驗醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血項目均應及時執(zhí)行。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理與抄寫方法校對審核錄入打印醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行打印執(zhí)行單擺藥第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理與抄寫方法1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，主班按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期，先執(zhí)行后打印的原則處理醫(yī)囑2、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給8-4班，8-4班必須與電腦醫(yī)囑查對后備藥，再次核對后方可執(zhí)行。3、將護理部分如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護等，寫到護理執(zhí)行本上，責任護士與電腦醫(yī)囑查對后方可執(zhí)行。4、主班將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停止相應醫(yī)囑5、打印化驗單條形碼，登記6、打印醫(yī)囑單。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理注意事項1、護士接到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理3、醫(yī)囑執(zhí)行應按緩急分配執(zhí)行。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理注意事項4.接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。5.醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應向有關人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理注意事項7.病人手術、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

8.護士每班應查對醫(yī)囑，接班后應檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護士長對所有的醫(yī)囑每天總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應立即更正。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑的處理與抄寫方法10.根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標準進行收費。隨時核對住院病人醫(yī)療費用，及時進行補充收費第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑查對制度1．醫(yī)生錄入醫(yī)囑后，護士查對，正確后打印在執(zhí)行單。2．醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應向醫(yī)生復述一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，同時將搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間記錄下來，保留空安瓿、用品、輸血袋，經(jīng)兩人核對后棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生據(jù)實補記醫(yī)囑，護士將執(zhí)行情況記錄在護理記錄單中。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日醫(yī)囑查對制度4.在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方檢查無誤后，執(zhí)行并記錄在護理記錄單中。5.護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行時間并簽全名。6．醫(yī)囑要班班對，每天總查對一次，并簽名。當日上午醫(yī)囑由8-4班護士對，小班對白班下午醫(yī)囑，大班對小班醫(yī)囑，大班醫(yī)囑由翌日主班對，發(fā)現(xiàn)問題及時補救。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜配中心護士站工作注意事項

送入病區(qū)醫(yī)囑輸入電腦醫(yī)囑藥師配藥第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜配中心護士站工作注意事項

1、當日白班入院(轉(zhuǎn)入、手術)病人醫(yī)囑：護士審核：（1）臨時醫(yī)囑及其他類用藥醫(yī)囑：下達藥房→外科醫(yī)技樓藥房，并執(zhí)行。（2）長期靜脈用藥醫(yī)囑：下達藥房→靜脈用藥調(diào)配中心，并執(zhí)行。（3）臨時靜滴醫(yī)囑內(nèi)容與長期醫(yī)囑內(nèi)容要一致。臨囑下達要符合標準，“即刻”，不能出現(xiàn)1/日等長囑樣式。（4）護士執(zhí)行醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑抗生素bid的嚴格按照8小時間隔，如9:00第一次給抗生素，第二次抗生素用藥時間為17:00，在輸液軟袋上標明。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜配中心護士站工作注意事項

（5）申請擺藥：只需要申請擺當天的臨時藥品，長期醫(yī)囑靜滴藥由主班下午統(tǒng)一申請。2、當日17:00~23:00（小夜班）入院病人（1）臨時醫(yī)囑及其他類用藥醫(yī)囑：下達藥房→外科醫(yī)技樓藥房，申請擺藥。（2）長期靜脈用藥醫(yī)囑：下達藥房→靜脈用藥調(diào)配中心，并執(zhí)行。（3）注意：小夜班護士必須向大夜班護士交班，大夜班護士于早晨6:30之后及時打電話給靜配中心：，為病人的長期靜脈擺藥。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜配中心護士站工作注意事項

3、大夜班入院病人：醫(yī)囑下達要求同上。（1）臨時靜脈用藥醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑抗生素bid的嚴格按照8小時間隔，如3:00第一次給抗生素，第二次抗生素用藥時間為11:00。在輸液標簽上注明時間，與白班責任護士交班。（2）長期用藥醫(yī)囑由主班下午統(tǒng)一申請擺藥。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日靜配中心護士站工作注意事項

4、所有靜脈輸液用留置針。嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行。要妥善固定好留置針。5、當日有輸液的病人