冠心病心肌梗死-課件

2022/12/19內科學教研室心血管內科1循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease2022/12/13內科學教研室心血管內科1循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀12022/12/19內科學教研室心血管內科2心肌梗死Myocardialinfarction2022/12/13內科學教研室心血管內科2心肌梗死Myoc22022/12/19內科學教研室心血管內科3概念冠狀動脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應心肌嚴重而持久地急性缺血缺氧導致心肌急性缺血性壞死2022/12/13內科學教研室心血管內科3概念冠狀動脈3冠心病心肌梗死-課件4冠心病心肌梗死-課件52022/12/19內科學教研室心血管內科6一、病因和發(fā)病機制斑塊破潰出血血小板聚集血栓形成血管持續(xù)痙攣2022/12/13內科學教研室心血管內科6一、病因和發(fā)病機62022/12/19內科學教研室心血管內科72022/12/13內科學教研室心血管內科772022/12/19內科學教研室心血管內科82022/12/13內科學教研室心血管內科882022/12/19內科學教研室心血管內科9二、病理2022/12/13內科學教研室心血管內科9二、病理92022/12/19內科學教研室心血管內科10㈠冠狀動脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優(yōu)勢)、后間隔、右心室、竇房結、房室結2022/12/13內科學教研室心血管內科10㈠冠狀動脈病變102022/12/19內科學教研室心血管內科11㈠冠狀動脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側壁、膈面(左冠優(yōu)勢)、左心房、房室結左冠脈主干閉塞廣泛左心室2022/12/13內科學教研室心血管內科11㈠冠狀動脈病變112022/12/19內科學教研室心血管內科12㈡心肌病變冠狀動脈急性閉塞后20-30min心肌細胞開始壞死1-2h大部分心肌細胞壞死1-2w壞死組織被吸收并纖維化6-8w纖維瘢痕愈合2022/12/13內科學教研室心血管內科12㈡心肌病變冠狀122022/12/19內科學教研室心血管內科13㈡心肌病變透壁性MI——心內膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陳舊性MI2022/12/13內科學教研室心血管內科13㈡心肌病變透壁132022/12/19內科學教研室心血管內科14三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2022/12/13內科學教研室心血管內科14三、病理生理左142022/12/19內科學教研室心血管內科15泵衰竭——Killip分級Ⅰ級：無心衰，無啰音Ⅱ級：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ級：肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級：心源性休克2022/12/13內科學教研室心血管內科15泵衰竭——Ki152022/12/19內科學教研室心血管內科16四、臨床表現(xiàn)㈠先兆不穩(wěn)定型心絞痛㈡癥狀2022/12/13內科學教研室心血管內科16四、臨床表現(xiàn)㈠162022/12/19內科學教研室心血管內科17⒈胸痛多發(fā)生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質與心絞痛相同程度較重，持續(xù)時間較長2022/12/13內科學教研室心血管內科17⒈胸痛多發(fā)172022/12/19內科學教研室心血管內科18⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部2022/12/13內科學教研室心血管內科18⒈胸痛休息182022/12/19內科學教研室心血管內科19⒈胸痛少數無疼痛可表現(xiàn)休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者2022/12/13內科學教研室心血管內科19⒈胸痛少數192022/12/19內科學教研室心血管內科20⒉全身表現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高、血沉增快發(fā)病24-48h出現(xiàn)持續(xù)1w左右壞死物質吸收所致2022/12/13內科學教研室心血管內科20⒉全身表現(xiàn)發(fā)熱202022/12/19內科學教研室心血管內科21⒊胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質刺激迷走神經和心排血量降低組織器官灌注不足等有關2022/12/13內科學教研室心血管內科21⒊胃腸道癥狀可212022/12/19內科學教研室心血管內科22⒋心律失常75%-95%多發(fā)生在起病1-2天以24h內最多見2022/12/13內科學教研室心血管內科22⒋心律失常75222022/12/19內科學教研室心血管內科23⒋心律失常室性心律失常最多其次房室傳導阻滯、室內束支傳導阻滯室上性心律失常較少2022/12/13內科學教研室心血管內科23⒋心律失常室性232022/12/19內科學教研室心血管內科24⒌低血壓和休克20%多發(fā)生于起病后數小時-數日內梗死面積>40%易發(fā)生心源性休克，其他原因劇烈疼痛、神經反射、血容量不足2022/12/13內科學教研室心血管內科24⒌低血壓和休克242022/12/19內科學教研室心血管內科25⒍心力衰竭32%-48%多發(fā)生于發(fā)病最初幾天內主要急性左心衰竭右心室梗死出現(xiàn)急性右心衰竭2022/12/13內科學教研室心血管內科25⒍心力衰竭32252022/12/19內科學教研室心血管內科26㈢體征⒈心臟體征心界不大或輕中度擴大心率多數增快，少數減慢S1減弱，S3或S4奔馬律心包摩擦音心尖部粗糙收縮期雜音2022/12/13內科學教研室心血管內科26㈢體征⒈心臟體262022/12/19內科學教研室心血管內科27㈢體征⒉血壓多數降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相關體征2022/12/13內科學教研室心血管內科27㈢體征⒉血272022/12/19內科學教研室心血管內科28五、實驗室及器械檢查2022/12/13內科學教研室心血管內科28五、實驗室及器282022/12/19內科學教研室心血管內科29㈠ECG⒈特征性改變STEMI①ST段弓背向上型抬高(損傷)②寬而深的病理性Q波(壞死)③T波倒置(缺血)2022/12/13內科學教研室心血管內科29㈠ECG⒈特征292022/12/19內科學教研室心血管內科302022/12/13內科學教研室心血管內科30302022/12/19內科學教研室心血管內科31NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導聯(lián)ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高2022/12/13內科學教研室心血管內科31NSTEMI普312022/12/19內科學教研室心血管內科32NSTEMI2022/12/13內科學教研室心血管內科32NSTEMI322022/12/19內科學教研室心血管內科332022/12/13內科學教研室心血管內科33332022/12/19內科學教研室心血管內科34⒉動態(tài)演變STEMI⑴超急期數小時內可無明顯異常或出現(xiàn)T波高尖2022/12/13內科學教研室心血管內科34⒉動態(tài)演變ST342022/12/19內科學教研室心血管內科352022/12/13內科學教研室心血管內科35352022/12/19內科學教研室心血管內科36前壁AMI超急期2022/12/13內科學教研室心血管內科36前壁AMI超急362022/12/19內科學教研室心血管內科372022/12/13內科學教研室心血管內科37372022/12/19內科學教研室心血管內科382022/12/13內科學教研室心血管內科38382022/12/19內科學教研室心血管內科39⑵急性期數小時內ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續(xù)數日-2w2022/12/13內科學教研室心血管內科39⑵急性期數小時392022/12/19內科學教研室心血管內科40⑵急性期數小時-2d內出現(xiàn)病理性Q波同時R波降低3-4d內病理性Q波穩(wěn)定70%-80%永存2022/12/13內科學教研室心血管內科40⑵急性期數小時402022/12/19內科學教研室心血管內科412022/12/13內科學教研室心血管內科41412022/12/19內科學教研室心血管內科422022/12/13內科學教研室心血管內科42422022/12/19內科學教研室心血管內科43⑶亞急性期數日-2w內ST段逐漸回到基線同時T波逐漸倒置并不斷加深持續(xù)數周-數月多數恢復直立少數永存2022/12/13內科學教研室心血管內科43⑶亞急性期數日432022/12/19內科學教研室心血管內科442022/12/13內科學教研室心血管內科44442022/12/19內科學教研室心血管內科45前壁AMI演變期2022/12/13內科學教研室心血管內科45前壁AMI演變452022/12/19內科學教研室心血管內科462022/12/13內科學教研室心血管內科46462022/12/19內科學教研室心血管內科47⑷慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波2022/12/13內科學教研室心血管內科47⑷慢性期陳舊性472022/12/19內科學教研室心血管內科482022/12/13內科學教研室心血管內科48482022/12/19內科學教研室心血管內科49NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mV繼而T波對稱性倒置持續(xù)數日-數周1-6月內恢復多數不出現(xiàn)病理性Q波2022/12/13內科學教研室心血管內科49NSTEMI普492022/12/19內科學教研室心血管內科50⒊定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前側壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁2022/12/13內科學教研室心血管內科50⒊定位和定范圍502022/12/19內科學教研室心血管內科51下壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科51下壁AMI512022/12/19內科學教研室心血管內科52后壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科52后壁AMI522022/12/19內科學教研室心血管內科53側壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科53側壁AMI532022/12/19內科學教研室心血管內科542022/12/13內科學教研室心血管內科54542022/12/19內科學教研室心血管內科552022/12/13內科學教研室心血管內科55552022/12/19內科學教研室心血管內科562022/12/13內科學教研室心血管內科56562022/12/19內科學教研室心血管內科572022/12/13內科學教研室心血管內科57572022/12/19內科學教研室心血管內科58㈡血心肌壞死標記物項目肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出現(xiàn)時間(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值時間(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持續(xù)時間(d)1-27-1010-143-43-43-67-142022/12/13內科學教研室心血管內科58㈡血心肌壞死標582022/12/19內科學教研室心血管內科592022/12/13內科學教研室心血管內科59592022/12/19內科學教研室心血管內科60㈢常規(guī)化驗白細胞增高中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞減少或消失血沉增快C反應蛋白(CRP)增高2022/12/13內科學教研室心血管內科60㈢常規(guī)化驗白細602022/12/19內科學教研室心血管內科61㈣超聲心動圖了解室壁運動和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調2022/12/13內科學教研室心血管內科61㈣超聲心動圖了612022/12/19內科學教研室心血管內科62㈤放射性核素檢查⒈“熱點”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期2022/12/13內科學教研室心血管內科62㈤放射性核素檢622022/12/19內科學教研室心血管內科63㈤放射性核素檢查⒉“冷點”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2022/12/13內科學教研室心血管內科63㈤放射性核素檢632022/12/19內科學教研室心血管內科64㈤放射性核素檢查⒊放射性核素血池造影99mTc標記紅細胞或白蛋白2022/12/13內科學教研室心血管內科64㈤放射性核素檢642022/12/19內科學教研室心血管內科65㈤放射性核素檢查⒋單光子發(fā)射計算機化體層顯像(SPECT)正電子發(fā)射計算機體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活2022/12/13內科學教研室心血管內科65㈤放射性核素檢652022/12/19內科學教研室心血管內科66六、診斷與鑒別診斷2022/12/13內科學教研室心血管內科66六、診斷與鑒別662022/12/19內科學教研室心血管內科67㈠診斷典型臨床表現(xiàn)——缺血性胸痛特征性心電圖改變及動態(tài)演變心肌壞死標記物增高及變化2022/12/13內科學教研室心血管內科67㈠診斷典型672022/12/19內科學教研室心血管內科68AMI診斷指南心肌壞死標記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項新出現(xiàn)病理性Q波ST-T動態(tài)改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后2022/12/13內科學教研室心血管內科68AMI診斷指南682022/12/19內科學教研室心血管內科69㈡鑒別診斷⒈心絞痛⒉主動脈夾層⒊急性肺動脈栓塞⒋急腹癥⒌急性心包炎2022/12/13內科學教研室心血管內科69㈡鑒別診斷⒈心692022/12/19內科學教研室心血管內科70七、并發(fā)癥⒈乳頭肌功能失調或斷裂，50%⒉心臟破裂，游離壁或室間隔，少見2022/12/13內科學教研室心血管內科70七、并發(fā)癥⒈乳702022/12/19內科學教研室心血管內科71七、并發(fā)癥⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后綜合征，10%2022/12/13內科學教研室心血管內科71七、并發(fā)癥⒊栓712022/12/19內科學教研室心血管內科72八、治療2022/12/13內科學教研室心血管內科72八、治療722022/12/19內科學教研室心血管內科73原則早發(fā)現(xiàn)早住院早治療盡快恢復心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內開始溶栓90min內開始PCI2022/12/13內科學教研室心血管內科73原則早發(fā)現(xiàn)732022/12/19內科學教研室心血管內科74治療原則防止心肌梗死面積擴大縮小心肌缺血范圍及時處理并發(fā)癥防止心臟猝死保護和維持心臟功能2022/12/13內科學教研室心血管內科74治療原則防止心742022/12/19內科學教研室心血管內科752022/12/13內科學教研室心血管內科75752022/12/19內科學教研室心血管內科76㈠監(jiān)護和一般治療⒈休息急性期臥床休息—體力與精神⒉吸氧間斷或持續(xù)吸氧2022/12/13內科學教研室心血管內科76㈠監(jiān)護和一般治762022/12/19內科學教研室心血管內科77㈠監(jiān)護及一般治療⒊飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉⒋保持大便通暢2022/12/13內科學教研室心血管內科77㈠監(jiān)護及一般治772022/12/19內科學教研室心血管內科78㈠一般治療及監(jiān)護⒌CCU動態(tài)監(jiān)測3-5d心電圖——心律、心率血壓呼吸——血氧飽和度必要時血流動力學監(jiān)測2022/12/13內科學教研室心血管內科78㈠一般治療及監(jiān)782022/12/19內科學教研室心血管內科79㈡抗血小板與抗凝常規(guī)應用、聯(lián)合應用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2022/12/13內科學教研室心血管內科79㈡抗血小板與抗792022/12/19內科學教研室心血管內科80⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持2022/12/13內科學教研室心血管內科80⒈抗血小板阿司802022/12/19內科學教研室心血管內科81⒈抗血小板氯吡格雷首劑300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班2022/12/13內科學教研室心血管內科81⒈抗血小板氯吡812022/12/19內科學教研室心血管內科82⒉抗凝肝素低分子肝素連續(xù)應用5-7d2022/12/13內科學教研室心血管內科82⒉抗凝肝素822022/12/19內科學教研室心血管內科83㈢解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續(xù)靜滴24-48h心肌再灌注2022/12/13內科學教研室心血管內科83㈢解除疼痛迅速832022/12/19內科學教研室心血管內科84㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h內，閉塞冠狀動脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施⒈溶栓療法——30min內開始2022/12/13內科學教研室心血管內科84㈣再灌注心肌起842022/12/19內科學教研室心血管內科85⑴適應癥持續(xù)胸痛半小時以上≥2個相鄰導聯(lián)ST段抬高胸導聯(lián)≥0.2mV肢導聯(lián)≥0.1mV年齡<75歲2022/12/13內科學教研室心血管內科85⑴適應癥持續(xù)胸852022/12/19內科學教研室心血管內科86⑴適應癥發(fā)病6-12h內，愈早愈好發(fā)病12-24h，仍有持續(xù)胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌壞死標記物結果2022/12/13內科學教研室心血管內科86⑴適應癥發(fā)病6862022/12/19內科學教研室心血管內科87避免死亡例/1000例次溶栓2022/12/13內科學教研室心血管內科87避免死亡例/1872022/12/19內科學教研室心血管內科88⑵禁忌癥①既往腦出血或1年內腦梗塞②顱內腫瘤③活動性內臟出血≤4W④可疑主動脈夾層⑤血壓過高>180/110mmHg2022/12/13內科學教研室心血管內科88⑵禁忌癥①既往882022/12/19內科學教研室心血管內科89⑵禁忌癥⑥使用抗凝藥物或有出血傾向⑦創(chuàng)傷≤4W或心肺復蘇>10min⑧外科大手術≤3W⑨不宜壓迫部位大血管穿刺≤2w2022/12/13內科學教研室心血管內科89⑵禁忌癥⑥使用892022/12/19內科學教研室心血管內科90⑶常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2022/12/13內科學教研室心血管內科90⑶常用溶栓藥物902022/12/19內科學教研室心血管內科91⑶常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2022/12/13內科學教研室心血管內科91⑶常用溶栓藥物912022/12/19內科學教研室心血管內科92⑷再通判斷①直接判斷指征冠狀動脈造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2022/12/13內科學教研室心血管內科92⑷再通判斷①直922022/12/19內科學教研室心血管內科93②間接指征抬高ST段2h內回降>50%胸痛2h內基本消失2h內出現(xiàn)再灌注心律失常如竇緩、AVB、非陣發(fā)性室速2022/12/13內科學教研室心血管內科93②間接指征抬高932022/12/19內科學教研室心血管內科942022/12/13內科學教研室心血管內科94942022/12/19內科學教研室心血管內科95②間接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h內出現(xiàn)血清CK酶峰值提前到16h內出現(xiàn)2022/12/13內科學教研室心血管內科95②間接指征血清952022/12/19內科學教研室心血管內科96⒉PCI急診經皮冠狀動脈介入治療再灌注效果好具備條件醫(yī)院首選90min內開始急診PCI2022/12/13內科學教研室心血管內科96⒉PCI急診經962022/12/19內科學教研室心血管內科972022/12/13內科學教研室心血管內科97972022/12/19內科學教研室心血管內科982022/12/13內科學教研室心血管內科98982022/12/19內科學教研室心血管內科992022/12/13內科學教研室心血管內科99992022/12/19內科學教研室心血管內科1002022/12/13內科學教研室心血管內科1001002022/12/19內科學教研室心血管內科1012022/12/13內科學教研室心血管內科1011012022/12/19內科學教研室心血管內科1022022/12/13內科學教研室心血管內科1021022022/12/19內科學教研室心血管內科103⒊CABG急診主動脈-冠狀動脈旁路移植術PCI失敗溶栓無效2022/12/13內科學教研室心血管內科103⒊CABG急1032022/12/19內科學教研室心血管內科104㈤抑制神經內分泌激活β受體阻滯劑、ACEI、ARB改善心室重塑減少并發(fā)癥防止再梗死降低死亡率2022/12/13內科學教研室心血管內科104㈤抑制神經內1042022/12/19內科學教研室心血管內科105㈥處理并發(fā)癥⒈消除心律失常及時處理嚴重心律失常避免猝死不主張預防性使用抗心律失常藥物2022/12/13內科學教研室心血管內科105㈥處理并發(fā)癥1052022/12/19內科學教研室心血管內科106⒉控制休克補充血容量，應用升壓藥物和血管擴張劑，糾正酸堿平衡及電解質紊亂IABP輔助循環(huán)急診PCI或CABG2022/12/13內科學教研室心血管內科106⒉控制休克補1062022/12/19內科學教研室心血管內科1072022/12/13內科學教研室心血管內科1071072022/12/19內科學教研室心血管內科108⒊糾正心力衰竭嗎啡、血管擴張劑硝普鈉與利尿劑為主24h內禁用或慎用洋地黃類2022/12/13內科學教研室心血管內科108⒊糾正心力衰1082022/12/19內科學教研室心血管內科109㈦改善心肌能量代謝1,6-二磷酸果糖曲美他嗪極化液(GIK)2022/12/13內科學教研室心血管內科109㈦改善心肌能1092022/12/19內科學教研室心血管內科110㈧右室梗死處理擴張血容量為主24h內可達3-6L不宜用利尿劑2022/12/13內科學教研室心血管內科110㈧右室梗死處1102022/12/19內科學教研室心血管內科111㈨NSTEMI處理抗血小板、抗凝為主急診PCI或急診CABG不宜溶栓治療再梗死率及遠期病死率較高2022/12/13內科學教研室心血管內科111㈨NSTEM1112022/12/19內科學教研室心血管內科112㈩恢復期處理癥狀限制性運動負荷試驗放射性核素顯像超聲心動圖冠狀動脈造影必要時擇期PCI或CABG2022/12/13內科學教研室心血管內科112㈩恢復期處理1122022/12/19內科學教研室心血管內科113預防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，BloodpressurecontrolC、Cholesterollowing，CigarettesquitingD、Dietcontrol，DiabetestreatmentE、Education，Exercise2022/12/13內科學教研室心血管內科113預防ABCD1132022/12/19內科學教研室心血管內科114復習思考題急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？急性STEMI的心電圖改變特點是什么？心肌壞死標記物主要有哪些？急性心肌梗死時升高特點如何？急性心肌梗死與心絞痛如何鑒別？急性心肌梗死的治療原則有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治療方法有哪些？溶栓療法的適應癥、禁忌癥及再通判定標準是什么？2022/12/13內科學教研室心血管內科114復習思考題急1142022/12/19內科學教研室心血管內科115循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease2022/12/13內科學教研室心血管內科1循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀1152022/12/19內科學教研室心血管內科116心肌梗死Myocardialinfarction2022/12/13內科學教研室心血管內科2心肌梗死Myoc1162022/12/19內科學教研室心血管內科117概念冠狀動脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應心肌嚴重而持久地急性缺血缺氧導致心肌急性缺血性壞死2022/12/13內科學教研室心血管內科3概念冠狀動脈117冠心病心肌梗死-課件118冠心病心肌梗死-課件1192022/12/19內科學教研室心血管內科120一、病因和發(fā)病機制斑塊破潰出血血小板聚集血栓形成血管持續(xù)痙攣2022/12/13內科學教研室心血管內科6一、病因和發(fā)病機1202022/12/19內科學教研室心血管內科1212022/12/13內科學教研室心血管內科71212022/12/19內科學教研室心血管內科1222022/12/13內科學教研室心血管內科81222022/12/19內科學教研室心血管內科123二、病理2022/12/13內科學教研室心血管內科9二、病理1232022/12/19內科學教研室心血管內科124㈠冠狀動脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優(yōu)勢)、后間隔、右心室、竇房結、房室結2022/12/13內科學教研室心血管內科10㈠冠狀動脈病變1242022/12/19內科學教研室心血管內科125㈠冠狀動脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側壁、膈面(左冠優(yōu)勢)、左心房、房室結左冠脈主干閉塞廣泛左心室2022/12/13內科學教研室心血管內科11㈠冠狀動脈病變1252022/12/19內科學教研室心血管內科126㈡心肌病變冠狀動脈急性閉塞后20-30min心肌細胞開始壞死1-2h大部分心肌細胞壞死1-2w壞死組織被吸收并纖維化6-8w纖維瘢痕愈合2022/12/13內科學教研室心血管內科12㈡心肌病變冠狀1262022/12/19內科學教研室心血管內科127㈡心肌病變透壁性MI——心內膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陳舊性MI2022/12/13內科學教研室心血管內科13㈡心肌病變透壁1272022/12/19內科學教研室心血管內科128三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2022/12/13內科學教研室心血管內科14三、病理生理左1282022/12/19內科學教研室心血管內科129泵衰竭——Killip分級Ⅰ級：無心衰，無啰音Ⅱ級：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ級：肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級：心源性休克2022/12/13內科學教研室心血管內科15泵衰竭——Ki1292022/12/19內科學教研室心血管內科130四、臨床表現(xiàn)㈠先兆不穩(wěn)定型心絞痛㈡癥狀2022/12/13內科學教研室心血管內科16四、臨床表現(xiàn)㈠1302022/12/19內科學教研室心血管內科131⒈胸痛多發(fā)生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質與心絞痛相同程度較重，持續(xù)時間較長2022/12/13內科學教研室心血管內科17⒈胸痛多發(fā)1312022/12/19內科學教研室心血管內科132⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部2022/12/13內科學教研室心血管內科18⒈胸痛休息1322022/12/19內科學教研室心血管內科133⒈胸痛少數無疼痛可表現(xiàn)休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者2022/12/13內科學教研室心血管內科19⒈胸痛少數1332022/12/19內科學教研室心血管內科134⒉全身表現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高、血沉增快發(fā)病24-48h出現(xiàn)持續(xù)1w左右壞死物質吸收所致2022/12/13內科學教研室心血管內科20⒉全身表現(xiàn)發(fā)熱1342022/12/19內科學教研室心血管內科135⒊胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質刺激迷走神經和心排血量降低組織器官灌注不足等有關2022/12/13內科學教研室心血管內科21⒊胃腸道癥狀可1352022/12/19內科學教研室心血管內科136⒋心律失常75%-95%多發(fā)生在起病1-2天以24h內最多見2022/12/13內科學教研室心血管內科22⒋心律失常751362022/12/19內科學教研室心血管內科137⒋心律失常室性心律失常最多其次房室傳導阻滯、室內束支傳導阻滯室上性心律失常較少2022/12/13內科學教研室心血管內科23⒋心律失常室性1372022/12/19內科學教研室心血管內科138⒌低血壓和休克20%多發(fā)生于起病后數小時-數日內梗死面積>40%易發(fā)生心源性休克，其他原因劇烈疼痛、神經反射、血容量不足2022/12/13內科學教研室心血管內科24⒌低血壓和休克1382022/12/19內科學教研室心血管內科139⒍心力衰竭32%-48%多發(fā)生于發(fā)病最初幾天內主要急性左心衰竭右心室梗死出現(xiàn)急性右心衰竭2022/12/13內科學教研室心血管內科25⒍心力衰竭321392022/12/19內科學教研室心血管內科140㈢體征⒈心臟體征心界不大或輕中度擴大心率多數增快，少數減慢S1減弱，S3或S4奔馬律心包摩擦音心尖部粗糙收縮期雜音2022/12/13內科學教研室心血管內科26㈢體征⒈心臟體1402022/12/19內科學教研室心血管內科141㈢體征⒉血壓多數降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相關體征2022/12/13內科學教研室心血管內科27㈢體征⒉血1412022/12/19內科學教研室心血管內科142五、實驗室及器械檢查2022/12/13內科學教研室心血管內科28五、實驗室及器1422022/12/19內科學教研室心血管內科143㈠ECG⒈特征性改變STEMI①ST段弓背向上型抬高(損傷)②寬而深的病理性Q波(壞死)③T波倒置(缺血)2022/12/13內科學教研室心血管內科29㈠ECG⒈特征1432022/12/19內科學教研室心血管內科1442022/12/13內科學教研室心血管內科301442022/12/19內科學教研室心血管內科145NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導聯(lián)ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高2022/12/13內科學教研室心血管內科31NSTEMI普1452022/12/19內科學教研室心血管內科146NSTEMI2022/12/13內科學教研室心血管內科32NSTEMI1462022/12/19內科學教研室心血管內科1472022/12/13內科學教研室心血管內科331472022/12/19內科學教研室心血管內科148⒉動態(tài)演變STEMI⑴超急期數小時內可無明顯異?；虺霈F(xiàn)T波高尖2022/12/13內科學教研室心血管內科34⒉動態(tài)演變ST1482022/12/19內科學教研室心血管內科1492022/12/13內科學教研室心血管內科351492022/12/19內科學教研室心血管內科150前壁AMI超急期2022/12/13內科學教研室心血管內科36前壁AMI超急1502022/12/19內科學教研室心血管內科1512022/12/13內科學教研室心血管內科371512022/12/19內科學教研室心血管內科1522022/12/13內科學教研室心血管內科381522022/12/19內科學教研室心血管內科153⑵急性期數小時內ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續(xù)數日-2w2022/12/13內科學教研室心血管內科39⑵急性期數小時1532022/12/19內科學教研室心血管內科154⑵急性期數小時-2d內出現(xiàn)病理性Q波同時R波降低3-4d內病理性Q波穩(wěn)定70%-80%永存2022/12/13內科學教研室心血管內科40⑵急性期數小時1542022/12/19內科學教研室心血管內科1552022/12/13內科學教研室心血管內科411552022/12/19內科學教研室心血管內科1562022/12/13內科學教研室心血管內科421562022/12/19內科學教研室心血管內科157⑶亞急性期數日-2w內ST段逐漸回到基線同時T波逐漸倒置并不斷加深持續(xù)數周-數月多數恢復直立少數永存2022/12/13內科學教研室心血管內科43⑶亞急性期數日1572022/12/19內科學教研室心血管內科1582022/12/13內科學教研室心血管內科441582022/12/19內科學教研室心血管內科159前壁AMI演變期2022/12/13內科學教研室心血管內科45前壁AMI演變1592022/12/19內科學教研室心血管內科1602022/12/13內科學教研室心血管內科461602022/12/19內科學教研室心血管內科161⑷慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波2022/12/13內科學教研室心血管內科47⑷慢性期陳舊性1612022/12/19內科學教研室心血管內科1622022/12/13內科學教研室心血管內科481622022/12/19內科學教研室心血管內科163NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mV繼而T波對稱性倒置持續(xù)數日-數周1-6月內恢復多數不出現(xiàn)病理性Q波2022/12/13內科學教研室心血管內科49NSTEMI普1632022/12/19內科學教研室心血管內科164⒊定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前側壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁2022/12/13內科學教研室心血管內科50⒊定位和定范圍1642022/12/19內科學教研室心血管內科165下壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科51下壁AMI1652022/12/19內科學教研室心血管內科166后壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科52后壁AMI1662022/12/19內科學教研室心血管內科167側壁AMI2022/12/13內科學教研室心血管內科53側壁AMI1672022/12/19內科學教研室心血管內科1682022/12/13內科學教研室心血管內科541682022/12/19內科學教研室心血管內科1692022/12/13內科學教研室心血管內科551692022/12/19內科學教研室心血管內科1702022/12/13內科學教研室心血管內科561702022/12/19內科學教研室心血管內科1712022/12/13內科學教研室心血管內科571712022/12/19內科學教研室心血管內科172㈡血心肌壞死標記物項目肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出現(xiàn)時間(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值時間(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持續(xù)時間(d)1-27-1010-143-43-43-67-142022/12/13內科學教研室心血管內科58㈡血心肌壞死標1722022/12/19內科學教研室心血管內科1732022/12/13內科學教研室心血管內科591732022/12/19內科學教研室心血管內科174㈢常規(guī)化驗白細胞增高中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞減少或消失血沉增快C反應蛋白(CRP)增高2022/12/13內科學教研室心血管內科60㈢常規(guī)化驗白細1742022/12/19內科學教研室心血管內科175㈣超聲心動圖了解室壁運動和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調2022/12/13內科學教研室心血管內科61㈣超聲心動圖了1752022/12/19內科學教研室心血管內科176㈤放射性核素檢查⒈“熱點”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期2022/12/13內科學教研室心血管內科62㈤放射性核素檢1762022/12/19內科學教研室心血管內科177㈤放射性核素檢查⒉“冷點”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2022/12/13內科學教研室心血管內科63㈤放射性核素檢1772022/12/19內科學教研室心血管內科178㈤放射性核素檢查⒊放射性核素血池造影99mTc標記紅細胞或白蛋白2022/12/13內科學教研室心血管內科64㈤放射性核素檢1782022/12/19內科學教研室心血管內科179㈤放射性核素檢查⒋單光子發(fā)射計算機化體層顯像(SPECT)正電子發(fā)射計算機體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活2022/12/13內科學教研室心血管內科65㈤放射性核素檢1792022/12/19內科學教研室心血管內科180六、診斷與鑒別診斷2022/12/13內科學教研室心血管內科66六、診斷與鑒別1802022/12/19內科學教研室心血管內科181㈠診斷典型臨床表現(xiàn)——缺血性胸痛特征性心電圖改變及動態(tài)演變心肌壞死標記物增高及變化2022/12/13內科學教研室心血管內科67㈠診斷典型1812022/12/19內科學教研室心血管內科182AMI診斷指南心肌壞死標記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項新出現(xiàn)病理性Q波ST-T動態(tài)改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后2022/12/13內科學教研室心血管內科68AMI診斷指南1822022/12/19內科學教研室心血管內科183㈡鑒別診斷⒈心絞痛⒉主動脈夾層⒊急性肺動脈栓塞⒋急腹癥⒌急性心包炎2022/12/13內科學教研室心血管內科69㈡鑒別診斷⒈心1832022/12/19內科學教研室心血管內科184七、并發(fā)癥⒈乳頭肌功能失調或斷裂，50%⒉心臟破裂，游離壁或室間隔，少見2022/12/13內科學教研室心血管內科70七、并發(fā)癥⒈乳1842022/12/19內科學教研室心血管內科185七、并發(fā)癥⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后綜合征，10%2022/12/13內科學教研室心血管內科71七、并發(fā)癥⒊栓1852022/12/19內科學教研室心血管內科186八、治療2022/12/13內科學教研室心血管內科72八、治療1862022/12/19內科學教研室心血管內科187原則早發(fā)現(xiàn)早住院早治療盡快恢復心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內開始溶栓90min內開始PCI2022/12/13內科學教研室心血管內科73原則早發(fā)現(xiàn)1872022/12/19內科學教研室心血管內科188治療原則防止心肌梗死面積擴大縮小心肌缺血范圍及時處理并發(fā)癥防止心臟猝死保護和維持心臟功能2022/12/13內科學教研室心血管內科74治療原則防止心1882022/12/19內科學教研室心血管內科1892022/12/13內科學教研室心血管內科751892022/12/19內科學教研室心血管內科190㈠監(jiān)護和一般治療⒈休息急性期臥床休息—體力與精神⒉吸氧間斷或持續(xù)吸氧2022/12/13內科學教研室心血管內科76㈠監(jiān)護和一般治1902022/12/19內科學教研室心血管內科191㈠監(jiān)護及一般治療⒊飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉⒋保持大便通暢2022/12/13內科學教研室心血管內科77㈠監(jiān)護及一般治1912022/12/19內科學教研室心血管內科192㈠一般治療及監(jiān)護⒌CCU動態(tài)監(jiān)測3-5d心電圖——心律、心率血壓呼吸——血氧飽和度必要時血流動力學監(jiān)測2022/12/13內科學教研室心血管內科78㈠一般治療及監(jiān)1922022/12/19內科學教研室心血管內科193㈡抗血小板與抗凝常規(guī)應用、聯(lián)合應用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2022/12/13內科學教研室心血管內科79㈡抗血小板與抗1932022/12/19內科學教研室心血管內科194⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持2022/12/13內科學教研室心血管內科80⒈抗血小板阿司1942022/12/19內科學教研室心血管內科195⒈抗血小板氯吡格雷首劑300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班2022/12/13內科學教研室心血管內科81⒈抗血小板氯吡1952022/12/19內科學教研室心血管內科196⒉抗凝肝素低分子肝素連續(xù)應用5-7d2022/12/13內科學教研室心血管內科82⒉抗凝肝素1962022/12/19內科學教研室心血管內科197㈢解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續(xù)靜滴24-48h心肌再灌注2022/12/13內科學教研室心血管內科83㈢解除疼痛迅速1972022/12/19內科學教研室心血管內科198㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h內，閉塞冠狀動脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施⒈溶栓療法——30min內開始2022/12/13內科學教研室心血管內科84㈣再灌注心肌起1982022/12/19內科學教研室心血管內科199⑴適應癥持續(xù)胸痛半小時以上≥2個相鄰導聯(lián)ST段抬高胸導聯(lián)≥0.2mV肢導聯(lián)≥0.1mV年齡<75歲2022/12/13內科學教研室心血管內科85⑴適應癥持續(xù)胸1992022/12/19內科學教研室心血管內科200⑴適應癥發(fā)病6-12h內，愈早愈好發(fā)病12-24h，仍有持續(xù)胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌壞死標記物結果2022/12/13內科學教研室心血管內科86⑴適應癥發(fā)病62002022/12/19內科學教研室心血管內科201避免死亡例/1000例次溶栓2022/12/13內科學教研室心血管內科87避免死亡例/12012022/12/19內科學教研室心血管內科202⑵禁忌癥①既往腦出血或1年內腦梗塞②顱內腫瘤③活動性內臟出血≤4W④可疑主動脈夾層⑤血壓過高>180/110mmHg2022/12/13內科學教研室心血管內科88⑵禁忌癥①既往2022022/12/19內科學教研室心血管內科203⑵禁忌癥⑥使用抗凝藥物或有出血傾向⑦創(chuàng)傷≤4W或心肺復蘇>10min⑧外科大手術≤3W⑨不宜壓迫部位大血管穿刺≤2w2022/12/13內科學教研室心血管內科89⑵禁忌癥⑥使用2032022/12/19內科學教研室心血管內科204⑶常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2022/12/13內科學教研室心血管內科90⑶常用溶栓藥物2042022/12/19內科學教研室心血管內科205⑶常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2022/12/13內科學教研室心血管內科91⑶常用溶栓藥物2052022/12/19內科學教研室心血管內科206⑷再通判斷①直接判斷指征冠狀動脈造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2022/12/13內科學教研室心血管內科92⑷再通判斷①直2062