神經(jīng)內(nèi)科全科醫(yī)生內(nèi)容課件

腦血管病腦血管病1腦血管病腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血等。腦血管病腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦2出血性卒中

腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。出血性卒中腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又3臨床表現(xiàn)一般癥狀1.急性起病,表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失,數(shù)小時內(nèi)達高峰,還有可能因血腫的擴大,癥狀進行性加重.2.不同程度的意識障礙(判斷病情輕重的重要指標)3.頭痛和嘔吐是最常見的癥狀.4.血壓升高,如同時伴有心跳和脈搏緩慢,往往是顱內(nèi)壓升高的重要指征.5.可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作(腦葉和深部出血多見)臨床表現(xiàn)一般癥狀4診斷要點診斷:50歲以上高血壓患者,急性發(fā)病,病情進展迅速,頭痛.意識障礙并局灶癥狀和體征者。影象學(xué)檢查:

頭顱CT

病情需要和有條件時還可以行MRI檢查小腦出血應(yīng)定期復(fù)查CT,至少一周復(fù)查一次,病情變化隨時復(fù)查,特別注意觀察腦室有無對稱性擴大等腦積水征象.輔助檢查:

沒有條件行CT檢查時可行腰穿協(xié)診,但陰性也不能否定腦出血.(顱內(nèi)壓升高以及腦干受壓者禁忌)

血液,免疫學(xué)以及顱內(nèi)血管的檢查.診斷要點診斷:5鑒別診斷腦梗死引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別腦動脈瘤、腦動靜脈畸形或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤外傷性顱內(nèi)血腫腦炎、腦膜炎、腦膿腫鑒別診斷6治療方案及原則1.一般治療臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.

治療方案及原則1.一般治療7三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶—確診。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注咪達唑侖：0.癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.原有高血壓,血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜.控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。2.控制血壓原來血壓正常又無顱內(nèi)壓升高者,血壓控制在原來水平或略高.

原有高血壓,血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜.

若有顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓處理:血壓≥200/110mmHg時,降顱內(nèi)壓的同時慎重平穩(wěn)的降血壓,使血壓維持在高于發(fā)病前水平,或180/105mmHg左右.

血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.先脫水降低顱內(nèi)壓,再觀察血壓情況,必要時才降壓.

血壓<165/95mmHg不宜降壓.

偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。283.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓常用藥物:

20%甘露醇125~250ml靜脈滴注,6~8小時一次甘油果糖250~500ml靜脈滴注,8~12小時一次可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白.

注意尿量,血鉀,心腎功能3.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓94.控制體溫頭部局部降溫,并發(fā)感染時,積極抗感染治療5.癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理如有出現(xiàn),予以苯妥英鈉或卡馬西平等一線抗癲癇藥.4.控制體溫106.手術(shù)治療

1)適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療.2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標準或GCS≤4分者6.手術(shù)治療117.早期康復(fù)治療早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療7.早期康復(fù)治療12缺血性卒中腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。缺血性卒中腦梗死（cerebralinfraction）是13臨床表現(xiàn)一般特點：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。臨床表現(xiàn)14診斷與鑒別診斷診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋—可能；CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶—確診。認真查找病因及危險因素。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。診斷與鑒別診斷診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至15治療

急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。治療

16治療急性期治療原則：超早期治療，強調(diào)時間窗；針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；個體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對卒中危險因素的干預(yù)。治療急性期治療原則：17治療方法對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。治療方法對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、18患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值超過10分鐘終止發(fā)作的治療大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。必要時請麻醉科協(xié)助治療急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；促進腦細胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用呼吸機維持呼吸。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白.治療方法超早期浴栓治療：靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時間窗<6h。動脈溶栓?；颊哂邪d癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義治19治療方法腦保護治療抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。治療方法腦保護治療20治療方法卒中單元（strokeunit.SU）：中、重度病人均應(yīng)進入SU治療?？鼓委煟焊嗡?、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。治療方法21治療方法外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)?？祻?fù)治療：早期進行，個體化原則。預(yù)防性治療：對有明確卒中危險因素的患者應(yīng)盡早進行。抗血小板治療。治療方法外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)。22癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略23診斷原則患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值診斷原則24治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護心、肺功能。治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；25一般措施保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等一般措施保持呼吸道通暢；2610分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次2710分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-228待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復(fù)1次。氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；必要時請麻醉科協(xié)助治療既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷?？寡“逯委煟嚎山档桶l(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。超過10分鐘終止發(fā)作的治療如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。對卒中危險因素的干預(yù)。精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%--40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。如搶救及時，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標準或GCS≤4分者急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。安定（地西泮）：為首選藥物。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。吸入氧氣可加速COHb解離。對卒中危險因素的干預(yù)。1)適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療.鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；SU）：中、重度病人均應(yīng)進入SU治療。超過10分鐘終止發(fā)作的治療請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療可酌情選用下列藥物：咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/h

異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg

最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h

必要時請麻醉科協(xié)助治療有條件者進行腦電圖監(jiān)測待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)29維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-030病因治療確定病因進行病因治療病因治療確定病因31全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范

明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道—生理鹽水，心電圖，必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時呼吸、血壓支持，必要時行腰穿檢查。10min30min60min全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范明確診32急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒33疾病概述在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。如不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過量CO后可發(fā)生急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning)。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。疾病概述34臨床表現(xiàn)急性中毒急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切關(guān)系，同時也與患者中毒前的健康情況，如有無心血管疾病和腦血管病，以及中毒時體力活動等情況有關(guān)。按中毒程度可為三級。臨床表現(xiàn)急性中毒急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切35中毒程度分級輕型：中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--20%。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。其中89例為輕度中毒。中毒程度分級輕型：中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--36中毒程度分級中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%--40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。其中45例為中度中毒。中毒程度分級中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%-37中毒程度分級重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。一般昏迷時間越長，預(yù)后越嚴重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。中毒程度分級重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸38急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約2—60d的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后39檢查血液COHb測定腦電圖檢查頭部CT檢查檢查血液COHb測定40診斷和鑒別診斷根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血液COHb及時測定的結(jié)果，按照國家診斷標準(GB8781—88)，可作出急性CO中毒診斷。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢問發(fā)病時的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無同樣癥狀。診斷和鑒別診斷根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的41診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測定是有價值的診斷指標，但采取血標本要早，因為脫離現(xiàn)場數(shù)小時后COHb即逐漸消失。診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖42治療迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。治療迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼43血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范頭部局部降溫,并發(fā)感染時,積極抗感染治療10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。安定（地西泮）：為首選藥物。急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。對卒中危險因素的干預(yù)。偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.頭痛和嘔吐是最常見的癥狀.對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。不同程度的意識障礙(判斷病情輕重的重要指標)治療糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離。增加CO的排出。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時可縮短至30～40min，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20min。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動脈血氧分壓，使毛細血．管內(nèi)的氧容易向細胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用呼吸機維持呼吸。危重病人可考慮血漿置換。血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.44治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到45治療治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱能影響腦功能，可采用物理降溫方法，如頭部用冰帽，體表用冰袋，使體溫保持在32℃左右。如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫下降困難時，可用冬眠藥物。治療治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)，選擇廣譜46治療促進腦細胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。防治并發(fā)癥和后發(fā)癥昏迷期間護理工作非常重要。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。定時翻身以防發(fā)生褥瘡和肺炎。注意營養(yǎng)，必要時鼻飼。急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。治療促進腦細胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、47

謝謝!謝謝!48治療方案及原則1.一般治療臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.

治療方案及原則1.一般治療496.手術(shù)治療

1)適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療.2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標準或GCS≤4分者6.手術(shù)治療50治療急性期治療原則：超早期治療，強調(diào)時間窗；針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；個體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對卒中危險因素的干預(yù)。治療急性期治療原則：51治療方法卒中單元（strokeunit.SU）：中、重度病人均應(yīng)進入SU治療?？鼓委煟焊嗡?、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。治療方法52維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-053急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約2—60d的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后54診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測定是有價值的診斷指標，但采取血標本要早，因為脫離現(xiàn)場數(shù)小時后COHb即逐漸消失。診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖55認真查找病因及危險因素。血壓升高,如同時伴有心跳和脈搏緩慢,往往是顱內(nèi)壓升高的重要指征.三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。咪達唑侖：0.保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。咪達唑侖：0.精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；頭痛和嘔吐是最常見的癥狀.腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別?；颊哂邪d癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。認真查找病因及危險因素。治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水56腦血管病腦血管病57腦血管病腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血等。腦血管病腦血管病（CVD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦58出血性卒中

腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。出血性卒中腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又59臨床表現(xiàn)一般癥狀1.急性起病,表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失,數(shù)小時內(nèi)達高峰,還有可能因血腫的擴大,癥狀進行性加重.2.不同程度的意識障礙(判斷病情輕重的重要指標)3.頭痛和嘔吐是最常見的癥狀.4.血壓升高,如同時伴有心跳和脈搏緩慢,往往是顱內(nèi)壓升高的重要指征.5.可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作(腦葉和深部出血多見)臨床表現(xiàn)一般癥狀60診斷要點診斷:50歲以上高血壓患者,急性發(fā)病,病情進展迅速,頭痛.意識障礙并局灶癥狀和體征者。影象學(xué)檢查:

頭顱CT

病情需要和有條件時還可以行MRI檢查小腦出血應(yīng)定期復(fù)查CT,至少一周復(fù)查一次,病情變化隨時復(fù)查,特別注意觀察腦室有無對稱性擴大等腦積水征象.輔助檢查:

沒有條件行CT檢查時可行腰穿協(xié)診,但陰性也不能否定腦出血.(顱內(nèi)壓升高以及腦干受壓者禁忌)

血液,免疫學(xué)以及顱內(nèi)血管的檢查.診斷要點診斷:61鑒別診斷腦梗死引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別腦動脈瘤、腦動靜脈畸形或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤外傷性顱內(nèi)血腫腦炎、腦膜炎、腦膿腫鑒別診斷62治療方案及原則1.一般治療臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.

治療方案及原則1.一般治療63三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶—確診。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注咪達唑侖：0.癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.原有高血壓,血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜.控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。2.控制血壓原來血壓正常又無顱內(nèi)壓升高者,血壓控制在原來水平或略高.

原有高血壓,血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜.

若有顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓處理:血壓≥200/110mmHg時,降顱內(nèi)壓的同時慎重平穩(wěn)的降血壓,使血壓維持在高于發(fā)病前水平,或180/105mmHg左右.

血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.先脫水降低顱內(nèi)壓,再觀察血壓情況,必要時才降壓.

血壓<165/95mmHg不宜降壓.

偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。2643.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓常用藥物:

20%甘露醇125~250ml靜脈滴注,6~8小時一次甘油果糖250~500ml靜脈滴注,8~12小時一次可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白.

注意尿量,血鉀,心腎功能3.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓654.控制體溫頭部局部降溫,并發(fā)感染時,積極抗感染治療5.癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理如有出現(xiàn),予以苯妥英鈉或卡馬西平等一線抗癲癇藥.4.控制體溫666.手術(shù)治療

1)適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療.2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標準或GCS≤4分者6.手術(shù)治療677.早期康復(fù)治療早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療7.早期康復(fù)治療68缺血性卒中腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。缺血性卒中腦梗死（cerebralinfraction）是69臨床表現(xiàn)一般特點：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。臨床表現(xiàn)70診斷與鑒別診斷診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋—可能；CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶—確診。認真查找病因及危險因素。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。診斷與鑒別診斷診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至71治療

急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。治療

72治療急性期治療原則：超早期治療，強調(diào)時間窗；針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；個體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對卒中危險因素的干預(yù)。治療急性期治療原則：73治療方法對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。治療方法對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、74患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值超過10分鐘終止發(fā)作的治療大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。必要時請麻醉科協(xié)助治療急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；促進腦細胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。早期將患肢置于功能位,急性期過后及早進行肢體功能,言語障礙,以及心理的康復(fù)治療如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用呼吸機維持呼吸。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白.治療方法超早期浴栓治療：靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時間窗<6h。動脈溶栓。患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義治75治療方法腦保護治療抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。治療方法腦保護治療76治療方法卒中單元（strokeunit.SU）：中、重度病人均應(yīng)進入SU治療?？鼓委煟焊嗡亍⒌头肿痈嗡兀A法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。治療方法77治療方法外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)?？祻?fù)治療：早期進行，個體化原則。預(yù)防性治療：對有明確卒中危險因素的患者應(yīng)盡早進行?？寡“逯委?。治療方法外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)。78癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略79診斷原則患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值診斷原則80治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護心、肺功能。治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；81一般措施保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等一般措施保持呼吸道通暢；8210分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次8310分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-284待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復(fù)1次。氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；必要時請麻醉科協(xié)助治療既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷?？寡“逯委煟嚎山档桶l(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。超過10分鐘終止發(fā)作的治療如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。對卒中危險因素的干預(yù)。精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%--40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。如搶救及時，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標準或GCS≤4分者急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。安定（地西泮）：為首選藥物。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。吸入氧氣可加速COHb解離。對卒中危險因素的干預(yù)。1)適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療.鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；SU）：中、重度病人均應(yīng)進入SU治療。超過10分鐘終止發(fā)作的治療請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療可酌情選用下列藥物：咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/h

異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg

最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h

必要時請麻醉科協(xié)助治療有條件者進行腦電圖監(jiān)測待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。腦出血鑒別中，起病狀態(tài)85維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-086病因治療確定病因進行病因治療病因治療確定病因87全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范

明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道—生理鹽水，心電圖，必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時呼吸、血壓支持，必要時行腰穿檢查。10min30min60min全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范明確診88急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒89疾病概述在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。如不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過量CO后可發(fā)生急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning)。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。疾病概述90臨床表現(xiàn)急性中毒急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切關(guān)系，同時也與患者中毒前的健康情況，如有無心血管疾病和腦血管病，以及中毒時體力活動等情況有關(guān)。按中毒程度可為三級。臨床表現(xiàn)急性中毒急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切91中毒程度分級輕型：中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--20%。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。其中89例為輕度中毒。中毒程度分級輕型：中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--92中毒程度分級中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%--40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。其中45例為中度中毒。中毒程度分級中型：中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30%-93中毒程度分級重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。一般昏迷時間越長，預(yù)后越嚴重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。中毒程度分級重型：發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸94急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約2—60d的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后95檢查血液COHb測定腦電圖檢查頭部CT檢查檢查血液COHb測定96診斷和鑒別診斷根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血液COHb及時測定的結(jié)果，按照國家診斷標準(GB8781—88)，可作出急性CO中毒診斷。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢問發(fā)病時的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無同樣癥狀。診斷和鑒別診斷根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的97診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實驗室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測定是有價值的診斷指標，但采取血標本要早，因為脫離現(xiàn)場數(shù)小時后COHb即逐漸消失。診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖98治療迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。治療迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼99血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h腦出血是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范頭部局部降溫,并發(fā)感染時,積極抗感染治療10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。安定（地西泮）：為首選藥物。急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。對卒中危險因素的干預(yù)。偶見低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.頭痛和嘔吐是最常見的癥狀.對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；精神意識障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。防治腦水腫嚴重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。不同程度的意識障礙(判斷病情輕重的重要指標)治療糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離。增加CO的排出。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時可縮短至30～40min，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20min。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動脈血氧分壓，使毛細血．管內(nèi)的氧容易向細胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用呼吸機維持呼吸。危重病人可考慮血漿置換。血壓在170~200/100~110mmHg暫時不需要降壓.100治療