山西省醫(yī)保中心(課堂)課件

支付方式改革助力縣鄉(xiāng)一體化1支付方式改革助力1目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團面臨的機遇與挑戰(zhàn)1政策文件背景目錄5要求4預期的效果2目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團面臨政策文件背景★推進醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔”的原則，建立按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結(jié)合的復合式醫(yī)保總額預付管理制度。全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革

山西省深化醫(yī)改領(lǐng)導小組《關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革的指導意見》（2017年6月出臺）★建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。★2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。進一步加強醫(yī)保基金總額預算，全面推行以按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式國辦2017年55號文《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（2017年6月發(fā)文）3政策文件背景★推進醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用政策文件背景★樓陽生省長強調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實醫(yī)保總額打包付費。★要科學制定醫(yī)療集團績效考核辦法，突出醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和群眾滿意度等考核指標。。。。。。以考核促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉，真正讓群眾在家門口就看得上病、看得起病、看得好病。省政府召開全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革電視電話會議

（2017年8月15日）4政策文件背景★樓陽生省長強調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實醫(yī)?？傤~目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務1政策文件出臺背景目錄5要求4預期效果5目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的醫(yī)保配套一體化的具體做法科學測算、協(xié)商談判的總額預算機制結(jié)余留用，合理超支分擔的激勵、風險共擔機制實行醫(yī)保資金“集團直接管理、經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管”的雙重管理機制

在全省范圍內(nèi)全面實施對縣級醫(yī)療集團的醫(yī)保基金總額預算，打包付費，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動。打包付費、年初預撥的醫(yī)?；饟芨稒C制相關(guān)部門各司其職、通力配合的聯(lián)動機制6醫(yī)保配套一體化的具體做法科學測算、協(xié)商談判的總額預算機制結(jié)余LOREMIPSUMDOLOR一、總額預算、打包付費醫(yī)療集團具備的條件：已完成法人登記、具備獨立法人資格。對集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)人員、資金、醫(yī)療服務等實行統(tǒng)一管理。實行醫(yī)保業(yè)務統(tǒng)一管理，對集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)有完善的醫(yī)保業(yè)務管理、監(jiān)督和考核辦法，配備與業(yè)務規(guī)模相適應的專職機構(gòu)和工作人員。信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，具備與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的軟硬件條件，能夠?qū)⑨t(yī)療費用、診療服務等數(shù)據(jù)信息按不同醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。7LOREMIPSUMDOLOR一、總額預算、打包付費醫(yī)療LOREMIPSUMDOLOR二、總額的科學測算

基本原則：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余

總額預算的支付范圍：職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，服務內(nèi)容包括門診、住院

預算總額=門診統(tǒng)籌總額+住院總額

總額預算依據(jù)：醫(yī)?；鹗罩Э傤A算、縣域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)及縣域外就醫(yī)費用比重。門診統(tǒng)籌總額考慮因素：門診統(tǒng)籌人均標準、簽約人數(shù)，考慮簽約人數(shù)的變化、服務量的合理增加給予適當?shù)母诱{(diào)整；8LOREMIPSUMDOLOR二、總額的科學測算LOREMIPSUMDOLOR住院費用總額考慮因素：縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、服務特色、各級各類醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種開展情況、按床日付費開展情況?？傤~預算核心指標：上年度（或近三年）住院人次、次均費用，及近三年住院人次的平均增長率、次均費用的自然、合理增長率（和居民消費價格增長指數(shù)相匹配）?？傤~預算與其它付費方式的關(guān)系：總額預算體現(xiàn)的是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療集團的總體預算額度，集團內(nèi)部可依據(jù)各醫(yī)療集團的特色，積極推動按床日、按病種、按疾病分組等支付管理的方式，引導集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)提升服務效率、控制費用不合理增長，在合理服務的前提下、將集團利益最大化。

9LOREMIPSUMDOLOR住院費用總額考慮因素：縣總額預算體系預算總額住院服務門診服務門診統(tǒng)籌住院服務醫(yī)療集團醫(yī)療機構(gòu)A醫(yī)療機構(gòu)B醫(yī)療機構(gòu)C住院服務門診服務核定標準簽約人數(shù)歷史次均費用歷史住院人次按床日按病種按床日10總額預算體系預算總額住院服務門診服務門診統(tǒng)籌住院服務醫(yī)療集團LOREMIPSUMDOLOR三、預撥制度

基本原則：年初預撥，按月結(jié)算，年終清算撥付對象：醫(yī)療集團（一個改變）預撥額度：預算總額的90%分解到月，每年1月初向醫(yī)療集團預撥1個月費用；次月?lián)芨额~度由醫(yī)療集團所申報的上月醫(yī)療費用決定，醫(yī)療費用低于預撥額度，次月按上月發(fā)生額撥付，超出預撥額度，按預撥額度撥付，其余部分年終清算。醫(yī)保若審核發(fā)現(xiàn)集團內(nèi)任何醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重錯誤和管理漏洞時，需暫停撥付。11LOREMIPSUMDOLOR三、預撥制度11LOREMIPSUMDOLOR四、結(jié)余留用，合理超支分擔的清算機制

年終清算與服務量、服務質(zhì)量、醫(yī)?？己讼鄴煦^。

醫(yī)療集團在年底足額完成年初確定服務量，且考核達標的，因加強管理、提升效率結(jié)余的資金，集團留用

；

對于留用金額部分可用于醫(yī)務人員的績效獎勵。

因合理原因超支的費用，可依據(jù)醫(yī)保和集團協(xié)議商定的分擔機制進行分擔。分擔機制一方面可降低集團改革風險，另一方面也促使醫(yī)療機構(gòu)自覺控制不合理的費用增長。

12LOREMIPSUMDOLOR四、結(jié)余留用，合理超支分擔LOREMIPSUMDOLOR五、醫(yī)保、集團雙重機制管理機制

醫(yī)保總額預算，預撥集團，向集團購買醫(yī)療服務。并考核、監(jiān)管集團及各機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量。

醫(yī)療集團負責集中管理醫(yī)?；?，在集團內(nèi)各機構(gòu)調(diào)劑、共享。醫(yī)療集團要負責醫(yī)?；鸬暮侠?、高效使用。需將基金管理與業(yè)務相結(jié)合，合理安排基金分配使用，提升服務效率，充分調(diào)動各醫(yī)療機構(gòu)，為參保人提供合理、足量的服務。調(diào)動醫(yī)務人員參與醫(yī)療費用的不合理增長，增加醫(yī)療集團合理留用金額。

13LOREMIPSUMDOLOR五、醫(yī)保、集團雙重機制管理LOREMIPSUMDOLOR六、醫(yī)保、集團各司其職、注重協(xié)商、高效聯(lián)動

14LOREMIPSUMDOLOR六、醫(yī)保、集團各司其職、注目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務1政策文件出臺背景目錄4預期效果15目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的醫(yī)療集團醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管服務付費、監(jiān)管服務費用分配、監(jiān)管服務

相關(guān)主體間的相互關(guān)系相關(guān)主體的權(quán)利與義務16醫(yī)療集團醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管服務付費、監(jiān)管服LOREMIPSUMDOLOR一、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義務

（一）權(quán)利

作為付費方，代表參保人向醫(yī)療集團購買醫(yī)療服務，主導打包總額的預算；

監(jiān)督醫(yī)?；鸬暮侠?、有效使用；

監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)向參保人提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。（二）義務

按協(xié)議約定向醫(yī)療集團支付醫(yī)保基金

17LOREMIPSUMDOLOR一、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義LOREMIPSUMDOLOR二、醫(yī)療集團的權(quán)利與義務

（一）權(quán)利結(jié)合專業(yè)需求（機構(gòu)發(fā)展需求）合理分配醫(yī)?；?，提升醫(yī)保基金

的利用效率；

調(diào)配醫(yī)保醫(yī)師在集團內(nèi)自由流動，充分盤活基層醫(yī)療機構(gòu)，提升基層服務能力。

18LOREMIPSUMDOLOR二、醫(yī)療集團的權(quán)利與義務LOREMIPSUMDOLOR（二）義務

核心任務：要對各機構(gòu)進行監(jiān)督、管理、指導、考核，確保各機構(gòu)高效運行、所有服務對象得到優(yōu)質(zhì)服務、醫(yī)?；鸬靡愿咝褂?。

促進“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”

的分級診療制度完善，解決參保人“看病難、看病貴”的問題

。調(diào)動醫(yī)務人員積極性，推動家庭醫(yī)生簽約服務工作，強化疾病預防和健康管理工作，保障參保群眾健康，降低住院率

。規(guī)范醫(yī)療行為、自動杜絕過度治療、過度檢查、過度用藥行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。19LOREMIPSUMDOLOR（二）義務LOREMIPSUMDOLOR

推進總額預算下按病種、按床日、按疾病分組等多種付費方式的開展。20LOREMIPSUMDOLOR推進總額預算下按病種、按LOREMIPSUMDOLOR三、醫(yī)療機構(gòu)的任務履行醫(yī)療集團的要求，明確服務范圍、服務標準，為服務人群提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；依照衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門管理要求，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。四、衛(wèi)生行政部門的任務

發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，加強對醫(yī)療集團、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為監(jiān)管，促進合理診療、節(jié)約費用。

21LOREMIPSUMDOLOR三、醫(yī)療機構(gòu)的任務21目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務1政策文件出臺背景目錄4預期效果22目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的預期效果預期效果23預期效果預期效果23通過一體化改革及醫(yī)保配套總額預算管理，激發(fā)醫(yī)務人員積極性，不斷提升服務質(zhì)量、服務效率，促進合理診療，引導理性就醫(yī)，最終形成參保人、醫(yī)療機構(gòu)雙受益的局面。提高基金

使用效率提高基層服務能力、提升參保人獲得感解決參保人看病難、看病貴問題24通過一體化改革及醫(yī)保配套總額預算管理，激發(fā)醫(yī)務人員積極性，不謝謝！25謝謝！25支付方式改革助力縣鄉(xiāng)一體化26支付方式改革助力1目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團面臨的機遇與挑戰(zhàn)1政策文件背景目錄5要求4預期的效果27目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團面臨政策文件背景★推進醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔”的原則，建立按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結(jié)合的復合式醫(yī)?？傤~預付管理制度。全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革

山西省深化醫(yī)改領(lǐng)導小組《關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革的指導意見》（2017年6月出臺）★建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變?！?017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。進一步加強醫(yī)?；鹂傤~預算，全面推行以按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式國辦2017年55號文《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（2017年6月發(fā)文）28政策文件背景★推進醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用政策文件背景★樓陽生省長強調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實醫(yī)?？傤~打包付費?！镆茖W制定醫(yī)療集團績效考核辦法，突出醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和群眾滿意度等考核指標。。。。。。以考核促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉，真正讓群眾在家門口就看得上病、看得起病、看得好病。省政府召開全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革電視電話會議

（2017年8月15日）29政策文件背景★樓陽生省長強調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實醫(yī)?？傤~目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務1政策文件出臺背景目錄5要求4預期效果30目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的醫(yī)保配套一體化的具體做法科學測算、協(xié)商談判的總額預算機制結(jié)余留用，合理超支分擔的激勵、風險共擔機制實行醫(yī)保資金“集團直接管理、經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管”的雙重管理機制

在全省范圍內(nèi)全面實施對縣級醫(yī)療集團的醫(yī)?；鹂傤~預算，打包付費，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動。打包付費、年初預撥的醫(yī)?；饟芨稒C制相關(guān)部門各司其職、通力配合的聯(lián)動機制31醫(yī)保配套一體化的具體做法科學測算、協(xié)商談判的總額預算機制結(jié)余LOREMIPSUMDOLOR一、總額預算、打包付費醫(yī)療集團具備的條件：已完成法人登記、具備獨立法人資格。對集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)人員、資金、醫(yī)療服務等實行統(tǒng)一管理。實行醫(yī)保業(yè)務統(tǒng)一管理，對集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)有完善的醫(yī)保業(yè)務管理、監(jiān)督和考核辦法，配備與業(yè)務規(guī)模相適應的專職機構(gòu)和工作人員。信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，具備與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的軟硬件條件，能夠?qū)⑨t(yī)療費用、診療服務等數(shù)據(jù)信息按不同醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。32LOREMIPSUMDOLOR一、總額預算、打包付費醫(yī)療LOREMIPSUMDOLOR二、總額的科學測算

基本原則：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余

總額預算的支付范圍：職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，服務內(nèi)容包括門診、住院

預算總額=門診統(tǒng)籌總額+住院總額

總額預算依據(jù)：醫(yī)?；鹗罩Э傤A算、縣域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)及縣域外就醫(yī)費用比重。門診統(tǒng)籌總額考慮因素：門診統(tǒng)籌人均標準、簽約人數(shù)，考慮簽約人數(shù)的變化、服務量的合理增加給予適當?shù)母诱{(diào)整；33LOREMIPSUMDOLOR二、總額的科學測算LOREMIPSUMDOLOR住院費用總額考慮因素：縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、服務特色、各級各類醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種開展情況、按床日付費開展情況?？傤~預算核心指標：上年度（或近三年）住院人次、次均費用，及近三年住院人次的平均增長率、次均費用的自然、合理增長率（和居民消費價格增長指數(shù)相匹配）。總額預算與其它付費方式的關(guān)系：總額預算體現(xiàn)的是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療集團的總體預算額度，集團內(nèi)部可依據(jù)各醫(yī)療集團的特色，積極推動按床日、按病種、按疾病分組等支付管理的方式，引導集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)提升服務效率、控制費用不合理增長，在合理服務的前提下、將集團利益最大化。

34LOREMIPSUMDOLOR住院費用總額考慮因素：縣總額預算體系預算總額住院服務門診服務門診統(tǒng)籌住院服務醫(yī)療集團醫(yī)療機構(gòu)A醫(yī)療機構(gòu)B醫(yī)療機構(gòu)C住院服務門診服務核定標準簽約人數(shù)歷史次均費用歷史住院人次按床日按病種按床日35總額預算體系預算總額住院服務門診服務門診統(tǒng)籌住院服務醫(yī)療集團LOREMIPSUMDOLOR三、預撥制度

基本原則：年初預撥，按月結(jié)算，年終清算撥付對象：醫(yī)療集團（一個改變）預撥額度：預算總額的90%分解到月，每年1月初向醫(yī)療集團預撥1個月費用；次月?lián)芨额~度由醫(yī)療集團所申報的上月醫(yī)療費用決定，醫(yī)療費用低于預撥額度，次月按上月發(fā)生額撥付，超出預撥額度，按預撥額度撥付，其余部分年終清算。醫(yī)保若審核發(fā)現(xiàn)集團內(nèi)任何醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重錯誤和管理漏洞時，需暫停撥付。36LOREMIPSUMDOLOR三、預撥制度11LOREMIPSUMDOLOR四、結(jié)余留用，合理超支分擔的清算機制

年終清算與服務量、服務質(zhì)量、醫(yī)?？己讼鄴煦^。

醫(yī)療集團在年底足額完成年初確定服務量，且考核達標的，因加強管理、提升效率結(jié)余的資金，集團留用

；

對于留用金額部分可用于醫(yī)務人員的績效獎勵。

因合理原因超支的費用，可依據(jù)醫(yī)保和集團協(xié)議商定的分擔機制進行分擔。分擔機制一方面可降低集團改革風險，另一方面也促使醫(yī)療機構(gòu)自覺控制不合理的費用增長。

37LOREMIPSUMDOLOR四、結(jié)余留用，合理超支分擔LOREMIPSUMDOLOR五、醫(yī)保、集團雙重機制管理機制

醫(yī)?？傤~預算，預撥集團，向集團購買醫(yī)療服務。并考核、監(jiān)管集團及各機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量。

醫(yī)療集團負責集中管理醫(yī)保基金，在集團內(nèi)各機構(gòu)調(diào)劑、共享。醫(yī)療集團要負責醫(yī)保基金的合理、高效使用。需將基金管理與業(yè)務相結(jié)合，合理安排基金分配使用，提升服務效率，充分調(diào)動各醫(yī)療機構(gòu)，為參保人提供合理、足量的服務。調(diào)動醫(yī)務人員參與醫(yī)療費用的不合理增長，增加醫(yī)療集團合理留用金額。

38LOREMIPSUMDOLOR五、醫(yī)保、集團雙重機制管理LOREMIPSUMDOLOR六、醫(yī)保、集團各司其職、注重協(xié)商、高效聯(lián)動

39LOREMIPSUMDOLOR六、醫(yī)保、集團各司其職、注目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務1政策文件出臺背景目錄4預期效果40目錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的醫(yī)療集團醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管服務付費、監(jiān)管服務費用分配、監(jiān)管服務

相關(guān)主體間的相互關(guān)系相關(guān)主體的權(quán)利與義務41醫(yī)療集團醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管服務付費、監(jiān)管服LOREMIPSUMDOLOR一、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義務

（一）權(quán)利

作為付費方，代表參保人向醫(yī)療集團購買醫(yī)療服務，主導打包總額的預算；

監(jiān)督醫(yī)?；鸬暮侠?、有效使用；

監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)向參保人提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。（二）義務

按協(xié)議約定向醫(yī)療集團支付醫(yī)?；?/p>

42LOREMIPSUMDOLOR一、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義LOREMIPSUMDOLOR二、醫(yī)療集團的權(quán)利與義務

（一）權(quán)利結(jié)合專業(yè)需求（機構(gòu)發(fā)展需求）合理分配醫(yī)?；穑嵘t(yī)?；?/p>

的利用效率；

調(diào)配醫(yī)保醫(yī)師在集團內(nèi)自由流動，充分盤活基層醫(yī)療機構(gòu)，提升基層服務能力。

43LOREMIPSUMDOLOR二、醫(yī)